CC BY
35
2004 июль-август Р{М€1ШиМ
Я В РАЗДЕЛЕ
"-ПРАВИЛЬНОСТЬ НАЗНАЧЕНИИ ИНЪЕК-И ОННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИХ СОВМЕСТИМОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПОД-Т. зЕРЖДАЕТ КОМПЬЮТЕРНАЯ ПРОГРАММА.
Г.Н.КОВАЛЬСКАЯ, М.А.АЛФЕРОВА,
Иркутский государственный институт усовершенствования врачей
Информационно-аналитическая система
«ИНЪЕКЦИОННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА»
В ЭФФЕКТИВНОЙ И БЕЗОПАСНОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
Основными критериями качества фармацевтической помощи Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провозгласила эффективность, безопасность и доступность лекарственных средств (ЛС).
Проблема эффективного и безопасного применения ЛС является одной из самых актуальных в современной медицине. В Российской Федерации в соответствии с концепцией ВОЗ в рамках Федерального закона от 22 июня 1998 г. №86 - ФЗ «О лекарственных средствах» утверждены и реализуются на практике основные положения Государственной системы контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств (ЛС), достаточно четко регламентирующие проведение мероприятий, обес-
печивающих эффективность и безопасность ЛС. На современном этапе от решения данной проблемы в значительной степени зависят как качество лечебного процесса, так и экономические показатели работы лечебного учреждения стационарного типа [1, 11]. При всем разнообразии ЛС, а их в РФ зарегистрировано и разрешено для применения около 14 ООО, в стационарных условиях при лечении больных широко используются лекарственные формы для инъекций, чаще всего для внутримышечного и внутривенного введения. В отделениях хирургического и терапевтического профиля их назначение составляет в среднем 60—80%, а в отделениях и палатах интенсивной терапии доходит до 100%. Известно, что инъекционные ЛС имеют ряд положительных сторон (высокая точность дозирования, быстрота действия, высокий уровень биологической доступности, воз-
можность локализовать действие и другие), но при этом обладают и определенным отрицательным действием на организм человека (возможность инфицирования, различные осложнения токсического и аллергического характера, психологический дискомфорт при их введении) [6, 13].
Особенно остро проблема эффективного и безопасного использования ЛС встает при проведении комбинированной лекарственной терапии. Качество и стоимость фармацевтической помощи в лечебных учреждениях стационарного типа в значительной степени определяется не только ассортиментом, но и рациональным назначением, фармацевтической и фармакологической совместимостью используемых ЛС. В последние годы в мире участились сообщения о нежелательных эффектах взаимодействия ЛС и возникающих при этом осложнениях, иногда даже со смертельным исходом. Частота развития побочных реакций зависит от возраста больных, тяжести основного и наличия сопутствующих заболеваний, количества и качества применяемых ЛС. Одной из самых важных сторон побочных реакций является несовместимость (фармакологическая и фармацевтическая) назначенных ЛС, и, как результат, ослабление, потеря, извращение лечебного эффекта, усиление их побочного действия, а также увеличение необоснованных затрат ограниченных ресурсов учреждений здравоохранения на лекарственную терапию [3, 8, 14].
Наибольшее практическое значение проблемы фармацевтической несовместимости имеют при совместном введении ЛС в растворах для инъекций и ин-фузий, которые обычно приготавливаются средним медицинским персоналом непосредственно перед введением больному путем смешивания готовых растворов или растворения порошкообразных ЛС. Возникающие физико-химические и
химические взаимодействия между ЛС чаще всего обусловлены использованием ЛС, которые не рекомендуется вводить в сложную инфузионную смесь или смешивать в одном шприце ни с какими другими ЛС, с нерациональным выбором растворителя или разбавителя для ЛС, а также несоблюдением правил растворения ЛС и правил хранения приготовленных смесей, нарушением последовательности введения препаратов медицинским персоналом. Некоторые виды взаимодействия могут сопровождаться видимыми изменениями: образование осадков, опалесценция, выделение пузырьков газа, изменение окраски растворов, однако большинство нежелательных взаимодействий протекает без видимых изменений, что вводит в заблуждение медицинский персонал, который продолжает считать вводимую лекарственную смесь совместимой. Особую опасность представляют несовместимые сочетания сильнодействующих ЛС, в результате взаимодействия которых могут образовываться высокотоксичные соединения [2, 9].
Высокая частота назначения нерациональных прописей для инъекций и инфузий связана с отсутствием системы контроля за использованием комбинированной лекарственной терапии. В настоящее время инъекционная и инфузионная терапия назначается исключительно лечащим врачом без участия клинических фармакологов и провизоров, имеющих специальную подготовку в области взаимодействия ЛС. Отсутствие контроля совместимости ЛС в стационаре объясняется двумя основными причинами: Ф в аптеку из отделений стационара поступают требования на готовые ЛС, и провизоры аптеки не имеют информации о предполагаемом использовании отпущенных препаратов;
♦ отслеживание и предупреждение потенциально опасных лекарственных взаимодействий во всем мире находятся в компетенции клинического провизора и относятся к одной из наиболее важных задач его деятельности. В нашей стране подготовка клинических провизоров до настоящего времени не осуществляется [6].
Кроме того, что инъекционные ЛС сами по себе обладают определенным повреждающим действием на организм человека, назначение лечащими врачами несовместимых сочетаний не только снижает эффективность и безопасность проводимой лекарственной терапии, повышает риск осложнений, но и приводит к значительным финансовым потерям ограниченных бюджетных средств на приобретение ЛС, увеличивает необоснованные трудозатраты среднего медицинского персонала, количество нерационально используемых ЛС и расходного материала, повышает ресурсоемкость здравоохранения.
В связи с этим оптимизация комбинированной лекарственной терапии требует проведения научных исследований как с целью повышения ее эффективности и безопасности, так и с целью снижения затрат на ЛС в учреждениях здравоохранения стационарного типа, которая может осуществляться по следующим направлениям: разработка новой и совершенствование существующей нормативной базы, повышение образовательного уровня медицинских и фармацевтических работников лечебных учреждений, усиление научно-информационной работы.
Дальнейшее совершенствование научно-информационной работы направлено на создание и поддержа-
118 ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА «ИНЪЕКЦИОННЫЕ ЛС» В ЭФФЕКТИВНОЙ И БЕЗОПАСНОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
2004 июль-август рсмшиим
РИСУНОК 1
Логическая схема работы фармацевтического и медицинского персонала с ИАС «Инъекционные лекарственные средства»
Врач
Управление базой данных
Анализ взаимодействия
г х
Назначение
Контроль назначения
РИСУНОК 3
_ Главное меню ИАС
«Инъекционные лекарственные средства» для администратора
РИСУНОК 2
Структура ИАС «Инъекционные лекарственные средства»
РИСУНОК 4
_ Главное меню ИАС
«Инъекционные лекарственные средства» для пользователя
ние автоматизированных проблемно-ориентированных баз данных для обеспечения рационального использования лекарственных средств. Проведенные ранее исследования в области научной фармацевтической информации не позволили решить проблемы оперативного, доступного и высококвалифицированного консультирования по вопросам лекарственной терапии, в т.ч. и комбинированного характера [12].
В решении сложных вопросов совместимости ЛС при инъекционном
способе введения по-прежнему важнейшее значение имеют информационные издания: инструкции по применению ЛС, Регистр ЛС России, справочник «Видаль», пособие для врачей «Лекарственные средства» М.Д.Машковского, Федеральное руководство по использованию ЛС (формулярная система), атлас лекарственных средств, монографии, руководства, методические указания, периодические издания, электронные версии большинства перечисленных изданий и данные профессиональных сайтов в сети Ин-
тернет. Их основное назначение — предоставление полноценной фармацевтической информации для обеспечения адекватной лекарственной терапии. Но необходимо отметить, что, как правило, ни одно из информационных изданий не содержит полной и достоверной информации по фармацевтической несовместимости ЛС, обычно это разрозненные, а порой и устаревшие данные [5, 7, 10, 16], т.к. большинство из них перепечатывает инструкции на ЛС, представленные производителем.
РИСУНОК 5
Программная форма «Реестр»
РИСУНОК 6Л
Программная форма «Растворители»
В экономически развитых странах в аптеках используются электронные базы данных, позволяющие определять риск взаимодействий между ЛС, получаемых пациентом. В России более десяти лет назад Н.Г.Пре-феранским была разработана экспертная система «Взаимодействие лекарств» с самообучающей программой, содержащая данные по взаимодействию ЛС в различных лекарственных формах, в т.ч. в инъекционных. Но на сегодняшний день, в связи с появлением на фармацевтическом рынке огромного
числа новых ЛС, база данных устарела, а сама система достаточно сложна для пользователя ПК, тем более для среднего фармацевтического и медицинского персонала. В экспертной системе на уровне современных требований недостаточно информации о ЛС, вводимых инъекционным способом (например, совместимые и несовместимые с ЛС растворители и разбавители). Практически большинство аптек в стране не располагает такими базами данных, поэтому врач и провизор могут рассчитывать только на
собственные знания возможных механизмов взаимодействия ЛС [12, 13, 15].
Разработанная нами программа «Инъекционные лекарственные средства» определена как информационно-аналитическая система (ИАС) и может применяться в аптеках, учреждениях здравоохранения, в работе экспертов страховых медицинских компаний, членов клинико-эксперт-ных комиссий учреждений здравоохранения, клинических фармакологов, провизоров, фармацевтов, врачей, медицинских сестер, слушателей циклов последипломного образования и студентов медицинских высших учебных заведений (пользователи). При этом мы руководствовались практическими целями: создать простую, надежную и работоспособную программу автоматизации рутинного процесса поиска и оперативного получения узкоспециализированных знаний, необходимых в повседневной работе фармацевтического и медицинского персонала.
Разработанная нами ИАС «Инъекционные лекарственные средства» прошла экспертизу в Российском агентстве по патентам и товарным знакам (Роспатент), которым выдано свидетельство об официальной регистрации базы данных №2003620153 от 28 июля 2003 г. Основное назначение ИАС «Инъекционные лекарственные средства» при ее использовании в медицинских и фармацевтических учреждениях состоит в улучшении качества подбора, проведения и коррекции комбинированной фармакотерапии на основе автоматизации процессов поиска фармацевтической информации о результатах применения сочетаний ЛС с использованием средств высокопроизводительной персональной вычислительной техники и проблемно-ориентированной базы знаний. ИАС «Инъекционные лекарственные средства» предлагает только объективные знания: перечисленные выше справочные материалы о ЛС Регистра России. Обновление и корректиров-
ка базы данных должны проводиться ежегодно в строгом соответствии с изменениями регистра. Создание информационно-аналитической системы «Инъекционные лекарственные средства» преследовало следующие практические цели:
♦ повышение эффективности и безопасности проведения комбинированной фармакотерапии при инъекционном способе введения ЛС;
♦ создание специализированных средств для накопления, хранения и последующей многоаспектовой обработки информации о возможности комбинированного применения инъекционных ЛС;
♦ оптимизация базы знаний информационно-аналитической системы заинтересованными специалистами-экспертами;
♦ ознакомление заинтересованных специалистов с особенностями совместного применения новых ЛС с другими ЛС;
♦ обеспечение самооценки специалистами уровня их знаний по вопросам комбинированного применения ЛС.
С целью повышения эффективности и безопасности проведения комбинированной фармакотерапии при инъекционном способе введения ЛС нами, в качестве одного из примеров, разработана логическая схема совместной работы фармацевтического и медицинского персонала учреждений здравоохранения стационарного типа на базе ИАС «Инъекционные лекарственные средства». Такая совместная работа позволяет врачу проводить объективный и оперативный анализ взаимодействий ЛС и осуществлять грамотное назначение их сочетаний, а провизору — четко контролировать назначения, как на стационарном, так и на поликлиническом этапе. Логическая схема работы фармацевтического и медицинского персонала с ИАС «Инъекционные лекарственные средства» включает все этапы, необходимые для оптимального информационного обеспечения задачи анализа фармацевтической
совместимости препаратов (рис. 1). В ИАС «Инъекционные лекарственные средства» две составляющие: информационно-поисковая система, представленная набором профессиональных фармакологических и фармацевтических справочников, программа анализа возможности взаимодействия ЛС при их совместном назначении. Программа с базой данных позволяет вести работу в трех режимах: режиме поиска совместимых сочетаний лекарственных веществ в одном шприце и инфузи-онных смесях, режиме ввода и редактирования данных. Результаты работы в системе представлены визуально средствами проектирования форм, отчетов, приложений и могут быть опубликованы в Интернете. На рисунке 2 представлена структура ИАС «Инъекционные лекарственные средства».
В ИАС «Инъекционные лекарственные средства» осуществляется оценка-анализ прописи назначений врача с точки зрения химических и физических свойств ЛС и их возможного взаимодействия. Кроме решения этой основной задуманной нами задачи, ИАС может быть использована как обычная информационно-справочная система, в которой реализована возможность поиска с последующим представлением его результатов. Нами предусмотрен сетевой вариант работы в системе с разделением некоторых функций между пользователями и администратором. Только администратор имеет полный доступ к системе и возможность редактировать базу данных. Работа с программой организована сервисом главного меню, в котором и обозначены пункты обращения к блокам программы для администратора (рис. 3) и для пользователя (рис. 4) ИАС «Инъекционные лекарственные средства» позволяет по каждому наименованию ЛС провести проверку наличия содержательной информации в базе знаний, проверку и уточнение синонимичности введенных наименований.
Поисковый режим работы программы с базой данных позволяет, используя международные непатентованные и торговые названия ЛС, получить для каждого конкретного ЛС следующие сведения:
♦ коды и названия фармакологических групп (1.1. Адренолитические средства, 8.2. Антидепрессанты и т.д.) согласно Регистру ЛС России;
♦ международное непатентованное название (бендазол, аминофиллин, пефлоксацин, пентоксифиллин и т.д.);
♦ торговые названия (Дибазол, Эу-филлин, Абактал, Трентал и т.д.);
♦ отношение к формулярной системе (включено ЛС или нет в Федеральное руководство по использованию ЛС);
♦ способы введения (внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутри-кожно, внутриартериально и т.д.);
♦ рекомендуемая доза (мкг, мг, г, МЕ, ЛЕ, мг/кг/сут и т.д.);
♦ форма выпуска (5% раствор для инъекций в ампулах по 2 мл, порошок 0,1 г для приготовления раствора для инъекций во флаконах и т.д.);
♦ признаки взаимодействия с другими ЛС (со всеми, с некоторыми, не взаимодействует);
♦ рекомендуемые растворители и разбавители (вода для инъекций, раствор глюкозы 5%, изотонический раствор натрия хлорида и т.д.);
♦ несовместимые растворители и разбавители (раствор глюкозы 40%, раствор Рингера, раствор Хартмана и т.д.);
♦ особые указания чаще всего включают характеристику некоторых свойств ЛС (светочувствителен, нельзя замораживать); условия приготовления растворов (при растворении не встряхивать, раствор готовится ex tempore, раствор готовится асептически); особенности введения (нельзя вводить внутривенно, не рекомендуется для подкожного введения); характеристику лекарственной формы (масляный раствор, эмульсия);особенности использования (приготовленный раствор использовать немедленно,
раствор не пригоден к применению при помутнении, после вскрытия флакон следует использовать немедленно); условия и сроки хранения приготовленных растворов (при хранении не замораживать, флаконы с инфузионными растворами хранить обернутыми в темную бумагу, раствор стабилен в течение 72 ч при температуре 25°С) и некоторые другие.
Просмотр перечисленных выше характеристик ЛС в программе реализован через экранные формы (рис. 5, 6).
Используя в своей практике предлагаемую систему, пользователь может получить достоверную, полную и оперативную информацию о лекарственных средствах. При назначении ЛС больному пользователь с помощью системы может проверить правильность прописи с позиции совместимости лекарственных средств и правильности выбора растворителя или разбавителя. Результатом анализа может быть один из вариантов: «пропись верна» или «пропись не верна». Наша система специально исключает при отрицательном результате анализа совместимости лекарственных средств, назначенных врачом, возможность редактировать пропись. Врач должен вновь обдумать назначение, исходя из фармакотерапевтических свойств препаратов, и проверить его на совместимость по химическим и физическим свойствам. В результате положительного ответа пользователь системы может получить отчет в виде таблицы, содержащей нужные сведения о назначенных лекарственных средствах: дозировка, форма выпуска, рекомендуемый растворитель и признак комбинирования.
В случае отрицательного ответа пользователь получает таблицу, в которой представлены назначенные препараты с признаками совместимости (со всеми, с некоторыми, не взаимодействует). Анализ взаимодействия лекарственных средств
строится на жесткой логике: «ЕСЛИ - И - ТО - И».
При этом возможно различное количество элементов «И». Такая логика предполагает, что в прописи каждое последующее лекарственное средство по своему химическому составу и физическим свойствам должно быть совместимо со всеми предыдущими (ранее названными). В результате сопоставления элементов логической цепочки получаем вывод: «пропись верна» или «пропись не верна». Если этого недостаточно, можно запросить отчет логического заключения ИАС. ИАС «Инъекционные лекарственные средства» создана средствами СУБД Access с применением языка программирования VBA . Вся программа содержится в одном файле, что упрощает работу с ней. В последнее время очень популярно создание приложений, использующих доступ к базам данных, но расположенных внутри обычных документов. В основу средств разработки подобных приложений положены макроязыки соответствующих редакторов. Наиболее типичным и практически единственным представителем средств разработки этой категории является Visual Basic for Applications (VBA). СУБД Access входит в популярный набор инструментальных программ Microsoft Office и его документы могут экспортироваться в среды других программ этой группы. Словари базы данных представлены таблицами с текстовым и кодовым наполне-
нием. В системе все информационные массивы связаны между собой, что обеспечивает целостность данных при редактировании базы. Выбранные средства создания системы позволяют работать с базой в сетевой архитектуре «клиент-сервер». Сама база с процедурами обработки размещается на сервере, а с клиентских установок осуществляется вызов необходимых процедур, запросы и другие функции на обработку данных. Клиенту направляются результаты обработки.
Исключая субъективизм, мы ограничили возможности клиента в работе с базой данных, предоставив права ее редактирования только администратору. Эти действия должны быть жестко регламентированы. Для централизованного обновления базы данных может быть использовано средство Access создания интерактивных Web-приложений для редактирования данных (Data Access Pages). ж
ФАБРИКА «АВАНТА» ЗАПУСТИЛА НОВУЮ КОСМЕТИЧЕСКУЮ ЛИНИЮ
Краснодарская фабрика «Аванта» запустила в производство новую косметическую линию для женщин «Белая лилия». Она доступна по цене, включает в себя восемь наименований косметики и позиционируется в секторе масс-маркет. Это кремы для лица, предназначенные для разных типов кожи, крем для ухода за кожей ног и состав для укрепления ногтей.
ИА «Юга.Ру»
«ПАНДА» СТРОИТ ФАРМЗАВОД В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Пять млн. долл. инвестиций, в такую сумму оценивает менеджмент Петербургской фармацевтической компании «РИА ПАНДА», первый этап строительства фармацевтического завода, который расположится в Гатчинском районе Ленинградской области. Выбор места под строительство не случаен - это близость к С.-Петербургу (40 минут от центра), развитая инфраструктура и заинтересованность местных органов власти в крупных налогоплательщиках и новых рабочих местах. Необходимость собственного производства диктуется желанием собрать все производственные мощности компании в одном месте и повысить рентабельность своего бизнеса. «РИА ПАНДА» намерена производить оригинальные ЛС, БАД, косметические препараты и фиточаи.
Соб. инф.
