CC BY
28Инновационные подходы к организации системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильных стационарах
Innovative Approaches to Control the Quality of Health Care Provided by a Multidisciplinary Hospital
о <
о
о о
УДК 005.6
Додонова Инна Владимировна
специалист по учебно-методической работе Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Минздравсоцразвития РФ
197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого,
д. 6/8
Dodonova Inna Vladimirovna
L. Tolstogo Str. 6/8, St. Petersburg, 197022
Целью системы здравоохранения Российской Федерации является обеспечение высококачественной и доступной медицинской помощи населению. В последние годы государство стало проводить активную политику, направленную на модернизацию здравоохранения, однако результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что на сегодняшний день существенного повышения качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях, пока достичь не удалось и имеет место общая неудовлетворенность качеством оказания медицинской, в том числе и стационарной, помощи. Отмечается некоторое противостояние субъектов, осуществляющих государственный, ведомственный и внутренний контроль качества медицинской помощи. Формирование системы контроля качества медицинских услуг в многопрофильном стационаре требует особых подходов. В статье предлагаются инновационные подходы к организации такого рода комплексной системы. Данная модель предполагает формирование четырех уровней контроля качества медицинской помощи с определением функций различных субъектов контроля качества стационарной помощи, которая будет способствовать эффективному взаимодействию субъектов, контролирующих различные компоненты качества. Также в статье доказана необходимость проведения мониторинга мнений производителей медицинских услуг, в частности среднего медицинского персонала, по вопросам контроля качества их деятельности, а также мотивации на оказание высококачественной медицинской помощи.
The article states that the Russian Federation established its health care system to provide high-quality and affordable health care. In recent years, however, the state has moved to adopt an active policy aimed at modernizing the provision of health care. Although this has evidently boosted the quality and effectiveness of hospital-given care, it has, at large, been met by dissatisfaction with the quality of medical (including hospital) treatment. A confrontation is now brewing between different state entities on providing quality control for health care-related issues. The paper suggests that innovative approaches are needed to organize such a complex medical system, particularly within the framework of a multidisciplinary hospital. The model given herein, involving the formation of four levels of health-care quality, seeks to define the roles of various actors, control the quality of patient care and facilitate the efficient interaction of those entities controlling the components of quality. Finally, it expresses
the need to monitor the views of different health-care providers, including nurses, on the quality of their work and motivation to bestow high-quality health care.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, система контроля, субъекты контроля, мониторинг мнений средних медицинских работников
Keywords: quality of medical care, system control, subjects of control and monitoring the opinions of healthcare providers (below the level of doctor)
Согласно законодательству в сфере охраны здоровья граждан внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Единственным представителем внутреннего звена контроля качества медицинской помощи является лечебно-профилактическое, в том числе стационарное учреждение, от деятельности которого нередко зависит не только исход заболевания, но и жизнь пациента.
Признано существование трех моделей управления качеством в стационаре — профессиональной, бюрократической и индустриальной. Профессиональная модель предусматривает высокий квалификационный уровень врача, отвечающий принятым требованиям, как единственный гарант качества помощи. Администрация больницы не несет ответственности за последствия лечения, она лишь призвана создавать врачу необходимые технические условия для работы. В основе этой модели лежит метод управления с использованием законов и принципов корпоративной культуры. Бюрократическая модель базируется на иерархическом методе управления. В ней широко используется аудиторский принцип, когда на законодательном уровне от каждой больницы требуется сертификат и/ или лицензия государственного образца. Показателями качества служат оптимальное достижение результата, медицинская обоснованность, соответствие стандартам, низкие значения негативных индексов.
Непрерывное совершенствование лечебно-диагностического процесса является ключевым элементом индустриальной модели управления качеством медицинской помощи и происходит согласно циклу Шухарта-Деминга: апробация плана—проверка и анализ—коррекция первоначального плана. В индустриальной модели концепция управления качеством основана на представлении качества как результата творческой работы и усилий всего коллектива. Качественная медицинская помощь является результатом качественной организации процесса ее оказания [1].
На сегодняшний день в свете активной позиции государства, направленной на модернизацию здравоохранения, существенного повышения качества и эффективности медицинской помощи пока достичь не удалось. Имеет место общая неудовлетворенность качеством оказания стационарной медицинской по-
> <
о <
о
о о
> <
Врачебная комиссия
Комиссия по изучению летальных исходов
Лечебно-контрольная комиссия
Совет по сестринскому делу. ЛПУ
Формулярная комиссия
Комиссия по контролю за учетом и расходованием
наркотических и лекарственных средств
Главный врач
Заместитель главного врача по медицинской части
Заместитель
главного врача поЭВН
Заместитель главного врача по терапии (хирургии)
Заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом. Главная медицинская сестра
Врач — клинический фармаколог
Начальник отдела КПМ
Патологоанатом
Начальник отдела кадров
Заведующий кабинетом медицинской статистики
Отделенческий уровень — I
__——-— -------
Заведующие отделениями Лечащие врачи Старшие медицинские сестры
Рис. 1. Уровни контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре:
мощи, что обусловлено в том числе нерешенными проблемами в системе контроля качества (например, неадекватная нормативно-правовая база, прерывность контроля качества на разных этапах и т. д.), поэтому необходимы инновационные подходы к совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи.
В современных условиях необходимо обеспечить непрерывность и высокий уровень самого контроля качества медицинской помощи. Поэтому с позиций системного анализа и ситуационного подхода была разработана многоуровневая модель контроля качества медицинской помощи в крупной многопрофильной больнице [2]. Предлагаемая модель предполагает формирование четырех уровней контроля качества медицинской помощи в крупной многопрофильной больнице (рис. 1).
На уровне медицинских отделений (I) основным субъектом контроля качества медицинской помощи, оказываемой в подразделении, являются заведующие отделениями и старшие медицинские сестры, а субъектами самоконтроля и взаимоконтроля — лечащие врачи и средний и младший медицинский персонал. Наличие первого уровня управления позволяет, во-первых, привлечь к контролю качества оказываемой медицинской помощи непосредственных производителей медицинских услуг: старших медицинских сестер, лечащих врачей и заведующих отделениями.
Лечащий врач выступает как управленец первого звена, который организует работу целой бригады сотрудников ЛПУ путем выдачи назначений на обследование и лечение, контролирует их исполнение и принятие дальнейших решений по лечению больного, т. е., по сути дела, лечащий врач осуществляет управленческий цикл: анализ—планирование— реализация—контроль—анализ и т. д., по отношению к данному конкретному больному. Понимание этого
позволяет подойти к проблеме управления качеством медицинской помощи как к процессу влияния на этапы управленческого решения: на уровне лечащего врача, уровне медицинской сестры, выполняющей назначение врача, на уровне обеспечивающих подразделений, на уровне иных лечебных и диагностических служб. Такой подход позволяет использовать множество имеющихся в мире к настоящему времени разработок по управлению качеством в любой предметной области, любой сфере человеческой деятельности.
Старшая медицинская сестра является руководителем коллектива. Она подчиняется заведующему отделением, главной медсестре больницы и выполняет методические указания совета медсестер. Старшей медсестре подчиняется средний и младший медицинский персонал отделения. При этом работа медсестры по выполнению назначений (управленческих решений) врача сама является системой, состоящей из элементов (постовая медсестра, процедурная медсестра, медсестра перевязочной, лаборанты лаборатории), связанных устойчивыми отношениями и имеющих конечный эффект — безошибочное выполнение назначений (управленческого решения). Эта система и подлежит анализу и совершенствованию в процессе управления качеством медицинской помощи.
Лечащие врачи отделений должны обеспечивать не только самоконтроль качества оказываемой медицинской помощи, но и взаимоконтроль при передаче больных и во время дежурств. Данный этап контроля должен быть наименее формализованным и преследовать в качестве основной цели обеспечение индивидуальной и коллективной ответственности врачей за результаты лечения и качество выполнения медицинских технологий.
Важным субъектом качества медицинской помощи является заведующий отделением, который осуществляет контроль качества оказания медицинской помощи
в отделении (включая диагностику, лечение заболеваний и уход за больными).
Проведение экспертной оценки тех же случаев лечения на последующих уровнях контроля позволяет использовать методику метаэкспертизы и повысить качество клинико-экспертной работы в ЛПУ и квалификацию заведующих отделениями.
Второй уровень контроля качества медицинской помощи —функциональный — объединяет всех специалистов и руководителей служб, участвующих в контроле различных компонентов качества медицинской помощи (врачей — клинических фармакологов, патологоанатомов, начальника отдела качества медицинской помощи, главную медсестру, заведующего кабинетом медицинской статистики, начальника отдела кадров и т. д.).
Необходимо подчеркнуть, что субъекты данного уровня не могут принимать самостоятельных управленческих решений по результатам контроля различных компонентов качества медицинской помощи.
В системе контроля качества медицинской помощи занимают не последнее место заведующий и врачи кабинета медицинской статистики. Важнейшей задачей данного подразделения является организация статистического учета в учреждении здравоохранения и составление отчетных документов. Врачи медицинские статистики осуществляют контроль своевременности заполнения, полноты и достоверности информации, содержащейся в первичных статистических учетных документах.
Необходимо отметить, что основной функцией отделов контроля качества медицинской помощи является организация экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в стационаре. Это связано с тем, что в многопрофильном центре невозможно включить в состав отдела высококвалифицированных врачей по всем специальностям. Кроме того, важной функцией данного подразделения является взаимодействие со всеми субъектами ведомственного контроля. Целесообразно возложить на данное подразделение и организацию регулярного проведения социологических опросов пациентов и медицинских работников для обеспечения мониторинга мнения пациентов и медработников о качестве и эффективности оказываемой в учреждении медицинской помощи.
Третий уровень, административный, объединяет всех должностных лиц, участвующих не только в оценке и контроле, но и в обеспечении качества медицинской помощи (руководители организации и все заместители руководителя организации).
Непомерно большая нагрузка руководителей сестринского звена, а особенно главной медицинской сестры, по всем направлениям и связанная с этим постоянная нехватка рабочего времени для выполнения на должном уровне всех функциональных обязанностей создали определенные предпосылки для введения в штатное расписание многих крупных ЛПУ кроме должности главной медицинской сестры должности заместителя главного врача по работе со средним медицинским персоналом (приказ Минздравсоцразвития РФ от 7 июля 2009 г. № 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения». Таким образом, произошло разделение управленческих полномочий между руководителями сестринской службы. Данное реформирование позволило повысить эффективность управленческой деятельности сестринской службы и улучшить качество сестринской деятельности в стационарах.
Четвертый, комиссионный, уровень включает все ^ комиссии, создаваемые в ЛПУ (врачебную комиссию, ^ комиссию по изучению летальных исходов, лечебно- < контрольную комиссию, комиссию по контролю за Ц учетом и расходованием наркотических лекарственных о средств, формулярную комиссию и т. д.), а также со- к вет по сестринскому делу. ^
Среди субъектов четвертого уровня необходимо 2 отметить врачебную комиссию, порядок организации деятельности которой был определен Приказом Мин- ^ здравсоцразвития РФ от 24 сентября 2008 г. № 513. ^
В состав комиссии входят субъекты, осущест- х вляющие контроль качества медицинской помощи з на других уровнях контроля. Например, заведующие ^ отделениями являются членами врачебной комиссии < и в то же время осуществляют контроль на первом, 1 отделенческом, уровне. Членами врачебной комиссии являются и субъекты административного уровня контроля: руководитель медицинской организации, его заместители по медицинской части, иным профилям, заместитель по клинико-экспертной работе.
Немаловажная роль в системе контроля качества медицинской помощи в стационарных учреждениях отводится комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ). При наступлении смерти пациента в стационаре председателем КИЛИ или его заместителем обеспечивается проведение экспертизы и метаэк-спертизы качества медицинской помощи, оказанной в данном случае. С результатами экспертизы должны быть ознакомлены лечащий врач и заведующий отделением. При несогласии последних с ее результатами оформляется протокол разногласий. После этого назначается дата проведения заседания КИЛИ.
Совет (далее — Совет) по сестринскому делу организуется в медицинских организациях для совершенствования, координации и анализа деятельности среднего медицинского персонала, о чем говорится в Письме Миздравсоцразвития РФ от 21 декабря 2004 г. (№1670 — ВС) о примерном положении о Совете по сестринскому делу медицинской организации.
Одними из основных задач Совета являются такие процессы, как повышение качества работы среднего медицинского персонала на основе внедрения стандартов медицинской помощи, участие в управлении сестринским персоналом и расстановке кадров с учетом требований должности и потенциала работника на основе современных технологий определения компетенции специалиста; создание программы оценочных критериев деятельности персонала с целью своевременного осуществления планирования повышения квалификации, профессиональной переподготовки, аттестации и сертификации специалистов.
Совет возглавляет главная медицинская сестра, которая также осуществляет контроль качества медицинской помощи на административном уровне. На заседаниях Совета ежемесячно обсуждаются результаты сводного отчета, составленного на основании информации, собранной старшими медицинскими сестрами отделений по специально разработанной методике, показателей деятельности сестринского персонала, после чего и принимаются соответствующие управленческие решения [1].
В связи с тем что функции некоторых комиссий в ряде случаев дублируются, целесообразно использовать возможности, представляемые приказом Минздравсоц-развития № 494 о создании в структуре врачебной комиссии ЛПУ подкомиссий. Прежде всего, необходимо выделить подкомиссии, выполняющие специфические задачи, не требующие участия всех членов врачебной
^ комиссии: подкомиссию по экспертизе временной ^ нетрудоспособности, медико-социальным вопросам,
< реабилитации и отбору больных на высокотехноло-Ц гичные методы лечения; подкомиссию по изучению
0 летальных исходов; подкомиссию по назначению лек карственных средств, назначаемых только по решению
1 ВК; подкомиссию по клинико-экспертной работе.
2 Создание подкомиссий не только будет способствовать снижению затрат рабочего времени членов
^ врачебной комиссии, но повышению качества при-^ нимаемых решений.
х Следует отметить, что большинство комиссий —
3 субъектов контроля IV уровня призваны контролировать ^ качество оказания медицинской помощи (технологиче-
< ский компонент) и качество результата. Функции кон-1 троля и обеспечения качества структуры в стационаре
должны возлагаться на соответствующих должностных лиц административного уровня контроля, а также на некоторые комиссии ЛПУ (формулярную комиссию, тарификационную комиссию, комиссию по инвентаризации).
Важно также отметить, что в последние годы в большинстве стационарных учреждений не проводится комплексный анализ работы всех подразделений, что, безусловно, снижает эффективность ведомственного и, прежде всего, внутриучрежденческого контроля. На наш взгляд, целесообразно возобновить практику составления ежегодных аналитических отчетов по каждому подразделению или службе больницы. Во-первых, в этом случае руководство учреждения будет располагать оперативной информацией о состоянии дел в каждом отделении. Во-вторых, к составлению отчетов будут привлекаться сотрудники и заведующие отделениями, а, значит, будет обеспечиваться функция само- и взаимоконтроля на отделениях. В-третьих, сотрудники отделений и заведующие будут разрабатывать предложения по совершенствованию работы отделения, улучшению его оснащенности, организации работы. Следовательно, будет обеспечено реальное участие всех работников больницы в разработке управленческих решений.
Система контроля качества медицинской помощи (КМП) должна функционировать непрерывно, что позволит оперативно получать необходимую для управления информацию. При этом основным фактором перехода от оценки качества и эффективности к их повышению является образование и постоянное совершенствование персонала. Дисциплинарные меры, или меры наказания являются крайним и малоэффективным средством улучшения КМП [3; 4].
Проведенный нами анализ результатов социологического опроса среднего медицинского персонала, работающего в лечебно-профилактических учреждениях разных организационно-правовых форм, об отношении к контролю качества их деятельности показал следующее. Несмотря на то что обеспечение качественной медицинской помощьи является сутью и обязанностью любой медицинской организации независимо от ее организационно-правовой формы, формы собственности и ведомственной принадлежности, и без этого теряется смысл ее производственной деятельности, только половина респондентов (55,3%) отметили, что имеют четкое и ясное представление о высоком качестве медицинской помощи. При этом каждый четвертый (25,%) считал, что на оказание высококачественной медицинской помощи в первую очередь влияет возможность получения вознаграждения (поощрения), а большинство (67,1%) в этой роли указали комбинацию возможности получения возна-
граждения и страха наказания, 7,9% опрашиваемых не смогли определиться с ответом.
Проведенное исследование показало, что единого мнения по вопросу, кто же непосредственно должен контролировать качество среднего медицинского персонала, не существует. Однако большинство (38,2%) считает, что контроль должен осуществляться коллективно (заведующие отделениями, старшие медицинские сестры отделений, заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом и главная медсестра), а каждый пятый (около 19,7%) склоняется к мнению, что в первую очередь контроль должны осуществлять старшие медицинские сестры отделений.
Общее отношение респондентов к такому виду контроля, как самоконтроль, можно сформулировать следующим образом: более половины (59,2%) опрошенных, безусловно, считают самоконтроль наиболее эффективным способом постоянного поддержания высокого качества медицинской помощи; 31,6% считают данное утверждение «возможным»; небольшой процент опрошенных (2,6%) с данным утверждением не согласны, а 6,6% не смогли ответить на вопрос.
Также более половины респондентов (52,6%) считают, что текущий (ежедневный) контроль со стороны руководства ЛПУ может положительно повлиять на поднятие уровня исполнительной дисциплины; каждый третий (35,5%) ответил «не всегда», а каждый десятый (11,8%) ответил однозначно отрицательно.
Для того чтобы учитывать мнение сотрудников при выработке управленческих решений по организации рабочего процесса, необходимо периодически проводить мониторинг мнений средних медицинских работников по вопросам удовлетворенности объемом, содержанием, режимом работы, технической оснащенностью ЛПУ, отношениями между врачами и медицинскими сестрами, их мотивации на оказание высококачественной медицинской помощи, отношения к контролю качества, однако только каждый пятый опрошенный (примерно 19,7%) указал на важность проведения социологических опросов в их ЛПУ, тогда как анализ результатов социологических опросов среднего медицинского персонала по вопросам может являться основным фактором при разработке управленческих решений руководителем медицинских организаций по вопросам оказания постоянной высококачественной медицинской помощи.
Необходимо понимание всеми сотрудниками того, что управление качеством медицинской помощи есть частный случай управления, и без применения всех существующих в настоящее время достижений теории и практики управления, без освоения и применения новейших достижений в области экспертизы качества медицинской помощи и управления качеством медицинской помощи развития данного ЛПУ и повышения благосостояния сотрудников будет невозможно достичь.
Литература
1. Улумбекова Г. Э. Научное обоснование стратегии развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года: Автореф. дисс. ... канд. мед. Наук. СПб., 2010. 18 с.
2. Борисевич Е. М. Организационно-правовые основы формирования системы контроля качества медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре: Автореф. дисс. ... канд. мед. Наук. СПб., 2010. 18 с.
3. Дятлов В. А. Управление персоналом. М.: Норма, 2004. 298 с.
4. Павлов Ю. В. Организация работы персонала в формировании качества помощи. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.spbmapo.ru/
