CC BY
54
Случаи из практики ^Зр
© РЕЗНИК И. И., ИДОВ Э. М., ИОФИН А. И., БЫКОВ А. Н., ЗАВЕРШИНСКИЙ Ю. А. УДК: 616.126-002-002
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА
И. И. Резник1, Э. М. Идов3, А. И. Иофин2, А. Н. Быков2, Ю. А. Завершинский2 1ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ, Екатеринбург, ректор - д. м. н., проф. С. М. Кутепов; 2 ГБУЗ СО Свердловская областная клиническая больница № 1, Екатеринбург, гл. врач - д. м. н., проф. Ф. И. Бадаев; 3ГБУЗ СО Областной центр «Сердце и сосуды» им. М. В. Савичевского, руководитель - д. м. н., проф. Э. М. Идов.
P%'>м%. Сегодняшний день обозначил новые тенденции в продолжающейся эволюции инфекционного эндокардита. Это касается появления новой формы заболевания, а именно - инфекционного эндокардита трансплантированного сердца. Это подтверждает давно известный постулат «Инфекционный эндокардит - следствие прогресса медицины». Кл>ч%вы% слова: инфекционный эндокардит, трансплантация сердца.
INFECTIOUS ENDOCARDITIS IN PATIENTS AFTER HEART TRANSPLANTATION
I. I. Reznik1, E. M. Idov3, A. I. Iophin2, A. N. Bykov2, Yu. A. Zavershinsky2 'Ekaterinburg State Medical University; 2Sverdlovsk regional clinical hospital № 1; 3Regional Center "Heart and blood vessels" named after M.V. Savichevsky
Abstract. Nowadays there are new trends in the continuing evolution of infectious endocarditis. This applies to the emergence of a new form of the disease - namely, infective endocarditis of transplanted heart. This confirms the long-known postulate: «Infective endocarditis - a consequence of medical progress». Key words: infective endocarditis, heart transplantation.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) после трансплантации органов тесно связан с подавлением иммунной системы [3,10]. Довольно мощная иммуносупрессивная терапия является вынужденной мерой, необходимой для предотвращения феномена отторжения трансплантата [3]
В литературе упоминается о 22 случаях развития инфекционного эндокардита у пациентов с пересаженным сердцем. Первый случай инфекционного эндокардита трансплантированного органа был опубликован в 1989 году [8]. В настоящее время инфекционный эндокардит является известным, но далеко не частым [9] осложнением после трансплантации сердца. Частота возникновения данного осложнения составила 6% при наблюдении за 100 пациентами в течение двух лет [15]. Этиология инфекционного эндокардита у реципиентов существенно отличается от таковой у больных инфекционным эндокардитом естественных клапанов, в частности обращает внимание существенная роль грибковой инфекции, чему в немалой степени способствует иммуносупрессия. Сообщается о значительной роли грибов рода Aspergillus, доля которых составила 28% в этиологической структуре заболевания [11]. Среди бактериальной флоры весьма прочные позиции у S.aureus (28%), в то время как роль зеленящего стрептококка и энтерококка существенно ниже - 4,3 и 10,9% соответственно [7,11,14].
У 74% больных инфекционный эндокардит возникает во время пребывания в стационаре, то есть инфицирование происходит вследствие инвазивных вмешательств, либо из очага раневой инфекции. Грибковый эндокардит развивается преимущественно в первые 30 суток после операции [11], а бактериальный - в более поздние сроки [6,7,14]. При бактериальной этиологии заболевания инфекционный процесс локализуется практически всегда на клапанах правого сердца (94%), тогда как грибковый эндокардит довольно часто поражает левые камеры - 46,2% [5,11,12,13].
Заболевание не диагностируется при жизни в 58% случаев, что свидетельствует о явной недооценке самой возможности развития такого осложнении у реципиентов после трансплантации [4]. Данная статистика, к сожалению, характерна в целом для инфекционного эндокардита - согласно нашим данным, более чем у 50% пациентов диагноз устанавливается позднее трех месяцев от начала заболевания [1,2].
Как известно, начало эры трансплантации сердца относится к декабрю 1967 года, когда Кристиан Барнард произвел первую успешную клиническую пересадку сердца Луису Вашкански в Кейптауне. Пациент умер через 18 дней из-за тяжелой пневмонии на фоне терапии преднизолоном и азатиоприном.
12 марта 1987 года профессор В. И. Шумаков в НИИ-ТиИО МЗ СССР выполнил первую успешную пересадку сердца в России, а на Урале первая ортотопическая трансплантация сердца была осуществлена 12 декабря 2006 года в областном центре «Сердце и сосуды» им. М. В. Савичевско-го в ГБУЗ СО «СОКБ № 1» г. Екатеринбурга. К настоящему времени Свердловская областная больница № 1 имеет опыт в количестве 31 пересадки сердца.
Приводим клиническое наблюдение.
Пациент Ч., 1962 г.р. в 2003 г. (в возрасте 41 г.) на фоне полного благополучия перенес инфаркт миокарда с зД передний распространенный, осложненный формированием мешотчатой аневризмы верхушки и передней стенки левого желудочка и развитием ранней постинфарктной стенокардии, ХСН II ФК (ОТНЛ).
В июле 2003 г. проведена ангиопластика со стентирова-нием передней нисходящей артерии.
В августе 2004 г. - повторный инфаркт передней стенки левого желудочка, при проведении КАГ выявлен рестеноз в стенте. Проведена операция аортомаммарокоронарного шунтирования с положительным эффектом: снижение частоты ангинозных приступов, увеличение толерантности к физическим нагрузкам.
В 2008 г. - возобновление клиники стенокардии, про-грессирование ХСН.
Данные Эхо-КГ: уплотнение аорты, увеличение левого предсердия (4,8 - 6,3 см) и ЛЖ- КДР 7,4 см, КСР 6,0 см, КДО
- 242,0 мл, КСО - 183,0 мл. Давление в правом желудочке
- 48 мм рт.ст., ФВ - 22%, митральная регургитация 1-11 степени, диффузный гипокинез всех стенок левого желудочка, мешотчатая аневризма в области верхушки левого желудочка.
Пациент был обследован по программе ортотопической трансплантации сердца (ОТС), включен в лист ожидания. После пребывания в листе ожидания в течение 2,5 лет, 21 июня 2011 г. произведена ОТС.
Согласно протоколу ведения пациентов после ОТС, назначена постоянная иммуносупрессивная терапия: про-граф 3,5 мг 2 раза в день, майфортик 720 мг два раза в сутки, медрол 4 мг один раз в сутки, валганцикловир 900 мг 1 раз в сутки, антиагреганты, статины.
По данным эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ), выполненной согласно протоколу ведения пациента после ОТС в конце первой недели, выявлено острое клеточное отторжение трансплантата 1А степени по Стенфордской классификации, которое не требует усиления иммуносу-прессивной терапии.
Динамика лабораторных показателей: HGB 95 г/л - 110 г/л, лейкоциты 20,0 -11,0 х109/л, креатинин 193 мкмоль/л
- 93 мкмоль/л, мочевина 16,6 - 7,8 ммоль/л. На ЭКГ после удаления временного ЭКС сохранялся синусовый ритм 58-86 в мин.
ЭхоКГ: аорта - 3,6 см, левое предсердие увеличено - 4,1 - 5,5 см, полость ЛЖ - КДР 4,7 см, КСР 3,0 см, Р в ПЖ - 31 мм рт.ст., ФВ - 66%, трикуспидальная недостаточность I ст.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии 24 июля 2011 г.
Контрольные ЭхоКГ в июле и августе 2011 г.: аорта-3,6 см, левое предсердие увеличено - 4,6-6,0 см, правое предсердие увеличено - 5,0 - 4,8 см, полость левого желудочка - КДР 5,0 см, КСР 3,2 см, давление в правом желудочке - 25 мм рт.ст., ФВ - 66%, трикуспидальная регургитация I ст., митральная регургитация I ст.
В начале октября 2011 года появились жалобы на общую слабость, надрывный сухой кашель, заложенность носа, повышение температуры тела до 37,0оС-37,2оС, в связи с чем госпитализирован 10 октября 2011г. в кардиологическое отделение СОКБ №1. В физикальном статусе обращало на себя внимание появление систолического шума над мечевидным отростком грудины, усиливающегося на вдохе. Зарегистрированы изменения в общем анализе крови: HGB 126-117-115 г/л., лейкоциты 8,0Х 109/л, лейкоцитарная формула - при поступлении сегментоядерный нейтрофилез (87%) и лимфоцитопения (12 %), количество тромбоцитов в пределах нормы, СОЭ -44 мм в час.
Однократно (всего сделано 3 посева крови) получена положительная гемокультура - МИБЛ, чувствительный к ванкомицину.
Анализ гемостазиограммы: «лабораторный» синдром ДВС - ортофенантролиновый тест 6,5 (норма 0-4,5).
Прокальцитониновый тест 0,053 нг/мл (в пределах нормы).
Эхо-КГ 11 октября 2011 г.: в динамике отмечается увеличение правых камер сердца, створки трикуспидального клапана утолщены в сравнении со створками митрального клапана.
Чреспищеводная (ЧП) Эхо-КГ (рис. 1): створки трикуспидального клапана утолщены, неоднородны, на септаль-ной створке лоцируется образование 4-5 мм - вегетация? Трикуспидальная регургитация ЬП ст. Давление в правом желудочке 31 мм рт.ст. Заключение: УЗ - признаки инфекционного эндокардита трикуспидального клапана.
Рис. 1. Вегетация на септальной створке трикуспидального клапана.
Учитывая эксвизитность ситуации (ИЭ на фоне имму-носупрессивной терапии), принято решение назначить бактерицидный антибиотик даптомицин (500 мг/сут., из расчета 8 мг/кг массы тела, внутривенно), нежели бакте-риостатик ванкомицин.
На фоне терапии даптомицином на третьи сутки достигнута стойкая нормализация температуры тела. Динамика лабораторных показателей также давала повод для оптимизма: лейкоциты 8,0 - 6,5 - 5,9х109/л, сегментоядерные нейтрофилы - 87%-78%-68%, лимфоциты - 12 %-16%-25%, СОЭ - 44-25-12 -10-8-5 мм в час. Констатирована клинико-лабораторная ремиссия.
ЧП Эхо-КГ 28 октября 2011г.: створки трикуспидального клапана утолщены, на септальной створке лоцируется образование повышенной эхо-плотности 3-4 мм. Трикуспи-дальная регургитация II ст. Давление в правом желудочке 30 мм рт.ст.
Пациент выписан из стационара 18 ноября 2011г. в удовлетворительном состоянии.
ЧП Эхо-КГ в динамике (22 декабря 2011 г.): на септаль-ной створке трикуспидального клапана лоцируется образование (кальцинат) 2-3 мм, трикуспидальная регургитация II ст. (вдоль межпредсердной перегородки). Давление в правом желудочке 28 мм рт., параметры левого желудочка в пределах нормальных значений. Фракция выброса левого желудочка 74%.
Ухудшение состояния с середины сентября 2012 г.: после контакта с заболевшими ОРВИ членами семьи отметил появление общей слабости, потливости, снизилась толерантность к физическим нагрузкам.. Через несколько дней -подьемы температуры до 38,50С с познабливаниями. Утром 30 сентября внезапно появились симптомы левостороннего гемипареза, нарушения речи, в связи с чем в экстренном порядке был доставлен в ОКБ №1.
Проведено обследование: Эхо-КГ 4 октября 2012 г.: камеры сердца не расширены, «старая» вегетация на септальной створке трикуспидального клапана, давление в правом желудочке 43 мм рт.ст. Эхо-кГ 9 октября 2012 г.: в полости левого предсердия по латеральной стенке лоци-руется флотирующее образование размером 10/7 мм -свежая вегетация. Заключение: признаки пристеночного инфекционного эндокардита левого предсердия.
Рентгенологическое исследование легких 6 октября 2012 г: двусторонняя полисегментарная пневмония.
Лабораторные данные: в общем анализе крови нарастающая лейкопения (2,8-2,2-1,7), анемия (ШВ - 85 г/л), СОЭ 53 мм/час, креатинин 300 мкмоль/л, мочевина 30,7 ммоль/л.
Антибактериальная терапия - даптомицин 500 мг внутривенно, меронем 1 г 2 раза в день. 10 октября 2012 г. - нарастание неврологической симптоматики, диагностировано повторное острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой внутренней сонной артерии с ишемией ствола головного мозга и геморрагической трансформацией. В коматозном состоянии
переведен в реанимационное отделение, где начата искусственная вентиляция легких.
15 октября 2012 г. констатирована смерть.
Патологоанатомический дигноз: Инфекционный эндокардит трансплантированного сердца: пристеночный тромбэндокардит левого предсердия, кальцинированная вегетация передней створки трикуспидального клапана. Ишемический инфаркт правого полушария и ствола мозга. Сопутствующая патология: вирусная инфекция неиденти-фицированная, двусторонняя крупноочаговая фибринозная пневмония, диффузный серозный миокардит.
Заключение: приведенное клиническое наблюдение демонстрирует тяжесть течения инфекционного эндокардита трансплантированного сердца, что в первую очередь обусловлено необходимостью продолжения иммуносупрес-сивной терапии. В то же время обращают внимание волноо-бразность течения заболевания и возможность достижения ремиссии. Можно предположить, что не последнюю роль в этом сыграл бактерицидный антибиотик даптомицин против полирезистентных грамположительных микроорганизмов, который в нашем наблюдении продемонстрировал высокую эффективность в качестве стартовой терапии инфекционного эндокардита.
Литература
1. Резник И.И. Инфекционный эндокардит за четверть века: клинико-морфологическая эволюция, лечебная тактика. - Новосибирск: Наука, 2004. - 281 с.
2. Резник И.И., Идов Э.М., Кисляк С.В. Современный инфекционный эндокардит: клинико-морфологическая эволюция, взаимосвязь с антифосфолипидным синдромом // Архив внутренней медицины. - 2013. - № 1. - С. 49-59.
3. Bull D.A., Stahl R.D., McMahan D.L. The high risk heart donor: potential pitfalls // J. Heart LungTransplant. -1995. - Vol. 14. - P. 424-428.
4. Counihan P.J., Yelland A., Debelder M.A., Pepper J.R. Infective endocarditis in a heart transplant recipient // J. Heart Lung Transplant. - 1991. - Vol. 10. - P. 275-279.
5. Fazia R.B., Mills R.M., Conti C.R., Staples E.D. Aortic valve endocarditis in an acutely rejecting orthotopic heart transplant recipient // Clin. Cardiol. - 1996. - Vol.19. -P. 672-674.
6. Galbraith A.J., McCarthy J., Tesar P.J., McGiffw D.C. Cardiac transplantation for prosthetic valve endocarditis in a previously transplanted heart // J. Heart Lung Transplant. -1999. - Vol. 18. - P. 805-806.
7. Hasan A., Hamilton J.R., Au J. Surgical management of infective endocarditis after heart-lung transplantation // J. Heart Lung Transplant. - 1993. - Vol. 12. - P. 330-332.
8. Khoo D.E., Zebro T.J., English T.A. Bacterial endocarditis in a transplanted heart // Pathol. Res. Pracl. - 1989. -Vol. 185. - P. 445-447.
9. Kunst H., Paruchuru P.K., Madden B. Bacterial endocarditis: a rare complication following orthotopic cardiac
transplantation // J. Heart Lung Transplant. - 2001. -Vol. 20. - P. 483-485.
10. Lpaterson D.L., Domingues E.A., Chang F.Y. Infective endocarditis in solid organ transplant recipients // Clin. Infect Dis. - 1998. - Vol. 26. - P. 89-694.
11. Rueter F., Hirsch H.H., Kunz E. Late Aspergillus fumigetus endomyocarditis with brain abscess as a lethal complication after heart transplantation // J. Heart Lung Transplant. - 2002. - Vol. 21. -P. 1242-1245.
12. Spes C.H., Angermann C.E., Mudra H. Infectious endocarditis following orthotopic heart transplantation // Z. Kardiol. - 1990. - Vol. 79. - P. 66-68.
13. Stewart M.J., Huwez F., Richens D. Infective endocarditis of the tricuspid valve in an orthotopic heart transplant recipient // J. Heart Lung Transplant. - 1996. - Vol. 15. - P. 646-649.
14. Toporoff B., Rosado L.J., Appleton C.P. Successful treatment of early infective endocarditis and raediastinitis in a heart transplant recipient // J. Heart Lung Transplant. -1994. - Vol. 13. - P. 546-548.
15. Uip D.E., Strabelli T.M. Infective endocarditis in 100 patients subjected to heart transplantation// Arq. Bras. Cardiol. - 1996. - Vol. 66. - P. 1-3.
References
1. Reznick I.I. Infective endocarditis in a quarter of the century: clinical and morphological evolution, medical tactic. - Novosibirsk: Nauka, 2004. - 281 p.
2. Reznik I.I., Idov E.M., Kislyak S.V. Modern infective endocarditis: clinical and morphological evolution, the relationship with antiphospholipid syndrome // Archives of Internal Medicine. - 2013. - № 1. - P. 49-59.
3. Bull D.A., Stahl R.D., McMahan D.L. The high risk heart donor: potential pitfalls// J. Heart LungTransplant. - 1995. -Vol. 14. - P. 424-428.
4. Counihan P.J., Yelland A., Debelder M.A., Pepper J.R. Infective endocarditis in a heart transplant recipient // J. Heart Lung Transplant. - 1991. - Vol. 10. - P. 275-279.
5. Fazia R.B., Mills R.M., Conti C.R., Staples E.D. Aortic valve endocarditis in an acutely rejecting orthotopic heart transplant recipient// Clin. Cardiol. - 1996. - Vol. 19. -P. 672-674.
6. Galbraith A.J., McCarthy J., Tesar P.J., McGiffw D.C. Cardiac transplantation for prosthetic valve endocarditis in a previously transplanted heart// J. Heart Lung Transplant. -1999. - Vol. 18. - P. 805-806.
7. Hasan A., Hamilton J.R., Au J. Surgical management of infective endocarditis after heart-lung transplantation // J. Heart Lung Transplant. - 1993. - Vol. 12. - P. 330-332.
8. Khoo D.E., Zebro T.J., English T.A. Bacterial endocarditis in a transplanted heart // Pathol. Res. Pracl. - 1989. -Vol. 185. - P. 445-447.
9. Kunst H., Paruchuru P.K., Madden B. Bacterial endocarditis: a rare complication following orthotopic cardiac transplantation // J. Heart Lung Transplant. - 2001. -Vol. 20. - P. 483-485.
10. Lpaterson D.L., Domingues E.A., Chang F.Y. Infective endocarditis in solid organ transplant recipients // Clin. Infect Dis. - 1998. - Vol. 26. - P. 89-694.
11. Rueter F., Hirsch H.H., Kunz E. Late Aspergillus fumigetus endomyocarditis with brain abscess as a lethal complication after heart transplantation // J. Heart Lung Transplant. - 2002. - Vol. 21. - P. 1242-1245.
12. Spes C.H., Angermann C.E., Mudra H. Infectious endocarditis following orthotopic heart transplantation // Z. Kardiol. - 1990. - Vol. 79. - P. 66-68.
13. Stewart M.J., Huwez F., Richens D. Infective endocarditis of the tricuspid valve in an orthotopic heart transplant recipient // J Heart Lung Transplant. - 1996. - Vol. 15. - P. 646-649.
14. Toporoff B., Rosado L.J., Appleton C.P. Successful treatment of early infective endocarditis and raediastinitis in a heart transplant recipient // J. Heart Lung Transplant. -1994. - Vol. 13. - P. 546-548.
15. Uip D.E., Strabelli T.M. Infective endocarditis in 100 patients subjected to heart transplantation// Arq. Bras. Cardiol. - 1996. - Vol. 66. - P. 1-3.
Сведения об авторах
Резник Инна Ильинична - доктор медицинских, наук, профессор кафедры терапии ФПК и ПП, ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ.
Адрес: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3; тел. 8(912)2148558; e-mail: [email protected].
Идов Эдуард Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Свердловского областного Центра «Сердце и сосуды» им. М. В. Савичевского, ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1».
Адрес: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185; тел. 8(912)2877021; e-mail: [email protected].
Иофин Александр Ильич - заведующий кардиологическим отделением ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1».
Адрес: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185; тел. 8(912)2245456; e -mail: [email protected].
Быков Александр Николаевич - врач кардиолог кардиологического отделения, ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1».
Адрес: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185; тел. 8(912)0444456; e-mail: [email protected].
Завершинский Юрий Александрович - врач кардиохирург отделения хирургического лечения приобретенных пороков сердца, ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1».
Адрес: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185; тел. 8(912) 5423415; e-mail: [email protected].
Authors
Reznik Inna ¡linichna - Dr. Med. Sc., Professor of the Department of Internal Diseases, Ekaterinburg State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation.
Address: 3, Repin Str., Ekaterinburg, RF, 620028; Phone + 7 9122148558, e-mail: [email protected].
IdovEduard Mikhaylovich - Dr.Med.Sc., Professor, Head of the Regional Center "Heart and blood vessels" named afterM.V. Savichevsky, Ekaterinburg.
Address: 185, Volgogradskay Str., Ekaterinburg, RF, 620102; Phone + 7 912-28770-21, e-mail: [email protected].
Iophin Aleksandr Ilich - Head of the Cardiology Department GBUZ CO "Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1» Ekaterinburg.
Address: 185, Volgogradskay Str., Ekaterinburg, RF, 620102; Phone + 7 912-22454-56, e-mail: [email protected].
Bykov Alexander Nikolaevich - Cardiologist, Cardiology department GBUZ CO "Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1» Ekaterinburg.
Address: 185, Volgogradskay Str., Ekaterinburg, RF, 620102; Phone + 7 912-04444-56, e-mail: [email protected].
Zavershinsky Yuri Aleksandrjvich - Heart Surgeon, Department Surgical Treatment of Acquired Heart Defects GBUZ CO "Sverdlovsk regional clinical hospital №1» Ekaterinburg.
Address: 185, Volgogradskay Str., Ekaterinburg, RF, 620102; Phone + 7 912-54234-15, e-mail: [email protected].
