CC BY
95
Г.Б. ДИККЕ, д.м.н., профессор, Российский университет дружбы народов, Москва
ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ -
РЕЗЕРВ В ПРОФИЛАКТИКЕ НЕЖЕЛАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Обзор содержит сведения о недостаточной частоте применения (менее 1%) и информированности (58-59%) российских женщин об экстренной контрацепции, современных рекомендуемых средствах, их эффективности (52-100%) и безопасности по данным клинических исследований последних лет. Повышение информированности врачей и потенциальных потребителей о высокой эффективности и безопасности экстренной контрацепции будет способствовать увеличению их использования в необходимых случаях.
Ключевые слова:
экстренная контрацепция
эффективность
безопасность
профилактика нежеланной беременности
Экстренная контрацепция (ЭК) - самый простой, высокоэффективный, не имеющий противопоказаний, не требующий дорогостоящего обследования, безопасный при использовании, самый недорогой, а значит, доступный метод контрацепции. Это пока еще неиспользованный резерв для снижения уровня нежелательных беременностей (НБ) и абортов в России.
ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ И ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ОБ ЭК
Приходится констатировать, что, судя по вторичной оценке, использование метода ЭК в нашей стране незначительно - менее 1% и пока не может существенно влиять на статистику НБ [1].
Данные совместного отчета Росстата с Минздравом России, Фондом ООН в области народонаселения и Центром по контролю и профилактике заболеваний (США) о проведенном в 2011 г. обследовании репродуктивного здоровья женщин свидетельствуют, что о методах ЭК информировано только 58% российских женщин и 53% опрошенных знают источник их приобретения [2]. В целом 98% женщин или не знают, как пользоваться таким методом предохранения от НБ, или считают его недостаточно эффективным.
По данным социологического исследования, проведенного в 2012 г., среди 1 007 респонденток из 7 федеральных округов РФ (кроме Северо-Кавказского ФО) выявлено, что большинству из них (59%) известно о суще-
ствовании средств, противодействующих возникновению беременности при незащищенном половом контакте, что совпадает с данными упомянутого выше исследования. Наиболее известно потребителям средство, содержащее левоноргестрел (ЛНГ): 62% респондентов осведомлены о нем без подсказки и 80% - с подсказкой. Внуриматочная спираль (ВМС) с медью в качестве ЭК называют без подсказки 13% респондентов и 29% - с подсказкой. Большинство респондентов понимают принцип их действия (59%) [3].
Наиболее негативные последствия низкой информированности об ЭК наблюдаются в возрастной группе девочек-подростков, среди которых только половина использует какие-либо методы контрацепции при своем сексуальном дебюте и всего 0,7% применяют методы ЭК [4].
Международные эксперты отмечают, что ЭК позволяет на 85-99% снизить риск НБ после полового акта (ПА), незащищенного другим методом контрацепции, при этом препараты для ЭК входят в Список жизненно важных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [5]. Однако потенциал ЭК в полной мере можно реализовать только тогда, когда люди (особенно женщины) будут знать о существовании таких методов и применять их в кратчайшие сроки для максимальной эффективности.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЭК
Согласно последнему Европейскому руководству [6], специально для ЭК применяются медьсодержащие внутриматочные средства (Си-ВМС), которые отнесены к наиболее эффективному варианту ЭК, и 3 группы гормональных препаратов - таблетки для экстренной контрацепции (ТЭК):
■ ЛНГ ^еуопогдеБ^е1): доза 1,5 мг (Эскапел) или доза 0,75 мг (Постинор, в этом случае принимать дважды в сутки с интервалом в 12 ч);
■ улипристала ацетат (ULipristaL Acetate, Двелла): доза 30 мг;
■ мифепристон (Mifepristone): доза 10-25 мг (в качестве специализированного продукта для ЭК имеется в наличии только в нескольких странах, включая Китай, Вьетнам и Россию).
Применение комбинированного гормонального средства (метод Юзпе - комбинированный оральный контрацептив в дозе 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг ЛНГ дважды в сутки через 12 ч) в настоящее время рассматривается как средство ЭК лишь в тех регионах, где специализированная продукция не имеется в наличии и/или не доступна. Метаанализ 8 исследований, изучавший эффективность метода Юзпе, проведенный в 1999 г., заключил, что она составила 74% [7]. Анализ 2 самых крупнейших исследований, проведенный в 2003 г., дал оценку эффективности данного метода - 47-53% [8].
Информационный бюллетень ВОЗ №244, датированный июлем 2012 г., в основных фактах об ЭК сообщает следующее:
■ Применение в течение 5 дней после незащищенного ПА Си-ВМС является наиболее эффективным методом ЭК (использование ЛНГ-ВМС в целях неотложной контрацепции не рекомендуется).
■ Применение ТЭК рекомендуется в виде одной дозы ЛНГ 1,5 мг, принимаемой в течение 3 дней (72 ч) после незащищенного ПА.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ТЭК
На основе 12 исследований ЛНГ, в ходе которых было обследовано в общей сложности свыше 13 500 женщин, был сделан вывод о том, что данный способ применения контрацептивного средства снижает вероятность наступления НБ после одного ПА в пределах от 52 до 100% [9].
Последний систематический обзор 2014 г., выполненный М. БИоИе!. et а1. [10], показал, что режим из одной дозы ЛНГ 1,5 мг не уступает по эффективности режиму из двух доз по 0,75 мг и к тому же является более приемлемым.
Некоторые данные позволяют предположить, что эффективность данного способа применения ЛНГ сокращается по мере того, как проходит все больше времени с момента ПА. В противоположность этим данным комбинированный анализ данных, полученных в ходе четырех крупных исследований, не выявил значительного снижения эффективности данного способа применения в течение первых 4 дней после ПА [9].
В ходе ряда исследований было установлено, что как эффективность, так и побочные эффекты от применения ЛНГ не изменяются независимо от того, принимается ли оно в виде одной дозы в 1,5 мг или двух доз по 0,75 мг, каждая с интервалом в 12 ч или 24 ч (3 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ); относительный риск (ОР) = 0,84; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,53-1,33) [10, 11].
Подумай о таблетке Эскапел® после секса, чтобы избежать тысячи беспокоящих вопросов
Применение 1 таблетки препарата Эскапел® в течение 72 часов после незащищенного секса или неудачного использования контрацептивов безопасно предупреждает незапланированную беременность.
ЭСКАПЕЛ
Экстренная контрацепция
Подробная информация на сайте www.pill-aftersex.ru
гедеон Рихтер Для специалистов здравоохранения
В ходе двух РКИ было установлено, что улипристала ацетат как минимум столь же эффективен, как ЛНГ, если его принять в течение 72 ч после ПА. Метаанализ (2010 г.) показал наступление беременности у 22 (1,4%) женщин из 1 617 в группе принимавших улипристала ацетат и у 35 (2,2%) среди 1 625 женщин, использовавших ЛНГ (ОР = 0,58; 95% ДИ: 0,33-0,99), без статистической разницы между группами (р = 0,046) [12]. На основе анализа сводных данных этих исследований можно предположить, что в течение 5 дней после ПА улипристала ацетат так же эффективен, как и ЛНГ [13]. Применение ЛНГ и улипристала ацетата после наступления овуляции и имплантации неэффективно [14].
Мифепристон, применяемый указанным выше способом, является эффективным, но его эффективность никогда не сравнивалась непосредственно с эффективностью улипристала ацетата. Комбинированный показатель частоты наступления беременности из 12 РКИ составил 1,7% (95% ДИ: 1,3-2,2), в трех испытаниях - 1,3% (95% ДИ: 0,9-1,7) [15].
Из четырех указанных видов ТЭК наименее эффективным является метод Юзпе.
Сравнительная оценка различных методов (выполненная двумя составителями обзора ВОЗ за 2008 г. независимо друг от друга) показала, что любая форма ЭК была лучше, чем ее отсутствие или плацебо [11].
В Информационном бюллетене (2012 г.) ВОЗ рекомендует в качестве ЭК использовать ЛНГ в однократной дозе. В сравнительном исследовании двух режимов приема ЛНГ среди 1 118 женщин показатель успеха составил 86,8% в группе с двукратной дозой по 0,75 мг и был значительно ниже, чем 93% в группе с использованием 1,5 мг однократно [16].
ПРИЕМ ТЭК И БЕЗОПАСНОСТЬ
Неизвестны (не зарегистрированы) серьезные медицинские осложнения от использования ТЭК. Отсутствуют данные о безопасности ЭК при частом использовании в течение длительного периода. Тем не менее ЭК может использоваться более чем один раз, даже в пределах одного МЦ [6]. Однако не рекомендуется преднамеренно использовать ТЭК в качестве постоянного, планового метода контрацепции, поскольку для этих целей существуют более эффективные методы. Современные средства ЭК высокоэффективны и безопасны даже для женщин с внематочной беременностью в анамнезе [17] и тех, кому противопоказаны методы постоянной гормональной контрацепции, включая кормящих матерей. Никакой связи не было найдено между использованием ТЭК и риском осложнений беременности, врожденных пороков развития у детей или каких-либо других неблагоприятных исходов беременности в случае ее наступления после приема ТЭК [18, 19]. В случае принятия ТЭК на фоне уже существующей беременности раннего срока они также не оказывают влияние на течение беременности и здоровье будущего ребенка. Доказано, что ТЭК не представляют опасности для
репродуктивного здоровья женщины и не вызывают бесплодия.
Для принятия ТЭК не нужно проходить осмотр или выполнять лабораторные анализы. Одновременное принятие нескольких лекарственных препаратов может снизить эффективность ТЭК. Однако независимо от этого способ применения ТЭК остается неизменным [20].
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЭК
Нерегулярные вагинальные кровотечения. Межменструальные кровотечения (ММК) после приема ТЭК для потребителей являются наиболее чувствительной проблемой, которая во многих случаях сдерживает использование ТЭК. Не менее важным вопросом является изменение продолжительности менструального периода в цикле приема ТЭК.
Ситуация вызвана тем, что в гинекологии ациклические маточные кровотечения любого объема и нарушения периодичности менструаций являются симптомами серьезных нарушений здоровья в репродуктивной сфере. Это представление прочно укоренилось в сознании врачей, а теперь и потребителей, влияя на их отношение к методу.
В то же время эксперты предупреждают, что при приеме гормонального контрацептива, включая ТЭК, эти симптомы не являются признаками гинекологических заболеваний или нарушений в системе гормональной регуляции МЦ [20].
Причиной ММК после приема ТЭК является воздействие ЛНГ или мифепристона на нормальный эндометрий и его фрагментарная отслойка без последующего влияния на него как в цикле применения препарата, так и в последующем.
Исследование с участием 544 женщин, которые воспользовались ТЭК добровольно и применили одну дозу 1,5 мг ЛНГ, показало, что рано или своевременно менструация наступила у 69% женщин, а в 21% случаев была отмечена задержка более чем на неделю. Менструация была нормальной у 57% женщин, а другие отмечали ММК или меноррагии [21].
Другими исследованиями было показано, что примерно 14-15% потребителей ТЭК (по другим источникам -5%) отмечают ММК. В среднем они длятся 2,4 дня (диапазон 1-7, очень редко - до 20 дней). 89% участников исследования отметили, что в целом по объему теряемой крови они были меньше, чем при регулярных менструальных кровотечениях, и не различались по внешнему виду [22, 23]. Исследователи пришли к выводу, что случаи ММК следует рассматривать лишь как однократный инцидент, т. к. они проходили полностью самостоятельно у 98% участников, которые не имели подобных выделений в начале исследования.
Чаще ММК начинались через 8 ч после приема ТЭК в среднем диапазоне до четвертого дня после приема и встречались достоверно (р < 0,01) чаще у женщин, которые имели половой контакт в первой фазе цикла, за несколько дней до предполагаемой даты овуляции.
Данные о продолжительности менструального цикла (МЦ) после использования ТЭК представлены таким образом. Продолжительность МЦ возвращается к исходным значениям в следующем цикле после лечения, если таблетки были приняты в предовуляторный период, но может быть немного дольше в том случае, если они были приняты в постовуляторный период (более шести дней). Это связано с задержкой предовуляторного пика лютеи-незирующего гормона, иногда до 16 дней [10]. Объем кровопотери во время очередной менструации равен объему обычной менструации у 99% участников исследования. Было отмечено также уменьшение дисменореи как в цикле приема ТЭК, так и в следующем цикле после лечения.
Полное возвращение к нормальному профилю МЦ одинаково во всех возрастных группах у женщин с исходной длительностью цикла 27-29 дней. Женщины с коротким (<27 дней) или длительным (>29 дней) циклом отмечают более постоянное его удлинение или укорочение соответственно по сравнению с исходным уровнем [20-22].
Изменение длительности МЦ может быть и не связано с приемом ТЭК. Отмечается, что МЦ человека характеризуется средним интервалом 28 дней между двумя менструациями, при этом наблюдается значительная естественная изменчивость его продолжительности даже среди женщин, которые считают, что они имеют «регулярные» циклы. Почти половина женщин, которые утверждали, что имеют постоянную продолжительность МЦ, на самом деле имели его длину в диапазоне ±7 дней. Средняя продолжительность циклов с разницей не более двух дней имеет место у 62% женщин (при условии, что большинство женщин могут точно описать их продолжительность).
Тошнота и рвота. Тошнота, изредка сопровождаемая рвотой, встречается менее чем у 20% женщин, придерживающихся вышеуказанного способа применения ЛНГ, и почти у 12% женщин, использующих улипристала ацетат [21]. Поскольку эти симптомы достаточно редки, то обычно не предусматривается прием противорвотного препарата перед использованием указанных гормональных средств.
Если рвота возникла в течение 2 ч после приема ЛНГ и 3 ч после приема улипристала ацетата или мифепри-стона, прием препарата необходимо повторить после применения противорвотных средств или установить Си-ВМС. Если рвота возникла более чем через 2 и 3 ч соответственно после приема ЭК, их эффективность не снижается [20].
Другие симптомы, которые могут наблюдаться у женщин, принимающих ТЭК, включают головную боль, боли в брюшной полости, чувствительность молочных желез, головокружение и усталость. Эти побочные эффекты обычно длятся не более нескольких дней после приема ТЭК, как правило, они проходят в течение 24 ч [21].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЭК является высокоэффективным методом в предотвращении НБ. Положительное влияние ЭК на здоровье женщин обусловлено исключением рисков, связанных с НБ и ее прерыванием. Метод ЭК обеспечивает последовательный переход к плановому методу контрацепции. Необходимо повышение информированности врачей и потенциальных потребителей о высокой эффективности и безопасности ЭК, что будет способствовать увеличению случаев использования данного метода при необходимости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Emergency Contraceptive PiLLs: Medical and Service Delivery Guidelines, Third Edition. ECEC, 2012: 16 р.
2. Репродуктивное здоровье населения России. Резюме отчета. Федеральная служба государственной статистики. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА). М., 2012. 58 с.
3. Дикке Г.Б., Ерофеева Л.В. Современные особенности национальной контрацепции: информированность, применение и эффективность. Вопросы гинек., акуш. и перинат. 2014. 1(5): 63-71.
4. Дикке Г.Б., Ерофеева Л.В. Особенности репродуктивного поведения молодежи. Акуш. и гинек. 2013. 12: 96-101.
5. WHO. Model List of essential medicines. 18th ed. Geneva: WHO, 2013. http//mednet3.who.int/EMLib/
6. Emergency Contraception: A guideline for service provision in Europe. ECEC, 2013: 14 р.
7. TrusseLL J, Rodriguez G, ELLertson C. Updated estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraceptio». Contraception. 1999. 59 (3): 147-51.
8. TrusseLL J, ELLertson C, von Hertzen H, Bigrigg A, Webb A, Evans M, Ferden S, Leadbetter C. Estimating the effectiveness of emergency contraceptive piLLs. Contraception. 2003. 67(4): 259-65.
9. Emergency Contraceptive Pills: Medical and Service Delivery Guidelines, Third Edition. ECEC, 2012: 16 р.
10. Shohel M, Rahman MM, Zaman A. et al. A systematic review of effectiveness and safety of different regimens of levonorgestrel oral tablets for emergency contraception. BMC Womens Health. 2014. 14: 54.
11. Cheng L, Che Y, Gulmezoglu A. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Retrieved from http://www.cochrane.org/.
12. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, Logan SJ et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet. 2010. 375(9714): 555-62.
13. Gemzell-Danielsson K. Mechanism of action of emergency contraception. Contraception. 2010. 82(5): 404-9.
14. Gemzell-Danielsson K, Sharon TC. Ulipristal acetate (ellaOne®) for emergency contraception: review of the clinical evidence. Future Science. 2011. 3: 467-472.
15. Piaggio G et al. Combined estimates of effectiveness of mifepristone 10 mg in emergency contraception. Contraception. 2003. 68(6): 439-46.
16. Arowojolu AO, Okewole IA, Adekunle AO. Comparative evaluation of the effectiveness and safety of two regimens of levonorgestrel for emergency contraception in Nigerians. Contracept. 2002. 66: 269-273.
17. Mittal S, Aggarwal P. Interventions for emergency contraception: RHL commentary (last revised: 1
November 2012). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization. Retrieved from http://apps.who.int/.
18. De Santis M, Cavaliere AF, Straface G, Carducci B, Caruso A. Failure of the emergency contraceptive levonorgestrel and the risk of adverse effects in pregnancy and on fetal development: an observational cohort study. Fertil Steril. 2005. 84(2): 296-299. doi: 10.1016/j.fertns-tert.2005.01.136.
19. Zhang L, Chen J, Wang Y, Ren F, Yu W, Cheng L. Pregnancy outcome after levonorgestrel-only emergency contraception failure: a prospective cohort study. Hum Reprod. 2009. 24(7): 1605-1611.
20. Family planning: a global handbook for providers: evidence-based guidance developed through worldwide collaboration. (Rev. and Updated ed. ed.). Geneva, Switzerland: WHO and Center for Communication Programs. 2011: 260-300.
21. Arowojolu AO, Okewole IA. Vaginal bleeding following the use of a single dose of 1.5mg levonorgestrel (LNG) for emergency contraception. WestAfr J Med. 2004 Jul-Sep. 23(3): 191-3.
22. Gainer E., Kenfack B, Mboudou E et al. Menstrual bleeding patterns following levonorgestrel emergency contraception. Contraception. 2006. 74(2): 118-124.
23. Raymond EG, Goldberg A, Trussell J, Hays M, Roach E, Taylor D. Bleeding patterns after use of levonorgestrel emergency contraceptive pills. Contraception. 2006. 73(4): 376-81.
