CC BY
0BY-NC-SA
«Моя мечта — создание электронного паспорта метаболического здоровья»
"My dream is to create an electronic passport of metabolic health"
An interview with Professor Alek-sander Sergeevich Ametov, Dr. of Med. Sci., Head of the Chair of Endocrinology, Head of the Network Chair of the UNESCO on the topic "Bioethics of diabetes mellitus as a global challenge" at the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of Russia; lead research associate at S. P. Botkin City Clinical Hospital of the Moscow Healthcare Department; Honoured Scientist of the Russian Federation. An interview with Professor Aleksander Sergeevich Ametov, Dr. of Med. Sci., Head of the Chair of Endocrinology, Head of the Network Chair of the UNESCO on the topic "Bioethics of diabetes mellitus as a global challenge" at the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of Russia; lead research associate at Botkin Hospital. Aleksander Sergeevich told us that metabolic health is a global characteristic, which is related not only to obesity. Metabolic health is programmed in utero. Metabolic health management is a priority task. During the interview, we touched upon the capabilities of the state and other public institutes to change the trend of an increasing number of patients with diabetes mellitus, changes in the mentality of endocrinologists, the role of endocrinologists in a multi-disciplinary team.
Professor Ametov emphasised the role of recent knowledge on antihyper-glycemics, which made it possible to significantly reduce mortality and incapacitation due to their added cardioprotective and renoprotective effects.
Аметов Александр Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; ведущий научный сотрудник ГБУЗ ММНКЦ Боткинская больница ДЗМ,, заслуженный деятель науки РФ. Автор более 1000 научных работ, 36 монографий и 23 патентов на изобретения, 5 из них международных. Под его руководством защищены 14 докторских и 128 кандидатских диссертаций.
Член Российского национального комитета по биоэтике при комиссии РФ по делам ЮНЕСКО и эксперт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, член президиума Всероссийского общества эндокринологов, президент МОО «Международная программа «Диабет», член Европейской ассоциации по изучению диабета, Всемирной федерации диабета, Американской диабетической ассоциации, Американской ассоциации клинических эндокринологов.
Лауреат премии Правительства Российской Федерации. Награжден Государственной премией Белорусской ССР за создание 27 радиоиммунологических наборов для определения ряда гормонов и онкомаркеров, нагрудным знаком «Отличник здравоохранения», медалью «За заслуги перед отечественным здравоохранением».
6 | Doctor. | Vol. 23, No. 8 (2024)
ИНТЕРВЬЮ В НОМЕР
— Уважаемый Александр Сергеевич, что Вас сейчас занимает больше всего?
— За последние 5 лет кардинально изменилась основная стратегия лечения сахарного диабета — от «давайте снижать сахар: чем больше, тем лучше» до «давайте снижать преждевременную смертность, увеличим продолжительность жизни наших пациентов». Поэтому кардинально изменилась миссия врача-эндокринолога, диабетолога, а одновременно и миссия многих других смежных специалистов: кардиологов, нефрологов, неврологов, гепато-логов и др.
«Пациенты с сахарным диабетом не чувствуют достаточно опасности, когда слышат слово «гипергликемия», другое дело — глюкозотоксичность»
— Эндокринологи стали чаще входить в мультидисциплинарные команды врачей?
— Да, и с нами теперь теснее работают специалисты других направлений: терапевты, кардиологи, нефрологи, неврологи, гепатологи и др., причем эндокринологи являются признанными «капитанами» мультидисциплинарной команды. Результаты исследований по диабетологии послужили основой для значительных изменений и в этих специальностях. Существенное уменьшение смертности и инвалидизации пациентов стало возможным именно благодаря новым знаниям о сахаро-снижающих препаратах. Они не только снижают уровень глюкозы, но и влияют на исходы сердечно-сосудистых заболеваний и способствуют профилактике инфаркта, инсульта, развития хронической болезни почек и ее терминальной стадии и т. д.
Я стараюсь внедрять в практику термин «новое чувство срочности», или «максимально ранее назначение». Пациенты с сахарным диабетом не чувствуют достаточно опасности, когда слышат слово «гипергликемия», другое дело — глюкозотоксичность, опасность для жизни становится очевидна. Мы обязаны моментально реагировать на это, здесь каждый час имеет значение. На начальных этапах заболе-
вания происходят пока еще обратимые изменения, но если время будет упущено, то они станут структуральными и необратимыми.
«... идеология,
► в которой обучение пациента не менее значимо, чем назначение лекарств»
— «Низкая приверженность» не так уж страшно звучит. Дело в терминологии?
— Верно, и это плохо. Один из первых моих проектов — международная программа «Диабет», в рамках которой мне удалось с командой соратников организовать центры «Терапевтическое обучение» в 43 городах России и стран СНГ. Это идеология, в которой обучение пациента не менее значимо, чем назначение лекарств. В 1998 году профессора Михаила Борисовича Анциферова и меня пригласили во Всемирную организацию здравоохранения как экспертов для разработки концепции «Терапевтическое обучения», в которой сахарный диабет использовался как модель, чтобы показать отношение общества к управлению хроническими неизлечимыми заболеваниями.
— Метаболически здоровый человек — какой он? На что важно обращать внимание на приеме, чтобы не пропустить первые признаки нарушений? Как распознать метаболические нарушения у пациента с нормальным индексом массы тела (ИМТ)?
— Ожирение — фактор риска множества метаболических заболеваний, в том числе артериальной гипертен-зии, сердечно-сосудистых патологий, заболеваний суставов, печени, почек. Однако при ожирении возможно и отсутствие каких-либо подобных нарушений, это так называемое метаболически здоровое ожирение. Одна из первых его характеристик — нормальные артериальное давление и чувствительность к инсулину, отсутствие инсули-норезистентности и нарушений липид-ного обмена, уровень глюкозы меньше 6 ммоль/л. А при метаболически нездоровом ожирении, наоборот, повышены уровень глюкозы, артериальное давление, есть нарушения липидного обмена и инсулинорезистентность.
Установлено, что при метаболически здоровом и нездоровом ожирении
ИМТ может быть одинаковым, а характер распределения жира различается. В первом случае ожирение в основном периферическое, во втором — висцеральное.
Жировая клетка адипоцит секрети-рует более 800 биологически активных веществ, которые участвуют в регуляции всех видов обмена. Я считаю, что нужно не бороться, а учится управлять метаболизмом жира, функциями жировой клетки. В исследованиях показано, что высокомолекулярный адипонек-тин является маркером и интегратором метаболического здоровья: при нормальном или высоком уровне адипо-нектина человек метаболически здоровый, при сниженном — метаболически нездоровый. При диабете, ожирении, гипертонии, инсульте, инфаркте, метаболически ассоциированной жировой болезни печени, почек уровень адипо-нектина снижен, а ИМТ и масса у этих людей могут быть абсолютно одинаково повышенными.
Следует особо подчеркнуть, что все начинается еще в утробе матери, именно тогда происходит метаболическое программирование. Если ребенок родился с массой больше 4-4,5 кг или меньше 2-2,5 кг, можно говорить о том, что он уже имеет инсулинорезистент-ность, которая является риском развития перечисленных выше заболеваний. Причем этот риск к возрасту 50-60 лет усиливается в 7-10 раз. Необходимо обучение будущих родителей уже на этапе планирования семьи.
Следующая важная составляющая — почти стопроцентная генетическая предрасположенность, хотя мы до сих пор не знаем, где первичный генетический дефект.
«... все начинается еще в утробе
► матери, именно тогда происходит метаболическое программирование»
Важно отметить, что в момент установления диагноза диабета у 40-45% больных уже есть поздние осложнения. Миссия государства — создать систему, обеспечивающую предупреждение его развития и ранее выявление. Важную роль в этом должен сыграть динамически функционирующий регистр. Моя мечта — создание электронного паспорта метаболического здоровья.
Том 23, № 8 (2024) | Ооюооой. Ру | 7
— Если пациент не имеет проблем с лишней массой тела, следит за своим здоровьем, правильно питается, достаточно физически активен, но при этом употребляет много сахара, как это влияет на организм? Какие негативные последствия возможны?
— Поступление глюкозы в организм человека — сигнал в первую очередь для островковых клеток поджелудочной железы, конкретно для р-клеток, которые со скоростью 60-120 с обеспечивают секрецию инсулина. С каждым приемом углеводов, а тем более избыточным, организм задействует свои ресурсы, и в финале будет развиваться истощение, потому что по мере старения организма количество и возможности клеток уменьшаются. Поэтому надо в любом случае ограничивать употребление углеводов.
— Ожирение часто приводит к диабету, а возможен ли обратный процесс: от диабета к ожирению?
Доля сахарного диабета 1 типа — максимум 10-15%, а 85-90% составляют больные сахарным диабетом 2 типа. В данной группе примерно 90% пациентов имеют ожирение, нарушение жирового обмена, следовательно, и глюкозо-, и липотоксичность. Препараты, которые снижают сахар, одновременно стимулируют секрецию инсулина, в результате увеличивается масса тела. Получается замкнутый круг, как из него выйти, сейчас активнейшим образом изучается. Абсолютно необходимо обращать на это внимание.
► «Главный принцип — не контроль, ауправление»
— Какую роль играет психотерапия в профилактике и лечении ожирения?
— Главный принцип — не контроль, а управление. В мультидисциплинар-ную команду врачей обязательно входит специалист-психолог. Для многих людей ужасно оказаться больным тяжелым неизлечимым заболеванием, поэтому очень важно изменить подобное представление и выработать мотивацию и приверженность к лечению.
— Количество людей с сахарным диабетом растет. Что, по Вашему мнению, могло бы переломить негативную тенденцию?
— Конечно, нужно снизить распространенность нарушений жирового обмена. Система здравоохранения должна сделать очень большие усилия для того, чтобы разъяснить опасность ожирения. Религиозные институты, пользующиеся доверием у верующих людей (церкви, мечети, синагоги и др.), также могли бы сыграть в этом определенную роль.
К продвижению идеи здорового образа жизни и рационального питания могли бы подключиться и масс-медиа.
«Система здравоохранения
► должна сделать очень большие усилия для того, чтобы разъяснить опасность ожирения»
Впечатляющих результатов можно добиться и совсем простым способом, фактически не требующим затрат. Например, в 1972 году в Америке врач поликлиники Леона Миллер написала на двери своего кабинета со стороны холла, что войти в него можно, только оставив обувь в холле, таким оригинальным способом заставляя пациентов показать свои ноги. Она смогла сократить число ампутаций нижних конечностей по причине диабета на 80%, просто осматривая стопы и уделяя внимание пациенту. А много ли у нас пациентов, снимающих обувь в кабинете эндокринолога, и врачей-эндокринологов, осматривающих стопы, проверяющих пульс, чувствительность?
— Мы поговорили уже о том, что изменилось в мышлении врача-эндокринолога в последнее время. А какие появились новые подходы и инструменты?
— Появились два новых класса саха-роснижающих препаратов — ингибиторы натрий-глюкозного котранспорта и агонисты рецепторов глюкагонопо-добного пептида 1 инкретины. Кроме сахароснижающего, у них есть метаболические негликемические эффекты. Абсолютно уникальное положительное влияние, которое они оказывают, — кардио- и нефропротекция. Термин «болезнь-модифицирующая терапия» применим к обоим классам новых препаратов.
Раньше в алгоритмах лечения было сказано, что при атеросклеротичес-
ких и сердечно-сосудистых заболеваниях нужно назначать определенные лекарства. А сейчас в современных алгоритмах эти средства рекомендованы даже при наличии только факторов риска, когда еще не развернулась полная клиническая картина, причем вне зависимости от уровня гликированно-го гемоглобина. Если он нормальный, но существуют факторы риска или уже возникло атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание, врачи обязаны назначить или один, или другой. Но тут не обойтись без государственного финансирования, а значит, кто-то должен объяснить, какую выгоду мы получим. А мы ее, вне всякого сомнения, получим.
«Мы объединили
► усилия для управления метаболическим здоровьем»
— У Вас выходит книга «Управление метаболическим здоровьем». Что в ней самое интересное и важное?
— Самое важное, наверное, ее концепция: метаболическое здоровье — глобальная характеристика, касающаяся не только ожирения. В книге 59 глав, их авторы — представители самых разных направлений в медицине. Мы объединили усилия для управления метаболическим здоровьем. В книге обсуждаются сама концепция метаболического здоровья, а также отдельно жировая ткань и ее функции, метаболически ассоциированная жировая болезнь печени и поджелудочной железы и т. д.
— Расскажите немного о Конгрессе, посвященном Всемирному дню борьбы с ожирением. Что интересного ждет участников?
— Мы продолжим развивать концепцию управления матаболическим здоровьем. Будет много новых материалов о сахароснижающих препаратах. Также очень активно будут обсуждаться моделирование жирового обмена и липоток-сичность. В Конгрессе примут участие представители самых разных специальностей. Приглашаю читателей журнала «Доктор.Ру» принять активное участие в работе Конгресса, который состоится 4-6 марта 2025 г.
Специально для Оокпъор.!^ Васинович М.А.
8 | Doctor. I Vol. 23, No. 8 (2024)
