«REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION IN CARDIOLOGY»
XI RUSSIAN CONFERENCE
Домашние физические тренировки и приверженность медикаментозной терапии у пациентов после коронарного шунтирования
Помешкина С.А., Локтионова Е.Б., Архипова Н.В., Барбараш О.Л.
ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово
Цель. Оценить влияние домашних физических тренировок (ФТ) на приверженность медикаментозному лечению у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ).
Материал и методы. Обследовали 112 пациентов с ишемической болезнью сердца после КШ. Возраст пациентов составил в среднем 5б,8±5,5 года. Через 1 мес после КШ (после окончания санаторного этапа реабилитации) все пациенты были рандомизированы на три сопоставимые по основным анамнестическим и исходным клинико-функциональным показателям группы: с контролируемыми велотренировками -ВТ (п=35), с самостоятельными домашними тренировками (ДТ) в виде дозированной ходьбы - ДХ (п=36) и группу сравнения (п=41). ВТ и ДХ проводились 3 раза в неделю в течение 3 мес. Анализировали принимаемую пациентами терапию через 1 мес и через 1 год после КШ.
Результаты. Через год после операции в группе пациентов с ВТ уменьшилось число пациентов, принимавших р-адреноблокаторы - р-АБ (с 97 до 80%, р=0,005), антитромботическую терапию (со 100 до 88%, р=0,0004), статины (с 97 до 82%, р=0,0005). Число пациентов, принимавших ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), осталось на прежнем уровне (73 и 75%, р=0,б93). В группе с ДТ также статистически значимо уменьшилось число пациентов, принимающих р-АБ (с 97 до 80%, р=0,001), антитромботическую терапию (с 97 до 82%, р=0,01), статины (с 98 до 82%, р=0,001). Число пациентов, принимавших ИАПФ/БРА, уменьшилось с 77 до 66%, р=0,03. В группе без ФТ отмечалось еще более значимое снижение числа пациентов, принимавших р-АБ (со 100 до 70%, р=0,00001), антитромботическую терапию (со 100 до 65%, р=0,00001), статины (с 98 до 57%, р=0,00001). Число пациентов, принимавших ИАПФ/БРА, также имело тенденцию к снижению (с 75 до 65%, р=0,07). Необходимо отметить, что на годовом этапе в группе как с ВТ, так и с ДТ число пациентов, принимавших статины (р=0,007 и р=0,02 соответственно), антитромботические препараты (р=0,003 и р=0,003 соответственно), р-АБ (р=0,01 и р=0,04 соответственно), было достоверно больше, чем в группе пациентов без ФТ.
Заключение. По эффективности влияния на приверженность пациентов медикаментозной терапии ДТ уступают контролируемым ФТ, однако имеют преимущество в сравнении с отсутствием ФТ.
Информированность врачей в вопросах кардиореабилитации после коронарного шунтирования
Помешкина С.А., Аргунова Ю.А., Барбараш О.Л.
ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово
Цель. Оценить информированность врачей-кардиологов амбулаторного звена о сроках проведения и возможностях физической реабилитации пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ), на амбулаторном этапе.
Материалы и методы. Для оценки уровня знаний специалистов по вопросам кардиореабилитации после КШ было проведено анкетирование 44 врачей-кардиологов нескольких лечебных учреждений амбулаторного звена г. Кемерово. Большинство опрошенных специалистов - 32 (73%) - имели средний стаж работы более 10 лет, у 8 (18%) врачей он составил до 5 лет, и 4 (9%) респондентов имели стаж от 6 до 10 лет. Опрос проводился по разработанной в ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» анкете, которая включала 10 вопросов, позволяющих оценить, как часто и в какие сроки кардиологами назначаются те или иные виды физической реабилитации, а также возможные причины отсутствия таких назначений.
Результаты. Анализ результатов анкетирования показал, что только 73% опрошенных специалистов направляют пациентов, перенесших КШ, на консультацию к врачу лечебной физкультуры (ЛФК) при отсутствии противопоказаний. Остальные 27% кардиологов вообще не рекомендуют консультацию врача ЛФК данной группе пациентов. При этом на вопрос: «Даете ли вы рекомендации по физическим нагрузкам пациентам, подвергшимся КШ, на приеме при отсутствии возможности направления к врачу ЛФК?» - лишь 63% врачей дают такие рекомендации. В качестве вида физической реабилитации большинство (54%) врачей-кардиологов предпочитают назначать дозированную ходьбу, при этом ни один из опрошенных специалистов не рекомендует тренировки с использованием тренажеров. Всего 54%
«РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА В КАРДИОЛОГИИ»
XI НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
опрошенных кардиологов назначают пациентам в послеоперационном периоде КШ проведение нагрузочного теста с целью определения индивидуальной мощности нагрузки и тренирующего пульса. Из них только 36% специалистов направляют пациентов на велоэргометрию (ВЭМ) в необходимые сроки (1 мес после КШ), 54% - рекомендуют проведение ВЭМ через 3 мес, а 10% - через 6 мес. Основным лимитирующим фактором проведения физической реабилитации специалисты считают наличие противопоказаний (81% из общего числа опрошенных врачей), при этом у 72% противопоказания были необоснованные. По результатам анкетирования большинство опрошенных кардиологов (54%) полагают, что продолжительность кардиореабилитации после КШ должна составлять 1 год, и только 27% врачей считают необходимым проведение реабилитационных мероприятий на протяжении всей жизни пациента.
Заключение. Результаты проведенного исследования показали недостаточную информированность врачей-кардиологов амбулаторного звена об эффективности и безопасности физической реабилитации пациентов, подвергшихся КШ, на амбулаторном этапе, что существенно влияет на результаты коронарного шунтирования. Данная ситуация требует комплексного подхода к организации службы кардиореабилита-ции на амбулаторном этапе.
Легочная гипертензия, эндотелиальная дисфункция, мозговой натрийуретический пептид у больных с постинфарктным кардиосклерозом до и после реваскуляризации
Прибылов С.А.1, Осипова О.А.2, Прибылова Н.Н.1, Овсянников А.Г.1
'ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск; 2ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», Белгород
Цель. Оптимизация патогенетически обусловленного подхода к диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) после стентирования и коронарного шунтирования.
Материал и методы. Количественное определение NT-proBMP в плазме крови исследовали иммуно-ферментным анализом (ИФА) стандартными реактивами ELISA Biomedica (Словакия), коронароангиогра-фия проводилась на ангиографическом комплексе «Адвантикс» и «Иннова» трансфеморальным доступом по методике Джадкинса, ЭхоКГ-исследование кардиогемодинамики с расчетом СДЛА - на эхокардиографе Aloka 1700, Philips (США, 2005), определяли степень эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии при манжеточной пробе с реактивной гиперемией, уровень эндотелина-1 в плазме крови - с помощью ИФА (набор Biomedica).
Результаты. У 115 пациентов с ИБС, ПИКС была выполнена реваскуляризация миокарда методом аортокоронарного шунтирования (АКШ) и у 120 - методом стентирования. На ранних стадиях развития ХСН ишемической этиологии выявлена систоло-диастолическая дисфункция миокарда с формированием легочной гипертензии и нарушением вазодилатирующей функции эндотелия у 87% больных с ИБС, при этом у 47% выявлена недостаточная вазодилатация, а у 40% - вазоконстрикторная реакция. Уровень эндотелина был повышен до 0,91±0,12 фмоль/мл (при норме 0,25±0,01 фмоль/мл). Отмечена положительная корреляция между уровнем эндотелина и давлением в легочной артерии (r=0,61, р<0,01). СДЛА>30 мм рт. ст. была диагностирована у 86% больных до реваскуляризации. Высокочувствительным нейрогуморальным маркером дисфункции миокарда является NT-proBMP, который следует рассматривать как диагностический маркер возвратной стенокардии у больных с ПИКС. У 36,5% пациентов выявлен рецидив стенокардии через 4 года после АКШ и у 28,3% после стентирования. В группах больных, перенесших реваскуляризацию, через 4 года наблюдения и лечения согласно формулярной системе в 3,5 раза было меньше летальных исходов от острой коронарной патологии, в 4 раза снизилось количество повторных инфарктов, не было ухудшения функционального класса ХСН. Длительная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл) или блокатором рецепторов ангио-тензина II (лозартан) в сочетании с ß-адреноблокаторами (метопролол сукцинат, карведилол, бисопро-лол) сдерживала прогрессирование ХСН, легочной гипертензии, эндотелиальной дисфункции с коррекцией диастолической функции сердца у больных с ПИКС, особенно у пациентов после коронарного шунтирования.
Заключение. Прогнозирование прогрессирования ХСН и рецидива стенокардии у больных с ИБС, ПИКС возможно оценить по повышению уровня NT-proBMP. Реваскуляризация миокарда с использованием базисной персонализированной терапии сдерживает прогрессирование ХСН, легочной гипертензии, эндотелиальной дисфункции и диастолической дисфункции сердца.