CC BY
326КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Б.С. Положий, 2010 УДК 616.89-008.441.44(045)
Для корреспонденции
Положий Борис Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: bsp.moscow1@gmail.com
Б.С. Положий
Интегративная модель суицидального поведения
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Integrative model of suicidal behaviour
B.S. Polozhy
The paper explores the conceptual aspects of suicidal behaviour. Presented is an integrative model of formation of suicidal behaviour developed by the author which recognizes both the existing theories and the author's own perception of suicidal behaviour as a process which evolves under the influence of a certain group of factors called determinants. Three rank groups of determinants are singled out which define different stages of suicidal process. Core areas of prevention of suicides based on the above concept are outlined. Key words: suicidal behaviour, suicidal process, integrative concept, determinants of suicidal behaviour, prevention of suicides
В статье рассматриваются концептуальные аспекты проблемы суицидального поведения. Предлагается разработанная автором интегративная модель формирования суицидального поведения, учитывающая как существующие на сегодняшней день в мире теории, так и собственное понимание суицидального поведения как процесса, развитие которого обусловлено воздействием определенных групп факторов - детерминантов. Выделяются 3 ранговые группы детерминантов, определяющих различные стадии суицидального процесса. Приводятся направления профилактики суицидов, основывающиеся на разработанной концепции. Ключевые слова: суицидальное поведение, суицидальный процесс, интегративная концепция, детерминанты суицидального поведения, профилактика суицидов
Предупреждение суицидов считается одной из пяти наиболее приоритетных задач в области охраны психического здоровья в XXI в. [6]. Это обусловлено высокой частотой суицидов в мире и ее влиянием на рост преждевременной смертности населения. Частота суицидов является одним из наиболее объективных индикаторов общественного психического здоровья, социального благополучия и качества жизни людей.
По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [24], в мире ежегодно погибают от самоубийств около 1 млн человек, а от 10 до 20 млн совершают суицидальные попытки. Суицид занимает 8-е место в списке причин смерти, 1-е место - среди причин насильственной смерти и одно из первых мест - среди причин смерти лиц молодого и среднего возраста. Самоубийств совершается в 2 раза больше, чем убийств; от них гибнет больше людей, чем во всех вместе взятых вооруженных конфликтах. Общее число смертей вследствие самоубийств превышает суммарное количество смертей от наиболее опасных инфекционных заболеваний. За последние 60 лет частота суицидов
55
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
в мире увеличилась на 60%, достигнув к 2008 г. уровня - 16,4 случая на 100 тыс. населения.
Несмотря на столь неблагополучные цифры, они далеко не полностью отражают значимость проблемы. Так, по мнению бывшего главного психиатра ООН G. Zilburg (2006), статистические данные о суицидах «не заслуживают полного доверия, поскольку слишком многие из них не называются своим собственным именем». Среди причин этого явления можно выделить нежелание семей погибших, чтобы смерть их родственников была названа самоубийством. Это обусловлено не только социальной стигматизацией, но и возможной потерей страховки (многие страховые компании при смерти в результате самоубийства не выплачивают полной страховой суммы). Кроме того, в ряде стран сами власти не проявляют заинтересованности в регистрации и публикации истинных показателей частоты суицидов, что, например, имело место в СССР в период его существования, а сейчас - в Северной Корее и ряде других стран.
В России неблагополучная суицидальная ситуация отмечается уже на протяжении 40 лет - с начала 1970-х гг. [13]. В частности, в 1990 г. показатель частоты суицидов составлял 26,4 случая на 100 тыс. населения, что на 32% превышало так называемый критический уровень ВОЗ (20 на 100 тыс.). В первой половине 1990-х гг., в начальный период радикального реформирования общества, частота суицидов увеличилась еще в большей степени и достигла к 1995 г. 42,5 случая на 100 тыс. населения. Лишь начиная с 2002 г. показатель частоты суицидов в стране начал постепенно снижаться, составив в 2008 г. 27,1 случая на 100 тыс. населения. Тем не менее этот уровень превышает среднемировой в 1,7 раза, а критический уровень ВОЗ - в 1,4 раза.
Представленная информация свидетельствует об особой медико-социальной значимости проблемы суицидов и необходимости принятия действенных мер по повышению эффективности превентивной суицидологической помощи. Решение данной задачи затрудняется противоречивостью существующих в мире научных представлений о сущности суицидального поведения, его причинах, пусковых механизмах, ранних проявлениях, связи с состоянием психического и соматического здоровья.
В мировой науке неоднократно предпринимались попытки разработать теорию суицидального поведения [7]. Первой из них была медицинская (психопатологическая) концепция E. Esquirol [29], согласно которой самоубийство - это продукт болезненно измененной психики, а суицидальные проявления являются симптомом психического заболевания. Позднее эта теория была подвергнута критике, в частности, в известной работе В.М. Бехтерева «О причинах самоубийства и возможной борьбе с ними» [4]. Тем не менее концепция E. Esquirol внесла большой вклад в развитие учения о суицидаль-
ном поведении. Во-первых, ученый выявил связь между самоубийством и состоянием психического здоровья (хотя и не такую безусловную, как он полагал). Во-вторых, был сделан вывод о том, что самоубийцы должны быть освобождены от любых религиозных и законодательных преследований.
В конце XIX в. наибольшую известность приобрела социологическая теория Э. Дюркгейма [9], по мнению которого основной причиной суицида является ослабление социальных связей между людьми, вследствие чего они теряют устойчивость к жизненным проблемам и трудностям. Автор рассматривал природу суицидального поведения исключительно как социальную. Уже в XX в. эта теория получила свое дальнейшее развитие в социокуль-туральных концепциях К. Хорни [20] и М. Farber [30]. Согласно первой из них, причиной суицида является порожденная культурой «базисная тревога», возникающая в результате несоответствия между представлениями человека о самом себе и социокультуральным «стандартом», созданным обществом. Согласно второй концепции, частота самоубийств в популяции прямо пропорциональна количеству индивидов, отличающихся повышенной ранимостью, и масштабу лишений, характерных для этой популяции. Безусловными достоинствами этих концепций было выделение социального и культурального компонентов суицидогенеза, а недостатком - игнорирование его биологической и медицинской составляющих.
К числу наиболее признанных, особенно представителями психологического направления суицидо-логии, можно отнести персонологические модели суицидального поведения. В начале XX в. они носили преимущественно психоаналитический характер [10, 11, 19, 21]. В частности, З. Фрейд расценивал суицид как агрессию, переадресованную с внешнего мира на самого себя (конверсия гетероагрессии в аутоагрессию) и обусловленную импульсивным разрушительным влиянием Танатоса (инстинкта смерти) [19]. Его последователи связывали суицидальное поведение в большей степени с комплексами вины и неполноценности [11, 21]. Позднее представители психологического направления В. Франкл, С. Киркегор и М. Хайдеггер, Э. Гуссерль [34], Э. Берн [3] стали выделять в качестве основного механизма суицидального поведения утрату смысла жизни и фрустрацию основных жизненных потребностей. В частности, В. Франкл, полагал, что если базисные ценности человека не удовлетворяются, то наступает фрустрация, переходящая в экзистенциальный вакуум, становящийся причиной самостоятельного ухода из жизни [18].
Основное значение персонологических концепций суицидального поведения заключается в акцентировании внимания на личностных особенностях, играющих важнейшую роль в его развитии. Вместе с тем в этих теориях видна явная недооценка био-
56
Б.С. Положий
логических и медицинских (клинических) факторов суицидогенеза.
К числу наиболее известных психологических теорий суицида следует также отнести концепцию N.L. Farberow [31], рассматривающую самоубийство как один из вариантов саморазрушающего поведения. К его проявлениям автор относит не только суицид как таковой, но и такие формы аутодеструк-ции, как злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, курение, делинквентное поведение, трудого-лизм, игроманию, склонность к риску, безудержный азарт, несоблюдение врачебных рекомендаций. Этим формам поведения автор дал название «хронический (латентный) суицид». Значимость данного наблюдения не вызывает сомнений, однако остается не вполне понятным, за счет каких факторов развивается саморазрушающее поведение и что лежит в его основе.
Завершая обзор концепций суицидального поведения, необходимо остановиться на теории видного отечественного психиатра А.Г. Амбрумовой [2]. Согласно ее концепции, суицидальное поведение представляет собой один из видов поведенческих реакций человека в экстремальных условиях - от психической нормы (обида, возмущение, протест^ до психической патологии (психопатологические синдромы), а сам факт совершения суицидальных действий - следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого ею конфликта. По мнению автора, в структуре суицидентов 20% составляют психически больные, 65% - лица с легкими психическими нарушениями (акцентуации, пограничные расстройства) и 15% -здоровые в психическом отношении люди.
Отдавая должное положению А.Г. Амбрумовой о важной роли социально-психологической дезадаптации личности в суицидогенезе, необходимо отметить, что оно не раскрывает всей полноты природы суицидального поведения. Так, за рамками концепции остаются его биологические предпосылки, тогда как человек и все виды его поведения биопсихосоциальны по своей сути. Другим дискуссионным аспектом является возможность совершения самоубийства психически здоровым человеком. В частности, возникает вопрос, как соотносится с психическим здоровьем состояние социально-психологической дезадаптации, достигшее уровня покушения на собственную жизнь.
По нашему мнению, дезадаптация психически здорового человека вряд ли может преодолеть один из базисных инстинктов человека - инстинкт самосохранения. Кроме того, трудно объяснить, почему одни психически здоровые люди даже в исключительно тяжелых ситуациях не допускают и мысли о самостоятельном уходе из жизни, а другие -совершают суицид в значительно более легких ситуациях. Наконец, все ли выделенные автором здоровые люди были таковыми? Некоторые из них
на момент совершения суицида могли находиться в состоянии кратковременного преходящего расстройства психической деятельности, а о других попросту отсутствовала достоверная информация, поскольку известно, что в поле зрения психиатрических служб попадают не более 20% лиц, нуждающихся в психиатрической помощи.
Таким образом, к настоящему времени в мировой суицидологии существуют разные теории и модели суицидального поведения. Однако все они продолжают оставаться дискуссионными, а точки зрения специалистов иногда принимают взаимоисключающий характер. Это обусловлено тем, что в существующих концепциях в большей или меньшей степени абсолютизируется роль какого-либо одного или группы родственных факторов и не придается должного значения другим факторам, играющим не менее важную роль в возникновении и развитии суицидального поведения. В итоге факторы риска традиционно подразделяются на «независимые» группы - биологические, психологические, социальные и др. Однако с развитием науки, стало ясно, что эта «независимость» является лишь кажущейся и препятствующей проникновению в суть суицидального поведения [41].
В последнее время суицидальное поведение стало рассматриваться как непрерывный процесс, в основе которого лежит предрасположенность к такому поведению [51]. При этом все факторы (биологические, социальные, клинические и т.д.) вносят свой вклад в его развитие. Вместе с тем данное определение не дает ответа на ряд важных вопросов: каким образом оказывают свое воздействие эти факторы, в какой последовательности, в каких сочетаниях, какие из них являются наиболее значимыми и т.д.
Все вышеизложенное привело нас к попытке создания интегративной модели суицидального поведения, условно названной «Модель 3D». Она базируется на двух основных принципах:
1) суицидальное поведение, как и всякий процесс, имеет свою динамику и этапность развития;
2) наступлению каждого этапа соответствует воздействие определенных групп факторов - детерминантов суицидального процесса.
В соответствии с этим, нами были выделены 3 ранговые группы детерминантов.
Детерминанты 1-го ранга являются первичным условием развития суицидального процесса. По нашей гипотезе, к ним относятся биологические факторы. Иначе говоря, суицидальный процесс не развивается при отсутствии соответствующей биологической предрасположенности. Вместе с тем ее наличие не является фатальным и неизбежно приводящим к совершению самоубийства. Суицидальная предрасположенность реализуется лишь при последующем воздействии других факторов - детерминантов 2-го и 3-го рангов. В дан-
Российский психиатрический журнал № 4, 2010
57
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
ном случае действует известный в науке принцип: «необходимо, но не достаточно».
В последние годы наметились определенные перспективы в понимании биологических механизмов суицида. В частности, накоплены данные, свидетельствующие о том, что суицид представляет собой генетически обусловленный паттерн поведения [37, 48]. Это подтверждается результатами специальных семейных исследований, показавших наличие самостоятельных механизмов наследования суицида. Так, у первого поколения потомков самоубийц частота попыток и завершенных суицидов в 4 раза выше, чем в контрольной группе [26, 45]. В ряду «родители-дети» вероятность наследования суицидального поведения составляет 12-18%, у сибсов - 10-15% [26]. На генетически обусловленную природу суицидального поведения указывают и результаты «близнецовых» исследований. Так, вероятность завершенного суицида у монозиготных близнецов была примерно в 20 раз выше, чем у дизиготных, а у последних - в 3,5 раза выше среднего уровня в популяции [46, 47].
Отечественным исследователем О.Н. Тиходеевым [17] установлено, что склонность к самоубийству тесно связана с мутациями генов SLC6A4 и СОМТ. Первый из них контролирует передачу нервных импульсов с помощью серотонина, второй - отвечает за уровень веществ, регулирующих активность нервной системы (дофамина, адреналина и норадреналина). Люди с мутациями в этих генах отличаются повышенной предрасположенностью к самоубийству. К числу так называемых генов-кандидатов в отношении суицидального поведения относят также гены 5-HTT, TPH2 и ряд других [23, 25, 43, 50].
Не менее важные результаты принесли пато-биохимические исследования суицидальной предрасположенности. Так, уже сегодня можно считать установленной роль дефицита серотонинер-гической медиации в формировании аутоагрессии [33, 38, 39, 53]. По мнению авторов, предположительной зоной патобиохимических сдвигов в серотониновой системе является префронтальная кора головного мозга. Расширив эту зону за счет стволовых структур, К. van Heeringen выдвинул понятие «суицидальный мозг», подразумевая под ним наличие конкретных участков, ответственных за предрасположенность к суицидальному поведению [52, 54].
Вместе с тем, по мнению J.J. Mann [38], современное понимание нейробиологических основ суицидальности не должно замыкаться только на серотонинергической системе. Он предлагает рассматривать суицидальное поведение с биохимических позиций как 3-компонентную систему: 1) моноаминергическая медиация и гипоталамо-гипофизарно-кортикоидная система (возможно, ГАМК-система) как путь срочной реализации стрес-
сового напряжения и связанного с ним возбуждения, тревоги, страха и беспокойства; 2) серотони-нергическая система как механизм контроля агрессивных импульсов и формирования депрессии; 3) иммунная система и липидный обмен как «системный контекст», способный усиливать патохими-ческие изменения в мозге, на фоне которых развиваются собственно нейробиологические нарушения.
Генетически обусловленные изменения в перечисленных системах могут создавать те или иные дефициты или гиперреакции их звеньев, формируя неблагоприятные сочетания таких суицидальных черт, как агрессивность, импульсивность, неустойчивость к стрессу, ангедония, депрессия. Будучи заложены в генетическую программу поведения, эти черты могут активироваться в результате дополнительного воздействия различных медицинских, социальных, стрессовых факторов, о чем пойдет речь ниже.
К детерминантам 2-го ранга относятся личностно-психологические, этнокультуральные, социальные и медицинские. Эти факторы, действуя изолированно либо (что бывает значительно чаще), в различных сочетаниях, могут трансформировать биологическую предрасположенность к суициду из потенциальной в действующую, т.е. фактически запускать механизм суицидального процесса. Однако это вовсе не означает, что процесс непременно достигнет своей заключительной стадии. Прекращение или смягчение неблагоприятных воздействий, их коррекция, применение других антисуицидальных мер позволяют затормозить развитие процесса и не допустить его перехода на стадию реализации суицидальных намерений. Следовательно, детерминанты 2-го ранга являются эффективной «мишенью» для осуществления профилактики суицидов.
Суицидоопасные черты личности, расцениваемые нами как личностно-психологические детерминанты суицидального поведения, достаточно широко описаны в отечественной и мировой литературе [1, 5, 7, 10, 16, 27, 44, 55, 57]. Наиболее типичными среди них являются высокие уровни аутоагрессии и импульсивности, эмоциональная неустойчивость, неадекватная самооценка, низкая стрессоустойчи-вость, отсутствие навыков конструктивного решения проблем, низкая способность к формированию психологических защит, особенности интеллекта (максимализм, незрелость суждений), сильно развитое чувство вины, трудности в перестройке ценностных ориентаций, низкий уровень или отсутствие чувства самодостаточности. Как правило, эти параметры встречаются в различных комбинациях.
Следует заметить, что в данном случае мы не касаемся особенностей личности, обусловленных наличием того или иного психического расстройства (вторичных изменений личности). В нашем кон-
58
Б.С. Положий
тексте речь идет о первичных личностных деформациях, связанных с дефектами воспитания (патологическим воспитанием), особенно в раннем детском возрасте - до 5-6 лет. Именно в этот возрастной период формируется основа личности индивида, которая по мере его взросления будет накапливать черты гармоничной, стрессоустойчивой, уверенной в себе личности либо личности слабой, зависимой, пассивной, склонной к невротическому или депрессивному реагированию. Отсюда следует, что при наличии соответствующей биологической предрасположенности такие характерологические особенности резко повышают риск развития суицидального поведения. Здесь же заложен и подход к его профилактике, базирующийся на гармоничном воспитании ребенка, а в случае уже полученного им патологического воспитания - на психологической коррекции суицидоопасных черт личности.
Следующей разновидностью детерминантов 2-го ранга являются этнокультуральные. Основанием для изучения их возможного участия в формировании суицидального поведения послужили сведения о существенных различиях в частоте суицидов в разных странах мира. В частности, американские исследователи M.K. Nock и соавт. [43] отмечают, что высокий уровень самоубийств наиболее характерен для стран Восточной Европы, а низкий -Центральной и Южной Америки. Промежуточное положение занимают страны Западной Европы, Северной Америки и Азии.
Наши собственные исследования [8, 12, 15] показали, что частота суицидов связана не только со страной, но и с этнической принадлежностью проживающих в ней народов. Подтверждением этому служат установленные нами этнические группы, отличающиеся стабильно высокими показателями частоты суицидов вне зависимости от страны проживания. Это финно-угорская (финны, эстонцы, венгры, а также финно-угорские народы России -карелы, коми, удмурты, марийцы, мордва и др.), балтийская (литовцы, латыши) и восточно-славянская (русские, украинцы, белорусы) этнические группы.
По данным наших многолетних наблюдений [12], финно-угорские (по титульному населению) субъекты РФ постоянно находятся в числе лидеров по частоте суицидов. В 2008 г. этот показатель составил в Коми-Пермяцком автономном округе 88,1; в Удмуртии - 56,5; в Республике Коми - 41,8 случая на 100 тыс. населения. Напротив, республики Северного Кавказа отличаются самыми низкими в стране показателями: в том же 2008 г. частота суицидов в Чечне составила 0,4; в Северной Осетии -2,1; в Дагестане - 3,3 случая на 100 тыс. населения. Таким образом, различия между показателями в сравниваемых территориях достигают 100 и более раз. Кроме того, наши специальные исследования позволили установить наличие различий
в частоте суицидов не только между регионами, но и между различными этническими группами внутри одного и того же региона. Так, в Республике Коми в 1996 г. частота завершенных суицидов среди лиц финно-угорских национальностей (94,9 на 100 тыс.) в 2,3 раза превышала соответствующий показатель среди славянского населения - 41,5 на 100 тыс. населения.
Таким образом, этническая принадлежность может свидетельствовать как о высоком, так и о низком риске развития суицидального поведения. С нашей точки зрения, это объясняется тем, что этнокультуральные детерминанты представляют собой вошедшие в культуру этносов особенности воспитания, поведения, мировоззрения, ценностных ориентаций, религиозных убеждений, отношения к жизни и смерти, в том числе и к допустимости самоубийства. Таким образом, с этнокультуральных позиций самоубийство представляет собой своеобразный социально-психологический архетип, отражающий культуральные особенности отдельных этносов.
Согласно нашей концепции, к социальным детерминантам суицидального поведения относятся неблагоприятные социально-политические и социально-экономические условия жизни. Наибольшей суицидальной опасностью обладают периоды социальных кризисов и их последствия: экономическая депрессия, безработица, материальные и бытовые трудности, резкие изменения общественных стереотипов и ценностей, эмиграция [15, 28]. Так, в США во время «Великой депрессии» 1930-х гг. частота суицидов увеличилась в 2 раза, а в России в период радикального реформирования государственного и экономического устройства страны (начало 1990-х гг.) - в 1,6 раза. Одним из наиболее суицидоопасных проявлений социально-экономических кризисов является безработица. По мнению I. Waldroni, J. Еуег (2006), ее рост на 1% приводит к увеличению числа самоубийств на 4%. Если же уровень безработицы среди населения низок и страна процветает, то уровень самоубийств непременно снижается (цит. по [35]).
Далее рассмотрим медицинскую детерминанту суицидального поведения. Здесь особо важную роль мы отводим его психической составляющей, т.е. состоянию психического здоровья. По данным наших [14] и зарубежных [36, 40, 49] исследований, психические расстройства на момент совершения самоубийства имели место более чем у 90% суицидентов. По данным датского реестрового исследования, значение риска на популяционном уровне в отношении совершения суицида лицами с психическими расстройствами, требующими госпитализации, составило 40,3%. В то же время при других статистически значимых факторах уровень риска был достоверно ниже. Так, при безработице он составил 2,8%; при отсутствии на рабочем месте
Российский психиатрический журнал № 4, 2010
59
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
в связи с болезнью - 6,4%; при низком уровне доходов - 8,8%; при пребывании на пособии по инвалидности - 3,2%; при пребывании на пенсии по возрасту - 10,2 %.
Приведенные сведения подтверждаются статистикой ВОЗ о риске суицида при наиболее опасных в суицидологическом отношении психических заболеваниях [24]. Так, при депрессивных расстройствах он выше, чем в общей популяции, в 30 раз, при шизофрении - в 20 раз, при расстройствах личности (особенно при истерическом и эмоционально неустойчивом) - в 15 раз, при алкоголизме -в 10 раз, при эпилепсии - в 4 раза, при стрессовых расстройствах - в 3 раза.
Представленные данные убедительно показывают связь суицидального поведения с психическими расстройствами. Зарубежные исследователи наиболее часто объясняют это патологическими уровнями импульсивности и агрессивности (ауто-агрессии), присущими большинству психических заболеваний [36, 40]. По нашему мнению, особо значимую роль здесь играет депрессия как патогенетически близкое к суицидальному процессу состояние.
Высокий суицидальный риск существует и при многих соматических заболеваниях. К их числу относятся ишемическая болезнь сердца, онкологические и эндокринные заболевания, хроническая почечная недостаточность, СПИД, инсульт, болезнь Паркинсона, системная красная волчанка [22, 42]. Однако, с нашей точки зрения, в таких случаях непосредственной причиной развития суицидального поведения является все же психическое расстройство. Чаще всего это - депрессия, развившаяся как реакция на тяжелое соматическое страдание. Каким-либо самостоятельным суицидогенным воздействием соматические болезни, по-видимому, не обладают.
Детерминантами 3-го ранга являются стрессы личной жизни, представляющие собой критические жизненные события, приводящие к реализации суицидальных намерений (заключительный этап суицидального процесса).
В современной литературе описано более 800 стрессов личной жизни, способных стать непосредственной причиной совершения суицида [53]. Около половины из них (41%) приходится на лич-ностно-семейные конфликты (деструктивные отношения в семье, развод, болезнь или смерть близких, одиночество, измена супруга(и), неудачная любовь, неудовлетворенность поведением «значимых других», недостаток внимания и заботы со стороны окружающих и др.). По мнению Е. Grollman [34], углубленно изучавшего семейные факторы суицидальности, наибольшему риску суицида подвергаются люди, которые никогда не состояли в браке, вслед за ними - овдовевшие и разведенные, далее - состоящие в бездетном браке
и, наконец, супружеские пары, имеющие детей. К числу наиболее распространенных стрессов личной жизни, ставших причиной реализации суицидальных намерений, автор относит также страх перед наказанием - 19%, страсти (понимая под ними мощный и трудноуправляемый аффект) -6%, денежные потери, разорение - 3%.
Существуют и иные точки зрения. Так, Л.Н. Юрьева [22] считает, что стрессы личной жизни не являются причиной самоубийства; они имеют внешний, чаще случайный характер и не служат звеном в цепи причинно-следственных отношений суицидального поведения. По нашему же мнению, критические жизненные события (стрессы) являются важной и неотъемлемой составляющей суицидального процесса, приобретающей решающее значение на его заключительной стадии.
Представленная модель позволяет дифференцировать профилактические подходы к предупреждению суицидов. Ориентируясь на выделенные нами детерминанты суицидального поведения, можно прийти к выводу о том, что эффективность его первичной профилактики на биологическом уровне может быть достигнута лишь в случае определения биологического субстрата суицидального поведения и разработки методов его коррекции. К сожалению, на сегодняшний день эта задача еще далека от своего решения. Поэтому превенция суицидального поведения должна быть направлена на детерминанты 2-го ранга, трансформирующие потенциальную готовность к суициду в суицидальный процесс, а также на детерминанты 3-го ранга, вызывающие его переход на заключительную стадию.
В первую очередь это относится к личностно-пси-хологической сфере, что обусловлено двумя причинами. Во-первых, суицидоопасные черты характера играют сопоставимую по своей значимости с биологическими факторами роль в формировании суицидального поведения [57]. Во-вторых, что особенно важно, предупреждение развития этих черт является вполне реальным при правильном воспитании ребенка, начиная с младшего (дошкольного) возраста в период первичной социализации личности. Формирование у ребенка адекватного восприятия собственного «Я» и окружающего мира, конструктивных стратегий реагирования на стресс, самодостаточности позволяет с высокой степенью эффективности предотвратить развитие суицидального процесса даже при наличии биологической предрасположенности к нему. Здесь основным направлением должна быть просветительная работа с семьями, в частности в период подготовки к рождению ребенка. Что касается лиц зрелого возраста, то и здесь возможна психотерапевтическая коррекция суицидоопасных свойств личности, препятствующая возникновению суицидального процесса либо его неблагоприятной динамике.
60
■■■
В данном отношении наиболее перспективной представляется семейная психотерапия.
Этнокультуральное направление суицидологической превенции предполагает непременный учет культуральных особенностей соответствующих этносов при разработке и реализации популяционных программ профилактики суицидального поведения.
Предупреждение суицидогенного воздействия макросоциальных (периоды социально-экономических кризисов, безработица, иные общественные катаклизмы) и микросоциальных (стрессы личной жизни) факторов должно иметь в своей основе информационно-просветительную работу, ориентированную на ознакомление населения с антисуицидальными факторами и навыками конструктивного поведения в стрессовой ситуации.
Важнейшее значение имеет медицинский уровень профилактики самоубийств. Поскольку большинство суицидов совершается в состоянии депрессии, то ранняя диагностика и своевременное адекват-
# гшгш тп
Б.С. Положий
ное лечение депрессивных расстройств является эффективным антисуицидальным фактором. Это же относится и к другим суицидоопасным психопатологическим состояниям. Эффективность медицинской профилактики может быть достигнута лишь при условии обеспечения населения доступной и квалифицированной психолого-психиатрической помощью. Принципиально важно, что такая помощь должна оказываться не только в психиатрических учреждениях, но и в первичной медицинской сети (поликлиники, амбулатории), поскольку именно в общесоматические учреждения впервые обращаются большинство пациентов.
В заключение следует сказать, что предлагаемая нами интегративная модель суицидального поведения позволяет учесть существующие на сегодняшний день знания по данной проблеме, подойти к лучшему пониманию механизмов развития суицидального процесса, а также наметить пути профилактики этого грозного явления.
Литература
1. Амбрумова А.Г. Индивидуально-психологические аспекты суицидального поведения // Актуальные проблемы суици-дологии: Труды Московского НИИ психиатрии. - М., 1978. -С. 40-52.
2. Амбрумова А.Г. Суицид как феномен социально-психологической дезадаптации личности // Там же. - С. 6-28.
3. Берн Э. (Berne E.) Психика в действии. - М.: Попурри, 2007. -432 с.
4. Бехтерев В.М. О причинах самоубийства и возможной борьбе с ними: Труды Первого русского съезда невропатологов и психиатров. - М., 1914. - С. 84-117.
5. Войцех В.Ф. Клиническая суицидология. - М.: Миклош, 2008. - 280 с.
6. Всемирная организация здравоохранения (WHO) Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г.; Психическое здоровье: новое понимание, новые надежды. - 2001. - 215 с.
7. Гроллман Э. (Grollman E.) Суицид: превенция, интервенция, поственция. // Суицидология: Прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. - М., 2001.
8. Дмитриева Т.Б, Положий Б.С. Этнокультуральная психиатрия. - М.: Медицина, 2003. - 448 с.
9. Дюркгейм Э. (Dürkheim E.) Самоубийство: Социологический этюд / Пер.с фр. с сокр.; Под ред. В.А. Базарова.— М.: Мысль, 1994. - 399 с.
10. Каннабих Ю. История психиатрии. Репринтное издание 1928 г. - М.: АСТ, 2002. - 559 с.
11. Меннингер К. (Menninger K.) Война с самим собой. -М.: Эксмо-пресс, 2000. - 480 с.
12. Положий Б.С. Клиническая суицидология. Этнокультуральные подходы. - ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2006. - 207 с.
13. Положий Б.С. Суицидальная ситуация в современной России // Европейская декларация по охране психичес-
кого здоровья. Проблемы и решения: Материалы научно-практической конференции. Москва, 16 ноября 2005 г. -М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2006. - С. 40-44.
14. Положий Б.С., Панченко Е.А. и др. Клинико-социальные характеристики лиц, совершивших суицидальные попытки // Рос. психиатр. журн. - 2008. - № 2. - С. 16-20.
15. Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего. 2-е изд. - М.: МИА, 2009. -544 с.
16. Татевосян А.С. Суицидальность - концептуальная точка зрения // Стрессология: наука о страдании. - Ереван: Мегаполис, 1996. - С. 64-68.
17. Тиходеев О.Н. Генетический контроль предрасположенности к самоубийству // Экологическая генетика. - 2007. -Т. 4. - С. 22-43.
18. Франкл В. (Frankl V.) Человек в поисках смысла / Пер. с англ. и нем. - М., 1990. - 368 с.
19. Фрейд З. (Freud S.) Печаль и меланхолия. // Суицидология: Прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. - М., 2001.
20. Хорни К. (Horney K.) Невротическая личность нашего времени. Самоанализ. - М.: Мысль, 1994.
21. Юнг К.-Г. (Jung K.-G.) Архетип и символ. - М.: Renaissance, 1991. - 304 с.
22. ЮрьеваЛ.Н. Клиническая суицидология. - Днепропетровск: Пороги, 2006. - 472 с.
23. Bellivier F., Chaste P., Malafosse A. Association between the TPH gene A218C polymorphism and suicidal behavior: a metaanalysis // Am. J. Med. Genet. - 2004. - Vol. 124. -P. 87-91.
24. Bertolote J.M. Suicide in the world: an epidemiological overview 1959-2000 // Suicide. An unnecessary death / Ed. Danuta Wasserman. - London: Martin Dunitz, 2001. - P. 3-10.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
25. Bondy B, Buettner A, Zill P. Genetics of suicide // Mol. Psychiat. -2006. - Vol. 11, N 4. - P. 336-351.
26. Brent D.A., Bridge J., Johnson B.A. et al. Suicidal behavior runs in families // Suicide Prevention. The Global Context. - New York; London: Plenum Press, 1998. - P. 51-65.
27. Brezo J., Paris J., Turecki G. Personality traits as correlates of suicidal ideation, suicide attempts, and suicide completions: a systematic review // Acta Psychiatr. Scand. - 2006. - Vol. 113. -P. 180-206.
28. Daly M., Conway M, Kelleher M.J. Social determinants of self-poisoning // Br. J. Psychiatry. - 1986. - Vol. 148. -P. 406-413.
29. Esquirol E. Des maladies mentales. - Paris, 1838.
30. Farber M.L. Theory of Suicide. - New York, 1968. - 358 p.
31. Farberow N.L., Schneidman E.S. The Cry for Help. - New York: McGraw-Hill, 1961.
32. Gerra G, Zaimovic A, Avanzini P. et al. Neutotransmitter-neuroendocrine responces to experimentally induced aggression in humans: influence of personality variable // Psychiatry Res. - 1997. - Vol. 66. - P. 33-43.
33. Goldney R.D. Suicide Prevention. - Oxford University Press, 2008. - 256 p.
34. Grollman E.A. Suicide Prevention, Intervention, Postvention. 2nd ed. - Beacon: Hill Press, 1988. - 457 p.
35. Isometsa E, Henriksson M., Marttunen M. et al. Mental disorders in young and middle aged men who commit suicide // BMJ. - 1995. - Vol. 310. - P. 1366-1367.
36. Kety S.S. Genetic factors in suicide // Suicide / Ed. A. Roy. -Baltimore: Williams and Wilkins, 1986. - P. 41-45.
37. Mann J.J. The neurobiology of suicide // Nat. Med. - 1998. -Vol. 4, N 1. - P. 25-30.
38. Mann J.J., Brent D.A., Arango V. The neurobiology and genetics of suicide and attempted suicide: a focus on the serotonergic system // Neuropsychopharmacology. - 2001. - Vol. 24. -P. 467-477.
39. Mann J.J., Waternaux C, Haas G.L., et al. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients // Am. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 156. - P. 181-197.
40. Marusic A, Roscar S., Zorko M., Sveticic J. Going beyond the bio-psycho-social boundaries in suicidology // Psychiat. Danub. - 2006. - Vol. 18, suppl. 1. - P. 7-8.
41. Neeleman J., De Graaf R, Vollebergh W. The suicidal process: prospective comparison between early and later stages // J. Affect. Disord. - 2004. - Vol. 82, N 1. - P. 43-52.
42. New A.S., Gelernter J., Goodman M. et al. Suicide, impulsive aggression, and HTR1B genotype // Biol. Psychiatry. - 2001. -Vol. 50. - P. 62-65.
43. Nock M.K., Borches G, Bromet E.J. et al. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts // Br. J. Psychiatry. - 2008. - Vol. 192. - P. 98-105.
44. Roy A. A family history of suicide // Arch. Gen. Psychiatry. -1983. - Vol. 51. - P. 971-974.
45. Roy A, Lamparski D., DeJong J. et al. Characteristics of alcoholics who attempt suicide // Am. J. Psychiatry. - 1990. -Vol. 147. - P. 761-765.
46. Roy A, Segal N.L., Sarchiapone M. Attempted suicide among living co-twins of twin suicide victims // Am. J. Psychiatry. -1995. - Vol. 152. - P. 1075-1076.
47. Schulsinger F., Kety S, Rosenthal D. et al. A family story of suicide // Origins, prevention and treatment of affective disorders / Eds M. Schou, E. Stromgen. - New York: Academic Press. -P. 277-278.
48. StrakowskiS.M.,McElroyS.L.,KeckP.E. Jr., WestS.A. Suicidality among patients with mixed and manic bipolar disorder // Am. J. Psychiatry. - 1996. - Vol. 153. - P. 674-676.
49. Turecki G, Zhu Z, Tzenova J. et al. TPH and suicidal behavior: a study in suicide completers // Mol. Psychiatry. - 2001. -Vol. 6. - P. 98-102.
51. Van Heeringen K. The neurobiology of suicide and suicidality // Can. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 48. - P. 292-300.
52. Van Heeringen K., Marusic A. Familiarity with the suicidal brain // Br. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 183. - P. 282-284.
53. Wasserman D. A stress-vulnerability model and the development of the suicidal process // Suicide. An Unnecessary Ddeath. - London: Martin Dunitz, 2001. - P. 13-27.
54. Williams J.M.G., Pollock .LR. The psychology of suicidal behaviour // The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. - Chichester: John Wiley and Sons, 2001. -P. 79-94.
55. Yang B, Lester D. Natural suicide rates in nations of the world // Crisis. - 2004. - Vol. 26.
56. Yen S., Shea M.T., Pagano M., et al. Axis I and axis II disorders as predictors of prospective suicide attempts: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study // J. Abnorm. Psychol. - 2003. - Vol. 112. - P. 375-381.
57. Zouk H, Tousignant M, Seguin M, et al. Characterization of impul-sivity in suicide completers: clinical, behavioral and psychosocial dimensions // J. Affect. Disord. - 2006. - Vol. 92. - P. 195-204.
62
