Интенсивная терапия пациента с вирусно-бактериальной пневмонией, длительной вентиляцией (137 сут) и трахеопищеводным свищом (клиническое наблюдение)

Сапичева Юлия Юрьевна; Скрипкин Ю.В.; Жгулев Д.А.; Прищепо М.И.; Лихванцев В.В.

УДК 616.24-002-022+616.231-007.253-032:611.329]-08-039.72

Сапичева Ю.Ю., Скрипкин Ю.В., Жгулев Д.А., Прищепо М.И., Лихванцев В.В.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТА С ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, ДЛИТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ (137 СУТ) И ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫМ СВИЩОМ

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москва

Описан случай успешной интенсивной терапии пациента с вирусно-бактериальной пневмонией, длительной вентиляцией (137 сут) и трахеопищеводным свищом. Показана возможность оптимизации газообмена в легких путем подбора соответствующих режимов ИВЛ с применением пропорциональной вспомогательной вентиляции легких (ПВВЛ или PAV+), а не подавления собственный: попыток вдоха пациента.

Ключевые слова: трахеопищеводный свищ; пропорциональная вспомогательная вентиляция легких; вирусно-бакте-риальная пневмония.

Для цитирования: Сапичева Ю.Ю., Скрипкин Ю.В. , Жгулев Д.А., Прищепо М.И., Лихванцев В.В. Интенсивная терапия пациента с вирусно-бактериальной пневмонией, длительной вентиляцией (137 сут) и трахеопищеводным свищом. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (2): 147-150. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-2-147-150

Sapicheva Yu.Yu., Skripkin Yu.V., Zhgulev D.A., Prishchepo M.I., Likhvantsev V.V. INTENSIVE THERAPY OF THE PATIENT WITH VIRAL-BACTERIAL PNEUMONIA, PROLONGED VENTILATION

(137 DAYS) AND TRACHEOESOPHAGEAL FISTULA

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia A case of successful therapy of the patient with viral and bacterial pneumonia, prolonged ventilation (137 days) and tracheoesophagealfistula presented. The possibility of optimizing the gas exchange in the lungs by selecting appropriate modes of mechanical ventilation with the use of proportional assist ventilation of the lungs (PVVL or PAV +), rather than suppressing patient's own attempts is shown.

Keywords: tracheoesophageal fistula; proportional assist ventilation; viral and bacterial pneumonia.

For citation: Sapicheva Yu.Yu., Skripkin Yu.V., Zhgulev D.A., Prishchepo M.I., Likhvantsev V.V. Intensive therapy of the patient with viral-

bacterial pneumonia, prolonged ventilation (137 days) and tracheoesophageal fistula. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of

Anаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(2): 147-150. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-147-150

Funding. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Received 20.12.15

Accepted 06.02.16

Введение. Постинтубационный трахеопищеводный свищ (ТПС) - редкое осложнение, развивающееся менее чем у 1% больных, перенесших трахеотомию [9]. Формирование свища происходит в результате эрозии задней стенки трахеи от чрезмерного давления манжеты и (или) повреждения при трахеотомии или интубации [7, 9]. Наличие на-зогастрального зонда в пищеводе и воспаление трахеи рассматриваются как дополнительные факторы, способствующие формированию ТПС. Несмотря на то что частота развития ТПС небольшая, отчетливо прослеживается увеличение числа подобных осложнений в группе тяжелобольных. Возникновение ТПС у реанимационного больного ухудшает состояние и существенно затрудняет проведение интенсивной терапии, в том числе ИВЛ, а также последующий перевод пациента на самостоятельное дыхание. Частота обсуждаемого осложнения у пациентов с длительной ИВЛ, по данным разных авторов, колеблется от 0,5 до 10,5% [13]. Самый частый клини-

Для корреспонденции:

Сапичева Юлия Юрьевна, канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог отд. реанимации и интенсивной терапии № 1 ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москва. E-mail: [email protected]

For correspondence:

Sapicheva Y.Y., PhD, Moscow Regional Research Clinical Institute by Vladimirsky M.F. E-mail: [email protected]

ческий симптом, заставляющий заподозрить ПТС, - регулярная аспирация желудочного содержимого при санации трахеобронхиального дерева [2], что может сопровождаться нарушениями ИВЛ при смене трахеостомической канюли вплоть до асфиксии. Последнее обусловлено дислокацией трубки в свищевой дефект [8, 11].

Основным методом диагностики ТПС является эндоскопическое исследование. Главной задачей после выявления свища становится изоляция тра-хеобронхиального дерева от желудочно-кишечного тракта [3]. Выполнить это следует как можно быстрее, так как высок риск развития аспирационной пневмонии и сепсиса [1]. Как правило, радикальное лечение (разобщение свища) порой невозможно в связи с тяжелым состоянием больного. В такой ситуации самым простым способом изоляции трахео-бронхиального дерева от пищеварительного тракта является установка интубационной или трахеосто-мической трубки ниже зоны свища, так чтобы раздутая манжета надежно перекрывала свищевое отверстие. Однако это не всегда возможно. Трубка может смещаться, а перераздутая манжета вызывать повторное ишемическое повреждение стенок и увеличение размеров соустья [4]. С целью профилактики аспирационных осложнений необходимо не только исключить прием пищи и жидкости через рот, но и обеспечить эвакуацию слюны из полости рта. Этим пациентам показана гастростомия.

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(2)

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-147-150

147

Рис. 1. КТ легких (верхушки) больного П. от 27.05.15 (а); КТ легких (верхушки) больного П. от 31.08.15 (б).

Клинический случай

Пациент П., 67 лет, поступил в краевую больницу города С. 23.03.15 с тяжелой дыхательной недостаточностью. Был госпитализирован в ОРИТ, переведен на ИВЛ. Из анамнеза известно: болен с 19.03., когда на фоне полного здоровья появились кашель, одышка, поднялась температура до 39 0С. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно жаропонижающими и антибактериальными препаратами. По данным КТ от 30.03.у больного выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония. По поводу данного диагноза проводилась интенсивная инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия, которая на тот момент не увенчалась успехом. Состояние больного осложнил кардиоэмболический стволовый инсульт и тетрапарез.

01.04. наложена трахеостомия. 19.04.выявлено поступление жидкости из трахеостомической трубки. Диагностирован трахеопищеводный свищ (эндоскопически). 22.04. выполнена эндоскопическая гастростомия. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью гастростомы и перитонитом. 30.04.выполнены лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, регастростомия. По выписке из истории болезни ему для синхронизации с аппаратом ИВЛ в течение 60 сут проводили седацию и продленное введение миорелаксантов.

26.05.по просьбе родственников больной переведен для дальнейшего лечения в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с диагнозом: «ОРВИ. Внебольничная полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение. Двусторонний гидроторакс. Трахеоэзофагеальный свищ. Распространенный серозно-фибринозный перитонит (30.04.

произведены лапаротомия, гастростомия по Кадеру, санация и дренирование брюшной полости, 07.05. - програмирован-ная санация брюшной полости). Пароксизмальная мерцательная аритмия. Кардиоэмболический стволовый инсульт. Тетрапарез. Гипертоническая болезнь II стадии. Сахарный диабет 2-го типа. Нефропатия».

На момент поступления состояние крайне тяжелое. Сознание по шкале комы Глазго 3-4 балла. Выраженные ги-поонкотические отеки на туловище, конечностях. В легких дыхание жесткое, хрипы сухие и влажные, разнокалиберные. ИВЛ в режиме A/CMV, f = 18, VC+ 600 мл, FiO2 0,4, PEEP 9 см вод. ст.; SpO2 99%. Индекс оксигенации 180. При санации трахеобронхиального дерева отмечается примесь питательной смеси в трахеальном секрете. Проведены срочная санационная бронхоскопия, гастроскопия. Диагностирован трахеопищеводный свищ протяженностью 1,5-2 см (22 см от резцов), манжета трахеостомической трубки не перекрывает свищ. При трахеоскопии - свищ по задней стенке трахеи, протяженностью до 1 см. Установлена удлиненная армиро-ваннная трахеостомическая трубка № 8,5.

При КТ органов грудной клетки от 27.05: в легочной ткани преимущественно обеих нижних долей, верхней и средней долей правого легкого визуализируются множественные участки уплотнения легочной ткани слабой интенсивности по типу матового стекла и альвеолярной инфильтрации, на фоне которых визуализируются немногочисленные полости распада в Sm верхней доли и SV средней доли правого легкого, а также в язычковых сегментах верхней доли правого легкого. КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии (рис. 1, а и 2, а). Формальная картина трахеопище-водного свища задней стенки верхней трети трахеи (рис. 3).

Рис. 2. КТ легких (базальные отделы) больного П. от 27.05.15 (а); КТ легких (базальные отделы) больного П. от 31.08.15 (б).

148

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-147-150

С 29.05. у пациента появились элементы сознания, которые оценены на 8-9 баллов по шкале комы Глазго. Появились попытки самостоятельного дыхания. Пациент переведен на ВВЛ в режиме SIMV/VC+, BR 12, VT 600 мл, PS 18 см вод. ст., FiO2 0,3, PEEP 9 см вод. ст.; SpO2 99%. Индекс оксигена-ции на тот момент достиг 320 ед.

31.05. в плановом порядке после подготовки больного выполнена релапаротомия, вскрытие подпеченочного абсцесса, перевязка абдоминального сегмента пищевода, передняя фундопликация, установка гастроинтестинального зонда для питания через гастростому. Послеоперационный период протекал гладко. Раны зажили первичным натяжением. Через 60 сут наступила реканализация пищевода.

09.06. развилось кровотечение из дефектов ветвей подключичной вены (была катетеризация подключичной вены, длительность нахождения катетера в вене 18 сут). Дефекты ушиты. 15.06. повторное кровотечение, произведены ревизия раны, удаление гематомы (эвакуировано 200 мл сгустков), гемостаз. 30.06. сняты швы с раны.

Проводились антибактериальная терапия с учетом данных микробиологических исследований, энтерально-парен-теральное питание с дальнейшей отменой парентерального питания, антикоагулянтная и симптоматическая терапия. Полностью восстановилось сознание, но оставались явления полинейропатии: появились движения в верхних конечностях, но отсутствовали в нижних.

На 107-е сутки от начала ИВЛ пациент переведен на ВВЛ в режиме CPAP и дополнительной опцией Proportional Assist Ventilation Plus (PAV+) на аппарате PB-840, позволяющей постепенно увеличивать поддержку давлением самостоятельного вдоха под контролем динамического комплайнса и сопротивления легочной ткани [6]. На 137-е сутки больной отключен от аппарата ИВЛ и переведен на самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку. На КТ органов грудной клетки от 31.08. легочная ткань неравномерной воздушности за счет чередования участков усиленного и деформированного легочного рисунка. Картина «мозаичной перфузии» легочной ткани - явления диффузного пневмофиброза. Остаточные проявления перенесенного полисегментарного воспалительного процесса (рис. 1, б и 2, б). При КТ органов шеи вдоль задней стенки трахеи на уровне верхних отделов визуализируется протяженный дефект до 16 мм. Трахеопи-щеводный свищ проецируется на 23 мм ниже нижнего края трахеостомического отверстия и на 62 мм выше бифуркации трахеи.

На данный момент пациент проходит реабилитационную терапию, готовится к оперативному закрытию трахеопище-водного свища.

Обсуждение. Отделение интенсивной терапии МОНИКИ обладает некоторым опытом лечения пациентов с трахеопищеводными свищами - это редкая, но очень сложная клиническая проблема, связанная в том числе с осложнениями проведения ИВЛ. Появление в последнее десятилетие интубационных и трахеостомических трубок с манжетами низкого давления и большого объема позволило уменьшить частоту ТПС у перенесших ИВЛ [15]. Внедрение в практику специальных манометров, позволяющих измерять давление в манжете, которое должно быть не выше давления в капиллярах окружающих тканей, также способствует уменьшению частоты возникновения ТПС. Попытки досрочного закрытия свища на стадии продолженной ИВЛ или активной инфекции оказываются неудачными [7], поэтому в нашем учреждении не предпринимались.

Попытки самостоятельного дыхания появились у больного на 3-и сутки после прекращения седации

Рис. 3. КТ-картина трахеопищеводного свища (указан стрелкой).

и постоянной инфузии мышечных релаксантов. Это наблюдение подтверждает устоявшееся мнение о необходимости ежедневного перерыва в седации для оценки уровня сознания [11, 16, 17] и недопустимости практики «синхронизации пациента с аппаратом», в этом отношении мы были и остаемся сторонниками подбора режимов ИВЛ, обеспечивающих не только оптимальный уровень газообмена, но и комфортное пребывания пациента в ОРИТ.

Как только это стало возможно, мы перевели пациента в режим CPAP с PS 18 см вод. ст., с постепенным уменьшением в течении нескольких дней (порой наш шаг был 1 см вод. ст. в сутки). Однако попытки снижения уровня PS менее 12 см вод. ст., приводили к снижению дыхательного объема до 200-250 мл и резкому нарастанию тахип-ноэ до 38-42 в 1 мин. Так продолжалось несколько дней. Было решено воспользоваться опцией пропорциональной вспомогательной вентиляции легких (ПВВЛ или PAV+) на аппарате PB-840 с постепенным увеличением поддержки давлением, пропорциональной потоку с 30 до 70%. В основу PAV положен принцип, который можно сформулировать так: «слабой инспираторной попытке больного не нужны большой инспираторный поток и высокое давление, они будут избыточны; сильной попытке должны соответствовать большой поток (чтобы больной не испытывал «потоковый голод») и более высокое давление, чтобы респиратор, а не пациент преодолевал эластическое сопротивление» [2]. Если инспираторная попытка слабая, большая скорость потока не нужна. Реагируя на усиление инспираторной попытки увеличением потока, респиратор обеспечивает большую начальную скорость поступления газа в трахею в начале фазы вдоха, что улучшает адаптацию пациента к данному режиму. При PAV интересно, что

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(2)

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-147-150

149

поддерживающее давление изменяется в течение одного вдоха, а не так, как при PS, когда каждый самостоятельный вдох поддерживается одной и той же величиной предварительно заданного давления. При этом величина поддержки давлением постоянна в течение каждого вдоха, приводится в соответствии с вентиляционными возможностями больного и поддерживает вентиляцию пропорционально каждому его дыхательному усилию [2]. В отличие от других методов при РАУ устанавливается соотношение между поддержкой давлением и усилием, которое затрачивает пациент при вдохе [14]. В течение недели нам удалось перевести пациента на самостоятельное дыхание после 137 сут ИВЛ и 60 сут комы.

Пациентам с ТПС необходима аспирация скапливающегося секрета в надманжеточного пространства. Нам не удалось найти удлиненных трахеосто-мических трубок с наличием отдельного канала для аспирации из надманжеточного пространства, поэтому у наблюдаемого пациента проводили аспирацию при помощи бронхоскопа.

На основании анализа литературы и собственного опыта мы считаем обязательным соблюдение следующих принципов лечения больных с ТИС:

1) не проводить пластику свища до отлучения пациента от ИВЛ;

2) использовать трахеостомические трубки с манжетой низкого давления, так чтобы манжета была заведена ниже свища;

3) обязательное выведение гастростомы для питания;

4) лечение и контроль легочных осложнений;

5) проводить «легкую» седацию с ежедневным пробуждением для контроля психоневрологического состояния пациента;

6) оптимизацию газообмена в легких проводить путем подбора соответствующих режимов ИВЛ, а не подавлением собственный попыток вдоха пациента;

7) прекращать седацию и минимизировать респираторную поддержку, как только появится такая возможность.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 4-16 см. R E F E R E N C E S)

1. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Хапий Х.Х. Механическая вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии. М.: МЕДпресс-информ; 2009.

2. Паршин В.Д., Вишневская Г.А., Русаков М.А. и др. Трахеопищеводные свищи: современное состояние проблемы. Хирургия. 2013; (2): 75-9.

3. Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии. М.; 2010.

R E F E R E N C E S

1. Kassil' V.L., Vyzhigina М.А., Khapiy K.H. Mechanical Ventilation in Anesthesia and Intensive Care. [Mekhanicheskaya ventilyatsiya legkikh v anesteziologii i intensivnoy terapii]. Moscow: MED-press-inform; 2009. (in Russian)

2. Parshin V.D., Vishnevskaya G.A., Rusakov M.A. et al. Tracheoesophageal fistula: state of the art. Khirurgiya. 2013; (2): 75-9. (in Russian)

3. Parshin V.D., Porkhanov V.A. Tracheal Surgery and atlas of Operative Surgery. [Khirurgiya trakhei s atlasom operativnoy khirur-gii]. Moscow; 2010. (in Russian)

4. Baisi A., Bonavina L., Narne S. et al. Benign tracheoesophageal fistula: results of surgical therapy. Dis. Esophagus. 1999; 12: 209-11.

5. Costa R., Spinazzola G., Cipriani F. A physiologic comparison of proportional assist ventilation with load-adjustable gain factors (PAV+) versuspressure support ventilation (PSV). Intensive Care Med. 2011; 37 (9): 1494-500.

6. Dartevelle P., Macchiarini P. Management of acquired tracheoesophageal fistula. Chest Clin. N. Am. 1996; 4: 819-36.

7. De Leyn P., Bedert L., Delcroix M. et al. Tracheotomy: clinical review and guidelines. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 32: 412-21.

8. Eleftheriadis E., Kotzampassi K. Temporary stenting of acquired benign tracheoesophageal fistulas in critically ill ventilated patients. Surg. Endosc. 2005; 19: 811-5.

9. Epstein S.K. Late complications of tracheostomy. Respir. Care. 2005; 50: 542-9.

10. Lilian M., Luciano C., Marcelo P. et al. Early sedation and clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a prospective multicenter cohort study. Crit. Care. 2014; 18 (4): R156.

11. Macchiarini P., Verhoye J.P., Chapelier A. et al. Evaluation and outcome of different surgical techniques for postintubation tracheo-esophageal fistulas. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 119: 268-76.

12. Marzelle J., Dartevelle P., Khalife J. et al. Surgical management of acquired post-intubation tracheo-oesophageal fistulas: 27 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1989; 3: 499-502.

13. Mitrouska J., Xirouchaki N., Patakas D. et al. Effects of chemical feedback on respiratory motor and ventilatory output during different modes of assisted mechanical ventilation. Eur. Respir J. 1999; 13: 873-82.

14. Wujtewicz M., Sawicka W., Owczuk R. et al. Tracheal tube cuff pressure depends on the anaesthesiologist's experience. A follow-up study. AnesteziolIntens. Ter. 2009; 41 (4): 205-8.

15. Yahya Sh., Rinaldo B., Sangeeta M. et al. Intensive care sedation: the past, present and the future. Crit. Care. 2013; 17 (3): 322.

16. Yahya Sh.I, Lucy Ch., Suhaini K. et al. Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study. Intensive Care Med. 2013; 39 (5): 910-8.

Поступила 20.12.15 Принята в печать 06.02.16

Журнал представлен в следующих международных информационно-справочных изданиях:

150

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-147-150

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сапичева Юлия Юрьевна, Скрипкин Ю. В., Жгулев Д. А., Прищепо М. И., Лихванцев В. В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сапичева Юлия Юрьевна, Скрипкин Ю. В., Жгулев Д. А., Прищепо М. И., Лихванцев В. В.

Intensive therapy of the patient with viral-bacterial pneumonia, prolonged ventilation (137 days) and tracheoesophageal fistula (clinical case)