CC BY
190
УДК 616-079.3:612.359.2
В.Н. ДИОМИДОВА12, Л.В. ТАРАСОВА1, Д.И. ТРУХАН3, Ю.В. ЦЫГАНОВА1, B.C. ВИНОГРАДОВА1
Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский просп., д. 15
2Городская клиническая больница № 1 МЗ Чувашии, 428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 46
3Омский государственный медицинский университет Минздрава России, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12
Информативность эластографии сдвиговой волной с эластометрией при неалкогольной жировой болезни печени
Контактная информация:
Диомидова Валентина Николаевна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, тел. (8352) 45-26-17, e-mail: [email protected]
Тарасова Лариса Владимировна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой факультетской и госпитальной терапии, тел. (8352) 45-26-17, e-mail: [email protected]
Трухан Дмитрий Иванович — доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии, тел. (3812) 74-44-27, e-mail: [email protected]
Цыганова Юлия Вадимовна — аспирант кафедры факультетской и госпитальной терапии, тел. (8352) 45-26-17 Виноградова Валентина Сергеевна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, тел. (8352) 45-26-17
Статья поступила: 13.02.2018, принята в печать: 28.03.2018.
С целью установления эластометрических значений жесткости печеночной паренхимы при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) по данным эластографии и эластометрии сдвиговой волной было исследовано 30 пациентов, страдающих НАЖБП (средний возраст — 41,1±2,7 года). Проводились одномерная (транзиентная) эла-стометрия печени (Фиброскан, Echo-Sens, Франция) и двумерная эластография сдвиговой волной с эластометрией (Aixplorer, Supersonic Imagine, Франция). Жесткость печени при наличии стеатоза у больных НАЖБП по значениям медианы Emean составила 11,2 кПа (2,5-97,5-й процентили — 8,3 — 12,6 кПа), Emax — 27,8 (23,2 — 33,1) кПа, SD — 3,0 (1,8 — 3,5) кПа. Установлено, что информативность методов одномерной и двумерной эластографии сдвиговой волной в определении показателей жесткости печени при НАЖБП была выше при их сочетанном использовании (чувствительность, специфичность и точность достигли 94,0 %, 97,8 %, 94,9 % соответственно).
Ключевые слова: эластография сдвиговой волной, ультразвуковое исследование, печень, неалкогольная жировая болезнь печени.
Для цитирования: Диомидова В.Н., Тарасова Л.В., Трухан Д.И., Цыганова Ю.В., Виноградова В.С. Информативность эластографии сдвиговой волной с эластометрией при неалкогольной жировой болезни печени. Практическая медицина. 2018, 1 (112), С. 81-85.
V.N. DIOMIDOVA1- 2, L.V. TARASOVA1, D.I. TRUKHAN3, Yu.V. TSYGANOVA1, V.S. VINOGRADOVA1
1Ulyanov Chuvash State University, 15 Moskovskiy prospekt, Cheboksary, Russian Federation, 428015 2City Clinical Hospital No. 1, 46 Traktorostroiteley prospekt, Cheboksary, Russian Federation, 428028 3Omsk State Medical University, 12 Lenin Str., Omsk, Russian Federation, 644099
Informativity of shear wave elastography with elasthometry during nonalcoholic fatty liver disease
82 ^u- практическая медицина
'1 (112) март 2018 г.
Contact:
Diomidova V.N. — D. Med. Sc., Head of Propedeutics of the Department of Internal Diseases with a course of Radiation Diagnostics, tel. (8352) 45-26-17, e-mail: [email protected]
Tarasova L.V. — D. Med. Sc., Head of the Department of Faculty and Hospital Therapy, tel. (8352) 45-26-17, e-mail: [email protected] Trukhan D.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Internal Medicine and Outpatient Therapy, tel. (3812) 74-44-27, e-mail: [email protected].
Tsyganova Yu.V. — post-graduate student of the Department of Faculty and Hospital Therapy, tel. (8352) 45-26-17
Vinogradova V.S. — post-graduate student of the Department of Propedeutics of Internal Diseases with a course of Radiation Diagnostics,
tel. (8352) 45-26-17
In order to establish the elastometric values of the hepatic parenchyma stiffness during nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD), according to elastometry and elastography data, 30 patients (mean age 41.1±2.7 y.o.) with NAFLD were examined with a shear wave. One-dimensional (transient) elastometry of the liver (Fibroscane, Echo-Sens, France) and two-dimensional shear wave elastography with elastometry (Aixplorer, Supersonic Imagine, France) were performed. The liver stiffness with steatosis in NAFLD patients, according to the values of the median Emean was 11.2 kPa (2.5-97.5thpercentile — 8.3-12.6 kPa), Emax — 27.8 (23.2-33.1) kPa, and SD — 3.0 (1.8-3.5) kPa. It was found that the informative value of one-dimensional and two-dimensional elastography by shear wave in determining the liver stiffness under NAFLD was higher in case of their combined use (sensitivity, specificity and accuracy reached 94.0%, 97.8%, 94.9%, respectively).
Key words: shear wave elastography, ultrasound examination, liver, nonalcoholic fatty liver disease.
В клинике внутренних болезней одной из самых значимых проблем современности является метаболический синдром (МС) и связанные с ним нозологические формы. Основным звеном патогенеза группы данных заболеваний является висцеральное ожирение, проявляющееся нарушением углеводного обмена (выражающееся в виде тканевой инсулинорезистентности) и дислипопротеидемией атерогенного профиля [1].
Наличие у пациента висцерального ожирения предполагает существование ряда патологий, в том числе и органов пищеварения, в число которых входит неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Практически у всех пациентов с МС имеется жировая дистрофия гепатоцитов, почти у половины обнаруживается повреждение печеночных клеток [2, 3]. Таким образом, НАЖБП рассматривается как печеночный компонент МС [4, 5] и доказано повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [6], сахарного диабета (СД) 2-го типа, хронической болезни почек и колоректально-го рака [7, 8].
Понятие неалкогольной жировой болезни печени четко очерчено и охватывает спектр поражений печени, включающий:
• жировую дистрофию (стеатоз печени);
• жировую дистрофию с воспалением, повреждением гепатоцитов (неалкогольный или метаболический стеатогепатит — НАСГ) и фиброзом (с возможностью прогрессии по шкале Metavirот F0-F3 с исходом в цирроз - F4).
НАЖБП справедливо относится к одной из самых актуальных и быстроразвивающихся проблем современной гастроэнтерологии. Так, оценка эпидемиологии НАЖБП среди взрослого населения индустриально развитых стран показала, что глобальная распространенность патологии составила 24,04 %, по Европе зафиксировано среднее значение, равное 28,04 %, на Ближнем Востоке и в Средней Азии — 12,95 % и 19,24 % соответственно [9].
С целью оценки распространенности НАЖБП в России проведено два крупных эпидемиологических исследования: DIREG1 (2007) и DIREG2 (20132014). По результатам DIREG1 (DIREG_L_01903), в ходе которого было обследовано более 30 тыс.
амбулаторных пациентов врачей первого контакта, НАЖБП была зарегистрирована у 27 % пациентов. Из них неалкогольный стеатоз выявлен в 80,3 %, а стеатогепатит и цирроз в 16,8 и 2,9 % случаев соответственно. При этом о наличии у себя данного заболевания знал лишь 1 % лиц, вошедших в выборку [10]. DIREG2 включил в себя показатели более 50 тыс. пациентов амбулаторного приема. Исследование выявило указанную печеночную патологию у 37,3 % участников. Отмеченный рост заболеваемости приходится в первую очередь на молодые возрастные группы трудоспособного населения в возрасте от 18 до 39 лет. К основным факторам риска развития НАЖБП отнесены: индекс массы тела (ИМТ) больше 27 кг/м2, ожирение, СД, гиперхолестеринемия. Факторы риска выявлены у 92 % пациентов с НАЖБП [11].
Клиническая картина НАжБп не имеет определенных особенностей. Долгое время заболевание может протекать асимптомно или с наличием минимальных изменений, не коррелирующих с реальным состоянием здоровья пациента [12]. Чаще наблюдаются общеклинические симптомы различных степеней выраженности. В 75 % случаев стеатоз протекает с наличием изолированного астенического синдрома. До 30 % больных предъявляют жалобы на боли и дискомфорт в правом подреберье, связанные с приемом пищи [13].
Биохимические лабораторные показатели также неспецифичны и не могут дать полной информации о стадии заболевания. Возможно выявление синдромов цитолиза и холестаза [14]. Синдром цитолиза при НАЖБП проявляется повышением в 2-3 раза активности сывороточной аланинаминотрансфера-зы (АЛАТ) и в 2-10 раз аспартатаминотрансферазы (АСАТ) по сравнению с нормой. Соотношение АСАТ/ АЛАТ, превышающее «3», обнаруживается примерно у 32 % пациентов с НАСГ, свыше «1» — у 40 % пациентов. При оценке наличия синдрома холестаза: гипербилирубинемия в пределах 25-35 ммоль/л имеет место в 12-17 % случаев, активность щелочной фосфатазы (ЩФ) умеренно повышена у 40-60 % пациентов. У 30-60 % больных НАСГ возможно повышение активности ЩФ и гаммаглутамилтран-спептидазы (ГГТП) обычно не более чем до двух
РЕМЕННЫЕ В0ПР1
норм [15]. Учитывая тесную связь с МС, обращают на себя внимание диагностические маркеры нарушения углеводного и липидного обмена.
Методы современных скрининговых исследований НАЖБП несовершенны, заподозрить наличие патологии не всегда легко. Между тем прицельные исследования течения и осложнений НАЖБП выявляют различные стадии фиброза печени у 30 % больных через 10 лет от момента выставления диагноза при условии отсутствия адекватного лечения [16].
Основной задачей врача-гастроэнтеролога при НАЖБП становится своевременная диагностика заболевания и выставление стадии фиброза с целью предотвращения прогрессирования стеатоза. Для решения поставленной задачи существует высокоинформативный метод пункционной биопсии. Однако он имеет ряд недостатков: инвазивный характер процедуры; риск развития осложнений; «ошибки попадания иглы» ввиду неравномерности распределения фиброзных изменений [17].
В настоящее время при хронических диффузных заболеваниях печени всё чаще используется не-инвазивный доступный и комфортный для пациента способ ультразвуковой эластографии сдвиговой волной (ЭСВ) с эластометрией, основанный на оценке жесткости нормальной и патологически измененной паренхимы печени [18, 19].
Эхография позволяет оценить форму, размеры, структуру органа, эхогенность, однородность ткани печени, наличие свободной жидкости в брюшной полости, варикозное расширение вен пищевода, наличие объемных образований, провести исследование сосудов [20]. Хотя ультразвуковое исследование является высокоинформативным диагностическим методом скрининга на наличие диффузной патологии печени, в том числе НАЖБП, использование только стандартного протокола эхографии в В-режиме не позволяет оценить стадию фиброза печени из-за сложности интерпретации получаемых данных, особенно ранних [21].
С расширением протокола мультипараметри-ческого ультразвукового исследования режимом эластографии сдвиговой волной (ЭСВ) появилась дополнительная возможность обнаружения неоднородности паренхимы печени за счет возможности измерения деформации в тканях по скорости сдвиговой волны, возбуждаемой фокусированным ультразвуком. ЭСВ может стать универсальным способом и для оценки раннего фиброза печени и рассматриваться как инструмент динамического мониторинга за состоянием печени [22].
Исследования А.Н. Катрич и соавт. (2017) указывают на высокую корреляцию эластографических данных значений жесткости печени и морфологической стадией фиброза печени по шкале Мета-вир (с чувствительностью и специфичностью ЭСВ в определении стадий: ^2 — 97,1%, 77,4%; ^3 — 88,3%, 92,5%; F4 — 95,6%, 89,1%) [23]. Сегодня уже имеются практические рекомендации для использования методики ЭСВ при исследовании печени, утвержденные Всемирной федерацией ассоциаций ультразвука в медицине и биологии (WSUMB, 2015) [24].
Эластография сдвиговой волной как перспективный метод и инструмент для характеризации жесткости тканей в настоящее время представляет значительный практический интерес не только в гепа-тологии, но и при исследовании других органов и систем [25].
Цель нашего исследования — изучение эластоме-трических количественных значений жесткости печеночной паренхимы при неалкогольной жировой болезни печени по данным эластографии и эласто-метрии сдвиговой волной.
Материалы и методы
В контрольную группу было включено 30 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 42,4±1,5 года), с нормальным ИМт, без патологических изменений эхострукту-ры органов брюшной полости по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и без каких-либо заболеваний печени и других органов в анамнезе, добровольно согласившихся на исследование (группа NJ.
В основной группе (N2) было 30 пациентов, страдающих неалкогольной жировой болезнью печени, из них 18 пациентов имели ИМТ > 25 кг/м2и 12 пациентов сИМТ < 25 кг/м2 (расчет ИМТ во всех случаях проводился по методу А. Кетле: ИМТ = вес (кг) / рост (м2). Средний возраст пациентов группы N2- 41,1±2,7 года.
Среди прошедших исследование (N1 и N2) было равное количество лиц мужского и женского пола. Все вошедшие в исследование из групп N1 и N2 прошли комплексное обследование в БУ «Городская клиническая больница №1» Министерства здравоохранения Чувашской Республики г. Чебоксары.
В алгоритм исследования печени (наряду со стандартными лабораторными методами) были включены одномерная (транзиентная) эластометрия печени (Фиброскан, Echo-Sens, Франция) и двумерная ЭСВ с эластометрией (Aixplorer, Supersonic Imagine, Франция). При ЭСВ для оценки значений жесткости структур печени в зонах интереса (ROI) определялись средние значения(Етеэп), максимальные и минимальные значения (E , E ) и SD (стандартные
4 max' min' 4 " ~
отклонения) с получением цифрового выражения эластографического изображения в кПа (методика выполнения ЭСВ печени с эластометрией ранее была представлена в наших публикациях [26]). Достоверность результатов ультразвуковой ЭСВ подтверждена данными ПЦР-диагностики, тонкоигольной пункционной биопсии печени, результатами компьютерной и магнитно-резонансной томографии (р < 0,05). Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием стандартных способов медицинской статистики.
Результаты
Количественные значения жесткости печени у здоровых лиц (группа N1) при эластографии сдвиговой волной с эластометрией по нашим данным соответствовали следующим значениям: медиана E -4,4 кПа (2,5-97,5-й процентили — 2,5 — 4,8 кПа), Emax — 6,6 (4,9 — 7,1) кПа, SD — 1,9 (0,8 — 3,3) кПа.
В группе N2 жесткость печени при наличии стеатоза у больных НАЖБП по значениям медианы Emean составила11,2 кПа (2,5-97,5-й процентили — 8,3 — 12,6 кПа), E — 27,8 (23,2 — 33,1) кПа, SD — 3,0 (1,8 — 3,m) кПа.
Исходя из полученных данных, нами установлено, что у пациентов, страдающих неалкогольной жировой болезнью печени, эластометрические показатели жесткости печени были достоверно выше, чем у здоровых лиц (таблица; рис. 1-2).
СО
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
84
практическая медицина
'1 (112) март 2018 г.
Таблица
Показатели эластометрии сдвиговой волны у обследуемых пациентов
Группы пациентов ^mean ^max SD
Относительно здоровые исследуемые (W1) 4,4±0,1 2,5 — 4,8 6,6±0,24 4,9 — 7,1 1,9±0,51 0,8 — 3,3
Пациенты с НАЖБП (N2) 11,2±0,87* 8,3 — 12,6 27,8±2,18* 23,2 — 33,1 3,0±0,35 1,8 — 3,5
Примечание. * — р<0,05. Рисунок 1
Эластография и эластометрия сдвиговой волной. Эластограмма печени в норме.
Рисунок 2
Эластография и эластометрия сдвиговой волной. Эластограмма печени при неалкогольной жировой болезни печени
Достоверных различий жесткости печени в зависимости от пола и возраста у обследованных здоровых лиц и пациентов с НАЖБП не было обнаружено (р> 0,05).
Среди публикаций отечественных и зарубежных авторов имеются исследования, подтверждающие эффективность ультразвуковой эластографии в оценке жесткости паренхимы печени в зависимости от морфологической стадии фиброза печени и доказывающие влияние стеатоза на значения жесткости печени у больных с НАЖБП (отмечено увеличение значений модуля упругости Юнга печени на 83,6 % при наличии стеатоза) [27, 28]. Среди них появились единичные работы, представляющие сравнительный анализ возможностей ультразвуковой и магнитно-резонансной эластографии в определении стадии фиброза печени [29].
В исследовании А.Е. Янгуразовой и соавт. (2016) представлены результаты, подтверждающие возможности мультипараметрического УЗИ с ЭСВ в оценке динамических изменений состояния печени у пациентов с НАЖБП до и после проводимой терапии [30].
Сочетанное использование итранзиентной эластометрии и эластографии сдвиговой волной в алгоритме исследования пациентов позволило нам повысить достоверность информации при неинва-зивной оценке упруго-эластичных свойств структур печени. Необходимо отметить, что всем пациентам с целью повышения достоверности способа ЭСВ и определения прогноза заболевания эластометрия проводились неоднократно. Диагностическая информативность и значимость методов одномерной и двумерной эластографии сдвиговой волной в
определении показателей жесткости печени при НАЖБП была выше при их сочетанном использовании — чувствительность, специфичность и точность достигли 94,0 %, 97,8 %, 94,9 % соответственно.
Таким образом, полученные в ходе исследования данных об информативности двумерной эластографии сдвиговой волной с эластометрией позволяют рекомендовать использовать предложенный метод в диагностике хронических диффузных заболеваний печени, в том числе неалкогольной жировой болезни печени.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гриневич В.Б., Сас Е.И., Кравчук Ю.А., Ефимов О.И. Ожирение: взгляд гастроэнтеролога и варианты медикаментозного лечения // Альманах клинической медицины. — 2015. — № 1. — С. 24-29.
2. Petrov I.M., Chesnokova L.V., Efanov A.Yu, Medvedeva I.V. Association of proinflammatory cytokines with elastometric signs of liver fibrosis in patients with hypertension and obesity // Journal of Hypertension. — 2014. — Vol. 32. — e-Supplement № 1. — P. 358-359.
3. Голубева Т.И., Трошина И.А., Медведева И.В. Неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом // Университетская медицина Урала. — 2017. — № 2. — С. 50-52.
4. Драпкина О.М., Гацолаева Д.С., Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени как компонент метаболического синдрома // Российские медицинские вести. — 2010. — № 2. — С. 72-78.
5. Than N.N., Newsome P.N. A concise review of non-alcoholic fatty liver disease // Atherosclerosis. — 2015. — Vol. 239. — P. 192-202.
6. Лю К.М., Хлынова О.В. НАЖБП как модель пациента с высоким кардиоваскулярным риском // Международный научно-исследовательский журнал. — 2017. — № 5-2(59). — С. 147-151.
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГН0СТ1
7. Than N.N., Newsome P.N. A concise review of non-alcoholic fatty liver disease //Atherosclerosis. — 2015. — Vol. 239. — P. 192-202.
8. Armstrong M.J., Adams L.A., Canbay A., Syn W.K. Extrahepatic complications of nonalcoholic fatty liver disease // Hepatology. —
2014. — Vol. 59(3). — P. 1174-1197.
9. Jin-Zhou Zhu, Yi-Ning Dai, Yu-Ming Wang, Qin-Yi Zhou, You-Ming Li. Prevalence of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Economy // Digestive Diseases and Sciences. 2015. №60(11). P. 3728-3737.
10. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Шульпекова Ю.О. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: метод. рекомендации. М.: М-Вести, 2009.20 с.
11. Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эпидемиологические особенности неалкогольной жировой болезни печени в России (результаты открытого многоцентрового проспективного исследования наблюдения DIREGL 01903) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2014. — № 4. — С. 32-38.
12. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Неалкогольная жировая болезнь печени: диетические и лечебные рекомендации врача общей практики // Терапевт. — 2013. — № 8. — С. 4-15.
13. Трухан Д.И. Неалкогольная жировая болезнь печени, ассоциированная с ожирением: возможности эссенциальных фосфоли-пидов // Медицинский совет. — 2016. — № 4. — С. 116-122.
14. Трухан Д.И. Неалкогольная жировая болезнь печени: лечебные и диетические рекомендации на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи // Медицинский совет. —
2015. — № 17. — С. 78-84.
15. Трухан Д.И. Неалкогольная жировая болезнь печени: лечебные и диетические рекомендации врача первого контакта // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. — 2014. — № 2. — С.5-10.
16. Подымова С.Д. Эволюция представлений о неалкогольной жировой болезни печени // Справочник поликлинического врача. — 2008. — № 3. — С. 67-74.
17. Павлов Ч.С., Шупелькова Ю.О., Золотаревский В.Т. и др. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении фиброза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2005. — № 2. — С. 13-20.
18. Диомидова В.Н., Петрова О.В. Сравнительный анализ результатов эластографии сдвиговой волной и транзиентной эла-стографии в диагностике диффузных заболеваний печени // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2013. — № 5. — С. 17-23.
19. Морозова Т.Г., Борсуков А.В. Комплексная эластография в дифференциальной диагностике диффузных заболеваний печени // Ученые записки Орловского государственного университета. Сер. Естественные, технические и медицинские науки. — 2015. — № 4. — С. 378-382.
20. Вялов С.С. Скрининговые методы выявления фиброза печени // Архивъ внутренней медицины. — 2012. — № 3(5). — С. 48-58.
21. Маркова Т.Н., Кичигин В.А., Мадянов И.В., Семакина С.М., Диомидова В.Н. Гормонально-метаболические аспекты формирования ожирения и метаболического синдрома в этнических группах (на примере популяции Чувашской Республики) // Терапевтический архив. — 2014. — Т. 86, № 5. — С. 73-77.
22. Морозова Т.Г., Борсуков А.В., Буеверов А.О. Мультипараме-трическая эластография. Принципы индивидуального подбора при диффузных заболеваниях печени // Медицинский совет. — 2017. — № 15. — С. 148-152.
23. Катрич А.Н., Охотина А.В., Шамахян К.А., Рябин Н.С. Эластография сдвиговой волной в диагностике стадии фиброза печени // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2017. — № 3. — С. 10-21.
24. Митьков В.В., Митькова М.Д. Ультразвуковая эластография сдвиговой волной // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2015. — № 2. — С. 94-108.
25. Диомидова В.Н., Захарова О.В., Петрова О.В. Эластография сдвиговой волной в оценке эндометрия и миометрия у здоровых женщин репродуктивного возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2015. — № 5. — С.51-56.
26. Петрова О.В., Марков Д.С., Диомидова В.Н., Маркова Т.Н., Воропаева Л.А. Соноэластография печени в диагностике стеато-гепатита у больных с метаболическим синдромом // Медицинский альманах. — 2011. — № 5. — С. 179-181.
27. Катрич А.Н., Охотина А.В., Понкина О.Н., Рябин Н.С. О влиянии неалкогольной жировой болезни печени, подтвержденной при биопсии, на результаты двухмерной сдвиговой эластографии // Медицинская визуализация. — 2017. — Т. 21, № 3. — С. 88-95.
28. Nierhoff J., Chavez Ortiz A.A., Herrmann E. et al. The efficiency of acoustic radiation force impulse imaging for the staging of liver fibrosis: a metaanalysis // Eur. Radiol. 2013. — Vol. 23, no. 11. — P. 3040-3053.
29. Yoon J.H., Lee J.M., Woo H.S. et al. Staging of hepatic fibrosis: comparison of magnetic resonance elastography and shear wave elastography in the same individuals // Korean J. Radiol. — 2013. — Vol. 14, no. 2. — P. 202-212.
30. Янгазурова А.Е., Тухбатуллин М.Г., Галеева З.М. Комплексная ультразвуковая диагностика в оценке состояния печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени на фоне лечения // Практическая медицина. — 2016. — № 9(101). — С. 74-77.
