CC BY
2УДК 616.31-07-089.843.12
ИНФОРМАТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ТЕЛА МАТКИ В РЕГИОНЕ ВЫСОКОЙ РОЖДАЕМОСТИ
МУХАМАДИ НИЛУФАРИ ЗОКИР
Врач-онкогинеколог ГУ «Республиканский онкологический научный центр» МЗ и СЗН
РТ, Душанбе, Таджикистан
Аннотация. В статье представлены результаты исследования информативности ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и диагностического выскабливания в диагностике рака тела матки в регионе с высокой рождаемостью. Анализ данных позволил оценить чувствительность, специфичность и точность каждого метода, а также определить их роль в алгоритме диагностики рака тела матки у данной популяции. Полученные результаты могут быть использованы для оптимизации алгоритмов диагностики и повышения эффективности раннего выявления рака тела матки в регионах с высокой рождаемостью.
Ключевые слова. рак тела матки, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), диагностическое выскабливание, чувствительность, специфичность.
Введения. Рак тела матки (РТМ) является наиболее часто диагностируемым ЗНО у женщин в постменопаузе. Наибольшая заболеваемость наблюдается в возрасте от 55 до 64 лет [6]. Это шестой по частоте рак у женщин во всем мире и самая распространенная причина смертности в развитых странах: в 2020 году было зарегистрировано 417 367 новых случаев РТМ, что составило 4,5% в структуре онкологической заболеваемости женщин и 97 370 смертей [4]. Ежегодно диагностируется более 61 000 женщин, и 12 000 умирают от него, соответствующие показатели заболеваемости и смертности сильно различаются по всему миру [6]. Диабет, ожирение, отсутствие родов, раннее начало менархе, поздняя менопауза и воздействие непротиворечивых эстрогенов или тамоксифена являются одними из хорошо известных и основных факторов риска развития РТМ [3, 5]. Ожидается, что число новых случаев РТМ будет увеличиваться из-за увеличения старения населения, а также увеличения показателей ожирения [6].
В Таджикистане, где сохраняется высокий уровень рождаемости, по данным официальной статистики, ежегодно выявляются более 100 новых случаев РТМ, 52,3% из них приходится на долю многорожавших женщин. По определению ВОЗ многорожавшими считаются женщины, имевшие в анамнезе 4 и более родов. По результатам ранее проведенных исследований в республике РТМ в возрасте 55-64 года среди женщин занимает третье место (14,0%), а в возрастной категории 35-44, 45-54, 65 лет и старше данная патология занимает четвертое место. Наблюдается тенденция к росту заболеваемости среди женщин в возрасте 2534 года - темп прироста - 26,7% [2].
Раннее появление признаков и симптомов, таких как постменопаузальное кровотечение или кровянистые выделения у 80% пациенток, приводит к ранней диагностике РТМ, при которой эффективность лечения высока. По сравнению с поздней стадией эти опухоли в основном диагностируются как стадия I или II по FIGO (Международная федерация гинекологии и акушерства) с 5-летней общей выживаемостью в диапазоне 74-97% [1]. Хотя показатели общей выживаемости для случаев поздних стадий (стадия III или IV по FIGO) с возможными отдаленными метастазами различаются от исследования к исследованию, по оценкам, у пациентов со стадиями III и IV 5-летняя выживаемость неудовлетворительна: от 57 до 66% и 20-26% соответственно по сравнению с ранней стадией заболевания [5, 6].
На сегодняшний день для диагностики РТМ на дооперационном этапе гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза, аспирационная биопсия эндометрия или раздельное
диагностическое выскабливание полости матки, МРТ малого таза являются основными методами. Точность дооперационной диагностики и ранняя выявляемость больных РТМ являются основными компонентами эффективного лечения. УЗИ и МРТ малого таза дают информацию о степени миометральной инвазии, распространении опухолевого процесса на цервикальный канал, метастатическом поражении лимфатических узлов и яичников, что является основными критериями при стадировании рака тела матки и выборе оптимального объема оперативных вмешательств.
Материал и методы. В данном исследовании проанализированы данные 218 пациенток с верифицированным диагнозом РТМ, обследованных и леченных в ГУ «Республиканский онкологический научный центр» МЗ и СЗН РТ в период с 2007 по 2019 годы. Пациентки были разделены на три группы в зависимости от рождаемости: многорожавшие (МНР), малорожавшие (МЛР) и бесплодные. Анализ включал данные лучевых методов диагностики (УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография (КТ), МРТ), морфологических и цитологических исследований, протоколов хирургического лечения, химиотерапии (ХТ) и лучевой терапии (ЛТ). В основу клинической части исследования легли данные о 218 больных с доказанным диагнозом РТМ, находившиеся на обследовании и лечении в ГУ «Республиканский онкологический научный центр» МЗ и СЗН РТ за период с 2007 по 2019 гг. Исходя из цели научного исследования, все больные в зависимости от паритета были разделены на 3 группы: многорожавшие (МНР), малорожавшие (МЛР) и бесплодие. Также подвергнуты анализу протоколы лучевых методов диагностики (УЗИ, рентгенография легких, компьютерная томография (КТ), МРТ), морфологических и цитологических методов исследования, протоколы оперативных вмешательств, ХТ и ЛТ.
Статистическая обработка клинического материала проведена методом общей и корреляционной статистики с помощью программного пакета SPSS 16.0 и Statistica 10.0 (StatSoft, USA). Нормальность распределения выборки определяли по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для количественных показателей вычисляли среднее значение и стандартную ошибку, для качественных вычислялись доли (%). Парные сравнения проводились по t-критерию Стьюдента. Парные сравнения между независимыми количественными группами проводились по U-критерию Манна-Уитни, множественные - по Н-критерию Крускала-Уоллиса. При сравнении качественных показателей использовался критерий %2, в том числе с поправкой Йетса и точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при p< 0,05.
Результаты исследования. УЗИ имеет пределы своих диагностических возможностей и определенные трудности в интерпретации патологического очага в матке. Правильная трактовка ультразвуковых данных зависит от грамотности врача, производившего данное исследование. Ультразвуковой метод исследования с использованием абдоминального датчика (конвексный датчик 3,5Мгц) применен нами у 143 (65,6%) больных с наполненным мочевым пузырем. В связи с ожирением 55 (25,2%) пациенткам произведено трансвагинальное УЗИ с использованием вагинального датчика 6,5-7Мгц. Сочетанное УЗИ нами произведено 83 (38,1%) больным. По результатам нашего исследования УЗИ заключение соответствовало основному диагнозу у 143 (65,6%) больных. У 75 (34,4%) больных УЗ заключение было ошибочным. Результаты УЗИ в зависимости от паритета представлена в таблице 1.
Таблица 1. Эхографические данные больных РТМ в зависимости от паритета __(n=218)___
Данные эхографии (УЗИ) Всего (n=218) МНР (n=101) МЛР (n=84) Бесплодие (n=33) р
Абс % Абс % Абс % Абс %
Неоднородность эндометрия 131 60,1 71 70,3 48 57,1 12 36,4 <0,01
Неоднородность миометрия 140 64,2 71 70,3 51 60,7 18 54,5 >0,05
Стертая граница между эндометрием и миометрием 140 64,2 71 70,3 51 60,7 18 54,5 >0,05
М-эхо до 5 мм 8 3,7 5 5,0 2 2,4 1 3,0 >0,05
М-эхо до 10мм 13 6,0 7 6,9 4 4,8 2 6,0 >0,05
М-эхо> 10мм 63 28,9 34 33,7 26 31,0 3 9,0 <0,05
Миоматозный узел матки 42 19,3 2 2,0 27 32,1 13 39,4 <0,001
Увеличение размеров матки 148 67,9 73 72,3 59 70,2 16 48,5 <0,05
Опухоль в области шейки матки 7 3,2 4 4,0 2 2,4 1 3,0 >0,05
Гематометр 2 0,9 1 1,0 0 0,0 1 3,0 >0,05
Конгломерат в малом тазу 6 2,8 1 1,0 3 3,6 2 6,0 >0,05
Асцит 2 0,9 1 1,0 1 1,2 0 0,0 >0,05
Образование придатков матки 8 3,7 5 5,0 2 2,4 1 3,0 >0,05
Примечание: р - статистическая значимость различия показателей между группами (по критерию х2 для произвольных таблиц)
Результаты УЗИ показали достоверно чаще увеличение размеров матки в группе многорожавших и малорожавших 72,3% и 70,2% соответственно, чем в группе с бесплодием 48,5% (р<0,05). У 42 (19,3%) больных РТМ наблюдалось увеличение размеров матки в связи с наличием сопутствующей многоузловой миомы матки с преобладанием в группе с бесплодием - 39,4% и у малорожавших 32,1% (р<0,001). Увеличение толщины слизистой оболочки более 10 мм выявлено в 63 (28,9%) случаях достоверно чаще в группе многорожавших и малорожавших 33,7% и 31%, чем у больных с бесплодием 9% (р<0,05). Контуры слизистой оболочки матки были нечеткими и неровными у 131 (60,1%) больной, наиболее чаще в группе многорожавших больных - 70,3%.
При наличии инвазии опухоли в миометрий в толще стенки матки были выявлены образования низкой эхогенности с четкими неровными контурами и неоднородностью миометрия у 140 (64,2%) больных: у женщин с бесплодием -54,5%, в группе малорожавших -60,7%, в группе многорожавших - 70,3%. В этих случаях границы между эндометрием и миометрием становились нечеткими.
Таким образом, тканевая структура опухоли имела различную эхогенность: в 9,2% -однородная гипоэхогенная, в 48,6% однородная и гиперэхогенная и в 47,1% - определялась смешанная структура опухоли.
Нами сопоставлены данные УЗИ и гистологического исследования послеоперационного материала для определения чувствительности метода у 100 больных (таблица 2).
Таблица 2. Сравнение данных УЗИ и гистологического заключения
послеоперационного материала при РТМ (n=1C »0)
Локализация опухоли УЗИ в режиме 2D Гистологическое заключение Чувствительность метода (%)
Абс.ч % Абс.ч %
По всей полости матки 40 40 27 27 67,5
Дно 18 18 25 25 78,0
Дно, стенка 30 30 34 34 80,0
Трубные углы 4 4 1 1 25,0
Переход в цер. канал 6 6 7 7 90,0
Поражение яичников 2 2 6 6 60,0
УЗИ матки в 40% случаев установило признаки опухолевого процесса с распространением на всю полость матки, а при морфологическом исследовании макропрепарата лишь в 27% случаев описывается распространение процесса по всей полости матки. Соотношение данных о локализации опухоли в области дна матки при УЗИ и морфологическом заключении составили 18% и 25%, данные о распространении опухолевого
ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"
процесса на дно и стенки матки - 30% и 34%, о распространении в трубные углы - 4 и 1% соответственно. Распространение процесса на цервикальный канал при УЗИ описывается в 6% случаев, и 7% случаев при гистологическом исследовании. Признаки поражения яичников при УЗИ наблюдаются в 2% случаев и в 6% случаев при морфологическом исследовании.
При сопоставлении данных УЗИ и гистологического заключения послеоперационного материала у 100 больных РТМ установлен, что чувствительность УЗИ в дооперационной диагностике РТМ варьирует от 60 до 67,5%.
Анализированы результаты МРТ исследования органов малого таза у 40 больных РТМ дооперативного лечения. По данным МРТ исследования: полость матки расширена в 29 (72,5%) случаях, и деформирована в 4 (10%), гематометра в 1 случае, и в 1 случае ВМС в полости матки. Размеры образования в эндометрии колеблятся от 0,3см до 2,5см, в среднем составляя 2,2 см. Инвазия опухоли в миометрий выявлена у 20 (50%) больных, распространение инфильтрации до внутренного зева имеет место в 12 (30%) случаях. Структура опухоли неоднородная у 26 (65%), ровные контуры у 6 (15%), неровные - 25 (62,5%), уплотнение в области придатков у 3 (7,5%) и кистозно увеличенные яичники - 4 (10%) случая. Утолщение шейки матки имело место в 12 (30%) и наличие жидкости в малом тазу в 2 (5%) случаях. Регионарная лимфаденопатия выявлена у 6 (15%) больных.
На рисунке 1 показано МРТ больной РТМ.
Рисунок 1. Больная Г., 61 год, с диагнозом РТМ: МРТ признаки наиболее характерны для объёмного образования эндометрия - с размерами 51,02х66,8мм, инфильтрацией мышечного слоя матки, без прорастания окружающих структур и без увеличения регионарных л/узлов.
Заключения МРТ исследования были сопоставлены с морфологическим исследованием послеоперационного макропрепарата (таблица 3).
Таблица 3. Сравнение данных МРТ и гистологического заключения _операционного материала больных РТМ (п=40)_
Глубина инвазии Опухоли МРТ Гистологическое Заключение Чувствительность метода (%)
Абс.ч % Абс.ч. %
1\2 миометрия 18 45,0 21 52,2 86,0
2\3 миометрия 10 25,0 12 30,0 91,0
До серозной поверхности 1 2,5 1 2,5 60,0
Отсутствие инвазии 11 27,5 6 15,0 20,0
Таким образом, сравнительный анализ заключений УЗИ и МРТ в дооперационной диагностике РТМ показал, что чувствительность УЗИ варьирует от 60 до 67,5%, а чувствительность МРТ в плане определения степени инвазии опухоли в мышечный слой составляет от 60-91%. Наличие высокоэффективного оборудования и квалифицированных специалистов-функционалистов позволяет выявлять рак тела матки на ранних стадиях и определять степень распространенности опухолевого процесса, что дает возможность в выборе тактики лечения и прогнозирования течения заболевания.
Решающим и заключительным этапом в диагностике рака эндометрия явилось раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и эндометрия, которое проведено всем 218 больным, 14(8,2%) больным с патологическими изменениями шейки матки была произведена также биопсия шейки матки. Эффективность раздельного диагностического выскабливания, прежде всего, зависит от тщательности и последовательности его выполнения (рисунок 2)._
■ Интраэпителиальная карцинома эндометрия
- Эндометриоидная аденокарцинома
- Плоскоклеточный рак эндометрия
■ Светлоклеточная карцинома эндометрия
■ Железисто - плоскоклеточная карцинома
■ Гиперплазии эндометрия
Рисунок 2. Результаты морфологического исследования больных до операции (п=218)
Результаты морфологического исследования материала, полученного при раздельном диагностическом выскабливании матки, позволили установить наличие злокачественной опухоли у 173 (79,4%): интраэпителиальной карциномы эндометрия у 16 (7,3%) больных, эндометриоидной аденокарциномы эндометрия у 141 (64,7%), плоскоклеточного рака у 8 (3,7%), и светлоклеточная карцинома у 1 (0,5%), железисто-плоскоклеточная карцинома у 7 (3,2%) больных. У остальных - 45(20,6%) больных РТМ при морфологическом исследовании соскоба эндометрия были установлены железистая, железисто-кистозная гиперплазии эндометрия, полипоз эндометрия. Чувствительность морфологического метода (РДВ) составила 79%. Морфологическая структура опухоли представлена в рисунке 3.
Железисто-плоскоклеточная карцинома эндометрия, увеличение в 40x0,65, окраска гематоксилин-эозином
Эндометриоидная аденокарцинома эндометрия, увеличение 40x0,65, окраска гематоксилин-эозином
Светлоклеточная аденокарцинома эндометрия, увеличение 40x0,65, окраска гематоксилин-эозином
Рисунок 3. Морфологическая структура опухоли
Степень дифференцировки опухоли была установлена до операции на основании соскоба эндометрия у 110 (50,4%) больных. По степени дифференцировки опухоли высокодифференцированная аденокарцинома выявлена у 28 (25,4%) больных, умеренно-дифференцированная аденокарцинома эндометрия у 63 (57,3%), и низкодифференцированная - 19 (17,3%) пациенток.
Заключения. Результаты исследования демонстрируют ограниченную чувствительность ультразвукового исследования (УЗИ) в дооперационной диагностике рака тела матки (РТМ), несмотря на использование различных методик сканирования (абдоминальное, трансвагинальное и комбинированное). Хотя УЗИ подтвердило диагноз у 65,6% пациенток, значительная доля (34,4%) случаев характеризовалась ошибочными заключениями. Наблюдалась корреляция между увеличением размеров матки и рождаемостью, при этом миометральная инвазия была выявлена у значительного числа больных (64,2%). Чувствительность УЗИ составила 60-67,5%. Магнитно-резонансная томография (МРТ) продемонстрировала более высокую чувствительность (60-91%) в определении глубины инвазии опухоли. Раздельное диагностическое выскабливание показало высокую чувствительность (79%) в подтверждении злокачественного процесса. Таким образом, результаты свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к диагностике РТМ, включающего, помимо УЗИ, МРТ и гистологическое исследование материала, полученного при выскабливании, для повышения точности диагностики и своевременного начала лечения.
1. Нечушкина В.М. Классификация стадий рака тела матки (FIGO, 2009 г.): преимущества и недостатки /В.М. Нечушкина, К.Ю. Морхов // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. -2011. - Т.22. - №4. - С.55-59.
2. Умарова С.Г. Эпидемиология злокачественных новообразований органов репродуктивной системы в республике Таджикистан /С.Г. Умарова, А.Д. Зикиряходжаев, Ф.Н. Каримова, Д.С. Мирзоева// Опухоли женской репродуктивной системы. - 2012. - №1. - С. 24-28.
3. Endometrial cancer prevention in high-risk women /K. Njoku [et al.]// Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2019. - №65. - Р. 66-78.
4. Global cancer statistics 2020: globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries /H. Sung [et al.]// A Cancer Journal for Clinicians. - 2021. - №71(3). -Р. 209-249.
5. Lu K.H. Endometrial cancer /K.H. Lu, R.R. Broaddus// N Engl J Med 2020. - №383. - Р. 20532064.
6. Sobel M. Endometrial cancer /M. Sobel, A.N. Simpson, S.E. Ferguson// CMAJ. - 2021 Sep 13. - Vol. 193(36). - Р. E1423.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
