CC BY
71
^Ж^ лита I
ш,
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Ингаляторы: работа над ошибками
В.В. Архипов
Д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ
Примерно 1/3 пациентов с бронхообструктивными заболеваниями выполняют ингаляцию с серьезными техническими ошибками (таблица) [1]. В результате препарат поступает в дыхательные пути в недостаточном количестве, что приводит к плохому контролю заболевания и частым обострениям [2]. В то же время большая часть врачей не обладают достаточными знаниями по технике выполнения ингаляции, и только 28% специалистов регулярно оценивают технику ингаляции у своих пациентов [3].
Ингаляционная терапия может быть эффективной только в том случае, если врач умеет правильно подобрать ингалятор, с учетом индивидуальных особенностей пациента, способен обучить больного технике ингаляции и в последую-
щем регулярно проверяет, как больной выполняет ингаляционный маневр [4]. Именно этим аспектам клинической практики посвящен настоящий обзор.
Дозированный аэрозольный ингалятор
Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) появились в 1950-х годах и до сих пор лидируют в общем объеме продаж препаратов для терапии бронхолегочных заболеваний. Пользоваться ДАИ непросто, больные совершают много ошибок, однако ДАИ обходятся существенно дешевле любых других ингаляторов, а кроме того, все ДАИ похожи друг на друга и действуют по единому принципу. Таким образом, переходя с одного ДАИ на другой, больной не нуждается в дополнительном обучении.
Основные ошибки при использовании дозированных аэрозольных и порошковых ингаляторов [1]
Вид ингалятора Основные ошибки (доля совершающих их больных) Основные правила выполнения ингаляции
Дозированный аэрозольный • Плохая координация (45%) • Быстрый и/или неглубокий вдох (44%) • Больной не задерживает дыхание после ингаляции (46%) • Выдох перед ингаляцией • Медленный глубокий вдох без усилия/активация ингалятора в начале вдоха • Задержка дыхания • Спокойный выдох
Порошковый • Ошибки при подготовке ингалятора к работе (29%) • Больной не делает глубокий выдох перед ингаляцией (46%) • Вдох без усилия (30—40%) • Больной не задерживает дыхание после ингаляции (46%) • Выдох перед ингаляцией • Быстрый и глубокий вдох продолжительностью 2—3 с • Задержка дыхания • Спокойный выдох
Аэрозоль из баллончика выделяется под давлением, которое создает пропеллент — жидкость, способная испаряться при комнатной температуре. Испаряясь, пропел-лент создает в баллончике давление порядка 3—5 атм. Когда жидкость под таким давлением покидает ингалятор через узкое сопло, создается аэрозоль, состоящий из жидкой час ти пропеллента и препарата. При этом основную массу аэрозольных частиц (более 99%) также составляет пропеллент. В большинстве ингаляторов действующее вещество не растворяется в про-пелленте, а образует взвесь твердых нерастворимых частиц (рис. 1). Поэтому перед ингаляцией баллончик нужно взболтать, чтобы образовалась суспензия — взвесь частиц препарата в пропелленте. К сожалению, 37% больных забывают это сделать [5]. Такие ингаляторы, как Альвеско и Фостер, не требуется встряхивать, так как в них препарат растворен в пропелленте, но это исключение из общего правила.
Примерно 1/3 пациентов с бронхообструктивными заболеваниями выполняют ингаляцию с серьезными техническими ошибками.
При активации ДАИ скорость частиц в точке, отстоящей от сопла ингалятора на 5 см, составляет
& К
Нг'гм^^ ;>\ИН 4
1» [
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
более 100 км/ч. Двигаясь с такой высокой скоростью, частицы по инерции ударяются о заднюю стенку глотки и задерживаются в полости рта. Из-за высокой скорости, с которой ДАИ выделяет аэрозольные частицы, основная масса препарата задерживается в полости рта и в гортани (рис. 2). Оставшийся в полости рта препарат проглатывается со слюной, абсорбируется в желудочно-кишечном тракте и поступает в системный кровоток, что может приводить к развитию системных нежелательных эффектов. Кроме того, постоянная депозиция ингаляционных глюкокортикосте-роидов в области ротоглотки и гортани может способствовать возникновению орофарингеального кан-дидоза и хронического ларингита.
Когда больной делает вдох через ДАИ с высокой скоростью, это дополнительно увеличивает инерцию частиц аэрозоля, в результате депо-зиция препарата во рту повышается, а в дыхательных путях уменьшается примерно в 2—3 раза [7]. Поэтому при ингаляции через ДАИ от больного, во-первых, требуется сделать медленный глубокий вдох со скоростью менее 30 л/мин (или 0,5 л/с).
Авторы рекомендаций по аэрозольной терапии подчеркивают, что продолжительность вдоха через ДАИ у взрослых должна составлять как минимум 4—5 с, а у детей — 2—3 с. При вдохе такой длительности больной будет вынужден вдыхать без усилия со скоростью менее 30 л/мин [4].
Во-вторых, вдох через ДАИ должен быть максимально глубоким. Общий объем проводящей зоны дыхательных путей у взрослого человека составляет пример-
но 900 мл, в то время как средний дыхательный объем у мужчин составляет 750 мл, а у женщин — всего 450 мл. Если объем ингаляции не превышает обычного дыхательного объема пациента, частицы аэрозоля будут проникать только в проксимальные отделы бронхиального дерева. Было установлено, что увеличение глубины вдоха обеспечивает дополнительное повышение легочной депозиции препарата.
Аэрозоль выделяется из ДАИ всего за 0,1—0,2 с [8]. Это обстоятельство обусловливает высокие требования к синхронизации вдоха [9]:
— если больной преждевременно (до начала вдоха) активирует ингалятор, легочная депозиция снижается примерно в 2 раза;
— если ингалятор активируется с опозданием, уже в тот момент, когда скорость вдоха достигла максимума, легочная депозиция снижается в несколько раз, так как основная масса быстро движущихся частиц задерживается в полости рта.
Дети, пожилые пациенты, больные с нарушением мелкой моторики кисти часто не в состоянии добиться правильной синхронизации вдоха с активацией ингалятора. Для таких больных существует несколько альтернативных возможностей:
— назначение ДАИ со спейсером;
— назначение ДАИ, активируемого вдохом;
— назначение порошкового ингалятора (ПИ).
Таким образом, основными требованиями при ингаляции через ДАИ являются медленный долгий вдох без усилия и активация ингалятора одновременно с началом
Рис. 1. Взвесь лекарственного препарата в ДАИ.
Рис. 2. Депозиция препарата при использовании ДАИ [6].
вдоха. Но обеспечить выполнение обоих условий довольно сложно: по оценкам независимого исследования, 47% больных при использовании ДАИ осуществляют вдох слишком быстро и 25% больных испытывают проблемы с синхронизацией вдоха [10].
После ингаляции следует задержать дыхание, чтобы дать возможность мелким частицам осесть в дыхательных путях [4].
9
Г*
Л П\ ■/
«л Л
«г
1 ^ ' Краткий курс щш (
лгчг . V'
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Порошковые ингаляторы
Порошковые ингаляторы делятся на две большие группы:
— многодозовые (резервуарные) устройства, содержащие 30—120 доз препарата (Турбухалер, Мульти-диск, Спиромакс, Эллипта и др.);
— однодозовые (капсульные) устройства (Аэролайзер, Бризхалер и т.п.).
Все ПИ — это пассивные устройства, которые обеспечивают достаточную легочную депозицию частиц только в том случае, если больной выполняет вдох с усилием. Глубокий вдох с усилием необходим для того, чтобы обеспечить максимально возможную скорость воздушного потока в процессе ингаляции.
К сожалению, часть больных физически не могут осуществить адекватное усилие. Например, среди пациентов, которым был назначен Серетид Мультидиск, таких лиц оказалось 38,4%, а среди больных бронхиальной астмой, получавших Симбикорт Турбухалер, — 32,1% [10]. Проблемы с ингаляцией при помощи ПИ наиболее часто возникают у детей, у пожилых, у лиц небольшого роста и у больных с выраженным снижением легочных объемов.
Готовясь к вдоху через ПИ, больной должен сделать спокойный выдох, но если он при этом выдыхает в ингалятор, влага, которая содержится в выдыхаемом воздухе, смачивает частицы порошка. Это приводит к снижению легочной де-позиции препарата [11].
Задержка дыхания после вдоха при использовании ПИ так же важна, как и при использовании ДАИ. В исследованиях установлено, что
необычно долгая задержка дыхания (на 25 с — это значительно дольше 5—10 с, которые фигурируют в инструкциях для большинства ингаляторов) способна увеличить доставку препарата дополнительно на 20-40% [12].
Ингаляторы, предназначенные для ингаляции порошка, который содержится в капсулах, обычно обходятся дешевле. Большинство практических врачей считают эти устройства достаточно удобными и простыми. Вместе с тем подготовка к использованию таких ингаляторов требует от больных дополни -тельных усилий, точности и аккуратности. Например, только 15% больных с артритом суставов кисти в состоянии правильно подготовить к работе капсульный ингалятор [13]. Еще одним непременным условием является хорошее зрение: больной должен не только правильно вставить в ингалятор капсулу, но также проверить, остался ли в капсуле порошок после выполнения ингаляций. Причем примерно 1/3 больных забывают выполнить визуальную проверку капсулы [5].
За счет добавления наполнителя (лактозы) капсульные ингаляторы содержат гораздо больший объем порошка по сравнению с резерву-арными многодозовыми устройствами. Причем порошок покидает капсулу через несколько небольших отверстий, таким образом, от больного требуется или долгий вдох (примерно 4 с), или два последовательных вдоха [14, 15].
В исследовании, проведенном в когорте больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), ни один пациент не смог выполнить вдох продолжительно -
стью 4 с. При этом больной, у которого продолжительность вдоха была 3,2 с, получил только 68% от номинальной дозы, а при продолжительности вдоха 1,3 с этот показатель составил всего 58% [16]. Принципиальными моментами для правильного выполнения ингаляции у больных, которым были назначены капсульные ПИ, являются:
— выполнение двух вдохов подряд:
— визуальный контроль капсулы.
Ингалятор Респимат
Респимат относится к классу жидкостных ингаляторов. Он объединяет в себе лучшие качества ДАИ (простота, компактность, возможность быстрого выполнения ингаляции) и положительные свойства небулайзера (ингалятор медленно, примерно в течение 1,5 с, выделяет аэрозоль), таким образом, у больных, как правило, не возникает проблем с координацией дыхания в процессе ингаляции.
^ Жидкостный ингалятор Респимат объединяет в себе лучшие качества ДАИ и небулайзера, за счет чего увеличивается легочная де-позиция лекарственного препарата и уменьшается частота ошибок в технике ингаляции.
В отличие от ДАИ давление в ингаляторе Респимат создает не про-пеллент, а механическая пружина. Это позволяет увеличить давление до 150 атм и одновременно уменьшить просвет сопла, через которое аэрозоль покидает ингалятор, до 0,0008 мм [17]. В результате скорость аэрозоля на выходе из ин-
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
галятора составляет всего 0,8 м/с, а продолжительность выделения препарата увеличивается до 1,5 с [18, 19]. Ингалятор генерирует частицы размерами 3,3—3,7 мкм, что является оптимальным для доставки лекарственных средств в легкие [20]. Препарат в ингаляторе Респимат содержится в виде водного раствора, что обеспечивает высокую легочную депозицию независимо от свойств препарата.
Длительное выделение препарата компенсирует недостатки в координации вдоха, которые при ингаляциях при помощи ДАИ допускают 40—50% больных [5]. В результате по сравнению с ДАИ Рес-пимат способен в несколько раз увеличить депозицию препарата в нижних дыхательных путях. В исследованиях с радиоактивной меткой легочная депозиция составляла 52%, при этом в ротоглотке больного задерживалось только 19% препарата — это самая низкая величина депозиции в полости рта и верхних дыхательных путях для известных ингаляционных устройств [21].
Респимат прост в использовании. При опросе 97,7% пациентов заявили, что использовать Респи-мат "очень просто" или "просто". На вопрос: "Как быстро вы почувствовали уверенность при использовании ингалятора Респимат?" большинство больных (76,6%) ответили, что почувствовали уверенность после первого или второго опыта использования этого ингалятора. Среди больных, применявших для лечения ХОБЛ как Респимат, так и ДАИ, 74% отдали предпочтение ингалятору Респимат, 19% — ДАИ и только 9% затруднились дать ответ [22].
Таким образом, Респимат не предъявляет особых требований к дыхательному маневру, который осуществляет больной. От больного требуется выполнить вдох с обычным усилием (не форсируя) и обычной продолжительности.
Выбор ингалятора
На сегодняшний день врач имеет возможность подбирать для своего пациента не только действующее вещество, но и средство доставки. При выборе ингалятора следует в первую очередь ориентироваться на то, какой из видов инспиратор-ного маневра больному легче выполнить:
— быстрый и глубокий вдох продолжительностью 2—3 с. В таком случае следует рассмотреть ПИ. При этом резервуарные многодозо-вые ингаляторы в целом являются более предпочтительными по сравнению с капсульными системами доставки;
— медленный и равномерный вдох продолжительностью 3—4 с. Таким больным больше подходят ДАИ и Респимат.
Больным, которые одинаково хорошо выполняют оба вида ин-спираторных маневров, доступны ингаляторы любых типов.
Список литературы
1. Sanchis J, Gich I, Pedersen S; Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT). Systematic review of errors in inhaler use: has patient technique improved over time? Chest 2016 Aug;150(2):394-406.
2. Roggeri A, Micheletto C, Roggeri DP. Inhalation errors due to device switch in patients with chronic obstructive pulmonary disease and asthma: critical health and economic issues. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2016 Mar;11:597-602.
3. Plaza V, Sanchis J, Roura P, Molina J, Calle M, Quirce S, Viejo JL, Caballero F, Murio C. Physicians' knowledge of inhaler devices and inhalation techniques remains poor in Spain. Journal ofAerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery 2012 Feb;25(1):16-22.
4. Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH, Devadason SG, Dhand R, Diot P, Everard ML, Horvath I, Navalesi P, Voshaar T, Chrystyn H; European Respiratory Society; International Society for Aerosols in Medicine. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. European Respiratory Journal 2011 Jan;37(6):1308-31.
5. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, Cin-ti C, Lodi M, Martucci P, Serra M, Scichilone N, Sestini P, Aliani M, Neri M; Gruppo Educazionale Associ-azione Italiana Pneumologi Ospedalieri. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respiratory Medicine 2011 Jun;105(6):930-8.
6. Leach CL, Davidson PJ, Boudreau RJ. Improved airway targeting with the CFC-free HFA-beclomethasone me-tered-dose inhaler compared with CFC-beclomethasone. European Respiratory Journal 1998 Dec;12(6):1346-53.
7. Usmani OS, Biddiscombe MF, Barnes PJ. Regional lung deposition and bronchodi-lator response as a function of beta2-ag-onist particle size. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005 Dec;172(12):1497-504.
8. Newman SP. Principles of metered-dose inhaler design. Respiratory Care 2005 Sep;50(9):1177-90.
9. Newman SP, Weisz AW, Talaee N, Clarke SW. Improvement of drug delivery with a breath actuated pressurised aerosol for patients with poor inhaler technique. Thorax 1991 Oct;46(10):712-6.
10. Price DB, Román-Rodríguez M, McQueen RB, Bosnic-Anticevich S, Carter V, Gruffydd- Jones K, Haugh-ney J, Henrichsen S, Hutton C, Infantino A, Lavorini F, Law LM, Lis-spers K, Papi A, Ryan D, Ställberg B, van der Molen T, Chrystyn H. Inhaler errors in the CRITIKAL study: type, frequency, and association with asthma outcomes. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: in Practice 2017 Jul-Aug;5(4):1071-81.e9.
11. Sulaiman I, Cushen B, Greene G, Se-heult J, Seow D, Rawat F, MacHale E, Mokoka M, Moran CN, Sartini Bhreathnach A, MacHale P, Tappuni S,
/ tt
'■will
ли Vfii 1
■МНШР^' Т^Ш "ЩГяявйи ЛГЧГ . -i £ '
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Deering B, Jackson M, McCarthy H, Mellon L, Doyle F, Boland F, Reil-ly RB, Costello RW. Objective assessment of adherence to inhalers by patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2017 May;195(10):1333-43.
12. Horvath A, Balashazy I, Tomisa G, Farkas A. Significance of breath-hold time in dry powder aerosol drug therapy of COPD patients. European Journal of Pharmaceutical Sciences 2017 Jun;104:145-9.
13. Kafaei Shirmanesh Y, Jones MD. Physical ability of people with rheumatoid arthritis and age-sex matched controls to use four commonly prescribed inhaler devices. Respiratory Medicine 2018 Feb;135:12-4.
14. Frijlink HW, De Boer AH. Dry powder inhalers for pulmonary drug delivery. Expert Opinion on Drug Delivery 2004 Nov;1(1):67-86.
15. Lavorini F, Pistolesi M, Usmani OS. Recent advances in capsule-based dry powder inhaler technology. Multidis-ciplinary Respiratory Medicine 2017 May;12:19.
16. Chapman KR, Fogarty CM, Peckitt C, Lassen C, Jadayel D, Dederichs J, Dal-vi M, Kramer B. Delivery characteristics and patients' handling of two single-dose dry-powder inhalers used in COPD. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2011;6:353-63.
17. Perriello EA, Sobieraj DM. The Respi-mat Soft Mist inhaler, a novel inhaled drug delivery device. Connecticut Medicine 2016 Jun-Jul;80(6):359-64.
18. Dal Negro RW, Longo P, Ziani OV, Bonadiman L, Turco P. Instant velocity and consistency of emitted cloud change by the different levels of canister filling with Metered Dose Inhalers (MDIs), but not with Soft Mist Inhalers (SMIs): a bench study. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2017 May;12:13.
19. Hochrainer D, Hölz H, Kreher C, Scaffi-di L, Spallek M, Wachtel H. Comparison of the aerosol velocity and spray duration of Respimat Soft Mist inhaler and pressurized metered dose inhalers. Journal of Aerosol Medicine 2005 Fall;18(3):273-82.
20. Criée CP, Meyer T, Petro W, Sommerer K, Zeising P. In vitro comparison of two delivery devices for administering formoterol: Foradil P and formoterol ratiopharm single-dose capsule inhaler. Journal of Aerosol Medicine 2006 Win-ter;19(4):466-72.
21. Pitcairn G, Reader S, Pavia D, Newman S. Deposition of corticosteroid aerosol in the human lung by Respimat Soft Mist inhaler compared to deposition by metered dose inhaler or by Turbuhaler dry powder inhaler. Journal of Aerosol Medicine 2005 Fall;18(3):264-72.
22. Barczok M, Perleberg C, Kardos P, Hod-der R. Presented at VIII Deutsches Aerosol Therapie Seminar, Marburg, Germany, November 2003.
