CC BY
40
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ И ИХ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ
Н.В. Протопопова, П.М. Самчук, В.В. Бородашкин
Кафедра акушерства и гинекологии Лечебный факультет Иркутский государственный медицинский университет ул. Красного Восстания, 1, Иркутск, Россия, 664003
На основании данных обследования 304 родильниц с субинволюцией матки, неосложненным течением послеродового периода и эндометритом уточнены значимые ультразвуковые и гистероскопические дифференциально-диагностические критерии патологических состояний в послеродовом периоде: длина и ширина матки, наличие эхопозитивных линейных структур стенок матки, переднезадний размер нижней трети полости матки, наличие четких контуров полости матки по данным УЗИ; наличие гнойного налета стенок полости матки, их сократительная способность, расширение полости матки, наличие «чистой» полости матки по данным гистероскопии. Определены прижизненные морфологические критерии субинволюции матки: диаметр миоцитов на 4—5-е сутки — 17,49 ± 0,45 мкм при площади миоцитов 83,21 ± 0,42% в микропрепарате, отсутствие воспалительных изменений, эндометрита — отек соединительной ткани и увеличение ее площади до 24,15%, умеренная инфильтрация сегментоядерными нейтрофилами в субэндометриальной зоне, а также менее выраженная гипертрофия миоцитов (12,6 ± 0,26 мкм) по сравнению с субинволюцией матки.
В настоящее время сохраняется актуальной проблема диагностики гнойно-воспалительных заболеваний и других патологических состояний в послеродовом периоде.
Клиническая картина послеродового эндометрита в настоящее время характеризуется поздней манифестацией симптомов, наличием атипичных, стертых форм, для которых нередко свойственно несоответствие общей реакции организма и тяжести местного патологического процесса (Н.В. Стрижова и др., 2005; Б.Л. Гуртовой, 2004; Р.В. Москаленко и др., 2004; Н.Ф. Маевская, В.В. Абрам-ченко, 2005), поэтому в современном акушерстве все большую роль играет использование дополнительных инструментальных методов диагностики.
Частота эндометрита после самопроизвольных родов по данным W. Chaim, A. Bashiri et al. (2000) составляет 0,17%, после кесарева сечения — 2,63%. По данным Е.А. Чернухи, В.М. Стругацкого и соавт. (2000) частота субинволюции матки составляет от 0,82% до 1,48% среди всех родильниц, а по данным Е.Н. Басиладзе (2005) субинволюция матки в структуре послеродовых осложнений составляет 22,8% случаев. J. Bosch et al. (1995) отмечают, что субинволюция матки при послеродовом эндометрите наблюдается только в 46% случаев, а по данным П.М. Сам-чука (2002) — в 49,3% случаев после самостоятельных родов, и в 67,2% — после абдоминального родоразрешения.
Несмотря на большое число научных работ, посвященных диагностике послеродовых осложнений, в частности субинволюции матки, нет однозначного мнения на данную проблему (Н.В. Стрижова и др., 2005; Н.Ф. Маевская, В.В. Абрам-ченко, 2005), в связи с этим сохраняется высокая частота ошибочно установленных диагнозов и неадекватно проводимой терапии осложнений послеродового периода.
Цель исследования — определить основные диагностические критерии патологических состояний в послеродовом периоде и провести их морфологическую верификацию.
Материалы и методы исследования. Наблюдение, обследование и лечение беременных и родильниц проводилось на базе Иркутской государственной областной клинической больницы. Все пациентки были родоразрешены в условиях Областного Перинатального центра г. Иркутска.
Нами проведено комплексное обследование 304 родильниц, которые были разделены на 3 группы: родильницы с субинволюцией матки и две группы сравнения с неосложненным течением послеродового периода и послеродовым эндометритом (1-я и 2-я группы сравнения соответственно). Основная группа включала в себя 141 пациентку (46,4%), 1-я группа сравнения — 105 родильниц (34,2%) и 2-я группа — 58 (19,4%).
При обследовании родильниц использованы клинико-лабораторный, эхогра-фический, гистероскопический, бактериологический, морфологический и статистический методы исследования.
Ультразвуковое и гистероскопическое исследования проводились на 4—5-е сутки после родоразрешения на аппаратах «Aloka SSD-5500» (Япония) и «Olympus» (Япония).
Морфометрические и морфологические исследования проведены у 28 родильниц в 3 группах на 4—5-е и 7—9-е сутки послеродового периода (74 биопсии). Для забора материала использовалась одноразовая автоматическая биопсийная игла Usbiopsy (длина иглы составляла 200 мм, выброс рабочей части — 10 мм и диаметр 0,9 мм) под контролем гистероскопии. Материал представлял собой «столбик» миометрия длиной 1—1,2 см и диаметром — 0,9 мм, который подвергался морфологическому исследованию.
Для получения материала бактериологического исследования применялся метод аспирации содержимого полости матки. Идентификация возбудителей, определение чувствительности к антибиотикам проводились полуавтоматической системой «АТВ expression» (Франция).
Сравнение вариационных рядов осуществлялось при помощи t-критерия Стьюдента и критерия Манна—Уитни, дискриминантного анализа.
Результаты исследования. У всех пациенток с неосложненным послеродовым периодом, эндометритом и субинволюцией матки проведен многомерный статистический анализ с целью выявления значимых и информативных данных ультразвукового исследования. При этом значимыми ультразвуковыми критериями для всех 3 сравниваемых групп явились длина и ширина матки, наличие эхопозитивных линейных структур стенок матки, переднезадний размер нижней трети полости матки, наличие «четких» контуров полости матки, при Wilks 0,317; F (20,582) = 22,581 p < 0,00001.
При диагностике воспалительных явлений в полости матки на 4—5-е сутки послеродового периода сравниваемые группы пациенток располагаются рядом ф2 расстояния Махаланобиса составил 4,8—5,63). Эффективность ультразвукового метода диагностики эндометрита составила 61,01%, субинволюции матки — 84,39% и диагностики физиологического течения послеродового периода — 85,57%. Средняя точность группирования — 80,26%, поэтому данные, принадлежащие разным группам пациенток, в координатах канонических переменных частично перекрываются (рис. 1).
-3-2-10123 Каноническая переменная 1
4 5
• Субинволюция □ Физиологическое течение л Эндометрит
Рис. 1. Точечная диаграмма данных ультразвукового исследования в послеродовом периоде
5
4
3
2
1
0
6
При анализе гистероскопических критериев диагностики у всех 3 групп наиболее близкими группами были пациентки с субинволюцией матки и неосложнен-ным послеродовым периодом (расстояние между этими группами (D2 расстояний Махаланобиса) составило 8,5), а между субинволюцией и эндометритом — 54,31, и в координатах канонических переменных группы практически не пересекаются (рис. 2).
При проверке линейными классифицирующими функциями точность группирования пациенток в среднем составила 91,77%. Это означает, что эффективность гистероскопического исследования в дифференциальной диагностике субинволюции матки, неосложненного течения послеродового периода и эндометрита составила 91,77%.
Основными гистероскопическими дифференциально-диагностическими признаками явились: наличие гнойного налета стенок полости матки, их сократительная способность, расширение полости матки, наличие «чистой» полости матки, модель при Wilks Lambda 0,039; F (20,584) = 118,2 p < 0,00001.
I
0
1
го
-10 -8 -6 -4 -2 0 каноническая переменная 1
• Субинволюция матки □ Фзиологическое течение А Эндометрит
Рис. 2. Точечная диаграмма расположения исходных точек в координатах 2-х канонических переменных при гистероскопии
Полученные данные подтверждают высокую эффективность гистероскопического исследования в послеродовом периоде в диагностике субинволюции матки, которая имеет следующие признаки: снижение сократительной способности матки, расширение полости матки и отсутствие воспаления стенок.
С целью исследования микробиологического пейзажа полости матки в послеродовом периоде нами проведены бактериологические исследования. У каждой родильницы был выделен микроорганизм с наиболее высокой степенью об-семененности и рассчитан средний показатель максимальной обсемененности флорой для исследуемых групп родильниц, который при субинволюции матки составил КОЕ/мл, при нормальном течении послеродового перио-
да — 10(3'4 ± °'13) КОЕ/мл и при эндометрите — 10(4'29 ± °'19) КОЕ/мл. Степень максимальной обсемененности при эндометрите явилась статистически значимой, по сравнению с нормальным течением послеродового периода и субинволюцией (Р < 0,005).
Морфологическое и морфометрическое исследования биоптата стенки матки позволило изучить особенности миометрия в послеродовом периоде.
Морфологические исследования показали, что на 4—5-е сутки неосложнен-ного течения послеродового периода в микропрепаратах определялись умеренно гипертрофированные мышечные волокна и тонкие соединительно-тканные прослойки между ними, в артериолах имелись явления склероза стенки, гиалиноз и эндотелиоз. Признаки воспалительного процесса отсутствовали.
При послеродовой субинволюции матки в эти же сроки гипертрофия волокон миоцитов была более выражена по сравнению с группами сравнения, волокна
5
4
располагались в продольном и поперечном срезе. При субинволюции матки сосуды миометрия матки были малокровны. Определялись фрагменты децидуальной ткани с дистрофическим изменением клеток, незначительной реактивной нейтро-фильной инфильтрацией. Признаков воспалительной реакции не выявлено.
При неосложненном послеродовом периоде и субинволюции матки содержание мышечной и соединительной ткани в микропрепарате на 4—5-е сутки было практически одинаковым и составило в данных группах 83—88% и 12—17% соответственно.
При послеродовом эндометрите визуализировались умеренно гипертрофированные гладкомышечные волокна, в субэндометриальных отделах миометрия выявлены выраженные явления отека и разрыхления стромы, умеренно выраженная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, соотношение соединительной и мышечной ткани при эндометрите на 4—5-е сутки составило 1 : 4 (при неослож-ненном течении 1 : 7,3). Признаков воспаления в более глубоких слоях миометрия не выявлено, что объясняется ранней диагностикой заболевания и отсутствием на момент забора материала выраженных воспалительных изменений в миомет-рии. Также имело место расширение вен миометрия в субэндометриальной зоне, в артериолах отмечались явления эндотелиоза.
В динамике на 7—9-е сутки неосложненного течения послеродового периода определялись гипертрофированные гладкомышечные волокна, соотношение соединительной ткани и мышечных волокон в микропрепарате было идентичным 4—5-м суткам.
При субинволюции матки 7—9-е сутки была отмечена менее выраженная гипертрофия мышечных волокон. При этом одновременно со снижением толщины мышечных волокон при субинволюции было отмечено снижение площади мышечной ткани в микропрепаратах до 73,52 ± 3,82%, а соотношение соединительной и мышечной ткани составило 1 : 4.
При проведении морфометрического исследования определялось содержание мышечной и соединительной ткани, их соотношение, диаметр мышечных волокон (табл. 1).
Таблица 1
Морфометрические показатели миометрия на 4—5-е и 7—9-е сутки послеродового периода, М ± т
Течение послеродового периода Сутки после родов Площадь мышечной ткани, % Диаметр миоцитов, мкм
Эндометрит 4—5 75,85 ± 0,8 *, *** 12,6 ± 0,26
Субинволюция матки 4—5 83,21 ± 0,42 17,49 ± 0,45 **, ***
Физиологическое течение 4—5 88,11 ± 1,56 13,06 ± 0,27
Субинволюция матки 7—9 73,52 ± 0,7 ** 11,81 ± 0,17
Физиологическое течение 7—9 88,79 ± 1,65 12,14 ± 0,65
Примечание: * P (между эндометритом и нормой) < 0,05; ** P (между субинволюцией и нормой) < 0,05; *** P (между субинволюцией и эндометритом) < 0,05.
В отличие от эндометрита, при субинволюции матки на 4—5-е сутки диаметр волокон был значительно больше — 17,49 ± 0,45 мкм, чем в норме (Р < 0,001), а к 7—9-м суткам толщина миоцита при субинволюции уменьшалась до 11,81 ± ± 0,17 мкм.
На 7—9-е сутки диаметр волокна при физиологическом течении составил 12,14 ± 0,65 мкм, при субинволюции матки — 11,81 ± 0,17 мкм.
При нормальной инволюции матки на 4—5-е сутки площадь мышечной ткани в препарате составила 88,11 ± 1,56%, при эндометрите — 75,85 ± 0,8%, при субинволюции матки — 83,21 ± 0,42%, остальную площадь занимала соединительная ткань соответственно: 11,89%, 24,15% и 16,79%, при этом определялась статистически достоверная разница в площади мышечной ткани при неосложненном послеродовом периоде и субинволюции по сравнению с эндометритом, где отмечено увеличение соединительной ткани, что связано с ее реактивным отеком при воспалении (Р < 0,05).
На 7—9-е сутки одновременно с уменьшением диаметра волокон при субинволюции матки происходило снижение объема мышечной массы до 73,52 ± 0,7%, по сравнению с нормой, где объем сохранялся на уровне 88,79 ± 1,65% (Р < 0,05) (рис. 3).
Рис. 3. Продольный срез мышечных волокон при субинволюции матки на 7—9-е сутки Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 400
На основании вышеизложенного следует, что при субинволюции матки отмечалось низкое количественное содержание миоцитов на единицу площади исследуемой ткани на 4—5-е и 7—9-е сутки, а высокая площадь мышечной ткани на 4—5 сутки после родов обусловлена большим диаметром миоцитов. При нормальном течении послеродового периода соотношение диаметра и площади мио-цитов остается на одинаковом уровне до 9 суток после родов, а при субинволюции происходит одновременное уменьшение толщины волокон и снижение площади мышечной ткани к этому сроку, что указывает на морфофункциональную несостоятельность миометрия при субинволюции матки, которая лежит в основе нарушения ее сократительной способности.
Выводы. Таким образом, анализ полученных данных показал, что значимыми ультразвуковыми критериями дифференциальной диагностики течения послеродового периода являются длина и ширина матки, наличие эхопозитивных линейных структур стенок матки, переднезадний размер нижней трети полости матки, наличие «четких» контуров полости матки. Гистероскопическими критериями явились наличие гнойного налета стенок полости матки, их сократительная способность, расширение полости матки, наличие «чистой» полости матки.
Максимальная обсемененность полости матки при послеродовом эндометрите составила 10(4'29 ± 0'19) КОЕ/мл. Степень микробной обсемененности при субинволюции и нормальном течении послеродового периода являлась идентичной.
Морфологическими критериями субинволюции матки явились большой диаметр миоцитов на 4—5-е сутки — 17,49 ± 0,45 мкм, при площади миоцитов 83,21 ± ± 0,42% в микропрепарате, отсутствие воспалительных изменений. Критериями эндометрита на 4—5-е сутки отмечены отек соединительной ткани, увеличение ее площади до 24,15%, умеренная инфильтрация сегментоядерными нейтрофи-лами в субэндометриальной зоне, а также менее выраженная гипертрофия мио-цитов (12,6 ± 026 мкм) по сравнению с субинволюцией матки.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Басиладзе Е.Н. Анализ инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц / Е.Н. Ба-силадзе // Мать и дитя: Материалы VII Российского форума, 11—14 окт. 2005 г. — М., 2005. — C. 27.
[2] Гуртовой Б.Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии / Б.Л. Гуртовой, B.R Кулаков, С.Д. Bоропаева. — М.: Триада-Х, 2004. — 176 с.
[3] Маевская Н.Ф. Антибиотикотерапия у больных с воспалительными процессами гениталий / Н.Ф. Маевская, B.B. Абрамченко // Критические состояния в акушерстве и гинекологии: Материалы III всероссийской междисциплинарной научно-практической конф., 23—26 мая 2005 г. — Петрозаводск, 2005.
[4] Москаленко Р.В. Прогностическое значение количественной оценки раневого процесса у больных с послеродовым эндометритом / P.B. Москаленко, BX. Истратов, С.Э. Сарки-сов // Мать и дитя: Материалы VI Российского форума, 12—15 окт. 2004 г. — М., 2004. — С. 132—133.
[5] Наш опыт ведения послеродового периода у женщин группы высокого риска / Е.А. Чернуха, BM. Стругацкий, С.К. Кочиева и др. // Акушерство и гинекология. — 2000. — № 2. — С. 47—50.
[6] Самчук П.М. Гнойно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Иркутск, 2002. — 54 с.
[7] Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis and wound infection / W. Chaim, A. Bashiri, J. Bar-David et al. // M. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 8. — № 2. — P. 77—82.
[8] Puerperal endometritis: study of 52 clinically and microbiologically diagnosed cases / J. Bosch, A. Pericot, M. Amoros et al. // Enferm. Infec. Microbiol. Clin. — 1995. — Vol. 13. — № 4. — P. 203—208.
BecTHHK Py^H, cepua Медицина, 2009, № 7
TOOL DIFFERENTSIALNO-DIAGNOSTIC CRITERIA OF PATHOLOGICAL CONDITIONS IN THE POSTNATAL PERIOD AND THEIR MORPHOLOGICAL VERIFICATION
N.V. Protopopova, P.M. Samchuk, V.V. Borodashkin
Department of obstetrics and gynecology of medical faculty Irkutsk state medical university of Russia, Krasnogo Vosstania str., 1, Irkutsk, Russia, 664003
On the basis of the data of inspection of 304 women in childbirth with subinvolution at uterus, not complicated current of the postnatal period and endometritis is specified significant ultrasonic and hys-teroscopically differentsialno-diagnostic criteria of pathological conditions in the postnatal period: length and width of a uterus, presence echopositive linear structures of walls of a uterus, anteroposterior the size the bottom third of cavity of a uterus, presence of accurate contours of a cavity of a uterus according to ultrasonic; presence a purulent touch of walls of a cavity of a uterus, them reduction abilities, expansion of a cavity of a uterus, presence of a «pure» cavity of a uterus by data hysteroscopy. Lifetime morphological criteria subinvolution at uterus are defined: Diameter myocytes for 4—5 days — 17,49 ± 0,45 a micron, at the area myocytes 83,21 ± 0,42% in a micropreparation, absence of inflammatory changes, endometritis — a hypostasis connecting fabrics and increase in its area to 24,15%, moderated infiltration segmento-nuclearis neutrophils in subendometrial to a zone, and also less expressed hypertrophy myocytes (12,6 ± ± 0,26 a micron) in comparison with subinvolution at uterus.
