Информационный потенциал статистики множественных причин смерти (аналитический обзор)

Сабгайда Тамара Павловна; Землянова Елена Валерьевна; Секриеру Емил Михайлович; Иванова Алла Ефимовна; Семёнова Виктория Георгиевна; Запорожченко Вячеслав Григорьевич

~ - ^ЭЫ 2071-5021

Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения» http://vestnik.mednet.ru

24.09.2015 г.

Сабгайда Т.П., Землянова Е.В., Секриеру Е.М., Иванова А.Е., Семенова В.Г., Запорожченко В.Г.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ СТАТИСТИКИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР)

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Sabgayda Т.Р., Zemlyanova E.V., Sekrieru Ye.M. Ivanova A.E., Semyonova V.G., Zaporozhchenko V.G.

INFORMATIONAL POTENTIAL OF MULTIPLE DEATH CAUSES STATISTICS (ANALYTICAL REVIEW)

Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Контактная информация: Сабгайда Тамара Павловна, email: tamara@mednet.ru

Contacts: Tamara Sabgaida, tamara@mednet.ru

Резюме. Статистика множественных причин смерти обладает большим информационным потенциалом, во многом реализованном в зарубежных исследованиях. В России этот потенциал практически не используется из-за того, что в подавляющем числе Медицинских свидетельств о смерти содержится лишь одна причина смерти.

Целью работы является обоснование направлений развития анализа множественных причин смерти в Российской Федерации на основе зарубежного опыта.

Для достижения цели в статье описаны результаты анализа множественных причин смерти, полученные исследователями в других странах, рассмотрена их научная и практическая ценность.

Дизайн изложения материала определен предположениями R.A.Israel, Н.М. Rosenberg и L.R. Curtin (1986), призывавших исследователей рассмотреть аналитический потенциал данных о множественных причинах смерти. Показана справедливость их предположений, что накопление исследований в этой области приведет к лучшему пониманию статистики смертности и эпидемиологии заболеваний, к более обоснованному заполнению медицинского свидетельства о смерти.

Определены основания целесообразности заполнение всех строк 19 раздела медицинского свидетельства о смерти для формирования статистики множественных причин: 1) статистика множественных причин выявляет значение тех заболеваний и состояний, которые "теряются" в традиционной статистике причин смерти; 2) при наличии нескольких причин возможно применять международные таблицы принятия решений, на основе которых происходит модификация основной причины смерти; 3) только учет нескольких причин

позволяет адекватно описать медицинские обстоятельства, сопровождавшие смерть от хронических дегенеративных болезней; 4) выявление устойчивых сочетаний заболеваний и состояний, изменяющих вероятность смерти от основного заболевания, расширяет границы представлений о патогенетическом развитии этих болезней; 5) анализ множественных причин смерти позволяет определить качество диагностики причин смерти и выявлять проблемы формирования статистики смертности; 6) в результате практики изучения сочетанности болезней и патологических состояний, приводящих к летальному исходу, формируется фактический материал для обеспечения качества медицинской помощи.

Abstract. Statistics of multiple death causes has a great informational potential which is already widely realized in foreign studies. In Russia, such potential is hardly realized due to the fact that the overwhelming majority of medical death certificates contain only one death cause.

The study purpose is to substantiate directions for the development of multiple death causes' analysis in the Russian Federation based on international experience.

To achieve the study purpose the authors described results of the multiple death causes' analysis implemented by researchers from other countries as well as their scientific and practical value.

Design of the presentation was determined by assumptions made by R.A. Israel, H.M. Rosenberg and L.R. Curtin (1986), who called upon researchers to explore analytical capacity of data on multiple causes of death.

The authors prove their assumptions that accumulation of knowledge in this sphere will lead to a better understanding of mortality statistics and diseases' epidemiology, and more substantiated completion of medical death certificates.

The authors defined reasons for filling out all lines in the 19th section of death certificates to develop data on multiple death causes:

1) Statistics of multiple death causes reveals contribution of diseases and conditions that are "lost" in traditional statistics of underlying death causes;

2) If there are several death causes it is possible to apply international decision table to modify the underlying death cause;

3) Only inclusion of several death causes makes it possible to adequately describe medical circumstances accompanying death from chronic degenerative diseases;

4) Detection of stable combinations of diseases and conditions changing probability of death from the underlying cause can extend knowledge about development of pathogenic diseases;

5) Analysis of multiple death causes helps to determine quality of diagnostics of death causes and identify problems in developing mortality statistics;

6) Practice of studying co-morbidities and combination of pathological conditions resulting in death provides for factual material to ensure quality of medical care.

Ключевые слова: множественные причины смерти; первоначальная причина смерти; модификация первоначальной причины смерти; структура причин смерти; ранжирование причин смерти; сочетанность причин, приводящих к летальному исходу.

Keywords: multiple death causes; underlying death cause; modification of underlying death cause; death causes structure; ranking of death causes; combination of death causes leading to lethal outcome.

Введение. Множественные причины смерти - совокупность причин (диагнозов), приведших к смерти и указываемых врачом в Медицинском свидетельстве о смерти [3]. В отличие от традиционной статистики причин смерти, основанной на принципе отбора единственной причины смерти, статистика множественных причин предусматривает учёт всех указанных в Медицинском свидетельстве о смерти причин.

Статистический учет смертности стандартно основан на одной причине, которая рассматривается как первоначальная (болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти) в соответствии с правилами Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). Базирование статистики смертности на концепции первоначальной причины продиктовано тем, что с точки зрения предотвращения смерти наиболее эффективной мерой является какое-либо воздействие на первоначальную причину, чтобы, оказав необходимую помощь, прервать цепь болезненных процессов, приводящих к летальному исходу. Однако при этом ограничиваются информационные возможности изучения заболеваемости населения, часть важных для здравоохранения данных остаётся невостребованной. Помимо первоначальной, к множественным причинам относят прочие важные состояния, способствовавшие смерти, как связанные (первая часть описания причины смерти), так и не связанные (вторая часть) с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к смерти. Поскольку выбор основной причины смерти не всегда полностью соответствует первопричине терминального состояния умирающего, статистика множественных причин является важным дополнительным источником информации наряду с текущей статистикой причин смерти.

Международное свидетельство о смерти было предложено в МКБ-5, оно было разработано специально, чтобы добиться от врача указания единственной причины смерти, которая вызвала развитие болезненных состояний, приведших к смерти. До МКБ-6 форма международного свидетельства и правила кодирования имели рекомендательный характер и служили странам в качестве модели, а после международной конференции по шестому пересмотру МКБ все страны стали обязаны придерживаться правил кодирования причин смерти и заполнения свидетельства международной формы. В ходе развития МКБ и правил кодирования из-за добавления и расширения ее рубрикаций, а также из-за изменения в большинстве стран моделей смертности в результате эпидемиологического перехода произошло увеличение количества диагностической информации, указываемой в свидетельствах о смерти, но не учитываемой в официальной статистике смертности. Очевидным способом устранения недостатков статистики первоначальной причины смерти было кодирование и табулирование (составление таблиц сочетаний состояний) всей диагностической информации, указанной в свидетельстве о смерти.

Такой учет причин смерти был начат в США в 1955 году, и до 1968 года множественные причины смерти учитывались как число всех указываемых состояний. На основе предложенного H.F. Dorn и I.M. Moriyama [10] подхода к представлению данных о множественных причинах смерти как числа лиц с различными болезнями или состояниями и соответствующего табулирования (составление таблиц сочетаний состояний) была разработана автоматизированная система кодирования и выбора первоначальной причины смерти. После ее внедрения в США с 1968 году множественные причины смерти учитывались и как число состояний, и как число умерших [19]. Национальный центр статистики здоровья США ежегодно стал создавать записи электронных баз данных как множественных, так и первоначальных причин, которые доступны для исследователей на сайте CDC http://wonder.cdc.gov.

Многие страны в настоящее время собирают информацию о нескольких причинах смерти, используя системы автоматизированного кодирования и выбора первоначальной причины смерти. Чаще всего наибольшее число одновременно учитываемых для умершего

состояний составляет 5, однако в США и в Австралии эта величина составляет 20 [20]. Имея данные о множественных причинах как побочном продукте компьютеризированных систем кодирования первоначальной причины смерти, затраты на получение данных и их анализ не являются существенной проблемой. В последние годы все больше и больше стран стали анализировать статистику множественных причины смерти.

В Российской Федерации рекомендации по порядку выдачи и заполнению Медицинского свидетельства о смерти, в котором в разделе 19 «Причины смерти» содержится несколько полей (учетная форма № 106/у-08), действуют с 2008 года [1]. Статистический учет множественных причин начат Росстатом только с 2011 года, при этом первая часть 19 раздела свидетельств о смерти заполнена полностью менее чем в 1% случаев [5], тогда как, например, в период 1990-1998 годы в штате Миннесота только одна первоначальная причина смерти была занесена лишь в 32% свидетельствах [31]; доля смертей с единственной указанной в свидетельстве причиной составляет во Франции 33%, а в Италии 15% [9]. В то же время, в руководстве по переходу системы здравоохранения к работе с международной классификацией болезней 10-го пересмотра [2] подчеркивается, что потребность в развитии статистики множественных причин смерти, как и в изучении закономерностей сочетанности разнообразных проявлений патологии, возрастает в последнее время в связи с развитием экономических методов управления в России.

Цель и методы ее достижения. В данной статье на основе опыта других стран рассмотрены информационные возможности множественных причин смерти, чтобы простимулировать врачей, заполняющих медицинские свидетельства о смерти, делать это более качественно и указывать все основные состояния, влияющие на фатальный исход основного заболевания.

Следует отметить, что до настоящего времени отсутствуют международные правила табуляции данных о множественных причинах, вследствие чего специалисты из разных стран по-разному подходят к анализу множественных причин смерти, однако опубликованные результаты вполне сопоставимы.

Результаты и их обсуждение. Активный анализ статистики множественных причин смерти начался после публикации работы американских ученых R.A.Israel, H.M. Rosenberg и L.R. Curtin [15], послужившей призывом к исследователям рассмотреть аналитический потенциал данных о множественных причинах смерти. Обобщив накопленные к тому времени результаты анализа множественных причин смерти, опубликованные преимущественно американскими исследователями, авторы предположили, что по мере накопления исследований в области множественных причин смерти произойдет лучшее понимание статистики смертности и эпидемиологии заболеваний, а также будет наблюдаться более обоснованное заполнение медицинского свидетельства при освидетельствовании причин смерти.

Косвенным подтверждением последнего предположения авторов о повышении обоснованности заполнения медицинских свидетельств о смерти является тот факт, что если в начале практики анализа множественных причин с 1917 года, по их данным, полнота заполнения свидетельств увеличивалась очень медленно, то с 1997 по 2007 годы в Австралии, где учет множественных причин смерти проводится с 1997 года, доля смертей, для которых указано пять и более состояний, увеличилась с 11% до 21% [6]. Аналогично, в отношении частоты указания нескольких состояний в свидетельствах о смерти во второй половине прошлого века американские ученые показали, что информационная ценность свидетельств о смерти женщин ниже, чем мужчин [16], хотя в более позднем американском исследовании различий в заполняемости сертификатов мужчин и женщин в уже не было найдено [31].

Полнота заполнения свидетельств о смерти большинством специалистов считается отражением степени осознанности развития летального процесса, поскольку большое число причин в одном свидетельстве указывает на более подробное его описание. Было найдено, что число причин смерти, указываемых в свидетельстве о смерти во Франции и в Италии в 2003 году, возрастает от 20-летнего возраста к 80 годам и затем снижается в более старшем возрасте. Авторы не исключили того, что снижение числа заболеваний после 80-летнего возраста является результатом эффекта выборки: люди с меньшим число болезней, скорее всего, будут жить дольше, однако большую вероятность они придали факту менее тщательного описания болезненного процесса лиц в очень пожилых возрастах [9].

Региональные вариации в практике заполнения свидетельств о смерти (как полноты, так и предпочтения в отборе значимых заболеваний) могут вносить системную ошибку в спектр состояний, способствующих смерти. Например, для диабета можно сделать вывод, что смертность от диабета занижена среди белых по сравнению с неграми, индейцами и латиноамериканцами, поскольку доля диабета как первоначальной причины среди всех упоминаемых случаев существенно ниже в сертификатах о смерти белых, а частота нескольких причин больше в свидетельствах о смерти коренных американцев (диабет чаще всего выбирается в качестве первоначальной причины согласно правилам МКБ), что объясняется географическими факторами концентрированного жительства коренных американцев и уникальной практикой местных клиник [31].

Анализ множественных причин позволяет выявлять проблемы как с процессом заполнения свидетельств о смерти, так и с кодированием причин смерти. Так, показано, что врачи могут использовать ишемическую болезнь сердца как причину смерти "по умолчанию", когда сталкиваются с какой-то неизвестной причиной смерти [16]. Анализ статистики множественных причин также демонстрирует существенно более высокую долю ишемической болезни сердца в качестве первоначальной причины смерти среди всех ее упоминаний в свидетельстве в случаях, когда смерть произошла в домашних условиях; а при упоминании в свидетельстве этого заболевания вероятность его выбора в качестве первоначальной причины существенно ниже в случае проведения аутопсии, чем без нее [31].

Как и предсказывали R.A.Israel, H.M. Rosenberg и L.R. Curtin [15], наблюдается также улучшение понимания статистики смертности в результате анализа множественных причин. Было выявлено, что число указанных причин зависит от первоначальной причины. Во Франции и Италии наименьшее число указываемых причин отмечено для психических и поведенческих расстройств и болезней нервной системы, наибольшее - для эндокринных и метаболических расстройств, болезней системы пищеварения, а также болезней опорно-двигательного аппарата [9]. Наименьшее значение стандартизованного по полу и возрасту отношения множественных причин смерти к первоначальной было выявлено в этом же исследовании для новообразований, наибольшее - для болезней крови, болезней кожи и подкожной клетчатки, болезней мочеполовой системы (почечная недостаточность и гиперплазия предстательной железы), инфекционных заболеваний (сепсис), эндокринных и метаболических расстройств (болезни щитовидной железы).

Ряд исследователей сделали вывод, что для принятия политических решений в области профилактики смертности следует ранжировать причины смерти на основе анализа множественных причин смерти. Так, на основании данных США о множественных причинах смерти в 1993 г. сепсис, атеросклероз, «нефритический синдром и нефроз» вошли в 10 ведущих причин смерти, вытеснив ВИЧ-инфекцию, суициды, «хронические болезни печени и цирроз печени» из этого списка в ряду рангов первоначальных причин смерти [21]. Смертность населения США в 2000-2001 годах от сахарного диабета, гриппа и пневмонии, нефрита, хронической обструктивной болезни легких, нефротического синдрома и нефроза, гипертонической болезни и гипертонической почечной болезни, рассчитанная только на

основании первоначальной причины, недооценена в очень значительной степени; в меньшей степени недооценена смертность от непреднамеренных травм, болезней сердца, цереброваскулярной болезни и болезни Альцгеймера [25].

Переоценен вклад ряда причин в формирование смерти населения. Уточнен уровень смертности от гипертензии, упоминаемой в свидетельствах в любом качестве, что позволило подтвердить реальность наблюдаемого снижения значимости этой причины как фактора смертности в семидесятых годах в Северной Каролине [33]. Аналогично, английскими исследователями было доказано устойчивое снижение смертности населения от, сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда и других ишемических болезней сердца в период с 1981 по 2010 годы во всех возрастных группах населения, включая лиц в возрасте 85 лет и старше [24]. Значимость нефрита, нефритического синдрома и нефроза в смертности американского населения в результате учета множественных причин возросла более чем вдвое по сравнению с их учетом в качестве первоначальной причины [19]. Также почти вдвое увеличилась значимость обструктивной болезни легких (хроническая обструктивная болезнь легких или астма) в Англии и Уэльсе в 1993-1999 годах в результате ее дополнительного учета для случаев упоминания не как первоначальной причины [14]. Показана существенно более высокая значимость деменции в смертности пожилых: она упоминалась в свидетельствах о смерти канадцев в возрасте 65 лет и старше в 2,4 раза чаще, чем указывалась в качестве основной причины смерти [32]. В совместном исследовании ученых Франции и Италии было найдено, что деменция часто являются фоном последних лет жизни пожилых людей и сопровождается их немощью и постельным режимом, что следует иметь в виду при разработке политических мер социальной поддержки [9].

Английские исследователи показали, что при учете только первоначальной причины смерти существенно недооценивается значимость туберкулеза (кодируется как первоначальная причина лишь в 58% случаев его упоминания в свидетельстве), злоупотребления алкоголем или наркотиками (34%), гипертонии (13%), бронхиальной астмы (52%), аппендицита (36%), язвенной болезни желудка (63%) и расщепления позвоночника (32%) [12].

Ранжирование ведущих причин смерти позволило по-новому взглянуть на проблему профилактики смертности. При сравнении 50 ведущих первоначальных причин без включения и с включением в анализ соответствующих им дополнительных множественных причин смерти населения США в 2000-2001 годах исследователи определили, что ранговая последовательность болезней сердца, злокачественных новообразований, цереброваскулярных заболеваний и хронических заболеваний нижних дыхательных путей не зависит от исходного набора данных [25]. В тоже время, несчастные случаи переместились с пятого места на десятое при включение в анализ причин, отличных от первоначальной. Авторы сделали вывод, что смертность от сахарного диабета, гриппа и пневмонии, гипертонической болезни, нефрита, нефротического синдрома и нефроза, рассчитанная только на основании первоначальной причины, недооценена в очень значительной степени. В меньшей степени недооценена смертность от непреднамеренных травм, болезней сердца, цереброваскулярной болезни и болезни Альцгеймера, хотя они и сохраняют лидирующие позиции. Авторы сделали вывод, что для принятия политических решений в области профилактики смертности следует ранжировать причины смерти на основе анализа множественных причин смерти.

Во многих исследованиях статистики множественных причин показан факт существенной недооценки значимости сахарного диабета в смертности населения в результате применения правил модификации первоначальной причины на основе множественных записей о смерти. Канадские ученые провели анализ статистики множественных причин смерти, включающая сопутствующие причины, с целью

демаскировать вклад сахарного диабета в смертность населения в 2004-2008 годах [23]. В указанные годы в Канаде смерти, связанные с сахарным диабетом, составили 10,6% всех смертей, при этом, диабет в два раза чаще кодировался в качестве сопутствующей причины, чем в качестве первоначальной. Общие коэффициенты смертности от сахарного диабета как первоначальной причины смерти на протяжении пяти лет были стабильны, однако, для диабета в качестве сопутствующие причины они выросли на 15% по сравнению с 7% приростом общей смертности от причин, не связанных с диабетом. В России также выявлен существенный недоучет уровня смертности от сахарного диабета в 2011 году: в результате применения правил модификации первоначальной причины число умерших мужчин увеличилось в 2,6 раза, число женщин - в 1,6 раз, и доля сахарного диабета в структуре смертности составила 0,67% для мужчин и 1,05% для женщин против 0,26% и 0,65% соответственно [4].

Наоборот, с учетом всех записей в свидетельствах о смерти может быть снижен официально учитываемый уровень смертности от туберкулеза на основе правила модификации первоначальной причины в ВИЧ [26].

Что касается предположения R.A.Israel, H.M. Rosenberg и L.R. Curtin [15] о неизбежном улучшении понимания эпидемиологии заболеваний по мере накопления исследований в области множественных причин смерти, то и здесь они были правы. Австралийское бюро статистики отмечает, что использование данных о нескольких причинах смерти позволило исследователям более всесторонне анализировать смертность из-за хронических болезней, которые не часто являются основной причиной смерти (например, болезнь Альцгеймера, диабет, пневмония), а также обеспечить лучшую документацию для выявления связей между состояниями, которые привели к смерти [13].

Результаты анализа множественных причин смерти подтвердили, что предположение о независимом возникновении болезней в целом неверно: болезни, классифицированные в одну группу с первоначальной причиной смерти, чаще включены в этиологическую последовательность, заканчивающуюся смертью, чем другие болезни (в 60% случаев) [9]. То есть, осложнения и фоновые факторы первоначальной причины с большей вероятностью принадлежат к тому же разделу МКБ, что и первоначальная причина смерти.

Показано, что инфекционные болезни продолжают оставаться важным фактором смертности, но не как первоначальной причины, как это было до эпидемиологического перехода, а как сопутствующей [9,18]. Инфекционные болезни в качестве сопутствующих причин часто указаны, если первоначальной причиной являются болезни крови, органов пищеварения, кожи, костно-мышечной системы и соединительной ткани или болезни мочеполовой системы (часто указывается сепсис). Учитывая, что используемая группировка причин смерти также ведет к недоучету реального вклада инфекционных болезней в смертность, поскольку многие из них (грипп, пневмония, острый бронхит) классифицируются в других разделах МКБ (например, в болезнях органов дыхания), предлагается развить теорию эпидперехода на основе множественных причин смерти [9].

Анализ множественных причин предоставил возможность изучать актуальные ассоциации разных состояний, которые изменяют риск смерти, увеличивая вероятность индивидуальной смерти от конкретного заболевания. Было выделено две группы состояний, которые вносят существенный вклад в развитие летального процесса. Первая группа состоит из болезней, не являющихся смертельными, но играющих роль «фонового фактора для других причин» [17]. При их комбинации с другими серьезными болезнями риск смерти возрастает, отражая синергетический или аддитивный вклад в патологический процесс [29]. Многие авторы определяют гипертензию как часто встречающуюся сопутствующую причину смерти, которая является хорошим примером «фонового фактора» [10,17,33]. Вторая группа

состояний включает осложнения первоначального заболевания или неблагоприятные последствия его лечения. Примером таких состояний являются болезни крови, поскольку в ряде исследованиях показано, что учет только первоначальной причины смерти упускает из виду существенный вклад анемии и нарушения свертываемости крови в летальность многих болезней [9,10,30]. Болезни крови могут являться как следствием других болезней (например, болезней печени), так и побочным действием терапии (например, химиотерапии злокачественных новообразований). Почечная недостаточность, сепсис или болезни кожи (в основном, пролежни) также относятся к данной группе состояний, являясь важным фактором смертности как сопутствующие причины [9].

Анализ моделей смертности пожилых является потенциально ценным инструментом для демографов. Представление причины смерти совокупностью болезней, сформированной соединением двух или более диагностических терминов, позволяет более точно отображать профили смертности стареющих популяций, поскольку в пожилых возрастах смерть является финальной стадией долгой болезни, включающей несколько состояний. Итальянские исследователи, проанализировав первоначальные и множественные причины смерти лиц в возрасте 70 лет и старше, выявили низкую степень сопряженности между основной и остальными причинами для болезней крови, болезней мочеполовой системы, инфекционных болезней, а также для болезней органов дыхания, заболеваний нервной системы и психических расстройств [11]. Они показали значительную потерю информации в результате учета только основной причины смерти среди пожилого населения для ведущих причин: цереброваскулярные болезни обозначены в качестве основной причины только в 65% случаев всех ее упоминаний в свидетельствах, ишемическая болезнь сердца - в 55%, другие заболевания сердечно-сосудистой системы - в 30%. Показано также, что ассоциация цереброваскулярных заболеваний (как основной причины) и заболеваний нервной системы (как связанной причины), а также ассоциация ишемической болезни сердца и эндокринных нарушений значимо повышают вероятность смерти. При сравнении комбинаций причин смерти пожилых лиц на Гавайях выявлена не одинаковая частота сочетания цереброваскулярных болезней и рака органов пищеварения среди японцев и лиц кавказского происхождения, хотя большинство других комбинации были одинаково представлены у этих двух этнических групп [22].

С другой стороны, результаты анализа множественных причин могут ставить дополнительные задачи для исследователей. Например, не ясно, почему выявлена разная роль ВИЧ-инфекции как провокатора суицидальных действий в Австралии и в США. В Австралии на данных о смертности за 1997-2001 годы выявлена высокая распространенность психических и поведенческих расстройств среди умерших от самоубийств, при этом сравнение множественных причин смерти в результате несчастных случаев и от самоубийство показало, что ВИЧ и рак могли спровоцировать суицидальные действия [28]. Анализ множественных причин смерти от самоубийств американцев белой и черной рас и лиц испанского происхождения выявил повышенную вероятность наличия депрессии и шизофрении среди самоубийц разных этнических групп, повышенную вероятность рака среди самоубийц белой и черной рас, но ни в одной этнической группе не выявил повышенной вероятности наличия ВИЧ, алкогольной или наркотической зависимости [27]. Возможно, разные оценки значимости ВИЧ в суицидальном поведении связано с разным уровнем депривации или доступности к антиретровирусным препаратам. Также возможно объяснение различий в результатах несовершенством данныхо множественныхпричинах смерти, поскольку наблюдаются существенные межстрановые различия в регистрации и практике кодирования причин смерти [7].

Проведенный обзор опубликованных результатов свидетельствует о существенном потенциале множественных причин смерти за счет предоставления большого объема

информации для статистических и эпидемиологических исследований. При этом следует осознавать, что статистика множественных причин не полностью отражает распространение заболеваний среди населения на момент смерти, поскольку целью международного свидетельства о смерти не является сбор данных о множественных причинах. Оно было создано, чтобы выбрать первоначальную причину смерти, вынуждая врача, заполняющего свидетельство, принять решение об этиологической последовательности, закончившейся смертью, что подразумевает необязательность описания полной клинической картины смерти с включением состояний, не вписывающихся в выбранную этиологическую последовательность.

Выводы. Анализ статистики множественных причин смерти позволяет получить новую информацию, обладающую высокой научной и практической ценностью. Основания целесообразности заполнения всех строк 19 раздела медицинского свидетельства о смерти для формирования статистики множественных причин следующие.

Во-первых, статистика множественных причин выявляет значение тех заболеваний и состояний, которые "теряются" в традиционной статистике причин смерти. Учет всего набора причин, указанных в свидетельстве о смерти, иллюстрирует профиль смертности населения.

Во-вторых, при наличии нескольких причин возможно применять международные таблицы принятия решений, на основе которых происходит модификация основной причины смерти, что корректирует возможный субъективизм выбора первоначальной причины смерти.

В-третьих, при учете первоначальной причины как единственной причины смерти невозможно адекватно описать медицинские обстоятельства, сопровождавшие смерть от хронических дегенеративных болезней, когда в процесс смерти включалось более одного заболевания. В статистике множественных причин причина смерти может быть представлена совокупностью, сформированной соединением двух или более болезней или патологических состояний, что особенно актуально для пожилого населения.

В-четвертых, выявление устойчивых сочетаний заболеваний и состояний, изменяющих вероятность смерти от основного заболевания, расширяет границы наших представлений о патогенетическом развитии этих болезней.

В пятых, анализ множественных причин смерти полезен для определения качества диагностики причин смерти и выявления проблем формирования статистики смертности.

В-шестых, в результате практики изучения сочетанности болезней и патологических состояний, приводящих к летальному исходу, формируется фактический материал для обеспечения качества медицинской помощи.

Библиография

1. Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти: Приказ Минсоцразвития России от 26 декабря 2008 года № 782н. [Интернет]. URL:

http://www.rg.ru/2009/01/23/meddokumentaciya-dok.html (Дата обращения 13.08.2015).

2. Руководство по переходу системы здравоохранения к работе с международной классификацией болезней 10-го пересмотра. Международная классификация болезней в современной практике здравоохранения. 16.03.2013 [Интернет]. URL: http://medznate.ru/docs/index-28230.html (Дата обращения 12.08.2015)

3. Рыбаковский Л.Л., редактор. Демографический понятийный словарь. Москва: ЦСП, 2003. [Интернет]. URL: http://rybakovsky.ru/uchebnik1.html (Дата обращения 13.08.2015)

4. Сабгайда Т.П., Рощин Д.О., Секриеру Э.М., Никитина С.Ю. Качество кодирования причин смерти от сахарного диабета в России Здравоохранение Российской Федерации 2013; (1): 11-15.

5. Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Иванова А.Е., Евдокушкина Г.Н., Секриеру Е.М., Никитина С.Ю. Полнота учета в медицинских свидетельствах о смерти состояний, приведших к смерти. Здравоохранение Российской Федерации 2014; 58(5): 4-8.

6. Australian Institute of Health and Welfare. 23 Aug 2012. Multiple causes of death. Bulletin no. 105. Cat. no. AUS 159. Canberra: AIHW. [Online]. 2012 [cited 2015 Aug 13]. Available from: http://www.aihw.gov.au/publication-detail/?id=10737422603

7. Cox CS. Multiple Cause of Death and Injury. In: Proceeding of the International Collaborative Effort on Injury Statistics. WashingtonDC:2nd Symposium. April 2000; Volume III: 21-1 - 21-15. [cited 2015 Aug 13]. Available from:

http://www. cdc.gov/nchs/data/i ce/i ce00_3.pdf

8. Desesquelles A, Demuru E, Salvatore MA, Pappagallo M, Frova L, Mesle F, Egidi V. Mortality from Alzheimer's disease, Parkinson's disease, and dementias in France and Italy: a comparison using the multiple cause-of-death approach. J Aging Health 2014 Mar;26(2):283-315.

9. Desesquelles A, Salvatore MA, Frova L, Pace M, Pappagallo M, Mesle F, Egidi V. Revisiting the mortality of France and Italy with the multiple-cause-of-death approach. Demographic Research 2010; (23), article 28: 771-806.

10.Dorn HF., Moriyama IM. Uses and significance of multiple cause tabulations for mortality statistics. American Journal of Public Health Nations Health 1964; 54(3): 400406.

11.Frova L, Salvatore MA, Pappagallo M, Egidi V. The Multiple cause of death approach to analyse mortality patterns. Genus 2009; 65(1): 1-21.

12.Goldacre MJ, Duncan ME, Cook-Mozaffari P, Griffith M. Trends in mortality rates comparing underlying cause and multiple cause coding in an English population 1979 -1998. J Publ Health Med 2003; 25:249 -253.

13.Gordon C. Australian Bureau of Statistics, Multiple cause of death analysis, 19972001. Publication 3319.0.55.001. [Online]. 20 June 2006 [cited 2015 Aug 13]. Available from:

http://www.abs.gov.au/Ausstats/abs@.nsf/Lookup/FDB92CC903BC3DC8CA256D6B0005 A769

14.Hansell AL, Walk JA, Soriano JB. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from? A multiple cause coding analysis. Eur Respir J 2003; 22: 809-814.

15.Israel RA, Rosenberg HM, Curtin LR. Analytic potential for multiple cause-of-death data. American Journal of Epidemiology 1986; 124(2):161-179.

16.Lloyd-Jones DM, Martin DO, Larson MG, Levy D. Accuracy of death certificates for coding coronary heart disease as the cause of death. Ann Intern Med 1998; 129:10201026.

17.Manton KG, Stallard E. Temporal trends in U. S. multiple cause of death mortality data: 1968 to 1977. Demography 1982 Nov;19(4):527-547.

18.Meyers DJ, Hood ME, Stopka TJ. HIV and hepatitis C mortality in Massachusetts, 2002-2011: spatial cluster and trend analysis of HIV and HCV using multiple cause of death. PLoS One 2014 Dec 11;9(12):e114822. doi: 10.1371/journal.pone.0114822. eCollection 2014.

19.Moriyama IM, Loy RM, Robb-Smith AHT. History of the statistical classification of diseases and causes of death. Rosenberg HM, Hoyert DL, eds. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011. 66 р. [cited 2015 Aug 13]. Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/misc/classification_diseases2011.pdf

20.Multiple Cause of Death 1999 - 2013. CDC Wonder. Last reviewed: Tuesday, July 21, 2015. [cited 2015 Aug 13]. Available from: http://wonder.cdc.goV/wonder/help/mcd.html#

21.National Center for Health Statistics. Multiple causes of death in the United States. Monthly vital statistics report; 32(10) (Suppl 2). Hyattsville, MD. 1984.

22.Park CB, Yokoyama E, Tokuyama GH. Medical conditions at death among the Caucasian and Japanese elderly in Hawaii: analysis of multiple causes of death, 1976-78. J Clin Epidemiol 1991;44(6):519-530.

23.Park J, Peters PA. Mortality from diabetes mellitus, 2004 to 2008: A multiple-cause-of-death analysis. Health Reports 2014: 25(3):12-16.

24.Rahimi K, Duncan M, Pitcher A, Emdin CA, Goldacre MJ . Mortality from heart failure, acute myocardial infarction and other ischemic heart disease in England and Oxford: a trend study of multiple-cause-coded death certification. J Epidemiol Community Health. 2015 Jul 1. pii: jech-2015-205689. doi: 10.1136/jech-2015-205689.

25.Redelings MD, Sorvillo F, Simon PA. Comparison of Underlying Cause and Multiple Causes of Death. US Vital Statistics, 2000-2001. Epidemiology 2006: 1(17): 100103.

26.Rocha MS, Oliveira GP, Aguiar FP, Saraceni V, Pinheiro RS. What are the causes of death of patients with tuberculosis: multiple causes of death in a cohort of cases and a research proposal of presumed causes. Cad Saude Publica 2015 Apr;31(4):709-721.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

27.Rockett IR, Lian Y, Stack S, Ducatman AM, Wang S. Discrepant comorbidity between minority and white suicides: a national multiplecause-of-death analysis. BMC Psychiatry 2009 Mar 18;9:10. doi: 10.1186/1471-244X-9-10.

28.RuzickaLT, Choi CY, Sadkowsky K. Medical disorders of suicides in Australia: analysis using a multiple-cause-of-death approach. Soc Sci Med 2005 Jul;61(2):333-341.

29.Speizer FE, Trey C, Parker P. The uses of multiple causes of death data to clarify changing patterns of cirrhosis mortality in Massachusetts. American Journal of Public Health 1977;67(4): 333-336.

30.Steenland K, Nowlin S, Ryan B, Adams S. Use of multiple-cause mortality data in epidemiologic analyses: US rate and proportion files developed by the National Institute for Occupational Safety and Health and the National Cancer Institute. Am J Epidemiol 1992 Oct 1;136(7):855-862.

31.Wall MM, Huang J, Oswald J, McCullen D. Factors associated with reporting multiple causes of death. BMC Medical Research Methodology 2005; 5:4

32.Wilkins K, Parsons GF, Gentleman JF, Forbes WF. Deaths due to dementia: An analysis of multiple-cause-of-death data. Chronic Dis Can 1999;20(1):26-35.

33.Wing S. and Manton K.G. A multiple cause of death analysis of hypertension-related mortality in North Carolina, 1968-1977. American Journal of Public Health 1981;71(8): 823-830.

References

1. Ob utverzhdenii i poryadke vedeniya meditsinskoy dokumentatsii, udostoveryayushchey sluchai rozhdeniya i smerti [On approving the order of medical records certifying birth and death cases]. Prikaz Minsotsrazvitiya Rossii ot 26 dekabrya 2008 goda № 782n. [Online]. 2008 [cited 2015 Aug 13]. Available from: http://www.rg.ru/2009/01/23/meddokumentaciya-dok.html (In Russian).

2. Rukovodstvo po perekhodu sistemy zdravookhraneniya k rabote s mezhdunarodnoy klassifikatsiey bolezney 10-go peresmotra. Mezhdunarodnaya klassifikatsiya bolezney v sovremennoy praktike zdravookhraneniya [Conversion Guide to work with the International Classification of Diseases of 10th revision for public health system. International

Classification of Diseases in the modern public health practice] [Online]. 16.03.2013 [cited 2015 Aug 12]. Available from: http://medznate.ru/docs/index-28230.html (In Russian)

3. Rybakovskiy L.L., editor. Demograficheskiy ponyatiynyy slovar' [Demographic conceptual dictionary]. Moscow: TsSP. [Online]. 2003. Available from: http://rybakovsky.ru/uchebnik1.html (In Russian)

4. Sabgayda TP, Roshchin DO, Sekrieru EM, Nikitina SYu. Kachestvo kodirovaniya prichin smerti ot sakharnogo diabeta v Rossii [Quality of coding for causes of death from diabetes mellitus in Russia]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2013; (1): 11-15. (In Russian)

5. Sabgayda TP, Semenova VG, Ivanova AE, Evdokushkina GN, Sekrieru EM, Nikitina SYu. Polnota ucheta v meditsinskikh svidetel'stvakh o smerti sostoyaniy, privedshikh k smerti [Completeness of records in medical death certificates about multiple conditions that led to the death]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2014; 58(5): 4-8. (In Russian)