Инфекционная заболеваемость детей и подростков и санитарноэпидемиологическое благополучие образовательных учреждений

Брико Николай Иванович; Кучма Владислав Ремирович; Шубочкина Евгения Ивановна; Омариев Залимхан Мирзабаевич

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

H. И. Брико, В. Р. Кучма, Е. И. Шубочкина, З. М. Омариев

инфекционная заболеваемость детей и подростков и санитарно-эпидемиологическое благополучие образовательных учреждений

Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, 119435, Москва, ул. Трубецкая, 8; Научный центр здоровья детей РАМН, 119991, Москва, Ломоносовский просп., 2/62

Уровни инфекционной заболеваемости детей 0-14 лет в административных округах города Москвы не имеют существенных различий. За последние 5 лет в Москве увеличилась доля образовательных учреждений, имеющих I уровень санитарно-эпидемиологического благополучия, с 41,8 до 51%; снизилось количество учреждений II группы (с 55,9 до 48%) (p < 0,001). Число образовательных учреждений III уровня санитарно-эпидемиологического благополучия также незначительно уменьшилось: с 2,3 до 1%. Количество учреждений, в которых выявляются групповые инфекционные заболевания, значительно больше числа образовательных учреждений, отнесенных к III уровню санитарно-эпидемиологического благополучия. Это свидетельствует о недостаточном использовании результатов учета инфекционной заболеваемости детей при определении уровней санитарно-эпидемиологического благополучия образовательных учреждений.

Ключевые слова: инфекционная заболеваемость детей 0-14 лет, групповые инфекционные заболевания, образовательные учреждения, санитарно-эпидемиологическое благополучие образовательных учреждений

N. I. Briko, V. R. Kuchma, E. I. Shubochkina, Z. M. Omariyev

INFECTIOUS MORBIDITY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS AND THE SANITARY-AND-EPIDEMIOLOGICAL WELL-BEING OF EDUCATIONAL ESTABLISHMENTS

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, 8 Trubetskaya St., Moscow 119435;

Children's Health Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, 2/62, Lomonosovsky Prosp., Moscow 119991

There are no great differences in infectious morbidity rates among children aged 0-14years in the administrative boroughs of Moscow. In the past 5 years, Moscow has shown an increase in the share of first-level sanitary-and epidemiological well-being educational establishments from 41.8 to 51.0% and a reduction in the number of Group II establishments from 55.9 to 48.0% (p < 0.001). The number of third-level sanitary-and epidemiological well-being educational establishments also decreases slightly from 2.3 to 1.0%. The number of the institutions where group infectious diseases are detected is much more than that of third-level sanitary-and epidemiological well-being educational establishments. This is indicative of the inadequate use of the results of registration of childhood infectious morbidity when the levels of the sanitary-and epidemiological well-being of educational establishments are determined.

Key words: infectious morbidity in children aged 0-14 years; group infectious diseases, sanitary-and-epidemiological well-being of educational establishments

CC

C

у

»охраняющиеся тенденции роста заболеваемости детей свидетельствуют о неадекватных условиях их жизнедеятельности, в том числе в образовательных учреждениях. Уровень санитарно-эпидемиологического благополучия (СЭБ) учреждений для детей и подростков определяется специалистами Роспотребнадзора и является одним из инструментов управления СЭБ россиян [1, 5, 7, 10, 12, 14, 15].

Однако оценка СЭБ образовательных учреждений недостаточно полно учитывает влияние всей совокупности гигиенических, эпидемиологических и медико-социальных факторов, формирующих здоровье детей и подростков в современных условиях [2, 3, 8, 9, 11].

Для корреспонденции: Брико Николай Иванович, акад. РАМН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. эпидемиологии Первого МГМУ

Распределение учреждений для детей и подростков на 3 уровня СЭБ базируется на Методических указаниях 5.1.661-97 "Система оценки и контроля качества деятельности центров госсанэпиднадзора и структурных подразделений центров" [11], в соответствии с которыми:

- к I уровню относятся объекты, санитарное состояние которых соответствует действующим государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и гигиеническим нормативам, в них отсутствует превышение ПДК и ПДУ по результатам лабораторных и инструментальных методов исследований за предыдущий год;

- ко II уровню относятся объекты, состояние которых не соответствует действующим государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и гигиеническим нормативам, но в них отсутствует пре-

вышение ПДК и ПДУ по результатам лабораторных и инструментальных методов исследований;

- к Iii уровню относятся объекты, санитарное состояние которых не соответствует действующим государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам, в них регистрируется превышение пДк и пДУ по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования, регистрируются групповые инфекционные заболевания, пищевые отравления.

Целью настоящего исследования явился анализ инфекционной заболеваемости детей и подростков, в том числе групповые заболевания или подозрения на заболевания, в образовательных учреждениях и ее вклада в СЭБ учреждений.

Анализ данных Московского регионального информационного фонда социально-гигиенического мониторинга позволил сопоставить автоматизированные базы данных инфекционной заболеваемости детей и подростков Москвы в 2001-2010 гг. и среды их обитания, сформированные на основе многолетних динамических наблюдений.

Инфекционная заболеваемость детей 0-14 лет в Москве в 2001 и 2010 гг. составила соответственно 104 821,1 и 134 107,4 на 100 000 детского населения и в течение 10 лет характеризуется тенденцией к увеличению. За изучаемый период было отмечено 2 пика заболеваемости в 2003 и 2009 гг. С 2005 г. отмечается неуклонный рост заболеваемости. В целом за 10 лет инфекционная заболеваемость детей выросла на 28%. За весь период наблюдения максимальный показатель инфекционной заболеваемости был зарегистрирован в 2009 г. и составил 142 209,1 на 100 000 детского населения.

среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 4,5%. Динамика годовых показателей заболеваемости в Москве характеризуется выраженной тенденцией к увеличению с начальным темпом в 5,6%. Только за счет указанной тенденции частота заболеваемости увеличилась в 1,5 раза. Число дополнительно возникших случаев инфекционной патологии у детей за счет влияния социальных факторов составило в 2010 г. 6947.

В значительной степени (94-95%) инфекционная заболеваемость детского населения определяется гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями.

В структуре инфекционных заболеваний (без гриппа и ОРЗ) наибольший удельный вес за весь период наблюдений составляют воздушно-капельные инфекции - 53% в 2001 г. и 46% в 2010 г. Удельный вес воздушно-капельных инфекций (без гриппа и орЗ) и паразитарных болезней за 10 лет уменьшился соответственно на 7 и 12%.

Наибольший удельный вес в 2010 г. среди заболевших - дети 3-6 лет. В 2010 г. их доля составила 37%, в то время как в 2001 г. - лишь 30%. Среди детей 3-6 лет - большинство заболевших составляют дети, посещающие дошкольные образовательные учреждения (ДОУ), - 80,6%. Количество детей 7-14 лет, перенесших инфекционные заболевания, за 10 лет существенно (на 15%) снизилось.

Удельный вес острых кишечных инфекций (ОКИ) в структуре всех заболеваний (за исключением гриппа и ОРЗ) среди детей за последние 10 лет вырос с 11% в 2001 г. до 31% в 2010 г. В связи с частым формированием носительства и большого количества субклинических форм, представляющих большую эпидемическую опасность, особенно в организованных коллективах (детских садах и школах), актуальность данной группы инфекций очевидна.

Заболеваемость ОКИ по административным округам (АО) Москвы распределена равномерно. Исключение составляет Зеленоградский АО, где она на 50% выше, чем в остальных округах. В целом же за 7 лет в Зеленоградском АО заболеваемость детей увеличилась более чем в 2 раза (на 116%). Самые низкие показатели заболеваемости кишечными инфекциями регистрировались в ЦАО.

Анализ инфекционной заболеваемости среди детей по АО москвы показывает, что в целом во всех АО, за исключением центрального, заболеваемость примерно на одном уровне.

Анализ динамики заболеваемости детей 3-6 лет свидетельствует о тенденции к повышению заболеваемости среди детей, посещающих ДОУ При этом доля детей 3-6 лет, посещающих ДОУ, в 2010 г. составила 84% и соответственно не посещающих ДОУ - 16%.

Колебания инфекционной заболеваемости обусловлены заболеваемостью гриппом и ОрЗ, так как данная нозологическая группа в структуре инфекционной заболеваемости детей 3-6 лет составляет более 90%.

Заболеваемость (без гриппа и ОрЗ) детей, посещающих ДОУ, за 10 лет осталась на том же уровне, причем заболеваемость воздушно-капельными инфекциями уменьшилась на 24,6%, а ОКИ, наоборот, выросла на 80%.

Инфекционная заболеваемость детей 7-14 лет в Москве в 2001 и 2010 гг. составила соответственно 66 792,1 и 98 937,5 на 100 000 детского населения. С 2005 г. наблюдается неуклонный рост заболеваемости. В целом за 10 лет заболеваемость детей 7-14 лет выросла на 16%. За весь период наблюдения максимальный показатель инфекционной заболеваемости был зарегистрирован в 2009 г. и составил 98 937,5. Среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 1,6%. Динамика годовых показателей заболеваемости в Москве характеризуется незначительной тенденцией к ее увеличению с начальным темпом в 1,7%. За счет указанной тенденции частота заболеваемости увеличилась на 15%. Число дополнительно возникших случаев инфекционной патологии у детей 7-14 лет за счет влияния социальных факторов составило в 2010 г. 10 836.

Динамика инфекционной заболеваемости без гриппа и ОРЗ детей 7-14 лет характеризуется тенденцией к снижению. За 10 лет заболеваемость снизилась на 50%. Максимальный показатель заболеваемости был зарегистрирован в 2002 г. и составил 9926,1 на 100 000 детей соответствующего возраста. Снижение числа заболевших произошло в основном за счет больных воздушно-капельными (на 50% с 2001 г.) и паразитарными (на 78% с 2001 г.) инфекциями. Заболеваемость ОКИ, наоборот, увеличилась на 71,2%.

В структуре инфекционной заболеваемости (без гриппа и ОРЗ) детей 7-14 лет наибольший удельный вес за весь период наблюдения занимают воздушно-капельные инфекции - 45%. ОКИ в структуре инфекционной заболеваемости за 10 лет выросли на 13% и в 2010 г. заняли второе место. Значительно (на 20%) уменьшился удельный вес паразитарных инфекций и составил в 2010 г. 16%.

Распределение образовательных учреждений Москвы по уровням СЭБ в пятилетней динамике представлено в табл. 1.

За период 2005-2010 гг. образовательные учреждения Москвы по уровням СЭБ распределились следующим образом: увеличилась доля всех образовательных учреждений, имеющих I уровень СЭБ, с 41,8 до 51%; соответственно снизилось количество учреждений II уровня (с 55,9 до 48%) (р < 0,001). число образовательных учреждений, соответствующих III уровню СЭБ, также незначительно уменьшилось: с 2,3 до 1%.

Это согласуется с данными, представленными в Государственном докладе "О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ в 2009 г." [6]. В России увеличилось количество детских и подростковых учреждений, относящихся по комплексной санитарно-эпидемиологической характеристике к I уровню СЭБ и составило в 2009 г. 41,3%, соответственно снизилось число учреждений II уровня СЭБ до 55,8%. Процент учреждений, составляющих III уровень СЭБ, практически не изменился. Аналогичная пятилетняя динамика прослежена и по уровням СЭБ ДОУ Москвы: число ДОУ I уровня СЭБ увеличилось с 45,2 до 53%, II уровня СЭБ - с 51,9 до 45,6% (р < 0,001); уменьшилась доля ДОУ III уровня СЭБ (р > 0,05). Среди общеобразовательных школ доля таковых I уровня СЭБ возросла с 42,3 до 51,9%; II уровня СЭБ уменьшилась с 54,8 до 46,7%.

Наиболее благоприятная 5-летняя динамика уровней СЭБ наблюдается среди детских оздоровительных учреждений и учреждений отдыха: их число с I уровнем повысилось с 44,5 до 55,9%, со II - уменьшилось с 55,0 до 44,1%; начиная с 2007 г. преобладает доля учреждений I уровня.

наименее благоприятная ситуация отмечается по школам-интернатам общего типа (к I уровню СЭБ относится чуть больше трети учреждений, ко II - 62,9% школ-интернатов) и по учреждениям начального профессионального и профильного образования, где отмечено снижение доли учреждений II уровня с 73,9 до 67,2% и лишь незначительное увеличение доли образовательных учреждений I уровня СЭБ (с 26,1 до 31,3%).

Поскольку различия между II и III уровнями СЭБ заключаются прежде всего в отсутствии при II уровне превышения ПДК и ПДУ по результатам лабораторных и инструментальных методов исследований, а также групповых инфекционных заболеваний и пищевых отравлений, именно от результативности учета последних зависит комплексная санитарно-гигиеническая характеристика образовательного учреждения.

Анализ числа вспышек инфекционных заболеваний в ДОУ и образовательных учреждениях семи округов Москвы (ВАО, ЗАО, САО, СВАО, СЗАО, ЦАО, ЮАО) проводился с учетом уровня (группы) СЭБ каждого учреждения (табл. 2).

192 случая выявленных групповых инфекционных заболеваний в 2010 г. означают, что они выявлены в 5% образовательных учреждений Москвы. Однако по данным распределения детских и подростковых учреждений Москвы по уровням (группам) СЭБ в 2010 г. III группа учреждений, в которых в том числе регистрируются групповые инфекционные заболевания, составила всего 1%.

Таблица 1

Распределение детских и подростковых учреждений Москвы по уровням (группам) СэБ в динамике

2005-2010 гг. (в %)

Год Детские и подростковые учреждения

всего дошкольные общеобразовательные школы всех типов школы-интернаты общего типа специальные (коррек-ционные) учреждения базовые учреждения для начального профессионального и профильного образования

I II III I II III I II III I II III I II III I II III

2005 41,8* 55,9* 2,3 45,2* 51,9* 2,8 42,3* 54,8* 2,8 41,4 58,6 — 37,5 62,5 — 26,1 73,9 —

2006 44,4 53,6 1,9 47,9 49,5 2,6 43,9 53,9 2,2 31,0 69,0 — 45,7 54,3 — 33,3 66,7 —

2007 45,3 53,1 1,6 49,9 47,1 2,1 45,5 52,7 1,8 35,7 64,3 — — — 25,4 70,6 -

2008 47,7 50,8 1,5 49,2 48,1 1,9 48,1 50,1 1,7 35,7 60,7 3,6 41,2 58,8 — 26,7 69,8 3,9

2009 48,8 49,9 1,3 51,3 47,2 1,5 50,5 47,8 1,8 35,7 64,3 41,7 58,3 — 29,9 68,2 2,0

2010 51,0* 48,0* 1,0 53,0* 45,6* 1,3 51,9* 46,7* 1,3 37,1 62,9 — 42,9 57,1 — 31,3 67,2 1,6

Примечание.* — различия достоверны (р < 0,001).

Таблица 2

Число групповых инфекционных заболеваний в образовательных учреждениях округов Москвы в 2010 г. с учетом

уровней (групп) СэБ образовательных учреждений

Округ Всего вспышек в образовательных учреждениях I уровень (группа) СЭБ II уровень (группа) СЭБ III уровень (группа) СЭБ

ВАО 26 16 10

ЗАО 35 0 35

САО 23 6 16 1

СВАО 53 0 53

СЗАО 14 5 9

ЦАО 14 7 7

ЮАО 27 8 18 1

Всего... вспышек в образовательных учреждениях 192 42 (21,9%) 148 (77,1%) 2 (1,0%)

Достоверность различий II и I группы p < 0,001

Относительный риск появления вспышек при ухудшении условий ОР = 3,6

Полученные данные убедительно показывают, что риск появления вспышек инфекционных заболеваний существенно увеличивается (в данном случае в 3,6 раза) при ухудшении условий обучения, а именно при нарушении требований санитарного законодательства к параметрам образовательной среды. Риск возрастает существенно уже в образовательных учреждениях, отнесенных ко II группе СЭБ, к которой относится половина образовательных учреждений города, а в отдельных округах до 60-70%.

В соответствии с законом о СЭБ населения [13] состояние здоровья детей и подростков должно быть индикатором эффективности деятельности санэпид-службы в целом, безопасности среды обучения и воспитания. Для планирования деятельности и повышения эффективности профилактической работы необходимо использовать данные инфекционной заболеваемости детей и подростков с учетом дальнейшего прогнозирования их роста на основе современных методов математического анализа.

Выводы

1. Инфекционная заболеваемость детей 0-14 лет в Москве в 2001-2010 гг. составляет 104 821,1142 209,0 на 100 000 детского населения и она за этот период выросла на 28%. Инфекционная заболеваемость детей 7-14 лет составляет 66 792,1-98 937,5 на 100 000 соответствующего детского населения и также на протяжении последних 10 лет характеризуется тенденцией к увеличению.

2. В структуре инфекционной заболеваемости детей 0-14 лет наибольший удельный вес занимают грипп и ОРЗ (более 90%, в 2010 г. - 95%). Среди детского населения Москвы широко распространены

воздушно-капельные и окИ. Распространенность ОКИ с 2001 г. выросла на 86%.

3. Дети 3-6 лет составляют основную группу (37%) детей, перенесших инфекционные заболевания. 80,6% из них - это дети, посещающие ДОУ. Инфекционная заболеваемость среди детей, посещающих дошкольные ДОУ, с 2001 г. выросла на 61%.

4. Уровни инфекционной заболеваемости детей 0-14 лет в АО Москвы не имеют существенных различий за исключением ЦАО, в котором заболеваемость на 26% ниже, чем в СЗАО, наиболее благополучном округе после ЦАО. В Зеленоградском административном округе регистрируются высокие уровни заболеваемости ОкИ. Заболеваемость ОкИ примерно на 50% выше, чем в остальных АО, причем за последние 7 лет заболеваемость ими выросла более чем в 2 раза.

5. За период 2005-2010 гг. образовательные учреждения Москвы по уровням СЭБ распределились следующим образом: увеличилась доля всех образовательных учреждений, имеющих I уровень СЭБ, с 41,8 до 51%; соответственно снизилось количество учреждений II уровня (с 55,9 до 48%) (р < 0,001). Число образовательных учреждений, соответствующих III уровню СЭБ, также незначительно уменьшилось: с 2,3 до 1%.

6. количество учреждений, в которых выявляются групповые инфекционные заболевания, значительно больше числа образовательных учреждений, отнесенных к III уровню СЭБ. Это позволяет предположить, что результаты учета инфекционной заболеваемости детей и подростков недостаточно используются при определении уровней СЭБ образовательных учреждений.

7. Принципы, показатели и технология определения уровней СЭБ ДОУ нуждаются в совершенствовании. Это позволит повысить эффективность управления СЭБ населения России.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях: Руководство для врачей. - М., 2006.

2. Гигиена детей и подростков: руководство к практическим занятиям: Учебное пособие / Под ред. В. Р. Кучмы. - М., 2010.

3. Доклад "Об осуществлении государственного контроля (надзора) в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, защиты прав потребителей и об эффективности такого контроля (надзора)". - М., 2011.

4. Кучма В. Р., Степанова М. И., Куинджи Н. Н. // Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения: Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ. 17-19 декабря 2003 г. - М., 2003. - С. 467-469.

5. МатвееваН. А.,ЯкубоваИ. Ш. и др. Определение уровня санитарно-гигиенического благополучия и риска возникновения повышенной заболеваемости детей в дошкольном образовательном учреждении: Пособие для врачей. - Н. Новгород; СПб., 2007.

6. О санитарно-эпидемиологической обстановке Российской Федерации в 2009 году: Государственный доклад. - М., 2010.

7. Онищенко Г. И., Баранов А. А., Кучма В. Р. Безопасное будущее детей России. Научно-методические основы подготовки плана действий в области окружающей среды и здоровья наших детей. - М., 2004.

8. Организация и оценка деятельности центров Госсанэпиднадзора и их структурных подразделений с использованием моделей конечных результатов: Метод. указания. МУ 5.1.9.10-97. - М., 1997.

9. Примерные нормативы деятельности органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в условиях бюджетирования, ориентированного на результат: Метод. рекомендации 10.10.2008 N° 368. - М., 2008.

10. Сергиенко В. И., Бондарева И. Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. - М., 2000.

11. Система оценки и контроля качества деятельности центров Госсанэпиднадзора и структурных подразделений центров: Метод. указания. Му 5.1.661-97. - М., 1997.

12. Фарино Н. Ф., Науменко Т. Е., Грушковская Т. Н., Науменко А. А. // Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения. Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ 17-19 декабря 2003 г. - М., 2003. - С. 411-413.

13. Федеральный закон Российской Федерации от 19 декабря 2008 г. с изменениями, внесенными Федеральным законом от 07.02.2011 № 8-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля". - М., 2011.

14. Якубова И. Ш. Гигиеническое обоснование системы управления здоровьем в дошкольных образовательных учреждениях. - СПб. и др., 2001.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

15. Якубова И. Ш., Маймулов В. Г., Ловцевич С. М. и др. // Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения: Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ. 17-19 декабря 2003 г. - М., 2003. - С. 463-465.

Поступила 06.12.11

Сведения об авторах:

Кучма Владислав Ремирович, чл.-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф., дир. НИИ гигиены детей и подростков НЦЗД РАМН, e-mail: [email protected]; Шубочкина Евгения Ивановна, д-р мед. наук, зав. лаб. гигиены профессионального обучения, труда и профориентации НИИ гигиены детей и подростков НЦЗД РАМН; Омариев За-лимхан Мирзабаевич, аспирант НИИ гигиены детей и подростков НЦЗД РАМН, e-mail: [email protected]

УДК 616-053.2-059:061.62]:614.2

В. И. Орел

истоки первой кафедры социальной педиатрии

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2

Проведен анализ работы кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии за четверть века. Даны основные направления и источники развития социальной педиатрии с учетом опыта научно-методической работы кафедр педиатрического профиля академии на стыке двух веков.

Ключевые слова: социальная педиатрия, медицинские услуги, реформа здравоохранения, организация здравоохранения

V. I. Orel

THE ORIGIN OF THE FIRST DEPARTMENT OF SOCIAL PEDIATRICS

Saint Petersburg State Pediatric Medical Academy, 2 Litovskaya St., Saint Petersburg 194100

The author analyzes the work of the first Department of Social Pediatrics and the organization of public health care service at the Saint Petersburg State Pediatric Medical Academy, for a quarter of century. The main lines and sources of development of social pediatrics are given with the consideration of scientific and methodical work of the pediatric-profile departments of the Academy at the turn of two centuries.

Key words: social pediatrics, medical services, public health care reform, organization of public health care service

Для корреспонденции: Орел Василий Иванович, д-р мед. наук, проф., зав. каф. социальной педиатрии и организации здравоохранения фак. повышения квалификации и профессиональной переподготовки, проректор по последипломному образованию, засл. деят. науки РФ

INFECTIOUS MORBIDITY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS AND THE SANITARY-AND-EPIDEMIOLOGICAL WELLBEING OF EDuCATIONAL ESTABLISHMENTS

Текст научной работы на тему «Инфекционная заболеваемость детей и подростков и санитарноэпидемиологическое благополучие образовательных учреждений»