CC BY
28
УДК 616.127.005.4-06:616.12-008.313.3-037-055
ИНТЕГРАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
И.Н. Барышникова, О.Ф. Калев ЧГМА, г. Челябинск
Проведено одномоментное поперечное исследование 108 пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца с желудочковыми аритмиями и без них. На основе независимых факторов кардиоваскулярного риска, показателей структурно-геометрического ремоделирования миокарда, тяжести коронарного атеросклероза построена интегральная модель прогнозирования желудочковых аритмий у больных ИБС. В ходе исследования установлено, что конечно-диастолический размер левого желудочка и суммарный индекс атеросклеротического поражения коронарных артерий являются независимыми факторами риска возникновения желудочковых аритмий.
Ключевые слова: желудочковые аритмии, ишемическая болезнь сердца, факторы риска, ремоделирование сердца, коронарный атеросклероз.
Введение. Согласно современным научным данным, желудочковые аритмии (ЖА) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) являются проявлением электрической нестабильности миокарда, в патогенезе которой важная роль отводится нейрогуморальным механизмам [6], структурногеометрическим изменениям в сердце [11], генетическим дефектам [8].
Известные в настоящее время факторы риска возникновения жизнеугрожающих ЖА у больных ИБС обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью. Предложено множество неинвазивных методик для стратификации риска у пациентов со структурными изменениями миокарда. К сожалению, возможности большинства из них ограничены [1].
Фракция выброса менее 40 %, неустойчивая желудочковая тахикардия при холтеровском мо-ниторировании и электрофизиологическом исследовании у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, на сегодняшний день остаются основными прогностическими маркерами высокого риска фатальных ЖА и внезапной сердечной смерти [1,7].
Длительное время исследуется вопрос роли коронарного атеросклероза в генезе ЖА, однако, четких взаимосвязей между тяжестью атеросклероза коронарных артерий, локализацией этого процесса и возникновением ЖА пока выявить не удается [3].
До настоящего времени остается нерешенным вопрос о значении популяционных факторов риска ИБС в развитии ЖА.
Цель настоящего исследования - установить роль популяционных факторов кардиоваскулярного риска, показателей структурно-геометрического ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) и суммарного атеросклеротического поражения коронарного русла в генезе ЖА у больных хрони-
ческой ИБС и на основе данных показателей построить интегральную модель прогнозирования ЖА.
Материалы и методы
Дизайн исследования: Одномоментное по типу поперечного среза. Исследование было выполнено на базе кардиологического отделения №1, отделения функциональной диагностики диагностического центра и отделения эндоваскулярных вмешательств Челябинской областной клинической больницы.
Материалы: В исследование включено 108 мужчин, страдающих хронической ИБС, в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст = 52,2 ± 8,3). Согласно цели исследования, пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от регистрации ЖА по данным холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ. Первую группу составили 73 пациента с наличием эктопической желудочковой активности (средний возраст = 53,4 ± 8,4), вторую группу составили 35 человек без ЖА по результатам ХМ ЭКГ (средний возраст = 49,5 ± 7,5).
Критерии включения: Добровольное информированное согласие пациента на участие в клиническом исследовании; мужской пол; возраст от 35 до 65 лет; верифицированная ИБС; выполнение коронароангиографического исследования.
Критерии исключения: Отказ от участия в клиническом исследовании; острые клинические формы ИБС (острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); наличие тяжелых сопутствующих хронических заболеваний с органной недостаточностью (хронические обструктивные заболевания легких, патология щитовидной железы, хронический калькулезный холецистит, сахарный диабет, почечная недостаточность и др.); пациенты с другими сердечнососудистыми заболеваниями (врожденные пороки, приобретенные клапанные пороки сердца, гипер-
Проблемы здравоохранения
трофическая и дилатационная кардиомиопатия, миокардит, перикардит, пролапс митрального клапана 2-3 ст.); пациенты с застойной сердечной недостаточностью (III ст. Василенко и Стражеско; 4 ФК по NYHA); пациенты с онкологическими и психическими заболеваниями.
Методы: Пациентам проводилось полное клиническое и лабораторное обследование. Проводился анализ таких факторов кардиоваскулярного риска, как артериальная гипертензия, гиперхоле-стеринемия, гипертриглицеридемия, гипоальфахо-лестеринемия, ожирение, курение, низкая физическая активность, избыточное употребление и злоупотребление алкоголя.
Всем было выполнено ЭКГ в 12 отведениях на аппарате «Fucuda Denshi» (Германия), 24-часовое ХМ ЭКГ по стандартной методике с использованием комплекса «Кардиотехника Инкарт-4000» (г. Санкт-Петербург).
Оценка морфофункциональных параметров сердца проводилась методом эхокардиографии на ультразвуковой системе «Vivid-4» («General elestric’s», США). Использовались одно- и двухмерный режимы сканирования, с помощью которых определяли поперечный размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический и конечносистолический размеры левого желудочка (КДР ЛЖ, КСР ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки (ТМЖП, ТЗСЛЖ), фракцию выброса (ФВ). Эти величины являлись исходными для расчетов показателей: массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), индекса относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС).
На основании значений ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие геометрические типы ЛЖ по R. Devereux [10]: 1) нормальная геометрия ЛЖ (НГ) (ИММЛЖ < 120 г/м2, ОТС < 0,44); 2) концентрическая гипертрофия (КГ) (ИММЛЖ > 120 г/м2, ОТС > 0,44); 3) эксцентрическая гипертрофия (ЭГ) (ИММЛЖ > 120 г/м2, ОТС < 0,44); 4) концентрическое ремоделирование (КР) (ИММЛЖ < 120 г/м2, ОТС > 0,44); 5) эксцентрическое ремоделирование
(ЭР) (ИММЛЖ <111 г/м2, ОТС < 0,40, КДР ЛЖ > > 5,7 см).
Селективная рентгеноконтрастная левая и правая коронароангиография (КАТ) проводилась на аппарате «Advantx LCV» («General electric’s», США) по методике, разработанной М.Р. Judkins [9]. При анализе коронароангиограмм рассчитывали суммарное поражение коронарных артерий (СПКА) по методике Ю.С. Петросяна и Д.Г. Иоселиани [4].
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft, Inc., 2001) [5]. При ненормальном распределении использовались непараметрические методы.
Сравнение в группах по количественным признакам осуществлялось с помощью коэффициента Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р < 0,05. При корреляционном анализе оценивался коэффициент Спирмена.
Для дихотомических данных приведены абсолютные числа обследуемых, выборочная оценка долей в процентах, ошибка оценки долей. Проведен многофакторный регрессионный анализ и построена модель множественной логистической регрессии.
Результаты исследования и обсуждение. Все случаи аневризмы ЛЖ наблюдались в первой группе у больных ИБС с ЖА (признак статистически значим р < 0,05). По частоте перенесенных инфарктов миокарда, сочетанию ИБС с артериальной гипертензией, наличию эпизодов безболевой ишемии миокарда по результатам ХМ ЭКГ статистически значимых различий в группах не получено.
При изучении частоты встречаемости различных типов желудочковых аритмий в группе ИБС с эктопической желудочковой активностью сердца одиночные мономорфные желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) наблюдались у 18 человек (24,7 %), одиночные полиморфные ЖЭС - у 53 человек (72,6 %), парные ЖЭС встречались у 18 человек (24,7 %), групповые ЖЭС и пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии наблюдались у 11 человек (15,1 %).
Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных пациентов
Клинический диагноз 1-я группа ИБС с ЖА п = 73 2-я группа ИБС без ЖА п = 35
Абс. ч. %±т да 95 % Абс. ч. % ± m да 95%
Стенокардия напряжения 72 98 ±2 92-100 31 89 + 5 73-96
Безболевая ишемия миокарда 54 74 ±5 62-84 25 72 ±8 53-85
Артериальная гипертензия 64 88 ±4 78-94 24 69 ±8 51-83
Постинфарктный кардиосклероз 52 71 ±5 59-81 17 48 ±9 31-66
Аневризма ЛЖ 17 23 ±5* 14-35 0 0±3 0-11
* - статистическая значимость р < 0,05.
Анализируя абсолютные и относительные частоты встречаемости факторов кардиоваскулярного риска в исследуемых группах, статистически значимых различий не получено. Частота встречаемости факторов кардиоваскулярного риска в группах представлена в табл. 2.
При анализе морфогеометрических показателей структуры миокарда установлено, что в группе пациентов с ЖА наблюдается статистически значимое увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров ЛЖ, увеличение его массы и снижение ФВ (р < 0,05).
миями преобладает доля эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ (р < 0,05).
По данным корреляционного анализа с вычислением коэффициента Спирмена выявлена статистически значимая корреляция (г = 0,23; р = 0,02) между экцентрической гипертрофией миокарда и градацией желудочковых аритмий по классификации В. Lown в модификации М. Ryan [2].
Это можно объяснить тем, что по мере формирования эксцентрического типа ремоделирования миокарда возрастает тяжесть ЖА у больных ИБС.
При анализе тяжести коронарного атероскле-
Таблица 2
Частота встречаемости факторов кардиоваскулярного риска в группах
Фактор риска ИБС с ЖА п = 73 ИБС без ЖА п = 35
Абс. ч. % ± m ДИ 95% Абс. ч. % ± m ДИ 95%
Ожирение 58 79 ±5 68-88 30 86 + 6 70-95
Наследственность 53 73 ±5 61-82 22 63 ±8 45-78
Избыточное употребление алкоголя 16 22 ±5 13-33 8 23 ± 7 10-40
Курение 36 49 ±6 37-61 17 48 ±9 31-66
Низкая физическая активность 35 48 ±6 36-60 16 46 ±9 29-63
Гиперхолестеринемия 52 71 ±5 59-81 26 74 ±8 58-87
Г ипертриглицеридемия 37 51 ± 6 39-63 18 52 ±9 34-69
Г ипоальфахолестеринемия 23 31 ±5 21-43 12 34 ± 8 19-52
* - статистическая значимость р < 0,05.
Таблица 3
Структурно-функциональные показатели миокарда ЛЖ у обследованных лиц
Показатель ИБС с ЖА п = 73 Me (25-75 процентилей) ИБС без ЖА п = 35 Me (25-75 процентилей) Р
Ж 3,96 (3,5—4,3) 3,87 (3,6-4,1) р = 0,334
КДРЛЖ 5,73 (5,3-6,1)* 5,28 (5,0-5,6) р = 0,0002*
КСР ЛЖ 3,95 (3,ФЛЗ)* 3,50 (3,1-3,9) р = 0,0007*
ТМЖП 1,10 (0,9-1,2) 1,10 (1,0-1,2) р = 0,849
ТЗСЛЖ 1,09 (1,0-1,2) 1,08 (1,0-1,2) р = 0,875
ФВ 58,35(54,0-65,0) 62,73 (59,0-66,0) р = 0,009*
ОТС 0,39 (0,33-0,44) 0,42 (0,36-0,46) р = 0,087
ММЛЖ 259,4 * (220,8-301,8) 225,1 (193,9-256,6) р = 0,004*
иммлж 130,2 * (113,9-145,9) 111,7 (100,7-120,9) р = 0,0006*
* - статистическая значимость р < 0,05; Me - медиана.
Эхокардиографические показатели пациентов двух изучаемых групп, отражающие структурнофункциональные свойства миокарда левого желудочка (ЛЖ), представлены в табл. 3.
В табл. 4 представлено распределение типов структурно- геометрического ремоделирования миокарда ЛЖ в двух анализируемых группах.
В группе пациентов с желудочковыми арит-
роза и его распространенности в двух группах установлено, что для больных с желудочковыми аритмиями характерно многососудистое поражение коронарных артерий (р < 0,05).
Коронароангиографический статус обследованных пациентов двух групп представлен в табл. 5.
Для оценки факторов, влияющих на возникновение ЖА у больных ИБС, построена модель
Проблемы здравоохранения
Таблица 4
Распределение типов ремоделирования миокарда ЛЖ в группах
Тип геометрии ЛЖ ИБС с ЖА п = 73 ИБС без ЖА п = 30
Абс. ч. % ± m ДИ 95% Абс. ч. % ±т ДИ 95%
Нормальная 18 25 + 5 15-36 16 46 + 9 29-63
Концентрическое ремоделирование 6 8 ± 3 3-17 7 20 + 7 8-37
Эксцентрическое ремоделирование 5 7 ± 3 2-15 2 6 ± 4 1-19
Концентрическая ГЛЖ 13 18 + 4 10-28 5 14 + 6 5-30
Эксцентрическая ГЛЖ 31 42 ±6* 31-54 5 14 + 6 5-30
* - статистическая значимость р < 0,05.
Таблица 5
Коронароангиографический статус у обследованных пациентов
Характер поражения ИБС с ЖА п = 73 ИБС без ЖА п = 30
коронарных артерий Абс. ч. % ± m ДИ 95% Абс. ч. % ± m ДИ 95%
Нормальные или малоизмененные И 15 + 5 8-25 12 34 + 8 19-52
Однососудистое поражение 12 16 + 5 9-27 6 17 + 6 7-34
Двухсосудистое и более 72 98 ±2* 92-100 17 48 + 9 31-66
* - статистическая значимость р < 0,05.
Таблица 6
Данные логистической регрессии модели риска ЖА у больных ИБС
Показатель В Стандартная ошибка ОШ 95% ДИ для ОШ Р
КДР лж 1,593 0,462 4,916 1,965 12,301 0,001*
СПКА 0,021 0,009 1,021 1,002 1,041 0,03*
Константа -8,659 2,561 0,000 - - 0,001*
* - статистическая значимость р < 0,05; ОШ - отношение шанса; В - коэффициент beta для каждого из независимых признаков.
множественной логистической регрессии. В анализ были включены независимые факторы (неассоциированные между собой) и имеющие статистически значимые корреляционные связи с зависимой переменной.
Модель прогноза желудочковых аритмий у больных ИБС:
(р = 0,0004; %2 = 20,15);
Logit (ЖА) = -8,659 + 1,593 • КДР ЛЖ + 0,021 х хСПКА;
ЖА - желудочковые аритмии;
КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка;
СПКА - суммарное поражение коронарных артерий.
В табл. 6 приведены данные логистической регрессии модели прогноза ЖА у больных ИБС.
В построенной модели множественной логистической регрессии для больных ИБС КДР ЛЖ и
СПКА являются независимыми факторами риска желудочковых аритмий.
Выводы
1. В генезе ЖА больных ИБС наибольшее значение имеют индивидуальные факторы риска, характеризующие структурно-геометрические изменения миокарда и состояние коронарного русла, чем популяционные факторы риска ИБС.
2. Наиболее существенное значение для развития ЖА имеют увеличение полости ЛЖ и массы миокарда, эксцентрический тип ремоделирования миокарда и наличие аневризмы ЛЖ.
3. По мере формирования эксцентрического типа ремоделирования миокарда левого желудочка у больных ИБС возрастает тяжесть желудочковых аритмий.
4. Такие показатели, как конечно-диастолический размер левого желудочка и индекс суммарного атеросклеротического поражения коронар-
ных артерий являются независимыми факторами риска желудочковых аритмий, и на основании данных факторов построена прогностическая модель желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца.
Литература
1. Желудочковые аритмии у больных ишемической болезнью сердца: современные концепции этио-патогенеза, диагностики и лечения / Е.В. Шляхто, И.В. Новикова, М.М. Рудаков и др. //Вестник арит-мологии. -2002. —№ 30. - С. 72-75.
2. Кушаковский, М. С. Аритмии сердца / М.С. Кушаковский. - СПб.: Фолиант, 1999. - 640 с.
3. Никитин, А.Л. Нарушение ритма и проводимости сердца у больных с коронарогенным поражением миокарда: клинические и морфофункциональные особенности, возможности фармакологической коррекции средствами базисной терапии ишемической болезни сердца: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/А.Л. Никитин. - СПб., 2006. - 40 с.
4. Петросян, Ю.С. О суммарной оценке состояния коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца /Ю.С. Петросян, Д.Г. Иосе-лиане//Кардиология. -1976. -М12. — С. 41-46.
5. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета приклад-
ных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: Медиа Сфера, 2002. - 312 с.
6. Chen, S.W. A wavelet-based heart rate variability analysis for the study of nonsustained ventricular tachycardia / S. W. Chen // Trans Biomed Eng. -2002. - V. 49, №7.-P. 736-742.
7. Current approaches to evaluation and management of patients with ventricular arrhythmias / A.E. Buxton, M.M. Kirk, G.T. Miehaud //Med Health Rl. - 2001. - V. 84, № 2. - P. 58-62.
8. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias: impact on clinical management / S.G. Priori, J. Barhanin, N.W. Hauer R. et al. //Circulation. -1999. - V. 99, № 4. - P. 518-528.
9. Judkins, M.P. Selective coronary arteriography: A percutaneous transfemoral technique / M.P. Judkins // Radiology. -1967. - V. 89. - P. 815.
10. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertention / M.J. Koren, R.B. Devereux, P.N. Casale et al. // Ann Intern Med. — 1991. -V. 114.-P. 345-352.
11. The relationship between left ventricular mass and ventricular late potentials in patients with first myocardial infarction / A. Kaasik, T. Ristimae, U. Soo-pold et al. // J Coronary Artery Disease. - 2001. — V. 4, № 1.—P. 60.
Поступила в редакцию 19 января 2009 г.
