CC BY
1
Инфекции кожи и мягких тканей: подходы к антибактериальной терапии
Абельская И.С.1, Галицкая С.С.1, Слободин Ю.В.1, Качанко Е.Ф.1, Козаченко М.Г.1, Стрижак И.В.1, Конончук С.Н.1, Дудинский А.К.1, Кухарчик М.С.1, Карпов И.А.2, Талако Т.Е.3
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
2Белорусский государственный медицинский университет, Минск
3Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Abelskaya I.S.1, Galitskaya S.S.1, Slobodin YV.1, Kachankа AF, Kozachenko M.G.1, Strizhak I.V.1, Kononchuk S.N.1, Dudinski A.K.1, Kukharchyk M.S.1, Karpov I.A.2, Talako TE.3
'Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk
2Belarusian State Medical University, Minsk 3Republican Scientific and Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Skin and soft tissue infections: approaches to antibiotic therapy
Резюме. Инфекции кожи и мягких тканей возникают в результате микробного вторжения в кожу и ее поддерживающие структуры. Лечение определяется тяжестью и локализацией инфекции, а также сопутствующими заболеваниями пациента. Часть внебольничных инфекций вызываются метициллин-устойчивым золотистым стафилококком и бета-гемолитическим стрептококком. Простые инфекции обычно мономикробны и проявляются локализованными клиническими проявлениями. Напротив, осложненные инфекции могут быть моно- или полимикробными и могут проявляться синдромом системной воспалительной реакции.
Первоначальный выбор противомикробных препаратов является эмпирическим, и при простых инфекциях он должен охватывать виды таких микроорганизмов, как Staphylococcus и Streptococcus. Пациентам с осложненными инфекциями, включая подозрение на некротический фас-циит и гангрену, требуется эмпирический прием полимикробных антибиотиков, стационарное лечение и хирургическая консультация по поводу хирургической обработки раны. Поверхностные и небольшие абсцессы хорошо поддаются дренированию и редко требуют применения антибиотиков. Пациенты с ослабленным иммунитетом нуждаются в раннем лечении и антибактериальном лечении возможных атипичныхорганизмов. Ключевые слова: инфекции кожи и мягких тканей, внебольничные инфекции, Staphylococcus, Streptococcus, метициллин-устойчивый золотистый стафилококк, антибактериальная терапия.
Медицинские новости. — 2023. — №9. — С. 63—68. Summary. Skin and soft tissue infections result from microbial invasion of the skin and its supporting structures. Management is determined by the severtty and location of he infection and by patient comoéidtties. Infections can be classified as simple (uncomplicated) or compiicated (necrotizing or nonnecrotizlng), or as suppurative or nonsuppurative. Most communtty-acquired infections are caused by methiciliin-resistant Staphylococcus aureus and beta-hemolytic streptococcus. Simple infectbns are usually monomicrobial and present with locaiized ciinical findings. In contrast, compiicated infections can be mono- or polymicrobial and may present wtth systemic inflammatory response syndrome.
The diagnosis is based on ciinical evaluation. Laboratory testing may be required to confirm an uncertain diagnosis, evaluate for deep infections or sepsis, determine the need for inpatient care, and evaluate and treat comorbidities. Initial antimicrobial choice is empiric, and in simple infections should cover Staphylococcus and Streptococcus species. Patients with complicated infections, including suspected necrotizing fasciitis and gangrene, require empiric polymicrobial antibiotic coverage, inpatient treatment, and surgical consultation for debridement. Superficial and small abscesses respond well to drainage and seldom require antibiotics. Immunocompromised patients require early treatment and antimicrobial coverage for possible atypical organisms. Keywords: skin and soft tissue infections, community-acquired infections, Staphylococcus, Streptococcus, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, antibacterial therapy.
Медицинские новости. — 2023. — №9. — С. 63—68.
Инфекции кожи и/или мягких тканей (ИКМТ) достаточно разнообразны в отношении этиологических микроорганизмов, заболеваемости, клинических проявлений, тяжести и осложнений. ИКМТ могут встречаться как в виде одиночных, так и рецидивирующих эпизодов. Терминология иногда сбивает с толку, поскольку несколько разных классификаций могут использоваться для описания одного и того же симптома. Когда пациент имеет инфекцию кожи и мягкой ткани, врач сталкивается с проблемой установления конкретного диагноза и назначения окончательного лечения. Важными моментами диагностики являются:
• симптомы заболевания;
• общий вид пораженной области;
• тщательный сбор эпидемиологического анамнеза (контакт с насекомыми или животными, особенно укусы, поездки в определенные географические районы, использование гидромассажной ванны);
• иммунный статус хозяина;
• хронический процесс заболевания;
• анатомическое распределение очага поражения.
ИКМТ являются наиболее частой причиной обращений за хирургической помощью и составляют около 70% в структуре первичных обращений к хирургу поликлиники, около 36% всех нозокомиальных инфекций (послеоперационные нагноения, постинъекционные осложнения и т.д.). ИКМТ распространены как в амбулаторных, так и стацио-
нарных условиях и составляют более 14 миллионов амбулаторных посещений и 850 000 госпитализаций ежегодно только в Соединенных Штатах Америки [2, 4, 7]. Несмотря на то, что обобщенные данные по заболеваемости ИКМТ в США и Великобритании составляют 49,6 на 1000 человек и 16,4 на 1000 человек соответственно, истинная распространенность, вероятно, выше, потому что легкие случаи могут разрешиться без медицинского вмешательства [2, 4, 7]. ИКМТ являются второй наиболее распространенной причиной после инфекции нижних дыхательных путей, которые требуют назначения антибиотиков [2, 4, 7].
Сегодня существует несколько классификаций ИКМТ. Классификации
ЩЯЦЩаи Объединенная классификация ИКМТ
Характер инфекции Классификация по степени тяжести Уровень поражения Заболевания
1. Первичные 1.1. Неосложненные инфекции 1-й уровень - кожа Фурункул и фурункулез Рожа
2-й уровень - подкожная клетчатка Карбункул Гидраденит Неосложненные абсцессы Целлюлит Флегмона
1.2. Осложненные инфекции 2-й уровень - подкожная клетчатка Некротический целлюлит
3-й уровень - поверхностная фасция Некротический фасциит
3-й уровень - мышцы и глубокие фасциаль-ные структуры Пиомиозит Мионекроз
2. Вторичные Осложненные инфекции 1-4-й уровень поражения Укусы Послеоперационные раны Синдром диабетической стопы Трофические язвы Пролежни Ожоговые раны
Эволюция поверхностной раневой инфекции. Рост микроорганизмов в ране и реакция хозяина
Контаминация Колонизация «Критическая колонизация» Инфекция
локальная/системная
основаны на анатомической локализации поражения; ключевом возбудителе(ях) заболевания; скорости прогрессирования; глубине распространения; степени тяжести заболевания (неосложненные - чаще поверхностные, не требуют обширных хирургических вмешательств, осложненные - вовлекают поверхностные и глубокие структуры, часто требуют обширных хирургических вмешательств); по характеру инфекции (первичные - самостоятельные заболевания, вторичные - вовлекают поверхностные и глубокие структуры, часто требуют обширных хирургических вмешательств) [2, 4, 7, 10, 11].
К сожалению, каждая из классификаций имеет ряд ограничений в клиническом ведении пациентов. С точки зрения антимикробной терапии, наиболее удобной является классификация, которая разделяет ИКМТ на три группы: 1) первичные; 2) вторичные, развивающиеся на фоне каких-либо других поражений кожи и мягких тканей; 3) некротизирующие ИКМТ [6].
Объединенная классификация ИКМТ представлена в таблице 1.
Кожа - это самый большой орган в организме. Эпидермис не имеет кровеносных сосудов и защищен от поражения механическим барьером, создаваемым роговым слоем. ИКМТ могут варьировать от относительно легких и поверхностных, таких как импетиго, к более глубоким и более серьезным, таким как некротизирующий фасциит [2, 4, 7, 11].
ИКМТ являются одними из наиболее распространенных во всех возрастных группах. Некоторые из них связаны с возрастом, например, импетиго чаще встречается у детей, целлюлит - у пожилых людей. ИКМТ могут быть вызваны бактериями, грибами, вирусами, паразитами и спирохетами. Несмотря на то, что есть десятки возможных этиологических агентов, Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes продолжают оставаться основными возбудителями этой группы заболеваний. Некоторые неинфекционные заболевания могут имитировать инфекцию мягких тканей. Например, пациенты, у которых есть контактный дерматит, подагра, псориати-ческий артрит с дистальным дактилитом,
синдром Рейтера, смешанная криоглобу-линемия на фоне хронического гепатита С или В [2, 4, 7, 11].
Патогенез открытой раневой инфекции представлен на рисунке.
Поскольку антимикробная восприимчивость микроорганизмов сильно различается, лечение (особенно при тяжелых инфекциях) должно основываться на результатах микроскопии, окрашивания по [раму и на проведении бактериологического исследования.
Микробиологическая диагностика ИКМТ преследует несколько целей: подтвердить или опровергнуть наличие инфекционного процесса в ране, выявить ведущий патоген или патогены с доказанной этиологической значимостью для назначения рациональной антимикробной терапии [2, 4-8].
Показаниями для проведения микробиологической диагностики ИКМТ являются: 1) первичные осложненные инфекции кожи и мягких тканей (флегмона, гангрена, некротический целлюлит и фасциит, мио-миозит, мионекроз); 2) вторичные раневые инфекции (после укусов, травм, инфекции области хирургического вмешательства); 3) гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы; 4) инфицированные пролежни и трофические язвы венозной этиологии; 5) инфицированные ожоговые раны. В случаях первичных неосложненных ИКМТ проведение микробиологического исследования не показано.
Материалом для проведения бактериологического исследования служат пораженные ткани (полученные при биопсии) и/или аспират из инфекционного очага, полученный с помощью шприца. Техника забора материала для проведения бактериологического исследования включает в себя следующие этапы: поверхность кожи вокруг раны обрабатывают ватным тампоном с антисептиком, затем стерильной марлевой салфеткой удаляют гной и детрит. В случае глубоких ран и абсцессов поверхность раны обрабатывается антисептиком, материал берется из глубины раны. Если аспират получить не удается, подкожно вводят стерильный изотонический раствор натрия хлорида и повторяют попытку. В случае проведения оперативного вмешательства для микробиологического исследования направляются также стенки абсцесса. Содержимое из раны после укусов получают шприцем после надреза, дренирования или поверхностной обработки раны. При наличии язвы и узелковых утолщений пораженную область кожи дезинфицируют, удаляют поверхностный
слой и делают соскоб со дна язвы или узелкового утолщения. Если имеется экссудат, то его собирают шприцем или стерильным тампоном. У пациентов с ожогами поверхность раны дезинфицируют и получают материал для исследования непосредственно с ожоговой поверхности путем иссечения небольших кусочков ткани. После взятия кусочков ткани их помещают в стерильные емкости, содержащие небольшое количество стерильного изотонического раствора хлорида натрия [2, 4-8]. При подозрении на присутствие в патологическом материале анаэробов используют дополнительный аппликатор (транспортную среду).
При доставке материала в лабораторию необходимо соблюдать следующие принципы: материал следует доставить в бактериологическую лабораторию при комнатной температуре немедленно; временной промежуток от начала забора материала до проведения исследования должен быть не более 2 часов. Чтобы предотвратить высыхание биологического образца в случае невозможности быстрой доставки в лабораторию необходимо использовать транспортные среды, которые обеспечивают сохранность образца 32-48 часов [2, 4-8].
При трактовке результатов бактериологического исследования необходимо учитывать некоторые правила. В случае отсутствия клинической картины заболевания обнаружение бактерий в ране не может служить единственным подтверждением наличия раневой инфекции. Клиническая картина - это наиболее важный критерий инфекционного процесса в ране. Если микроорганизмы и/или их ассоциация были выделены на фоне отека, гиперемии, боли в области острой раны, то это может свидетельствовать в пользу их этиологической значимости. В случае выделения бактерий на фоне заживления раны нужно в первую очередь думать о колонизации раны. Если была выделена условно-патогенная флора, необходимо исключить контаминацию материала микроорганизмами с поверхности кожи. В случае выделения смешанных культур микроорганизмов особое внимание следует уделять микроорганизмам, которые были выделены в большем количестве и обладают потенциально более высокой вирулентностью. Именно у этих микроорганизмов и необходимо проводить определение чувствительности к антимикробным препаратам. Если у пациента имеет место хроническая
вторичная рана и была выделена ассоциация микроорганизмов, заключение об основном патогене сделать крайне сложно. Ориентиром в определении основного возбудителя инфекционного процесса может служить количественное микробиологическое исследование ран. Наиболее значимые микроорганизмы будут выделяться из образцов, которые были получены в пределах жизнеспособных тканей (в области грануляционного вала). Материал, который был получен при пункции закрытых абсцессов и/или из глубоких очагов поражения, в обязательном порядке подлежит обследованию на анаэробы. В данном случае микроскопия окрашенного по [раму мазка может быть более информативной, чем классическое бактериологическое исследование [2, 4-8].
Золотистый стафилококк - грам-положительный микроорганизм (катала-зо-позитивный), вызывает ряд заболеваний от доброкачественных поражений кожи до тяжелых жизнеугрожающих инфекций (остеомиелит, пневмония, сепсис, инфекционный эндокардит). Достаточно распространен в окружающей среде, назальное носительство возможно у 30% лиц, при этом стафилококк является частью нормальной микрофлоры. Легко развивает устойчивость к целому ряду антибактериальных препаратов. Сегодня известно 32 вида стафилококков. Предрасполагающими условиями для развития гнойного процесса, вызванного Staphylococcus aureus, является назальная колонизация золотистым стафилококком, экзема и, скорее всего, определенные штаммы MRSA, содержащие ген PVL (Лейкоцидин Panton-Valentine). Существует точка зрения, что его образование преимущественно характерно для метициллин-резистент-ного Staphylococcus aureus (MRSA) внебольничного происхождения [7-10].
Если диагноз не может быть установлен на основе истории настоящего заболевания, симптомов заболевания, данных эпиданамнеза, то может потребоваться проведение биопсии из очага поражения [1, 2].
Первичные неосложненные ИКМТ включают в себя следующие нозологии
Фурункул - острое гнойное воспаление волосного фолликула, сальных желез и окружающей ткани.
Фурункулез - множественное поражение фурункулами.
Карбункул - острое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов и их сальных желез с образованием некроза кожи подкожной клетчатки.
Гнойный гидраденит - локальное воспаление апокриновых желез в результате закупорки и разрыва протоков.
Абсцесс - ограниченная полость, заполненная гноем, располагающаяся в дерме и более глубоких мягких тканях. В 25% случаях возбудителем является S. aureus, в 75% - ассоциация аэробных и анаэробных микроорганизмов.
Антибактериальная терапия фурункула, фурункулеза, карбункула, гидра-денита заключается в использовании цефалоспоринов I-II поколений (средства первого ряда), к альтернативным препаратам относятся ингибитор-за-щищенные бета-лактамы, линкозамиды, фторхинолоны III-IV поколений, оксазо-лидиноны (при выделении MRSA).
Также к неосложненным ИКМТ относится рожа - воспалительное поражение поверхностных слоев кожи, этиологическим агентом, как правило, является S. pyogenes. Средствами выбора при антибактериальной терапии рожи являются природные и полусинтетические пенициллины, в качестве альтернативы могут быть использованы 15- и 16-член-ные макролиды, линкозамиды [2-12, 16].
Целлюлит - диффузное (распространенное) воспаление подкожной клетчатки серозного характера. Основными возбудителями являются бета-гемолитические стрептококки группы А и В, реже С и G, а также золотистый стафилококк.; в случае контакта с соленой водой - Vibrio vulnificus, Mycobacterium marinum; с пресной водой - Aeromonas hydrophilia и Pseudomonas aeruginosa; при укусе животных и человека - Pas-reurella multocida, Eikenella corrodens; при разделке мяса или рыбы - Erysipelotrix rushiopathiae [2-6, 8, 10-12, 16].
Флегмона - диффузное (распространенное) воспаление подкожной клетчатки или клетчаточных пространств гнойного характера. Основные патогены - золотистый стафилококк, стрептококки, споро- и не-спорообразующие анаэробы, синегнойная палочка, энтеробактерии. К антибиотикам выбора в случае целлюлита и флегмоны относится ингибитор-защищенные бета-лактамы и цефалоспорины I и II поколений. Альтернативные препараты - линкозамиды, фторхинолоны III-IV поколений, глицилци-клины. В случае выделения MRSA - оксазо-лидиноны, гликопептиды, глицилциклины [2-6, 8, 10-12, 16].
Первичные осложненные ИКМТ имеют некоторые особенности: для них характерен быстро прогрессирующий некроз, способный вовлекать все слои
ЦайШЩУВ Сводные данные по лечению ИКМТ
ИКМТ Легкая степень тяжести Умеренная степень тяжести Тяжелое течение
Негнойные инфекции, такие как рожа, целлюлит, некротизирующие инфекции Пероральная антибиотико-терапия: - аминопенициллины или - цефалоспорины или - клиндамицин Парентеральная антибиотикотера-пия: - аминопенициллины или - цефалоспорины (цефтриаксон) или - клиндамицин 1. Хирургическая обработка раны. 2. Бактериологическое исследование отделяемого раны (обязательно). Эмпирическая антибактериальная терапия: - ванкомицин + пиперациллина/тазобактам 3. В случае выделения возбудителя (некротизирующие инфекции): - пенициллин + клиндамицин (Streptococcus pyogenes) - пенициллин + клиндамицин (Clostridial spp.) - доксициклин + цефтазидиим (Vibrio vulnificus) - доксициклин + ципрофлоксацин (Aeromonas hydrophilia) 4. В случае полимикробной этиологии заболевания: - ванкомицин + пиперациллина/тазобактам
Гнойные инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, абсцесс) Хирургическая обработка раны (разрез и дренаж) Хирургическая обработка раны (разрез и дренаж). Бактериологическое исследование отделяемого раны (обязательно). 1. Эмпирическая антибактериальная терапия: - сульфаметоксазола/триметоприм или - доксициклин 2. В случае определения возбудителя: - сульфаметоксазола/триметоприм (МГОА) - цефазолин или цефалексин (1^А) Хирургическая обработка раны (разрез и дренаж). Бактериологическое исследование отделяемого раны (обязательно). 1. Эмпирическая антибактериальная терапия (1): - ванкомицин или - линезолид или - даптомицин или - телаванцин или - цефтаролин 2. В случае определения возбудителя: - см. эмпирическую терапию (MRSA) - цефазолин или клиндамицин (MSSA)
мягких тканей (кожу, подкожную клетчатку, фасцию и мышцы); выраженная интоксикация, нередко полиорганная недостаточность. Также для них характерна высокая летальность (20-75%), часто даже при адекватной терапии. Необходимость в радикальной хирургической обработке гнойного очага, системной антибиотикотерапии, иногда интенсивной терапии.
Некротический целлюлит - быстрый и распространенный некроз подкожной жировой клетчатки. Основные патогены -S. pyogenes, S. aureus, Clostridium spp., Bacteroides spp., Enterobacteriaceae; возможна ассоциация микроорганизмов.
Некротический фасциит - быстро распространяющаяся некротизирующая инфекция с поражением, кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной и глубокой фасции. Чаще всего некротический фасциит вызывают анаэробы (Bacteroides, Peptostreptococcus), S. pyogenes, S. aureus, Enterobacteriaceae. Помимо радикальной хирургической обработки очень важна антибактериальная терапия некротического целлюлита, фасциита,
при этом, как правило, используются комбинации антибактериальных препаратов. Средствами первого ряда являются следующие комбинации: линкозамиды плюс цефалоспорины III-IV поколений; фторхинолоны Ш±линкозамиды. Альтернативные препараты: ингибиторзащищенные бета-лактамы, карбапенемы, глицилци-клины. При выделении/риске MRSA используют оксазолидиноны, гликопептиды, глицилциклины [2-6, 8, 10-12, 16].
Пиомиозит - гнойная инфекция отдельных участков мышечной ткани, протекающая с образованием абсцессов. Основные возбудители - S. aureus, реже S. pyogenes, Enterobacteriaceae.
Мионекроз (газовая гангрена) - распространенная гнойная инфекция с прогрессирующей деструкцией мышц и прилежащих тканей (Clostridium perfringens, реже другие клостридии; неклостриди-альная флора - S. pyogenes, B. fragilis и др.). Помимо радикальной хирургической обработки, лечение пиомиозита включает адекватную антибактериальную терапию, а именно ингибиторзащищенные бета-лактамы являются препаратами
I ряда, к альтернативным препаратам относится комбинация линкозамиды плюс цефалоспорины III-IV поколений, фтор-хинолоны III поколения, карбапенемы, глицилциклины. При выделении/риске MRSA используют оксазолидиноны, гликопептиды, глицилциклины. Антибактериальная терапия мионекроза, вызванного Clostridium perfringens, включает использование комбинации линкозамиды плюс бензилпенициллин (препараты выбора) или линкозамиды плюс цефалоспорины III поколения (альтернатива). Антибактериальная терапия мионекроза, вызванного неклостриди-альной флорой, включает использование карбапенемов или комбинации левофлоксацина с клиндамицином (препараты выбора). К альтернативным препаратам относятся - оксазолидиноны плюс ингибиторзащищенные бета-лак-тамы или фторхинолоны II поколения, линкозамиды плюс цефалоспорины III-IV поколений, глицилциклины. При выделении/риске MRSA используют оксазолидиноны, гликопептиды, глицил-циклины [2-12, 16].
Сводные данные по лечению ИКМТ представлены в таблице 2.
Так как даптомицин не одобрен для применения у детей, рекомендуется использовать ванкомицин; клиндамицин также разрешен к применению в случае, если резистентность к нему золотистого стафилококка не превышает 10-15%.
Синдром диабетической стопы (СДС) - патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникло на фоне поражения нервов, артерий, кожи и мягких тканей, костей и суставов. СДС проявляется острыми и хроническими язвами, костно-су-ставными поражениями, гнойно-некротическими процессами, различными деформациями. В основе патогенеза, как правило, лежит полиневропатия и ангиопатия [1, 13, 14].
Классификация СДС:
1) целлюлит без открытой кожной раны - S. aureus, бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), реже групп В, С, G;
2) инфицированные язвы стопы -S. aureus, бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), реже групп В, С, G;
3) инфицированные язвы стопы хронические или ранее леченные антибиотиками - полимикробная флора: S. aureus, стрептококки, энтеробактерии;
4) мацерированные язвы стопы - полимикробная этиология: грамположи-тельные и грамотрицательные микроорганизмы, включая синегнойную палочку;
5) длительно незаживающие язвы на фоне продолжительной антимикробной терапии - полимикробная флора (часто полирезистентная): аэробные грампо-ложительные кокки, энтеробактерии, неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы, грибы;
6) распространенный некроз или гангрена с характерным зловонным запахом - полимикробная флора (часто полирезистентная): аэробные грампо-ложительные кокки, энтеробактерии, неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы, грибы.
Назначение антибактериальных препаратов при СДС имеет свои показания:
- прогрессирование системной воспалительной реакции;
- локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (перифокальный отек, формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, характерный запах и т.д.);
- наличие целлюлита в глубине раневого дефекта;
- наличие трофических язв, пене-трирующих до кости всю глубину мягких тканей;
- наличие остеомиелита или артрита с признаками прогрессирования инфекции;
- проведение ранних восстановительных операций на стопе.
Группой экспертов по ведению пациентов с диабетической стопой разработана специальная классификация PEDIS:
- Perfusion - оценка кровоснабжения конечности;
- Extent - размер дефекта;
- Depth - глубина поражения тканей;
- Infection - наличие инфекции стопы;
- Sensation - нарушение чувствительности стопы [1, 13, 14].
Согласно классификации PEDIS, выделяют следующие степени тяжести СДС:
- 1-я степень - неинфицированная диабетическая стопа;
- 2-я степень - вовлечение в инфекционный процесс кожи и подкожной клетчатки;
- 3-я степень - выраженный цел-люлит или поражение глубоколежащих тканей;
- 4-я степень - наличие системных признаков воспаления.
Принципы антибактериальной терапии СДС представлены в таблице 3, 4.
Профилактика
Предотвратить развитие ИКМТ может помочь избежание порезов, царапин и других травм, которые нарушают естественные барьерные функции кожи. Например, соблюдение мер предосторожности при бритье может предотвратить развитие рецидивирующего фолликулита и сикоза. Правильно подо-
бранное лечение экземы уменьшает риск возникновения вторичной бактериальной инфекции. Профилактика системными антибиотиками имеет сомнительную эффективность и может привести к появлению резистентных штаммов. С целью профилактики рецидивирующего бактериального целлюлита нижних конечностей часто необходимо тщательно проводить терапию дерматофитных инфекций, потому что даже невидимая поверхностная грибковая инфекция может служить входными воротами для грамположительных кокков.
Некоторые люди предрасположены к рецидивированию инфекции кожи, вызванной золотистым стафилококком (рецидивирующий фурункулез). Хотя и было предложено, что пациенты с диабетом особенно склонны к фурункулам и карбункулам, но сегодня недостаточно данных, подтверждающих эту гипотезу. В настоящее время доказано, что пациенты с гипер-1дЕ -синдром, которые часто имеют врожденный дефект гена STAT3, предрасположены к стафилококковой инфекции. Тем не менее, большинство пациентов не имеют иммунологических или метаболических нарушений, и предрасполагающим фактором у них является колонизация передних пазух носа золотистым стафилококком. Касаясь носа или носовых выделений, а затем втирая или царапая кожу, пациент совершает аутоинокуляции и таким образом способствует образованию абсцессов. Гипер-1дЕ -синдром (синдром Бакли) является наследственным сочетанием иммунодефицита Т- и В-клеток и характеризуется рецидивирующими стафилококковыми абсцессами кожи, синусно-пульмональными инфекциями и
ЫщЩЦЩН Антибактериальная терапия 2-й степени СДС
Степень тяжести Дополнительные характеристики Режимы антибактериальной тералии
Легкая (степень 2) -лечение амбулаторное или в стационаре Амбулаторные пациенты Цефалексин: внутрь 0,5 г 4 раза в сутки Цефуроксим аксетил: внутрь 0,5 г 2 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат: внутрь 0,625 г 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки Клиндамицин: внутрь 0,3 г 4 раза в сутки При выделении MRSA: Линезолид: внутрь 0,6 г 2 раза в сутки Ко-тримоксазол : внутрь 0,96 г 2 раза в сутки
Госпитализированные пациенты Цефазолин: в/в 2 г 3 раза в сутки Цефуроксим: в/в 1,5 г 3 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат: в/в 1,2 г 3-4 раза в сутки Ампициллин/сульбактам: в/в 3 г 4 раза в сутки Клиндамицин: в/в 0,3-0,6 г 3-4 раза в сутки
НаШШШаЕ] Антибактериальная терапия 3-4-й степени СДС
Степень тяжести Дополнительные характеристики Режимы антибактериальной терапии
Умеренная (степень 3) -лечение в стационаре Пациенты, не получавшие амбулаторно антибиотики Амоксициллин/клавуланат: в/в 1,2 г 3-4 раза в сутки Ампициллин/сульбактам: в/в 3 г 4 раза в сутки Клиндамицин: в/в 0,3-0,6 г 3-4 раза в сутки Цефуроксим: в/в 1,5 г 3 раза в сутки Цефтриаксон: в/в 2 г 1-2 раза в сутки Цефотаксим: в/в 2 г 3-4 раза в сутки
Пациенты, получавшие амбулаторно антибиотики Левофлоксацин: в/в 0,75 г 1 раз в сутки ± метронидазол: в/в 0,5 г 3 раза в сутки Моксифлоксацин: в/в 0,4 г 1 раз в сутки Офлоксацин: в/в 0,4 г 2 раза в сутки + клиндамицин: 0,6 г 3-4 раза в сутки Пиперациллин/тазобактам: в/в 4,5 г 3-4 раза в сутки Эртапенем: в/в 1,0 г 1 раз в сутки При выделении MRSA: + Линезолид: в/в или внутрь 0,6 г 2 раза в сутки или + Ко-тримоксазол: в/в или внутрь 0,96 г 2 раза в сутки или Тигециклин: в/в 100 мг затем по 50 мг 2 раза в сутки - монотерапия
Умеренная (степень 3) - лечение в стационаре Плюс остеомиелит Фторхинолон (ципрофлоксацин, левофлоксацин) ± клиндамицин: 0,6 г 4 раза в сутки ± рифампицин: в/в или внутрь 0,3 г 2 раза в сутки Линезолид: в/в или внутрь 0,6 г 2 раза в сутки ± фторхинолон
Тяжелая (степень 4) -сепсис Без полиорганной недостаточности Левофлоксацин: в/в 0,75 г 1 раз в сутки или ципрофлоксацин: в/в 0,4 г 2-3 раза в сутки ± метронидазол: в/в 0,5 г 3 раза в сутки Пиперациллин/тазобактам: в/в 4,5 г 3-4 раза в сутки Цефоперазон/сульбактам: в/в 4 г 2-3 раза в сутки Эртапенем: в/в 1,0 г 1 раз в сутки Имипенем: в/в 1 г 3-4 раза в сутки Меропенем: в/в 1 г 3-4 раза в сутки При выделении MRSA: + Линезолид или Ванкомицин к любому режиму терапии
С полиорганной недостаточностью/ септическим шоком Имипенем: в/в 1 г 3-4 раза в сутки или Меропенем: в/в 1 г 3-4 раза в сутки + линезолид: в/в 0,6 г 2 раза в сутки или ванкомицин: в/в 15 мг/кг массы тела 2 раза в сутки
тяжелым зудящим дерматитом. Синдром может наследоваться по аутосомно-до-минантному или рецессивному типу. Аутосомно-доминантная форма вызвана мутациями гена STAT3 (переносчика сигнала и активатора транскрипции 3); аутосомно-рецессивная форма, очевидно, вызвана гомозиготными нулевыми мутациями в генах ТУК2 (тирозинкиназа 2) или DOCK8 (дедикатор цитокинеза 8). Синдром гипериммуноглобулинемии 1дЕ, как правило, начинается в детстве. Обычно проявляется рецидивирующими стафилококковыми абсцессами кожи, легких, суставов, внутренних органов, синусно-пульмональными инфекциями и тяжелым зудящим дерматитом. У пациентов имеются грубые черты лица, нарушение прорезывания зубов, остеопения, рецидивирующие переломы. У всех пациентов отмечается эо-зинофилия при очень высоком уровне 1дЕ (>2000 МЕ/мл [15]. Профилактика рецидивирующего фолликулита или фу-
рункулеза затруднена, но в последнее время был достигнут некоторый успех при использовании интраназального бацитрацина или мупироцина в виде мази. Также было доказано, что использование хлоргексидина может устранить или уменьшить стафилококковое носи-тельство у взрослых [4, 17]. Введение интраназальной мази мупироцина или бацитрацина в первые 5 дней каждого месяца может уменьшить колонизацию золотистым стафилококком и снизить частоту рецидивирующей инфекции примерно на 50% [4, 16, 17].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Lipsky B.A., Berendt A.R., Cornia P.B., et al. // Clin Infect Dis. - 2012. - Vol.54. - e132-e173.
2. Cross L. // Int Emerg Nurs. - 2013. - Vol.21. - P.84-88.
3. Miller L.G., Daum R.S., Creech C.B., et al. // N Engl J Med. - 2015. - Vol.372. - P.1093-103.
4. Hashem N.G., Hidayat L., Berkowitz L., Venugopalan V // J Antimicrob Chemother - 2016. - Vol.71. - P.3268-3275.
5. Ansari IF, Erntell M., Goossens H., Davey P. // Clin Infect Dis. - 2009. - Vol.49. - P.1496-1504.
6. Страчунский С.С., Белоусов Ю.Б., Козлова С.Н. Прак-
тическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. - М., 2007. - С.239-245.
7. Esposito S., Noviello S., Leone S. // Curr Opin Infect Dis. -2016. - Vol.29. - P.109-115.
8. Eckmann C., Lawson W., Nathwani D., et al. // Int J Antimicrob Agents. - 2014. - Vol.44. - P.56-64.
9. Nurjadi D., Friedrich-Janicke B., Schafer J., et al. // Clin Microbiol Infect. - 201Б. - Vol.2, N567. - e1-e10.
10. CREST (Clinical Resource Efficiency Support Team). CREST Guidelines on the Management of Cellulitis in Adults. DHSS Northern Ireland. Available at www.acutemed.co.uk/ docs/Cellulitis%20guidelines,%20CREST%2005.pdf. Accessed 3 October 2016.
11. Stevens D. Infections of the skin, muscles, and soft tissues. In Longo D.L., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Jameson J.L., Loscalzo J., eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, 201Б. - Chapter 156.
12. Lipsky B.A., Dryden M., Gottrup IF, et al. // J Antimicrob Chemother - 2016. - Vol.71. - P.3026-3035.
13. Lipsky B.A., Aragon-Sanchez J., Diggle M., et al. // Diabetes Metab Res Rev. - 2016. - Vol.32. - P.45-74.
14. Chuan IF, Tang K., Jiang P., et al. // PLoS One. - 201Б. -Vol.10. - e0124739.
15. Buckley R.H. Disorders of the IgE system. In Steigm E.R., ed. Immunologic Disorders in Infants and Children. 4th ed. -1996. - P.413-422.
16. Hersh A.L., Chambers HI Maselli J.H., Gonzales R. // Arch Intern Med. - 2008. - Vol.168. - P.1585-1591.
17. Woo KY, Alam T, Marin J. // Surg Technol Int. - 2014. -Vol.25. - P.45-52.
Поступила 25.04.2023 г.
