CC BY
52
ВОПРОСЫ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УДК 616.212.4.001.5
И. В. Гайворонский1’2, А. В. Гайворонский3, А. И. Гайворонский1,
Р. В. Неронов2, Л. В. Пажинский3
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРЕПОДАВАНИЯ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ В РИНОЛОГИИ
1 Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
2 Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
3 Медицинский центр «Адмиралтейские верфи» ФГУП, Санкт-Петербург
На сегодняшний день в распоряжении оториноларингологов имеется достаточный набор эндоскопов и инструментов для проведения видеоэндоскопических исследований и хирургических вмешательств на структурах полости носа и носоглотки [1, 2]. Однако обучение видеоэндоскопии ЛОР-органов выполняется путем обследования пациентов, что сопряжено с риском повреждения слизистой оболочки структур полости носа у больных и их негативной реакцией на манипуляцию.
На мастер-классах, посвященных видеоэндоскопической технологии хирургических вмешательств в полости носа и носоглотки, демонстрация видеоэндоскопии проходит в анатомических театрах на анатомических препаратах, обработанных формалинсодержащими растворами. Такая форма обучения информативна, но также имеет свои недостатки. На наш взгляд, у обучающегося, делающего первые шаги в эндоскопии, отсутствует эффект личного восприятия конкретного операционного поля и самостоятельного проведения манипуляций, отсутствует ощущение ориентации и местоположения торцевого конца эндоскопа по отношению к структурам полости носа. Видеокартинка выводится на монитор и обучающийся видит в полости носа только конкретную структуру и не может оценить угол расположения торцевого конца эндоскопа по отношению к дну полости носа или другим ориентирам. Кроме того, слизистая оболочка полости носа на анатомических препаратах, обработанных формалинсодержащими растворами, лишена естественного цвета и информативности, что также сказывается на процессе обучения.
Для наглядности нами предложена модель для обучения видеоэндоскопии полости носа и носоглотки на полимерно-бальзамированных анатомических препаратах с предварительно инъецированной в артериальное русло подкрашенной под цвет крови массой. Полимерное бальзамирование осуществлялось согласно патенту №2182766, разработанному И. В. Гайворонским, С. П. Григоряном и Д. А. Старчиком. Изготовление анатомических препаратов выполнено по методике И. В. Гайворонского.
Цель предложенной модели: одномоментная визуальная и видеоэндоскопическая оценка структур полости носа и носоглотки на натуральном анатомическом объекте;
© И. В. Гайворонский, А. В. Гайворонский, А. И. Гайворонский, Р. В. Неронов, Л. В. Пажинский, 2009
изучение топографо-анатомических взаимоотношений внутриносовых структур и морфологических характеристик слизистой оболочки полости носа; вырабатывание навыков ориентации эндоскопа в полости носа и зондирования естественных апертур око-лоносовых пазух под контролем видеомониторинга.
Для достижения поставленной цели обучаемый должен решить следующие задачи:
1. Изучить алгоритм проведения (три этапа) риноэндоскопии на полимерно-бальзамированном сагиттальном распиле головы человека;
2. На основании визуального контроля, в зависимости от этапа эндоскопии, на полимерно-бальзамированном сагиттальном распиле головы человека определить угол расположения торцевого конца эндоскопа по отношению к дну полости носа;
3. Оценить видеоэндоскопическую картинку конкретных структур в полости носа и носоглотки в зависимости от угла обзора.
Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки выполняется жестким эндоскопом, диаметром 2,7 мм и 4 мм, с торцевой (00) и боковой (300) оптикой фирмы Karl Ztorz.
Определение угла расположения торцевого конца эндоскопа по отношению к дну полости носа выполняется на каждом отдельном этапе риноэндоскопии (рис. 1). Видео-эндоскопическую картинку структур полости носа и носоглотки оценивают на мониторе с помощью эндовидеокамеры, подключенной к эндоскопам фирмы Karl Ztorz.
Рис. 1. Тренажерное устройство для одномоментной визуализации и видеоэндоско-пической оценки полости носа и носоглотки на натуральном анатомическом объекте. Устройство позволяет выработать навыки ориентации эндоскопа в полости носа под контролем видеомониторинга
Исследование включает в себя три основных этапа эндоскопии:
I этап — угол нахождения дистального конца эндоскопа по отношению к дну полости носа составляет 0-5°. Эндоскоп с торцевой оптикой 0° проводят по нижнему носовому ходу, обращая внимание на высоту стояния купола нижней носовой раковины. Идентификацию устья носо-слезного протока в нижнем носовом ходе можно выполнить только эндоскопом 30° диаметром 2,7 мм вращательным проникающим движением под носовую раковину (угол нахождения дистального конца эндоскопа составляет 0-5°). Далее проводится ориентировочный панорамный обзор (с углом дистального конца эндоскопа 0°) с последующим продвижением эндоскопа по дну полости носа до хоан устья евстахиевой трубы, ямки Розенмюллера. Также в данном положении эндоскопа оценивают размеры задних концов нижних носовых раковин.
II этап — угол положения дистального конца эндоскопа по отношению к дну полости носа составляет 25-30°. Эндоскоп с торцевой оптикой 0° проводят до верхнего края хоаны и отсюда вверх в клиновидно-решетчатое углубление для индикации апертуры клиновидной пазухи и естественных отверстий задних клеток решетчатого лабиринта.
III этап — угол положения дистального конца эндоскопа по отношению к дну полости носа составляет 40-45°. Эндоскоп с боковой оптикой 30° проводят по среднему носовому ходу. При этом, дистальный конец эндоскопа сначала ориентируют сагиттально, осматривая передний конец средней носовой раковины и крючковидный отросток решетчатой кости, а затем проводят эндоскоп между указанными образованиями, разворачивают его в краниальном и латеральном направлениях и идентифицируют полулунную расщелину и решетчатый пузырек, а также щели за и над этим пузырьком. Кверху и кпереди открывается вид в лобную бухту. В тех случаях, когда не удается выполнить эндоскопию среднего носового хода спереди, выполняют его ретроградное исследование. При этом, диаметр эндоскопа должен быть 2,7 мм.
В ряде случаев в заднем родничке (фонтанелле) удается обнаружить дополнительное отверстие верхнечелюстной пазухи. Дистальный конец эндоскопа можно развернуть под углом 15-20° и ввести в пазуху для исследования.
Каждый этап исследования полости носа и носоглотки, вместе с визуальной оценкой угла положения дистального конца эндоскопа, оценивается на мониторе.
Для приобретения навыков зондирования апертуры лобной пазухи под контролем эндовидеомониторинга также использованы препараты, изготовленные методом полимерного бальзамирования (И. В. Гайворонский, С. П. Григорян, Д. А. Старчик) [3].
Использование указанных тренажеров способствует формированию пространственного представления о взаимоотношениях анатомических структур, что невозможно при обучении на костных препаратах с несохраненными мягкими тканями. В последнем случае качество хирургической манипуляции оценивается при помощи рентгеноскопии, дающей двухмерное изображение.
Цель обучения: обеспечить обучающимся врачам-отоларингологам возможность визуального определения лобно-носового канала в соответствии с костными анатомическими ориентирами строения канала, под контролем эндовидеомониторинга. Обучение врачей-отоларингологов навыкам зондирования лобной пазухи выполняется специально разработанным инструментом (зонд-проводник) с учетом вариантной анатомии лобно-носового канала, на полимерно-бальзамированном сагиттальном распиле черепа человека (рис. 2). Контроль эндовидеомониторинга обеспечивает осмотр труднодоступных структур остиомеатального комплекса и точного определения апертуры лобной пазухи.
Для обучения используется следующее оборудование и инструменты:
1. Полимерно-бальзамированный сагиттальный распил черепа человека с сохраненной структурой остиомеатального комплекса (решетчатый пузырек, крючковидный отросток, апертура лобной пазухи, лобно-носовой канал, лобная пазуха).
2. Жесткий эндоскоп с боковой оптикой 30°, диаметром 4 мм, длиной 18 см, со встроенным стекловолоконным световодом фирмы Karl Ztorz.
3. Цветной монитор, цветовая система PAL, NTSC, SECAM, размер экрана по диагонали 50 см, рабочее напряжение 100-240 В, 50/60 Гц, включая 400 А сетевой шнур.
4. Эндовидеоскопический комплекс с головкой эндовидеокамеры и источником холодного света.
5. Зонд-проводник для эндоназального доступа в лобную пазуху.
Рис. 2. Тренажерное устройство для выработки навыков зондирования лобной пазухи под контролем эндовидеомониторинга на натуральном полимерно-бальзамированном препарате
Методика использования разработанной нами модели
Жесткий эндоскоп с боковой оптикой 30°, подключенный к видеоскопическому комплексу, подводится к остиомеатальному комплексу полимерно-бальзамированного препарата головы человека. На экране телемонитора определяются ориентиры остиоме-атального комплекса (крючковидный отросток, решетчатая булла, апертура лобной пазухи). Далее зонд-проводник вставляется в апертуру лобной пазухи и проводится через лобно-носовой канал в лобную пазуху. Ассистент подключает к зонду-проводнику шприц типа «Люер» и промывает лобную пазуху физиологическим раствором, под контролем эндовидеомониторинга.
Преимуществами устройства являются:
1. Наглядность и информативность модели — обеспечивается полимерно-бальзамированным препаратом головы человека с сохраненной структурой остиомеатального комплекса.
2. Формирование навыков зондирования апертуры лобной пазухи и трехмерного представления структур, на которых производится манипуляция.
3. Визуальная оценка качества манипуляции — обеспечивается эндовидеомониторингом, который дает возможность координировать работу обучающегося преподавателем.
В настоящее время в повседневной практике оториноларинголога эта процедура выполняется редко в силу отсутствия у врачей навыков зондирования апертуры лобной пазухи и технических трудностей ее выполнения, связанных с распространенными аль-тернативно-варьирующими признаками строения лобно-носового канала [4-6]. Вместе с тем, именно этот метод является наименее травматичным и наиболее физиологичным при лечении экссудативного фронтита [7-9]. Он позволяет соблюсти основополагающие принципы лечения экссудативного воспаления в околоносовых пазухах — обеспечить их дренирование, создание оттока содержимого и восстановление аэрации [10, 11].
Таким образом, предполагаемые натуральные модели позволяют внедрить инновационные технологии преподавания видеоэндоскопической анатомии в ринологии.
1. Гайворонский И. В., Щербук Ю.А., Щербук А.Ю., Гайворонский А. И. Аналитическое обоснование малоинвазивных внутренних нейровидеоэндоскопических вмешательств // Медицина XXI век. 2006. № 2(3). C. 61-66.
2. Stammberger H. Functionalendoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the messerclinger Technique // European Archives of Otorhino-laringology. 1990. Vol. 247, N 1. P. 205207.
3. Гайворонский И. В., Григорян С. П., Старчик Д. А. 2000, патент на изобретение №2182766. Росс. Агентство патентов по товарным знакам. 2002. бюллетень № 15.
4. Машкова Т. И. Лобно-носовое сообщение в структуре остиомиатального комплекса // Рос. ринология. 2001. № 2. С. 128.
5. Landsberg R., Friedman M. A. Computer-assisted anatomical study of the nasofrontal region // Laryngoscope. 2001. Vol. 111. P. 2125-2130.
6. Lee d. Brody R., Har-El G. Frontal sinus outflow anatomy // Am. J. Rhinology. 1997. N 11. P. 283-285.
7. Волков А. Г. Лобные пазухи. Ростов-на-Дону, 2000. 512 c.
8. Машкова Т. И., Неровный А. И. Оценка эффективности лечения экссудативного фронтита методом эндоназального зондирования инструментами различной формы // Рос. ринология. 2008. №2. С. 17.
9. Kim. K. S., Kim H. U., Chung I. H. et al. Surgical anatomy of the nasofrontal duct: anatomical and computed tomografic analisis // Laryngoscope. 2001. Vol. 111. P. 603-608.
10. Гайворонский И. В., Гайворонский А. В. Полимерное бальзамирование — инновационная технология преподавания клинической нейроанатомии // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 1. С. 124-130.
11. Shaeffler J. P. The genesis, development and adult anatomy of the nasofrontal region in man // Anatomy. 1916. Vol. 20. P. 125-143.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
