Инъекционные цефалоспорины при лечении тяжелых инфекций различной локализации: алгоритм выбора Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Инъекционные цефалоспорины при лечении

1 о о

тяжелых инфекции различной локализации:

алгоритм выбора ^ С.М. Шатунов

Общая характеристика цефалоспоринов

Цефалоспорины (ЦС) — самая многочисленная группа антибиотиков, применяемая в современной медицине. В мире широко используется около 50 наименований цефалоспориновых антибиотиков различных поколений, отличающихся по свойствам и сфере клинического применения.

В химической структуре всех ЦС активным ядром является 7-аминоцефало-спорановая кислота (7-АЦК), содержащая Р-лактамное кольцо. На основе 7-АЦК полусинтетическим путем (химической трансформацией природных молекул) получены производные с улучшенными свойствами: пролонгированным действием, более широким спектром антимикробной активности со стабильностью к Р-лактамазам возбудителей. Производные, полученные на основе 7-АЦК, называют цефалоспори-нами (цефемами).

Таким образом, все цефалоспориновые антибиотики относятся к семейству Р-лак-тамных антибиотиков и являются структурными родственниками таких групп, как пенициллины, монобактамы и карбапене-мы. Отсюда и свойства ЦС, общие для всех Р-лактамов:

1) бактерицидное, радикальное, быстрое и выраженное воздействие на широкий круг возбудителей инфекций;

2) хорошая переносимость — низкая частота побочных эффектов и токсичность для пациента, возможность безопасного применения у пожилых больных, у детей раннего возраста, при полиорганной патологии;

Кафедра клинической фармакологии РГМУ

3) большой объем распределения — хорошее проникновение в большинство тканей и жидкостей организма (хотя есть отличия между разными поколениями, например, по возможности проникновения в ликвор);

4) подверженность воздействию Р-лакта-маз, продуцируемых многими возбудителями, что ведет к разрушению антибиотика и отсутствию эффекта от его применения (хотя последние 2 поколения значительно более устойчивы к действию многих Р-лактамаз);

5) все Р-лактамы (и все ЦС) не действуют на внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, легионеллы, микоплазмы, уреа-плазмы, риккетсии, бруцеллы, микобактерии) в связи с их ограниченной способностью проникать внутрь клеток макроорганизма, в том числе внутрь фагоцитов, где и локализуются эти возбудители.

Все ЦС по способу введения в организм делятся на 2 большие группы: парентеральные и пероральные. В терапии тяжелых инфекций различной локализации наибольшее значение имеют инъекционные ЦС, которые в зависимости от состояния больного могут вводиться внутривенно (в/в) бо-люсно или внутривенно капельно либо гораздо реже — внутримышечно (в/м).

Эволюция ЦС шла по пути расширения спектра активности, улучшения фармакокинетических свойств, увеличения клинической эффективности и безопасности этих препаратов. На сегодняшний день выделяют 4 поколения парентеральных и 3 поколения пероральных ЦС. Данная статья посвящена исключительно парентеральным препаратам.

Лечебное дело 1.2003

Представители различных поколений ЦС и даже представители одного поколения часто значительно различаются между собой как по спектру антибактериальной активности, так и по фармакокинетическим свойствам, что обусловливает различия в сфере их клинического применения.

Механизм действия всех Р-лактамных антибиотиков основан на подавлении биосинтеза пептидогликана клеточной оболочки, которая защищает бактерию от внешней среды. Р-лактамный фрагмент антибиотика служит конкурентным структурным аналогом аланилаланина — компонента мурановой кислоты, образующей перекрестные связи с пептидными цепями в пептидогликановом слое клеточной стенки. Нарушение синтеза клеточной оболочки делает бактериальную клетку неспособной противостоять осмотическому градиенту между клеткой и окружающей средой, поэтому клетка набухает и разрывается. Таким образом, все Р-лактамы (и в том числе ЦС) оказывают бактерицидное действие. Для человека Р-лактамы безвредны, потому что в оболочках клеток человека отсутствует точка приложения для этих антибиотиков.

Главный механизм защиты бактерий от Р-лактамных антибиотиков — продукция Р-лактамаз — ферментов, разрушающих Р-лактамы путем гидролиза до неактивных “осколков”. Кроме того, для воздействия на микробную клетку любой Р-лактам должен связаться с находящимися в клеточной стенке пенициллинсвязывающими белками. Вариабельность у различных возбудителей этих белков и степени сродства к ним антибиотика, а также способность к продукции Р-лактамаз объясняют отличия в спектре антимикробной активности различных представителей семейства Р-лакта-мов, в том числе и ЦС. Наиболее устойчиво к воздействию большинства Р-лактамаз последнее, IV поколение ЦС. В меньшей мере, но также высокоустойчивы представители III поколения ЦС.

Фармакокинетика

Общие черты фармакокинетики ЦС сходны с пенициллинами: проникновение в различные ткани и жидкости организма (однако концентрации в тканях и жидкостях не превосходят сывороточную) и выведение преимущественно почками с мочой.

Отличия фармакокинетических свойств (степень проникновения в разные ткани и жидкости, длительность существования и действия в организме пациента, пути и механизмы выведения из организма), а также видов и частоты побочных эффектов различных поколений ЦС связаны с химической структурой боковых радикалов их молекулы. Например, ЦС I—II поколений практически не проникают в спинномозговую жидкость, а представители ІІІ—ІУ поколений лучше (т.е. в большей концентрации) проникают в ткань легкого и в мокроту, чем представители более старых поколений.

Побочные эффекты ЦС

ЦС обычно хорошо переносятся больными. Наиболее частые побочные эффекты при лечении ими — аллергические реакции (в среднем у 3—8% пациентов): кожный зуд, уртикарная или экзематозная сыпь, отек Квинке, в редких случаях — анафилактический шок. Выраженность аллергических реакций не зависит от дозы препарата. Между пенициллинами и ЦС наблюдается частичная (15—20%) перекрестная аллергия, но ЦС в общем переносятся лучше, чем пенициллины.

Другие возможные побочные эффекты ЦС приведены в табл. 1, из которой видно, что эта группа антибиотиков обладает низкой частотой побочных эффектов. Чаще нежелательные реакции наблюдаются при парентеральном введении ЦС, чем при их пероральном применении.

Отдельно выделяют парентеральные ЦС, содержащие в своей структуре К-ме-тилтиотетразольную группу (МТТ-группу) боковой цепи: цефамандол, цефоперазон,

Лечебное дело 1.2003

Таблица 1. Типичные побочные эффекты ЦС

Группа симптомов Симптомы Средняя частота, %

Аллергические реакции Сыпь 3-6

Зуд 1-3

Подъем температуры 1

Анафилактический шок <0,1

Местные реакции Флебиты (в/в введение) 3-4

Гиперемия и боль (в/м введение) 1-2

Со стороны желудочно-кишечного тракта Диарея 3-6

Тошнота 3

Рвота 2-3

Диспепсия 1-1,5

Боли в животе 1-1,5

Отклонения в биохимическом анализе крови Повышение трансаминаз 3-8

Увеличение билирубина <2

Увеличение мочевины <1

Со стороны ЦНС Головная боль 1-5

Головокружение 1

Парестезии 1

Беспокойство 1

Спутанность сознания 0,3-1

Судороги <0,2

Со стороны системы кроветворения Анемия 1-2

Эозинофилия 1-2

Транзиторная лейкопения 0,5

Тромбоцитопения 0,5

цефотетан, цефметазол. Наличие этой группы ведет к специфическим побочным эффектам в виде нарушения синтеза протромбина в печени и к гипопротромбине-мическим кровотечениям (частота таких нарушений 6—12%), несколько реже — к тромбоцитопении, особенно у пожилых больных и у пациентов с патологией печени. С этой же химической группой связывают возникновение внезапного прилива крови к лицу, усиленного потоотделения, головной боли и тахикардии после употребления алкоголя при лечении этими ЦС (дисульфирамоподобная реакция).

ЦС, у которых в структуре нет МТТ-группы, при необходимости могут применяться коротким курсом даже у беременных (кроме I триместра) и кормящих грудью женщин.

Поскольку ЦС нетоксичны и имеют широкий терапевтический коридор концентраций, при лечении ими в обычных дозах не требуется проведение терапевтического лекарственного мониторинга. В тяжелых случаях (например, при лечении остеомиелита или бактериального эндокардита) их дозы могут повышаться без угрозы для жизни больного в 5 и даже в 10 раз для соответственного увеличения концентрации в очаге инфекции. Риск возникновения аллергических реакций при этом хотя и возрастает, но не прямо пропорционально дозе антибиотика, а в меньшей мере. При превышении доз в 10 раз и более значительно возрастает риск развития судорог, поскольку Р-лактамы являются ингибиторами гамма-аминомасляной кислоты — тормозного медиатора в ЦНС.

Лечебное дело 1.2003

Таблица 2. Классификация парентеральных ЦС по поколениям

Поколение Представители Воздействие на микрофлору Гр( + ) Гр(-) Устойчивость к лактамазам Гр( + ) Гр(-)

I Цефазолин ++++ +/- + -

II Цефамандол +++ ++ + -

Цефуроксим -

Антианаэробные

Цефокситин + +

Цефотетан + +

Цефметазол + +

III Цефотаксим +++ ++++ ++ ++

Цефтриаксон +++ ++++ ++ ++

Цефоперазон ++ ++++ + ++

Цефтазидим ++ ++++ + ++

Цефоперазон + +++ ++++ +++ +++

+ сульбактам

IV Цефепим ++++ ++++ +++ +++

Обозначения: Гр(+) - грамположительная микрофлора; Гр(-) - грамотрицательная микрофлора.

В случае терапии тяжелых инфекций любой локализации наиболее целесообразно комбинировать ЦС с аминогликозида-ми (синергизм in vivo), но растворы этих препаратов смешивать нельзя, так как возможна их инактивация (фармацевтическая несовместимость). Синергическими являются также комбинации ЦС (или других b-лактамов) и гликопептидов. Возможны комбинации ЦС с фторхинолонами, ме-тронидазолом, но это приводит лишь к аддитивному эффекту (простая суммация эффектов).

ЦС сегодня занимают ведущее место при лечении инфекций различной локализации как в стационаре (парентеральные ЦС), так и в амбулаторной практике (перо-ральные ЦС). Широкий спектр антибактериальной активности, хорошие фармакокинетические характеристики, низкая токсичность, хорошая сочетаемость с другими антибактериальными средствами делают ЦС средствами выбора при многих инфекциях. Ограничивает применение ЦС развитие резистентных к ним штаммов микроорганизмов в результате продукции бактериями b-лактамаз (цефалоспориназ) и других

механизмов устойчивости. Особенно актуальной эта проблема стала в последние годы из-за широкого применения ЦС, иногда неоправданного и часто бесконтрольного.

В связи с тем что группа ЦС очень велика, и практически все ее представители имеют индивидуальные особенности антибактериальной активности, фармакокинетики и клинического применения, предложены различные классификации ЦС. Чаще всего используется классификация по поколениям. В настоящее время существуют 4 поколения парентеральных цефалоспо-ринов (табл. 2).

Из табл. 2 видно, что по мере продвижения от старых поколений к новым в общем расширяется спектр антибактериальной активности в сторону грамотрицательной микрофлоры и устойчивость к воздействию Р-лактамаз. Цефазолин (ЦС I поколения) не уступает П—Ш поколениям по воздействию на грамположительную флору, а среди III поколения цефтазидим менее активен против грамположительной флоры, чем цефотаксим и цефтриаксон, и значительно менее активен против нее в сравнении с це-

Лечебное дело 1.2003

Таблица 3. Клинико-фармакологическая классификация парентеральных ЦС разных групп

Группа Ведущий компонент Типичная Особенности Активно

антимикробного спектра фармакокинетика фармакокинетики метаболизируют

I Высокая активность против Гр(+) флоры Цефазолин

II Высокая активность Цефуроксим Цефтриаксон Цефотаксим (активный

против Гр(-) флоры Цефамандол (длительный период полувыведения) метаболит дезацетилцефотаксим усиливает и пролонгирует действие препарата)

III Высокая активность Цефтазидим Цефоперазон -

против синегнойной Цефепим (билиарная

палочки экскреция)

IV Высокая активность Цефокситин Цефотетан

против анаэробов Цефметазол (длительный период

(в том числе Цефоперазон + полувыведения)

бактероидов) + сульбактам

Таблица 4. Проникновение различных ЦС в ликвор и в мокроту

Препарат Концентрация в ликворе Концентрация в мокроте (% от концентрации в сыворотке) (% от концентрации в сыворотке)

Цефтриаксон 20-50 25-50

Цефепим 20-35 20-55

Цефотаксим 10-40 20-30

Цефтазидим 20 10-20

Цефазолин 1-5 10-20

фазолином (все представители III поколения наиболее “направлены” против грам-отрицательных бактерий, являющихся агрессивными продуцентами Р-лактамаз).

Основную классификацию парентеральных ЦС существенно дополняет классификация по О. 'МШашБ, учитывающая основную направленность каждого антибиотика и выделяющая 4 группы и в них — препараты с особенностями фармакокинетики (табл. 3).

ЦС хорошо проникают в различные органы и ткани, включая ткань легких, почек, стенку желчного пузыря, ткань матки и придатков, в полость среднего уха, в плевральную и перитонеальную жидкости. Представители II—III групп (ІІ—Ш—ІУ поколений) проникают даже в кости и суставы (хотя для создания там бактерицидных кон-

центраций необходимо повысить разовые и суточные дозы до максимальных). Через ге-матоэнцефалический барьер (особенно при воспалении мозговых оболочек) лучше всего проникает цефтриаксон, несколько уступают ему цефепим, цефтазидим, цефотак-сим. Цефоперазон и ЦС 1—11 поколений не создают в ликворе терапевтических концентраций. Все ЦС плохо проникают в ткань простаты.

Однако, как и у других Р-лактамных антибиотиков, концентрации ЦС в любой ткани или жидкости будут меньше, чем в сыворотке крови (табл. 4). Тем не менее, концентрации ЦС, приведенные в табл. 4, даже при 10% от сывороточной концентрации в очаге инфекции являются бактерицидными. Например, концентрации цеф-триаксона в ликворе у больных менинги-

Лечебное дело 1.2003

Таблица 5. Период полувыведения (Т1/2) и необходимая кратность введения парентеральных ЦС

Поколение Препарат ч Необходимое число инъекций в сутки

I Цефазолин 1,8-2 3 (реже - 4)

II Цефамандол 1-1,5 4-6

II Цефуроксим 1,8-2 3 (реже - 4)

III Цефотаксим 1,5 (3-4)* 2-3 (реже - 4)

III Цефтриаксон 8 1 (реже - 2)

III Цефоперазон 2,5 2 (реже - 3)

III Цефтазидим 2 3

III защищенный Цефоперазон + сульбактам 2,5 (цефоперазон) 2 (реже - 3)

IV Цефепим 2 3

* У дезацетилцефотаксима.

том в 10000 раз выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для таких возбудителей, как менингококк и гемо-фильная палочка, и в 1000 раз превышает МПК для пневмококка, что обусловливает очень высокую эффективность препарата при менингите.

Большинство ЦС (кроме цефтриаксона и цефотетана) имеют период полувыведе-ния из организма (Т^2) в пределах 1,5—2,5 ч и выделяются с мочой в виде активного вещества (а цефотаксим также и в виде метаболита, обладающего собственной антибактериальной активностью, — дезацетил-цефотаксима, имеющего более длительный Т1/2 и синергизм с цефотаксимом). Чем больше величина Т1/2, тем реже вводится антибиотик в течение суток (табл. 5).

При почечной недостаточности необходима коррекция дозы и режима введения ЦС в зависимости от клиренса креатини-на. Некоторые ЦС имеют двойной путь выведения — также и с желчью, поэтому они используются при лечении инфекции желчевыводящих путей (цефоперазон, цефтриаксон), и они же более безопасны при почечной недостаточности. С желчью выводятся в бактерицидных концентрациях цефоперазон (70% введенной дозы) и цефтриаксон (примерно 50% введенной дозы). Обычно коррекция режима введе-

ния этих ЦС при почечной недостаточности не требуется.

Суммируя знания о спектре антимикробной активности и фармакокинетических свойствах, возможно определить клиническое значение каждого поколения ЦС и отдельных препаратов внутри каждого поколения, а также ситуации, когда они являются антибиотиками выбора (табл. 6).

При тяжелых инфекциях особенно важно назначить ЦС внутривенно в адекватной дозе. Практика показывает, что обычно назначаются недостаточные разовые и суточные дозы ЦС. Адекватные дозы, приближающиеся к максимальным, при антибактериальной терапии тяжелых инфекций у взрослых и детей приведены в табл. 7.

При выборе эмпирической антибиоти-котерапии тяжелых инфекций необходимо учитывать весь спектр возможных возбудителей и назначать тот препарат, который в своем спектре антибактериальной активности охватывает всех их. При неэффективности антибиотикотерапии через 48—72 ч от ее начала антибиотик должен быть сменен или усилен другим.

Фармакоэкономический подход к применению современных цефалоспоринов должен основываться, с одной стороны, на “принципе минимальной достаточности” (например, крупозную пневмонию, обли-

-------------------Лечебное дело 1.2003

Таблица б. Клиническое значение поколений парентеральных ЦС

IIIA

Препарат

Цефазолин

Цефамандол и цефуроксим

Цефотаксим

Основная направленность спектра активности

Ситуации, когда ЦС является препаратом выбора

ШБ

Цефтриаксон

Цефоперазон и цефоперазон + + сульбактам

IV

Цефтазидим

Цефепим

Гр(+) флора (стафилококки, стрептококки)

Гр(+) флора

Гр(-) возбудители (не продуцирующие b-лактамазу) Гр(+) флора

Гр(-) возбудители (продуцирующие b-лактамазы):

а) Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.,

Enterobacter spp., Citrobacter)

б) H. influenzae, Neisseria spp., Moraxella catarrhalis Гр(-) возбудители (продуцирующие b-лактамазы):

а) Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter, Serratia)

б) H. influenzae, Moraxella catarrhalis

Те же + Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.

Гр(+) флора

Гр(—) возбудители (продуцирующие b-лактамазы) Pseudomonas aeruginosа

гатно вызываемую пневмококком, можно лечить цефепимом, но значительно дешевле обойдется терапия цефазолином в адекватной дозировке). Необходимо помнить и о том, что стоимость короткого курса лечения “дорогим” антибиотиком может оказаться значительно ниже, чем длительный курс “дешевого” или комбинации “дешевых” препаратов с учетом длительности пребывания больного в стационаре и связанных с этим расходов на питание, расходные материалы, смену белья, оплату

Стафилококковые инфекции кожи и мягких тканей, лимфоузлов, костей и суставов, раневая инфекция, ЛОР-инфекции, инфекции желчевыводящих путей. Крупозная пневмония. Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии

Внебольничные: пневмония, плеврит, острый пиелонефрит, острый отит, синусит, перитонит, пельвиоперитонит, эндометрит, менингит. Бактериальный эндокардит, инфекции кожи, мягких тканей, суставов, костей, острая гонорея, инфекции ЖКТ (у детей).

Цефтриаксон - то же + инфекции желчевыводящих путей, сифилис, болезнь Лайма Внутрибольничные (нозокомиальные) или у больных с иммунодефицитом: инфекции самой различной локализации (кроме менингита). Острый перитонит. Инфекции желчевыводящих путей (холецистит, холангит).

Внутрибольничные инфекции (или у больных с иммунодефицитом), включая менингит.

Гр(-) сепсис, уросепсис. Обострения хронической мочевой инфекции.

Тяжелые смешанные Гр(+) и Гр(-) инфекции, внебольничные и нозокомиальные: сепсис, пневмония, плеврит, пиелонефрит, отит, синусит, перитонит, пельвиоперитонит, эндометрит, менингит, бактериальный эндокардит, инфекции кожи, мягких тканей, суставов, костей, инфекции ЖКТ (у детей)

труда медицинского персонала, освещения и отопления помещения.

Необходимо иметь в виду, что в последнее время появились доступные по стоимости отечественные генерические препараты парентеральных ЦС различных поколений, пригодные для в/в и в/м инъекций (табл. 8).

Парентеральные ЦС III поколения (цефотаксим и цефтриаксон) и IV поколения (цефепим) в адекватной дозировке являются главными препаратами при начале эмпирической антибактериальной терапии

Лечебное дело 1.2003

Поко-

I

II

Таблица 7. Максимальные дозы парентеральных ЦС при тяжелых инфекциях у взрослых и детей

Поколение

защищенный

IV

Представители

Цефазолин

Цефамандол

Цефуроксим

Цефотаксим

Цефтриаксон

Цефоперазон

Цефтазидим

Цефоперазон +

+ сульбактам

Цефепим

Максимальная суточная доза для взрослого

Максимальная суточная доза для ребенка

12 г (по 2 г 6 р/сут или по 3 г 4 р/сут) 12 г (по 2 г 6 р/сут)

9 г (по 1,5 г 6 р/сут или по 3 г 3 р/сут) 12 г (по 2 г 6 р/сут или по 3 г 4 р/сут) 4 г (по 2 г 2 р/сут)

4 г (по 2 г 2 р/сут)

6 г (по 2 г 3 р/сут)

4 г (по 2 г 2 р/сут) по цефоперазону 6 г (по 2 г 3 р/сут)

150-200 мг/кг (не более 12 г) 150 мг/кг (не более 12 г/сут)

150 мг/кг (не более 6 г/сут)

150 мг/кг (не более 8 г/сут) 75-100 мг/кг (не более 4 г/сут) 100 мг/кг (не более 4 г/сут) 100-150 мг/кг (не более 6 г/сут) 100 мг/кг (не более 4 г/сут) по цефоперазону 150 мг/кг (не более 6 г/сут)

Таблица 8. Торговые названия парентеральных ЦС зарубежного и отечественного производства

Поко- ление Препарат Торговые названия ' зарубежных производителей Торговые названия отечественных производителей

I Цефазолин Кефзол, цефамезин, ифизол, лизолин, рефлин, тотацеф, цезолин, золин, золфин, оризолин Цефазолина натриевая сол цефазолин, цефезол, нацеф ь, 1

II Цефамандол Мандол Цефат, цефамабол

II Цефуроксим Зинацеф, кетоцеф, суперо, аксетин, цефуксим Цефурабол

III Цефотаксим Клафоран, лифоран, талцеф, цетакс, цефантрал Цефосин, клафобрин, Цефабол, цефотаксима натриевая соль

III Цефтриаксон Роцефин, лендацин, офрамакс, мегион, лонгацеф, цефтрон, цефсон, стерицеф, тарцефоксим, триаксон, троксон Цефтриаксон-АКОС, Цефтриаксона натриевая соль, цефтриабол

III Цефоперазон цефобид, дардум, медоцеф Цефоперабол

III Цефтазидим Фортум, кефадим, тизим, фортазим Цефтазидим-АКОС, вицеф

III защищенный Цефоперазон + + сульбактам Сульперазон Нет

IV Цефепим Максипим Нет

серьезных инфекций различной локализации внебольничного происхождения, когда в спектр вероятных возбудителей включены и грамположительные, и грамотрица-тельные возбудители.

Цефтриаксон - ЦС выбора при бактериальном менингите. Цефтриаксон предпочтителен также при инфекциях органов малого таза вследствие свой высокой антиго-нококковой активности. Он несколько лучше, чем цефотаксим, проникает в клапаны сердца, в придаточные пазухи носа, в ткань матки и придатков.

Если в вероятной ассоциации возбудителей инфекции любой локализации ведущую роль играет грамположительная флора (например, инфекции кожи и мягких тканей внебольничной этиологии, ангио-генный сепсис), то необходимо сразу назначать цефепим.

При интраабдоминальных инфекциях, включая инфекции желчевыводящих путей, абдоминальный сепсис, абсцессах различной локализации, когда подозревается ведущая роль анаэробной инфекции, наиболее показан цефоперазон + сульбактам.

Лечебное дело 1.2003

I

При ожоговом сепсисе, синегнойной инфекции различной локализации, фебрильной нейтропении, при различных внутрибольничных (нозокомиальных) инфекциях у больных с иммунодефицитом и получающих цитостатическую терапию ЦС выбора является цефтазидим (хотя возможна его замена цефепимом или цефоперазо-ном с сульбактамом).

В зависимости от тяжести инфекции, сопутствующих заболеваний, состояния элиминирующих систем парентеральные ЦС могут быть скомбинированы с аминогли-козидами (самый безопасный - нетилми-цин), гликопептидами, фторхинолонами и метронидазолом.

Рекомендуемая литература

Антибиотикопрофилактика и антибиотикотера-пия основных форм хирургических инфекций: Методические рекомендации / Ефименко Н.А. и др. М.: ГВМУ МО РФ, 2002. 50 с.

Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. М.: ИИА “Ремедиум”, 2001. 473 с.

Интернет-сайт “Антибиотики и антимикробная терапия” - www.antibiotic.ru

Интернет-сайт журнала “Инфекции и антимикробная терапия” - wwwconsilium-medicum.com/media/infektion Интернет-сайт журнала “Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия” -www.iacmac.ru/cmac Практическое руководство по антиинфекцион-ной химиотерапиии. Руководство для врачей / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. М.: Боргес, 2002. 384 с. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. Яковлева В.П., Яковлева С.В. (Серия руководств для практикующих врачей “Рациональная фармакотерапия”. Т. 2). М.: Литтерра, 2003. 1003 с.

Таушниц Р. Антибактериальная химиотерапия: Карманный справочник: Пер. с нем. Изд. 2, испр. и доп. М.: Универсум Паблишинг, 1999. 112 с.

Ушкалова Е.А., Ивлева А.Я., Арутюнов А.Г., Фисенко В.П. Фармакотерапия бактериальных инфекций. Руководство по составлению формуляра. М.: Миклош, 2001. 154 с. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий справочник по антимикробной химиотерапии. Изд. 2-е, перераб. и доп. М.: Центр по биотехнологии и медицине, 2002. 127 с.

Журнал"ПСШП и АЛЛЕРГИЯ"-это журнал для тех, кто болеет, и не только для них.

В журнале в популярной форме для больных, их родственников и близких рассказывается об особенностях течения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, современных методах лечения и лекарствах.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода - 30 руб., на один номер - 15 руб.

Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати” в разделе “Научно-популярные издания”.

Лечебное дело 1.2003