CC BY
195
■ Орипнальы досл1дження
Original Researches
ЛЕРГАЧЕВ В.В., АЛЕКСАНДРОВ А.Н., ВАНХАЛЬСКИИ С.Б., ОНАЦКИИ Ю.В., КОТЕНКО P.C., КОЛЕСНИКОВ A.M. Харьковская областная клиническая травматологическая больница
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ БЛОКИРУЮЩИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ —
СОВРЕМЕННАЯ МЕТОДИКА, НОВЫЕ СЛОЖНОСТИ, ОСЛОЖНЕНИЯ
Резюме. В работе анализируется опыт лечения 140 пострадавших в травматологическом отделении Харьковской областной клинической травматологической больницы. Лечение больных с переломами боль-шеберцовой, плечевой и бедренной кости проводилось методом блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС), различными стержнями и навигационными системами разных производителей. Проанализированы ошибки и осложнения, характерные для этой методики, указаны причины, пути их предупреждения.
Ключевые слова: БИОС, осложнения, ошибки.
Введение
С 1939 года G. Kuntcher разрабатывает метод интра-медуллярного остеосинтеза, который создает довольно стабильную фиксацию отломков в правильном положении. Стабильная фиксация и мобильность смежных суставов дают возможность для ранней функциональной реабилитации [1, 4].
Развивая идеи G. Kuntcher, K. Klemm и W.D. Schellmann (1972), в 80-х годах прошлого века создаются имплантаты для блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС). В настоящее время интрамедул-лярный остеосинтез с блокирующей системой успешно применяется практически на всех сегментах [5, 9] при диафизарных переломах костей нижней конечности, переломах плечевой кости. В последние годы разработаны и применяются интрамедуллярные стержни с блокированием и при метаэпифизарных переломах [2, 8].
В травматологическом отделении Харьковской областной клинической травматологической больницы (ХОКТБ) были успешно освоены и внедрены методики блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза диафи-зарных и околосуставных переломов. Как и каждое хирургическое вмешательство на тканях человека, сопровождающееся оставлением имплантата в организме, БИОС создает предпосылки к различным осложнениям [3, 6].
Цель нашей работы — изучить характер и виды осложнений при использовании методики БИОС для их минимизации в процессе технического исполнения и получения конечного результата.
Материалы и методы
Данная работа основывается на изучении результатов применения методики БИОС и ее технических трудностей исполнения по материалам нашего опыта, а также лечения осложнений у больных, которые лечились в других лечебных учреждениях.
За период с декабря 2006 по март 2011 года по методике БИОС в ХОКТБ было выполнено 140 операций на различных сегментах конечностей. Использовались титановые канюлированные стержни, стержни «гамма», винты для блокирования, навигационное оснащение отечественного и импортного производства. В двух сложных случаях патологических переломов бедра на фоне поражения опухолями успешно использовался БИОС стержнями с замещением дефекта кости трубчатым сетчатым имплантом. При политравме БИОС выполнен 4 пациентам.
Среди оперированных больных мужчин было 84, женщин — 56. Выполнен остеосинтез: при переломах большеберцовой кости — 40, диафиз бедра — 34, проксимального отдела бедра — 34, диафиз плеча — 19. Оперировано по поводу несросшихся переломов 13 пациентов: диафиз бедра — 3, проксимального отдела бедра — 2; большеберцовой кости — 3; диафиз плеча — 5.
У большинства оперированных пациентов отмечены хорошие ранние и отдаленные результаты: отсутствие контрактур, посттравматических сосудистых расстройств, восстановление функции конечности намного раньше рентгенологических признаков консолидации, хорошие косметические результаты.
Единственным недостатком в лечении была относительно высокая стоимость имплантатов. Из-за отсутствия бюджетных средств для их закупки мы не могли использовать эту методику при всех показанных случаях.
Результаты
собственных исследований
Все осложнения данной методики мы выделили в 2 группы:
1. Осложнения в процессе технического выполнения методики:
— перелом проводника при введении стержня;
— сложности при дистальном блокировании;
— сложности при введении стержня (чаще из-за узкого канала плечевой кости);
— сложности закрытой репозиции (чаще из-за костной интерпозиции);
— фиксация конечности с ротационным смещением;
— перфорация кости стержнем;
— перелом сверла.
2. Осложнения в послеоперационном периоде:
— гнойно-некротические осложнения;
— замедленная консолидация перелома, формирование псевдоартроза;
— постепенное прорезывание шеечного винта стержня «гамма» через поротичную костную ткань головки бедра;
— перелом стержня, винта;
— перелом кости выше и ниже введенного стержня (это говорит о прочности фиксации, даже при выраженном остеопорозе).
В процессе введения стержня по проводнику происходил перелом проводника с закусыванием его на месте перелома. По нашему мнению, это связано с качеством металла, ослаблением его прочностных свойств при частых стерилизациях. Мы наблюдали 2 таких случая при остеосинтезе голени.
При дистальном блокировании винтами мы сталкивались с ситуацией, когда после введения стержня в костномозговой канал нарушалась соосность отверстий, и при введении винтов с трудом удавалось попасть в отверстие в стержне. Это, по нашему мнению, происходило при жестком введении стержня в костномозговой канал (стержень забивался молотком с усилием). При применении одной конструкции в костномозговом канале стержень деформировался, что приводило к смещению отверстий относительно отверстий для введения винтов в навигационной системе. В навигационной системе другого производителя при забивании стержня отверстия в стержне и в планке сместились по длине за счет инерции при ударах.
В случае закрытой репозиции переломов плечевой кости при введении стержня в дистальный отломок мы столкнулись с тем, что при предоперационном планировании не учли изгиб костномозгового канала (рекур-вация). В одном случае нам пришлось открыть место перелома и рассверлить канал ручным сверлом, в другом — применить более короткий стержень, в какой-то мере пожертвовав стабильностью фиксации (рис. 1).
При операциях на плечевой кости при введении стержня через головку мы столкнулись с ситуацией, когда незначительное выстояние проксимального конца стержня над хрящом головки расценивалось как допустимое. Стержень блокировался введением дис-
Рисунок 1. Фотоотпечаток с рентгенограммы больного К., ист. болезни № 836: ввести дисталь-нее стержень не удалось из-за изгиба костномозгового канала
Рисунок 2. Фотоотпечаток с рентгенограммы больной С., ист. болезни № 1123: в результате компрессии проксимальный конец стержня значительно выстоит из плечевой кости
Том 12, №4 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
21
тальных винтов, и с помощью винта в овальном отверстии создавалась компрессия. В результате компрессии проксимальный конец стержня значительно выстоял из плечевой кости, что в последующем ограничивало отведение плеча (рис. 2). В данном случае стержень удален через 3,5 месяца после операции, отдаленные результаты благоприятные, ограничения движений нет.
Из всех оперированных больных интраоперационно переходили на открытую репозицию у 49 пациентов, что составило 35 %. При открытой репозиции сталкивались с интерпозицией мягких тканей, реже костной. Открытую репозицию чаще выполняли у больных с несвежими переломами.
Сращение в неправильном положении после ин-трамедуллярного остеосинтеза остается значительной проблемой. Для диафизарных переломов характерны ротационные смещения; по данным литературы [7, 11], ротационные отклонения наблюдаются более чем у 42,6 % пациентов после остеосинтеза бедренной кости и у около 25 % — большеберцовой кости.
Клинический пример. Больной, К., история болезни № 746, обратился к нам с жалобами на наличие ротационного отклонения правой голени. При клинико-рентгенологическом исследовании установлен диагноз: сросшийся с ротационным смещением перелом костей правой голени, синтезированный стержнем с блокирующей системой. Консолидированный перелом в наружной ротации около 45° (рис. 3).
Проведено оперативное лечение: удалены винты, без удаления стержня произведена остеотомия малоберцовой и большеберцовой костей с устранением ротационного смещения, выполнено блокирование винтами (рис. 4).
У 2 больных с псевдоартрозами бедра, у которых имелись деформация и сужение костномозгового канала, при введении стержня произошла перфорация кортикального слоя. У 6 больных при формировании канала для блокирующих винтов произошел перелом сверла. У 5 больных сломанный конец удалось удалить зажимом, у одного больного для удаления фрагмента сверла извлекался стержень.
Гнойно-некротические осложнения после интра-медуллярного остеосинтеза наблюдаются редко. Опубликованные результаты литературных источников сообщают об уровне инфекционных осложнений от 0 до 1,1 %; для сравнения: при открытой репозиции и фиксации перелома пластиной они колеблются от 1 до 7 % [10, 12]. По нашим данным, инфекционные осложнения достигали 1 %.
Результаты лечения пациентов с использованием ин-трамедуллярного остеосинтеза зависят от тяжести первичного повреждения и соблюдения техники выполнения вмешательства. В большинстве случаев достигаются хорошие и отличные результаты. Уровень несращений диафиза бедренной кости, например, колеблется от 0 до 3,1 %; для сравнения: при применении остеосинте-
Рисунок3. Фото больного К., ист. болезни № 746: клинически определяется наружная ротация правой голени
Рисунок 4. Фотоотпечаток с рентгенограммы больного К., ист. болезни № 746: после операции произведена остеотомия малоберцовой и боль-шеберцовой костей с устранением ротационного смещения
за пластиной сообщается о нарушениях консолидации, достигающих 11 %. Главными причинами замедленной консолидации являлись неудовлетворительная репозиция с оставлением диастаза между отломками и полное отсутствие осевой нагрузки на конечность в течение 4—6 мес. после остеосинтеза. Для предупреждения данного осложнения следует использовать динамизацию в сроки 6—8 нед. после операции [3, 7].
Постепенное прорезывание шеечного винта стержня «гамма» через поротичную костную ткань головки бедра мы наблюдали в 4 случаях. Это связано с выраженным остеопорозом. Еще одно осложнение, связанное с осте-опорозом, — перелом кости выше и ниже введенного стержня, что говорит о прочности фиксации даже при выраженном остеопорозе. Перелом винтов и стержня мы наблюдали при несращении перелома.
Заключение
1. Наш отчет о результатах лечения пациентов с переломами длинных костей методом БИОС подтвердил его высокую эффективность и соответствие современным требованиям лечения травм.
2. Назрела необходимость классифицировать осложнения данной методики ввиду ее широкого внедрения.
3. Имеется возможность исключить в большей мере осложнения в процессе накапливания опыта в применении методики БИОС.
Список литературы
1. Васюк В.Л. Система малошва.пвного остеосинтезу переломiв ксток // Роботи наук.-практ. конф. з мiжнар. участю, присв. 25-рiччю каф. травматологИ i вертебрологи Хар^всько1 медично1 академи пiслядипломноï освти. — Харшв, 2003. — С. 133-135.
2. Виноградский А.Е., Челноков А.Н. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении переломов дистального отдела бедра // Травма. — 2007. — Т. 8, № 1. — С. 93-97.
3. Иванов П.А., Соколов В.А., Бялик Е.И., Файн A.M., Воронцов Ю.А. Профилактика и лечение осложнений закрытого блокируемого остеосинтеза переломов
Лергачов В.В., Александров А.М., Ванхальський С.Б., Онацький Ю.В., Котенко Р.С., Колесников А.М. Харквська обласна клнична травматолопчна л!карня
1НТРАМЕДУЛЯРНИЙ БЛОКУЮЧИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ — СУЧАСНА МЕТОДИКА, НОВ1 СКЛАДНОСТ1 ТА УСКЛАДНЕННЯ
Резюме. У робоп анатзуеться досвщ лжування 140 потер-пших у травматолопчному вщдшенш Харьювсько'1 обласно! клтчно! травматолопчно'1 лжарш. Лжування хворих i3 переломами великогомшково!, плечово! та стегново! исток проводилося за методикою блокуючого штрамедулярного остеосинтезу (Б1ОС), рiзними стержнями та навиацшними системами рiзних виробниив. Проанатзоват помилки та ускладнення, характерт для ще'1 методики, вказат причини та шляхи !х попередження.
K^40Bi слова: Б1ОС, ускладнення, помилки.
длинных костей у пострадавших с политравмой // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2008. - № 2. - С. 29-32.
4. Климовицкий В.Г., Антонов А.А., Гребенюк А.М. Реабилитация в раннем послеоперационном периоде при интрамедуллярном блокируемом остеосинтезе бедра // Травма. - 2009. - Т. 10, № 1. - С. 9-13.
5. Литовченко В.О., Григорук В.В., Гримайло М.С. Лмувальна тактика при пошкодженш дистального вiддiлу стегновоИ кстки з використанням блокованих стержшв // Травма. — 2010. — Т. 11, № 5. - С. 552-556.
6. Рубленик 1.М., Васюк В.Л., Ковальчук П. 6., Циркот 1.М. Блокуючий ттрамедулярний металополiмерний остеосинтез у лтуванш на^дшв переломiв шсток гомики // Травма. — 2008. — Т. 9, № 1. - С. 71-73.
7. Ситник А.А. Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез длинных трубчатых костей. Современный уровень развития // Медицинский журнал. — 2007. — № 4. — С. 22-25.
8. Швец А.И., Ивченко В.К. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в лечении переломов дистального отдела бедра // Травма. — 2008. — Т. 9, № 2. - С. 127-131.
9. Kenneth D. Johnson Femoral Shaft Fractures// Skeletal Trauma. — Philadelphia: Saunders, 1992. — P. 15251641.
10. Papadokostakis G., Papakostidis C., Dimitriou R., Gi-annoudis P.V. The role and efficacy of retrograding nailing for the treatment of diaphyseal and distal femoral fractures: a systematic review of the literature // Injury Int. J. Care Injured. - 2005. - 36. - 813-822.
11. Strecker W., Popp D., Keppler P. Torsional Deformities Following Intramedullary Nailing of Femur and Tibia // Osteo Trauma Care. — 2004. — 12. — 215-218.
12. Theodoratos G. The Treatment of the Femoral Diaphyseal Fracture with Intramedullary Nailing: A Review of 313 Cases // Osteo Trauma Care. — 2003. — 11. — S81-S84.
Получено 05.10.11 □
Dergachov V.V., AleksandrovA.N., VankhalskyS.B.,
Onatsky Yu.V., Kotenko R.S., KolesnikovA.M.
Kharkiv Regional Clinical Trauma Hospital, Kharkiv, Ukraine
LOCKING INTRAMEDULLARY NAILING — MODERN METHOD, NEW DIFFICULTIES, COMPLICATIONS
Summary. In the article there was analyzed the experience of treatment of 140 patients in the traumatology department of the Kharkiv regional clinical trauma hospital. Treatment ofpatients with tibial, humeral and femoral fractures was carried out using method oflocking intramedullary nailing, with various screws and navigation systems of different manufacturers. There were analyzed errors and complications specific to this methodology, the reasons and ways of their prevention.
Key words: locking intramedullary nailing, complications, mistakes.
TOM 12, №4 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
23
