CC BY
105
УДК 616.98 ББК 53/57
ИНФЕКЦИОННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ КАК ВТОРИЧНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
Д.О. ЕСАРЕВА, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: [email protected]
Аннотация
Ежегодно от заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, умирает около 2 миллионов человек. В большом количестве случаев смерть наступает не от самой ВИЧ-инфекции, а от вторичных поражений. Особо опасным является поражение центральной нервной системы. Приведено клиническое наблюдение множественного инфекционного очагового поражения головного мозга как вторичного проявления продвинутой стадии ВИЧ-инфекции (количество CD4 клеток - 129).
Ключевые слова: ВИЧ, нейроинфекции при ВИЧ, ЦНС, клинический случай.
Актуальность. Каждый год неуклонно растет число ВИЧ-инфицированных людей. По данным ВОЗ, ВИЧ остается одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения: на сегодняшний день он унес более 34 миллионов человеческих жизней. За январь-апрель 2016 год на территории РФ зарегистрировано 29560 заболевших; 15000 человек за этот период времени погибло от ВИЧ-инфекции (Роспотребнадзор).
Известно, что при прогрессировании ВИЧ-инфекции увеличивается риск присоединения вторичных инфекций [6]. Они часто протекают атипично, трудно поддаются диагностики и лечению [7]. Особое место в структуре вторичных инфекций составляют
нейроинфекции, которые помимо ухудшения качества жизни часто влекут за собой уменьшение продолжительности жизни [3].
Именно поэтому точное выяснение этиологии нейроинфекции важно для правильного назначения лечения и увеличения количества благоприятных исходов.
Представим вашему вниманию клинический случай.
Больной Н., 39 лет, поступил 02.10.2016 г. в 00.20 в экстренном порядке в инфекционное отделение ГКБ№8. Жалоб не предъявлял из-за тяжести состояния. Анамнез был собран со слов жены.
Anamnesis morbi: 28.09 появился озноб, повышение температуры тела до 37,8°С. 29.0930.09 сохранялась субфебрильная температура тела 37,0-37,5°С, присоединилась головная боль, общая слабость. 01.10 была серия эпиприступов,
развилось психомоторное возбуждение. Доставлен бригадой СМП в нервное отделение МБУЗ ГКБ№8, откуда был переведен в инфекционное отделение. На этапе транспортировки введен сибазон 20 мг в/в струйно.
Эпид.анамнез: Накануне настоящего заболевания наличие контакта с инфекционными больными не было. ВИЧ с 2004 года.
Anamnesis vitae: наличие перенесенных заболеваний, оперативных вмешательств -неизвестно. Гемотрансфузий не было. Употребление в/в наркотических веществ до 2010 года.
Tbs в анамнезе, находился на стационарном лечении в противотуберкулезном диспансере с 24.06.15 г. по 18.03.16 г.
ВИЧ с 2004 года, в центре по профилактике и борьбе со СПИДом не наблюдался, ВААРТ не получал.
При осмотре: общее состояние тяжелое, отмечается психомоторное возбуждение. Кожные покровы бледные, псориатические бляшки на голенях. Температура тела 37,4°С. Лимфоузлы не увеличены, эластичной консистенции, безболезненны при пальпации. При аускультации легких - дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы. ЧДД 22 в мин. ЧСС 110 уд. в мин. АД 150/90 мм рт.ст. При аускультации сердца -тоны звучные, ритм регулярный, патологических шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Печень увеличена, выступает
на 3 см за край реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Неврологический статус: ригидность затылочных мышц 1 балл. Симптом Кернига отрицательный.
Выставлен предварительный диагноз на основании данных анамнеза, объективного осмотра: серозный менингоэнцефалит, тяжелой степени тяжести, ОНГМ.
Результаты исследований: ОАК от 02.10.16 г.: RBC - 3,91*10Л12/л, HCT - 36,7%, HGB - 129 г/л, WBC - 7,9*10Л9/л, LYM - 1,1*10Л9/л, GRAN
- 6,5*10Л9/л, MID - 0,3*10Л9/л, PLT - 94*10Л9/л.
Б/х от 03.10.16 г.: общий белок - 61,9 г/л, ЩФ
- 200 Ед/л, мочевина - 7,4 ммоль/л, глюкоза -20,5 ммоль/л, ГГТ - 374 Ед/л, креатинин - 81 мкмоль/л, билирубин общий - 21,6 мкмоль/л, АСТ - 115 Ед/л, АЛТ - 45 Ед/л, амилаза - 77 Ед/л, альбумин - 21,1 г/л, К - 4,1 ммоль/л, Na -138,1 ммоль/л.
Коагулограмма от 03.10.16 г.: ПТИ - 120%, МНО - 0,79, АЧТВ - 24".
Исследование ликвора от 02.10.16 г.: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +, общее кол-во клеток - 35 кл в 1 ммЛ3, лейкоциты
- 2-3, эритроциты - 4-5.
Б/х ликвора от 02.10.16 г.: сахар - 4,8 ммоль/л, белок - 180 мг/л, хлориды - 119 ммоль/л.
Бак.посев ликвора от 02.10.16 г.: посев роста не дал.
Прокальцитонин от 03.10.16 г.: 0,094 нг/мл (низкий риск сепсиса).
Маркеры вирусных гепатитов от 04.10.16 г.: HBsAg - не обнаружен, Анти-HCV-IgM - не обнаружены; Анти-HCV-сум - обнаружены: cor
- к.п.=14,0; ns - к.п. = 10,0
ИФА крови на ВЭБ от 04.10.16г.: ВЭБ M,EA
- не обнаружены; NA - 108 УЕ/мл.
ИФА крови на ЦМВИ от 06.10.16 г.: ЦМВ M
- не обнаружены; ЦМВ G - 1:200.
ПЦР ликвора от 03.10.16 г.: DNA CMV, DNA HSV I,II, DNA T.gondii - не обнаружено; от 07.10.16 г.: ДНК МБТ не обнаружена.
T-helpers (CD3+4+) от 05.10.16 г.: 129 клеток
- 13%.
Вирусная нагрузка ВИЧ от 05.10.16 г.: 3085 копий РНК/мл.
Мокрота на МБТ от 11.10.16 г.: слизистая, лейкоциты - 2-3, эритроциты - 0-1, эпителий -значительно, ВК - не обнаружено.
Бак.посев крови (трехкратно) от 02.10.16 г.: посев роста не дал.
Обзорная Rg органов грудной полости от 02.10.16 г.: туберкуломы верхних долей обоих легких. Диссеминированный процесс легких (неясной активности).
КТ-исследование головного мозга, костей свода и основания черепа от 07.10.16 г.: КТ-признаки очагового поражения лобной, височной долей правого полушария и теменной доли левого полушария головного мозга (вероятно воспалительного генеза). Аномалия Киммерле с двух сторон.
Лечение: с 02.10.16 г. по 10.10.16 г. лечение проводилось в ОРИТ.
Было назначено: 1. Р-р NaCl 0,9% 200,0 + дексаметазон 16 мг в/в капельно
2. Р-р глюкозы 5% 200,0 + рифампицин 450 мг в/в капельно
3. Цефтриаксон 2 г в/в 2 раза в сутки
4. Бисептол 4 таб. по 480 мг в зонд 2 раза в сутки
5. Изониазид 300 мг в зонд 2 раза в сутки
6. Пиразинамил 500 мг в зонд 3 раза в сутки
7. Этамбутол 400 мг в зонд 3 раза в сутки
8. Диакарб 250 мг в/в 1 раз в сутки
9. Для купирования психомоторного возбуждения: аминозин 2,0 в/м, галоперидол 2,0 в/м, сибазон 2,0 в/в.
В последующем к лечению было добавлено: лефлобакт 500 мг в/в капельно, р-р NaCl 0,9% 200,0 +капреомицин 1 г в/в капельно.
За время лечения состояние больного улучшилось, 10.10.16 г. был переведен из ОРИТ в общую палату.
В указанном клиническом случае остается неясной этиология повреждения головного мозга.
С целью упрощения диагностического поиска нами был проведен обзор имеющейся литературы по данной теме, в которой указаны возможные причины развития нейроинфекций у ВИЧ-позитивных пациентов.
К возможным причинам развития очаговых поражений на поздних стадиях ВИЧ-инфекции можно отнести: церебральный токсоплазмоз, криптококковый менингит,
цитомегаловирусную инфекцию, туберкулезные абсцессы мозга, демиелинизацию, вызванную вирусом Herpes zoster, прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия [8]. Авторы обращают внимание на характерные особенности протекания той или иной инфекции. Делается акцент на зависимости прогрессирования иммуносупрессии и снижения числа лимфоцитов CD4 с резким
возрастанием количества неврологических осложнений.
В другом исследовании при изучении группы пациентов из 55 человек были выявлены основные причины развития тяжелой неврологической симптоматики у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции: церебральный токсоплазмоз (58,2%), криптококковый менингит (14,5%), туберкулезный
менингоэнцефалит (11%), цитомегаловирусный мелкоочаговый энцефалит (3,6%). Авторами отмечено, что этиологическая верификация поражения головного мозга заключается в проведении молекулярно-биохимической
диагностики, что является наиболее чувствительным маркером патологии ЦНС [3].
Много литературы посвящено теме туберкулезного менингоэнцефалита.
Вишневский А.А. и его коллеги приводят следующее: общая заболеваемость
туберкулезным менингитом в России по данным Научно-исследовательского института
фтизиатрии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова составляет 0,05-0,02 на 100000 населения. Отмечено, что из-за общей мишени поражения -субпопуляция Т-хелперов - и при туберкулезе, и при ВИЧ-инфекции, у лиц с ВИЧ-инфекцией риск развития туберкулеза составляет 50%. Указано исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), при котором можно сразу заподозрить туберкулезный менингит при наличии в ЦСЖ МБТ даже при отсутствии характерной картины: повышение содержания белка, снижение уровня глюкозы, плеоцитоз. Но отсутствие микобактерий в ЦСЖ значительно затрудняет постановку диагноза. И только сопоставление конкретного клинического течения заболевания с динамической оценкой ЦСЖ дает возможность диагностировать туберкулезный менингит [2].
Аналогичное мнение высказывает и Саранков А.А. "Золотым стандартом" диагностики туберкулезного менингита является выделение МБТ из ликвора. Но, по данным разных авторов, только в 4-27% случаев происходит бактериологическое подтверждение данного диагноза. Автором проанализированы результаты обследования пациентов с туберкулезным менингитом и
менингоэнцефалитом (в количестве 18 человек). Только у двоих (11,1%) из них были обнаружены микобактерии в ликворе методом посева. Также отмечается, что из-за постепенного начала заболевания, медленного
прогрессирования менингиальных симптомов, редкого обнаружения МБТ в ликворе диагностика туберкулезного менингита и туберкулезного менингоэнцефалита являлась поздней, что обуславливало неблагоприятный исход данных заболеваний [9].
Особое внимание уделяется токсоплазменной инфекции.
Было обследовано 62 больных с клинически выраженным диагнозом ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, токсоплазмоз головного мозга. Отмечено, что токсоплазмоз часто сочетается с другими инфекциями: орофарингеальный кандидоз 60 человек (96,8%), хронический вирусный гепатит В+С 24 человека (38,7%), хронический вирусный гепатит С 17 человек (27,4%), Эпштейна-Барра вирусная инфекция 15 человек (39,5%, всего обследовано на ДНК вируса Эпштейна-Барра в спинномозговой жидкости 38 человек) и туберкулез 8 человек (12,9%).
Таблица
Характеристика вторичных заболеваний с поражением ЦНС, выявленных у больных с ВИЧ-инфекцией и количество умерших (п=79)*
Поражения ЦНС Абс. % Умершие
кол-во пациентов пациенты
пациентов (n=12)
Токсоплазмозный 22 27,9 -
менингоэнцефалит
Криптококковый менингоэнцефалит, энцефалит 15 19,0 1
Туберкулезный 6 7,6 6
менингит
ЦМВ менингоэнцефалит 5 6,3 1
Герпетический менингит (простой герпес) 5 6,3
Менингит и 13 16,5 3
менингоэнцефалит
неуточненной
этиологии
ВИЧ-энцефалит 3 3,8
Менингоэнцефалит, обусловленный микст-инфекцией 5 6,3 1
Мультифо кальная лейкоэнцефалопатия 1 1,3
Сифилитический 3 3,8
менингит
Лимфома 1 1,3 -
*Примечание. По данным Леоновой О.Н. и соавт. [4].
Указано, что тяжесть состояния обусловлена не только наличием токсоплазмоза, но и сопутствующей патологией. Также не было
выявлены зависимости между уровнем CD4- жидкости, позволяют предположить наличие лимфоцитов, вирусной нагрузкой ВИЧ и токсоплазменного поражения. распространенностью процесса в головном Риск развития нейроинфекции у ВИЧ-мозге [10]. инфицированных пациентов очень велик. И для
По данным [5] отмечено, что церебральный того чтобы улучшить прогноз качества жизни и токсоплазмоз в 30,1% является вторичной снизить количество летальных исходов, нужно инфекцией ЦНС при ВИЧ-инфекции. точно и вовремя выявить этиологию очаговых Распознавание токсоплазменного поражения поражений головного мозга. Верификация головного мозга затруднительно из-за возбудителя поможет подобрать правильное отсутствия классических признаков поражения лечение. Именно поэтому нейроинфекции ЦНС, наличие отрицательных качественных неуточненной этиологии при продвинутых реакций ПЦР И только данные, полученные при стадиях ВИЧ-инфекции являются актуальной проведении КТ и МРТ головного мозга и проблемой. Приведенный ранее клинический динамическое исследование спинномозговой пример является ярким доказательством этого
факта.
Список литературы
1. Бородулин Б.Е. Причина смерти - коморбидность ВИЧ-инфекции и туберкулеза / Б.Е. Бородулин, Е.А. Бородулина, Е.С. Вдоушкина и др. //Пульмонология. - 2015. - Т. 25. № 4. - С. 461-464.
2. Вишневский А.А. Туберкулезный менингит и менингоэнцефалит у больных туберкулезным спондилитом на фоне ВИЧ-инфекции / А.А. Вишневский, В.В. Олейник, Е.В. Решетнева и др. //Неврологический журнал. - 2013. - Т.18, №2. -С. 32-36.
3. Конькова-Рейдман А.Б. Клинико-эпидемиологические аспекты инфекционных поражений центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных пациентов / А.Б. Конькова-Рейдман, О.Л. Рухтина, Ю.И. Буланьков и др. // Журнал инфектологии. - 2014. - Т.6, №4. - С.33-38.
4. Леонова О.Н. Поражения нервной системы у больных с ВИЧ-инфекцией на опыте работы отделения паллиативной медицины / О.Н. Леонова, Е.В. Степанова, Н.В. Фоменкова и др. //ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. -2011. - Т.3, №2. - С. 62-69.
5. Леонова О.Н. Поражения нервной системы у больных с ВИЧ-инфекцией / О.Н. Леонова, Е.В. Степанова, Т.Н. Виноградова //Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2012. - №3. - С. 44-51.
6. Ратникова Л.И. ВИЧ-инфекции и инфекционные поражения центральной нервной системы /Л.И. Ратникова, С.А. Шип, А.А. Глинкина и др. //Инфекционные болезни. - 2016. - Т. 14. № S1. - С. 242.
7. Ратникова Л.И. Серозные менингиты и менингоэнцефалиты неуточненной этиологии на территории Челябинской области /Л.И. Ратникова, С.А. Шип, Е.И. Шульга и др. //Инфекционные болезни. - 2016. - Т. 14. № S1. -С. 243-244.
8. Самитов Э.О. Неврологические осложнения как фактор риска жизни при ВИЧ-инфекции / Э.О. Самитов, О.Ш. Самитов //Вестник НЦБЖД. - 2011. - №1. - С. 25-29
9. Саранков А.А. Особенности клинического течения туберкулезного менингита и менингоэнцефалита / А.А. Саранков //Научные стремления. - 2014. - №4. - С. 89-92.
10. Станкеева О.Б. Токсоплазмоз головного мозга у ВИЧ-инфицированных пациентов / О.Б. Станкеева, В.Б. Мусатов, А.А. Яковлев //ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2013. - Т.5, №1. - С. 59-64.
INFECTION OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM AS A SECONDARY MANIFESTATION
OF HIV INFECTION (CLINICAL OBSERVATION)*
D.O. ESAREVA, FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia
e-mail: [email protected]
Abstract
Every year from diseases associated with HIV infection kills about 2 million people. In a lot of cases, death comes not from the HIV infection itself, but from secondary lesions. Especially dangerous is the defeat of the central nervous system.
Powered by clinical observation of multiple infectious focal lesions of the brain as a secondary manifestation of an advanced stage of HIV infection (CD4 count - 129).
Keywords: HIV, neuroinfections HIV, CNS, clinical case.
* Научный руководитель: д.м.н., проф. Ратникова Л.И.
