CC BY
187
УДК 616-053.2:616-089.5-032:611.2
О.Э. Миткинов
ингаляционная анестезия у детей сегодня
Бурятский государственный университет (Улан-Удэ)
Развитие ингаляционной анестезии представило новые галогеновые агенты и современные методы применения низкого и. минимального потоков свежего газа. Традиционная, ингаляционная, анестезия работает, с высоким, потоком, что превышает, вентиляцию пациента. Стратегия минимального потока имеет, преимущества: повышение температуры, и. влажности в дыхательном контуре, снижение загрязнения, сокращение стоимости анестезии и. бактериальной, контаминации. Ключевые слова: ингаляционная анестезия, дети, вентиляция легких
inhalation ANEsTHEsiA iN cHILDREN iN NowADAYs
O.E. Mitkinov
Buryat State University, Ulan-Ude
Development of inhalation anesthesia has introduces new halogen agents and modern methods to use low and minimal fresh gas flow. Traditional inhalation anesthesia works by high flow, that more then patient ventilation. Strategy of minimal flow has advantages: increasing a temperature and. humidity in air contour, lowering the environment pollution, reduction of cost of anesthesia and. lowering of bacterial contamination.
Key words: inhalation anesthesia, children, ventilation of lungs
В пятидесятые годы прошлого столетия после основополагающих работ французских и немецких ученых была разработана теория нейролепсии или нейролептаналгезии. В результате неоднократных трансформаций и модификаций эта теория привела к созданию современной тотальной внутривенной анестезии (ТВА). Различные варианты: нейролептаналгезия, атаралгезия, создание других внутривенных анестетиков и гипнотиков в значительной степени потеснили позиции ингаляционной анестезии (ИА).
Несмотря на это, по данным J. Baum и A. Ait-kenhed в Великобритании и Германии каждый год проводится 8,5 млн. анестезиологических пособий, причем 60 % из них приходится на долю ингаляционных методов.
В детской анестезиологии, в том числе и в нашей стране, в структуре общих анестезий ингаляционные средства используются значительно чаще, чем у взрослых пациентов. Особенное место занимает масочная анестезия, которая остается методом выбора у детей при малотравматичных хирургических вмешательствах, не требующих искусственной вентиляции легких.
Создание новых парообразующих (volatale) анестетиков, развитие наркозно-дыхательной
аппаратуры и средств мониторинга позволяет ингаляционной анестезии успешно конкурировать с внутривенными и другими методами анестезии.
К числу приоритетных тенденций в развитии ингаляционной анестезии, наряду с внедрением новых анестетиков, следует отнести разработку современных методов анестезии по закрытому и полузакрытому контуру с минимальным и низким потоком.
Традиционная методика проведения ингаляционной анестезии состоит в применении высокого потока свежего газа в нереверсивном или полуоткрытом контуре с рассчитанным и фиксированным соотношением компонентов наркозной смеси. Естественно, что при этом совершенно не учитывается потребление газов пациентом. Большая часть неиспользованного анестетика, закиси азота и кислорода выбрасывается в атмосферу. При использовании реверсивного контура возможно поддержание потока практически равного потребности пациента. Современная классификация дыхательных контуров в зависимости от величины потока представлена в таблице 1.
Использование реверсивного контура подразумевает то, что выдыхаемая газовая смесь, смешиваясь с поступающим свежим газом, вновь
Таблица 1
Классификация дыхательных контуров в зависимости от величины потока свежего газа [4, 12]
> 4 л/мин Высокий поток High flow anaesthesia
0,5-1,0 л/мин Низкий поток Low flow anaesthesia
< 0,5 л/мин Минимальный поток Minimal flow anaesthesia
= поглощению газов и паров анестетика в данный момент времени Закрытый контур Closed circuit anaesthesia
попадает на линию вдоха. Поток свежего газа при этом меньше минутной вентиляции легких (low flow, minimal flow anaesthesia). В нереверсивном контуре выдыхаемая газовая смесь полностью выбрасывается в атмосферу, замещаясь свежей. Это возможно только при потоке свежего газа, превышающего минутную вентиляцию (high flow anaesthesia). Так как в реверсивном контуре происходит задержка углекислого газа, он в обязательном порядке должен оснащаться адсорбером СО2.
Основные преимущества низкопоточной анестезии были сформулированы еще в 1924 г. R. Waters:
1. Повышение температуры и влажности в дыхательном контуре.
2. Снижение загрязнения окружающей среды.
3. Снижение расхода медицинских газов и стоимости анестезии.
4. Снижение риска микробной контаминации дыхательных путей.
Несмотря на все перечисленные преимущества, до недавнего времени НПА не находила широкого применения, т.к. считалась небезопасной для пациента по следующим моментам:
1) вероятность возникновения в дыхательном контуре гипоксической смеси,
2) вероятность передозировки анестетика,
3) накопление в дыхательном контуре нежелательных газов.
Продолжаются дискуссии относительно величины минимального безопасного газотока, полностью обеспечивающего потребность пациента в кислороде.
Величина потребления кислорода организмом может колебаться в широких пределах и при чрезвычайных нагрузках возрастать в 3 — 4 раза по сравнению с нормальной. В норме его величина определяется уравнением Brody: VO2 = 10 х m3/4 (в мл/мин), где m — масса тела. Для взрослых в среднем потребление кислорода, по данным разных авторов составляет 3,3 — 4,2 мл/кг/мин. У детей, особенно младшего возраста, оно может быть значительно выше и достигать 6 — 8 мл/кг/мин. Во время анестезиологического пособия потребление О2 обычно снижается, причем на эту величину влияет множество факторов: температура тела, волемический статус, глубина анестезии, использование мышечных релаксантов и др.
Потребление закиси азота, которая в организме не метаболизируется, зависит от альвеолярноартериальной разности парциального давления. Она высока в начале анестезии, затем постепенно снижается по мере насыщения тканей газом. Период наиболее интенсивного поглощения N2O длится 15 — 20 минут. Потребление закиси азота можно приблизительно рассчитать, используя формулу Severinghaus:
VN O = 1000 х t—1/2 (мл/мин), где t — время от начала подачи закиси азота в
контур.
При постоянном соотношении компонентов наркозной смеси потребление галогенсодержащих
анестетиков также снижается в течение анестезии. Оно зависит от величины желаемой концентрации анестетика, его растворимости в крови и сердечного выброса согласно формулы Lowe:
Van = f х MAK х ^B/G х Qt х t—1/2 (мл/мин), где: f — желаемая альвеолярная концентрация анестетика,
МАК — минимальная альвеолярная концентрация,
^B/G — коэффициент Освальда (растворимость кровь/газ),
t — время от начала подачи анестетика в контур, Qt — минутный объем кровообращения.
При проведении анестезии с высоким потоком концентрация кислорода на вдохе (FiO2) практически равна его концентрации в свежей газовой смеси (FfgO2). Это равенство почти не изменяется в течение анестезии. При снижении потока разница между установленной концентрацией О2 на ротаметре наркозного аппарата и ее истинной величиной на вдохе увеличивается, что зависит от потребления кислорода тканями. Чем ниже поток свежего газа, тем большая часть выдыхаемой смеси попадает вновь на линию вдоха, и тем больше отличие между FiO2 и FfgO2.
В связи с этим, при проведении низкопоточной анестезии рекомендуют:
1. Концентрацию О2 в свежей газовой смеси увеличивать соответственно снижению газото-ка; при потоке 1,0 л/мин до 40 — 50 %, при потоке 0,5 л/мин до 50 — 60 %.
2. Мониторировать FiO2, устанавливая нижний предел тревоги FiO2 на 30 %.
3. При снижении FiO2 ниже 30 % увеличить FfgO2 на 100 мл/мин при анестезии с низким потоком и на 50 мл/мин при анестезии с минимальным потоком, с соответствующим снижением потока закиси азота.
Различие между концентрацией анестетика в свежей газовой смеси и концентрацией на вдохе увеличивается пропорционально снижению потока. Для поддержания желаемой глубины анестезии требуется устанавливать большее значение на испарителе анестетика соответственно степени снижения потока. При изменении установки испарителя концентрация анестетика на вдохе не изменяется незамедлительно, как при анестезии с высоким потоком, а растет или уменьшается постепенно в течение некоторого промежутка времени. Этот промежуток времени определяется константой Conway (Conways time constant) и рассчитывается по формуле:
T = Vs / (Vfg - VJ, где: VS — общий объем дыхательной системы, V — потребление анестетика, Vfg — поток свежего газа.
В среднем для взрослых пациентов временная константа равна при потоке 4 л/мин — 2 минуты, при потоке 1 л/мин — 11,5 минут, а при потоке 0,5 л/мин — 50 минут.
Таким образом, при условии достаточного мониторинга низкопоточная анестезия является
безопасным методом ингаляционной анестезии у детей. Мониторинг в минимальном объеме должен включать в себя измерение следующих показателей: 1) концентрация О2 на вдохе (FiO2); 2) парциальное давление СО2 в конце выдоха (PetCO2); концентрации галогенсодержащего анестетика и закиси азота на выдохе. В дополнение к этому желательно проводить динамическое наблюдение за дыхательным объемом, минутной вентиляцией легких и давлением в дыхательных путях. Мониторинг остальных показателей (пульсоксиметрия, неинвазивное АД и т.п.) осуществляется в обычном порядке.
Проведение анестезии с минимальным потоком свежего газа предъявляет определенные требования к наркозно-дыхательной аппаратуре. Основываясь на данных литературных источников следует заключить, что для проведения НПА приемлемы лишь наркозные аппараты «новой генерации». Достоинство этих аппаратов состоит в том, что свежий газ поступает в дыхательный контур только в фазу выдоха, накапливаясь в мешке для ручной вентиляции (reserviour bag). В фазу вдоха скопившийся газ смешивается с газовой смесью, выдыхаемой пациентом, и заполняет дыхательный мех наркозного аппарата. В связи с этим в инспи-раторную фазу к больному поступает лишь тот газ, который нагнетается мехом наркозного аппарата (свежий газ в фазу вдоха не примешивается). Ды-
Сведения об авторах:
хательный объем, давление на вдохе (Pip) и минутная вентиляция легких не зависят от величины потока свежего газа. Указанные параметры могут снизиться только при возникновении дефицита газа в системе, когда исчерпываются его резервы в газовом резервуаре (мешок для ручной ИВЛ).
Анализ данных литературы и собственные наблюдения позволили систематизировать противопоказания к проведению низкопоточной анестезии у детей, к которым следует отнести: 1) недостаточность мониторинга и наркозно-дыхательной аппаратуры; 2) истощение адсорбента; 3) острый бронхоспазм; 4) состояния, которые могут сопровождаться накоплением в контуре посторонних газов (отравления газообразными веществами, де-компенсированный сахарный диабет, алкогольная интоксикация, тяжелые формы гемолитической анемии и порфирии); 5) состояния, сопровождающиеся значительным повышением основного обмена (злокачественная гипертермия, сепсис); 6) длительность анестезии менее 30 минут.
Таким образом, данный метод соответствует современным гигиеническим, экологическим, финансово-экономическим требованиям проведения общей анестезии. Он с успехом может применяться в рутинной анестезиологической практике у детей, вытесняя традиционный высокопоточный метод.
Миткинов О.Э. БГУ, г Улан-Удэ, ул. Смолина, 24а.
