CC BY
41
2013
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ФТИЗИАТРИЯ. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
УДК 616.24-002.5-076-08 И. М. Пеленёва
ИНДЕКСЫ ФОСФОЛИПИДОВ БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫХ СМЫВОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ НА ФОНЕ ЛИМФОТРОПНОГО ВВЕДЕНИЯ ИЗОНИАЗИДА
Среди патогенетических и саногенетических механизмов при туберкулезе легких особое место занимает функционирование сурфактантной системы легких (ССЛ) [1-3]. Функции сурфактантной системы легких многообразны, они не ограничиваются предотвращением ателектаза, а включают в себя защитный, антифи-бротический, противоотечный механизмы. К сурфактантзависимым состояниям можно относить ателектаз, пневмофиброз, недорасправление легкого в послеоперационном периоде [1, 4, 5]. По-видимому, изначальное состояние легочного сурфак-танта оказывает влияние на исход специфического процесса, а показатели его метаболизма могут служить прогностическими критериями при туберкулезе легких. Вместе с тем, улучшают результаты лечения больных туберкулезом легких технологии лимфологического доступа [5-7]. Поэтому целью данного исследования явилось изучение фосфолипидного обмена легочного сурфактанта в материале бронхоаль-веолярных смывов у больных инфильтративным туберкулезом легких для оценки состояния сурфактантной системы легких в целом и для определения возможности использования найденных показателей для прогнозирования исходов специфического процесса на фоне традиционной и лимфотропной терапии.
Материалы и методы. Объектом исследования явились 12 практически здоровых лиц (группа «Здоровые»), 90 впервые выявленных больных инфильтративным туберкулёзом с деструкцией лёгочной ткани у 87,1% пациентов и бактериовыделе-нием в 96,7% случаев, получавших химиотерапию по I режиму. Из них 30 пациентов получали региональное лимфотропное введение изониазида в дозе 10 мг/кг в растворах с рН 7,4, подобранным экспериментально [5], верхним, нижним загрудин-ными доступами, в окологрудинную зону, 30 инъекций на курс в течение 2 месяцев. Они составили основную группу ЛТТ. У 30 больных инфильтративным туберкулёзом лёгких проводилось внутрилёгочное введение изониазида (2 мл 10% раствора) посредством игольно-струйных инъекций — местное лимфотропное введение (группа ИСИ). 30 пациентов получали стандартное лечение и включены в группу К.
Пеленёва Ирина Михайловна — доктор медицинских наук, доцент, Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России; e-mail: [email protected]
© И. М. Пеленёва, 2013
По полу и возрасту группы сопоставимы. Пациенты обследованы клиническими и рентгенологическими методами. При поступлении и через 2 месяца лечения при ФБС забирались бронхоальвеолярные смывы (БАС). В БАС изучался спектр фосфо-липидов лёгочного сурфактанта методом тонкослойной хроматографии (ТСХ). При статистической обработке материала использовались методы Стьюдента (О, ранговой корреляции Спирмена (г5), критерий углового преобразования Фишера (ф*).
Результаты и обсуждение. В спектре фосфолипидов БАС идентифицированы сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилэтаноламин (ФЭ), фосфатидилглицерол (ФГ), кардиолипин (КЛ) и Х-фосфолипид, который не был нами идентифицирован (табл. 1). Наиболее часто встречались сочетания ФХ+КЛ, СФМ+ФХ+ФС+КЛ, ФХ+ФС+КЛ, СФМ+ФХ+КЛ.
Для интегральной оценки состояния мембраны легочного сурфактанта мы вычисляли соотношение фракций фосфолипидов: ФХ/КЛ и ФХ/СФМ (табл. 1). Эти коэффициенты демонстрируют преобладание основного поверхностноактивного фос-фолипида ФХ над минорными фракциями. Чем выше уровень коэффициента, тем «качественнее» фосфолипидный состав ЛС. Коэффициент ФХ/СФМ ранее рассчитывался другими авторами, применялся для прогнозирования послеоперационных осложнений во фтизиохирургии [4], коэффициент ФХ/КЛ нами предложен впервые. Важно отметить, что СФМ встречался не во всех БАС, поэтому коэффициент ФХ/ СФМ вычислен не у всех пациентов, а КЛ постоянно присутствовал в БАС, поэтому соотношение ФХ/КЛ лучше отражает состояние легочного сурфактанта и удобен в применении.
Оказалось, что у наблюдаемых пациентов коэффициент ФХ/КЛ, сниженный по сравнению со здоровыми лицами, при наблюдении в динамике увеличивался при лимфотропном лечении изониазидом (группа ЛТТ), не менялся в группе ИСИ, уменьшался в группе К. Различия в выраженности коэффициента ФХ/КЛ после лечения между группами ЛТТ и К достоверны.
Другой коэффициент, ФХ/СФМ (табл. 1), принимал более высокие значения. В процессе лечения при ЛТТ индекс существенно не изменялся, находясь в пределах показателей здоровых, в группах ИСИ и, особенно, К — значительно повышался. Полученные данные свидетельствуют о различной динамике минорных фракций фосфолипидов в процессе лечения и о влиянии на этот процесс состояния лимфо-проводящих путей. Коэффициент ФХ/СФМ более динамичен, но менее специфичен. Интересно, что изменения коэффициента ФХ/КЛ более существенны при лимфо-тропном лечении, а ФХ/СФМ — при традиционном.
Таблица 1. Коэффициенты ФХ/КЛ и ФХ/СФМ до и после лечения больных исследуемых групп (М±т)
Группы ФХ/КЛ ФХ/СФМ
до после до после
Здоровые 1,137±0,178 4,05±0,59
ЛТТ 0,687±0,0731 1,623±0,1171-4 2,86±0,211 2,36±0,341-4
ИСИ 0,323±0,1001 0,330±0,0691 5,30±2,11 9,94±3,53
К 0,533±0,1261 0,394±0,1191 4,47±1,11* 11,15±3,231
Примечание: * — различия при сравнении показателей до и после лечения достоверны (р < 0,05, (); различия достоверны (р < 0,05, () при сравнении показателей: 1 — с группой здоровых, 2 — с группой ЛТТ, 3 — с группой ИСИ, 4 — с группой К.
Поскольку увеличение коэффициента может быть связано как с нарастанием содержания ФХ, так и с уменьшением количества КЛ или СФМ, необходимы дополнительные статистические исследования коэффициентов ФХ/КЛ и ФХ/СФМ. Анализируя вариационные ряды, мы сочли необходимым ранжировать коэффициенты фосфолипидов по степени выраженности. Результаты представлены в таблице 2. Обнаружено, что у 50% здоровых лиц соотношение ФХ/КЛ было высоким, до начала лечения статистически значимые различия по сравнению с группой здоровых в распределении ФХ/КЛ по степени выраженности были найдены в группе К.
В процессе лечения в группах с применением лимфотропного введения изониа-зида ФХ/КЛ сохранялся на уровне здоровых (табл. 2). В группе К нарастало неблагополучие в фосфолипидном составе ЛС, которое проявлялось в тенденции к увеличению доли низких значений ФХ/КЛ и сокращению процента БАС с высоким уровнем ФХ/КЛ.
Таблица 2. Выраженность коэффициентов ФХ/КЛ и ФХ/СФМ в БАС здоровых лиц и больных инфильтративным туберкулёзом лёгких до и после лечения
Коэффициенты Градации Здоровые ЛТТ+ИСИ Контрольная (К)
до после до после
ФХ/КЛ <0,5 % 33,3 22,2 17,9 69,6~ 73,3
n 4 4 5 16 11
0,5-1,0 % 16,7 16,8 25,0 8,7 20,0
n 2 3 7 2 3
>1,0 % 50 61,0 57,1 21,7 6,7
n 6 11 16 5 1
Всего %/n 100/12 100/8 100/28 100/23 100/15
ФХ/СФМ <2,0 % - - 33,3* 10 12,5
n - - 5 1 1
2,0-3,0 % 25 40 26,8 30 -
n 1 4 4 3 -
>3,0 % 75 60 40,0 60 87,5
n 3 6 6 6 7
Всего %/n 100/4 100/10 100/15 100/10 100/8
Примечание: * — различия достоверны при сравнении показателей до и после лечения (р < 0,05, х2),--различия достоверны при сравнении с группой здоровых (р < 0,05, х2).
В отношении коэффициента ФХ/СФМ следует отметить, что у здоровых лиц не встречаются низкие значения этого показателя (табл. 2). При лечении в основной группе происходит существенное нарастание доли низких значений коэффициента ФХ/СФМ, в группе К наблюдается тенденция к ее увеличению. Доля высоких показателей коэффициента ФХ/СФМ, напротив, несколько уменьшается в группе ЛТТ и несущественно увеличивается в группе К.
Представляет интерес изучение уровня коэффициентов фосфолипидов в зависимости от фазы, распространенности процесса, воспалительной реакции со стороны корней легких, поскольку эти явления, с одной стороны, отражают интенсивность и объем поражения ССЛ, а с другой — наличие затруднения лимфооттока из легких. Коэффициент ФХ/КЛ, изученный до и в процессе лечения, не реагировал на наличие распада легочной ткани, мы не получили достоверных различий ни в одной из исследуемых групп. Но найдены статистически значимые отличия в уровне ФХ/КЛ в зависимости от распространенности специфического процесса. Так, в группе К соотношение ФХ/КЛ до лечения у пациентов с двусторонними процессами был выше, а при односторонних — ниже (0,74±0,28 и 0,16±0,07 соответственно, р < 0,05, 0. После двух месяцев лечения коэффициент ФХ/КЛ во 2-й группе был меньше у больных с двусторонним воспалением, по сравнению с односторонним (1,031±0,262 и 1,953±0,321 соответственно, р < 0,05, г).
У пациентов с воспалительной реакцией корней легких при распространенных процессах величина соотношения ФХ/КЛ была меньше, чем у больных без реакции корней (0,069±0,031 и 0,588±0,182 соответственно, р < 0,05, 0. После двух месяцев лечения уровень коэффициента ФХ/КЛ имел противоположные изменения, более высоким он определялся у больных с наличием расширения корней легких в группе ЛТТ (2,071±0,273 и 1,223±0,294 соответственно, р < 0,05, 0 и в группе К (0,832±0,243 и 0,256±0,084 соответственно, р < 0,05, 0.
При изучении взаимосвязи скорости рассасывания инфильтративных изменений и уровня ФХ/КЛ обнаружены разнонаправленные сдвиги коэффициента у пациентов исследуемых групп. Статистически значимо оказалось изменение величины ФХ/КЛ у больных группы К, где при замедленном рассасывании инфильтрации отмечен более высокий уровень ФХ/КЛ (0,798±0,225), чем у пациентов с быстрым рассасыванием воспалительных явлений в лёгких (0,247±0,022, р < 0,05, 0.
Нами была изучена корреляционная взаимосвязь между фосфолипидными коэффициентами и рядом признаков. Выявлена сильная положительная корреляционная зависимость между самими коэффициентами ФХ/КЛ и ФХ/СФМ (т$ = 0,867, при р < 0,01); между абсолютным количеством альвеолярных макрофагов в БАС и соотношением ФХ/КЛ (т$ = 0,873, прир < 0,01); между коэффициентом ФХ/КЛ и индексом стабильности Клементса (ИС), характеризующим поверхностную активность легочного сурфактанта (т3 = 0,863, прир < 0,01); между ФХ/КЛ и показателем фактической жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ) (т$ = 0,901, при р < 0,01) и фактической мощностью выдоха (ФМВ) (т3 = 0,893, при р < 0,01). Далее мы проводили однофакторный дисперсионный анализ для связанных и несвязанных выборок коэффициента ФХ/ КЛ для изучения вариативности, обусловленной действием тех или иных факторов. Так, обнаружена изменчивость соотношения ФХ/КЛ под воздействием такого фактора, как «вид лечения», после лечения критерий Фишера Р = 9,01, р < 0,01. В то же время различия в вариационных рядах ФХ/КЛ у больных инфильтративным туберкулёзом признаны случайными.
С нашей точки зрения, от характера нарушений в фосфолипидной мембране легочного сурфактанта зависит течение и исход специфического воспаления. Мы проанализировали итоги стационарного этапа основного курса лечения больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в зависимости от выраженности фосфо-липидных коэффициентов. Анализировались частоты благоприятных исходов при
том или ином уровне коэффициента соотношения фосфолипидов с помощью критерия углового преобразования Фишера (ф*) по показателям общих итогов стационарного лечения (благоприятный исход), закрытия полостей распада, прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтрации или диссеминации. Были выделены возможные варианты исходов инфильтративного туберкулёза лёгких: неблагоприятные исходы — летальный, прогрессирование, отсутствие клинико-рентгено-логической динамики; относительно благоприятные — клиническое улучшение без рентгенологической динамики (стабилизация процесса); благоприятные — улучшение, значительное улучшение, выздоровление.
При анализе полученных данных обнаружено, что прямой зависимости между уровнем соотношения ФХ/КЛ или ФХ/СФМ и благоприятным исходом по указанным критериям нет. Однако отмечено, что чем выше уровень ФХ/КЛ, тем чаще наступает рассасывание инфильтрации, рубцевание полостей и прекращение бактериовыделения у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких (рис. 1).
120 %
Рис. 1. Эффективность лечения больных инфильтративным туберкулёзом легких в группе К в зависимости от соотношения фосфолипидов ФХКЛ после 2 месяцев терапии
Существенно, что при высоком уроне ФХ/СФМ >1,0 благоприятный исход чаще наступал в основной группе, чем в контрольной, по критериям общих итогов стационарного этапа лечения и, особенно, по рассасыванию инфильтративного компонента. Эффект по критерию прекращения бактериовыделения был выше также в группе ЛТТ при уровне ФХ/КЛ <0,5 (рис. 2).
>3,0
2,0-3,0
<2,0
120 %
Рис. 2. Эффективность лечения больных инфильтративным туберкулёзом легких в группе ЛТТ в зависимости от соотношении фосфолипидов ФХ/СФМ после 2 месяцев терапии
Как видно из рисунков 1 и 2, на успех в рассасывании инфильтрации оказывает влияние баланс фосфолипидов ЛС, следовательно, уровень поверхностной активности и, как следствие, иммуномодулирующей активности. Важно, что у больных инфильтративным туберкулёзом основной группы значительное рассасывание инфильтрации наступает чаще при всех уровнях коэффициентов ФХ/КЛ и ФХ/СФМ (р < 0,05, ф2).
Прогностические характеристики коэффициентов фосфолипидов в лечении больных инфильтративным туберкулёзом лёгких с различными способами введения АБП производились с помощью анализа таблиц 2x2. В отношении разных критериев характеристики коэффициентов значительно различались (табл. 3).
Таблица 3. Прогностические характеристики коэффициентов соотношения фосфолипидов легочного сурфактанта у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких по основным критериям эффективности лечения
Критерии Коэффициенты Специфичность (%) Чувствительность (%) ДПП (%) К асимметрии
Закрытие полостей ФХ/КЛ 18,8 77,8 59,6 0,8
ФХ/СФМ 100 38,5 52,9 0
Прекращение выделения МБТ ФХ/КЛ 20,0 87,5 50,0 1,8
ФХ/СФМ 100 57,1 81,3 0
Рассасывание инфильтрации ФХ/КЛ 26,6 68,0 41,2 0,7
ФХ/СФМ 66,7 37,5 56,5 1,2
Примечание: ДПП — доля правильных прогнозов, К асимметрии — коэффициент, характеризующий силу связи между фактором и прогнозом.
Установлено, что коэффициент ФХ/СМ обладает большей специфичностью, а ФХ/КЛ — большей чувствительностью. Оба коэффициента показывают высокую долю правильных прогнозов. У ФХ/СФМ менее выражен коэффициент асимметрии. Более надежны прогнозы в отношении прекращения бактериовыделения и рубцевания полостей распада.
Таким образом, коэффициенты фосфолипидов легочного сурфактанта ФХ/КЛ и ФХ/СФМ отражают динамику метаболических процессов по-разному. Лимфо-стимуляция при ЛТТ изменяет характер метаболизма легочного сурфактанта и выработку минорных фракций фосфолипидов. Коэффициент ФХ/КЛ более точно отражает состояние сурфактантной системы легких. К сурфактантзависимым осложнениям при инфильтративном туберкулёзе лёгких следует относить замедленное рассасывание инфильтративного компонента. Коэффициенты ФХ/КЛ и ФХ/СФМ могут использоваться как прогностические критерии при туберкулезе легких. При значении коэффициента ФХ/КЛ ниже 0,5 прогнозируют неблагоприятные результаты лечения. У больных распространенными формами туберкулеза легких требуется проведение коррекции метаболизма легочного сурфактанта. Лимфотропная химиотерапия вследствие облегчения детоксикационной и дренажной функций лимфатического региона легких оказывает сурфактантпротективный эффект.
Литература
1. Ерохин В. В., Лепеха Л. Н. Морфофункциональные изменения сурфактантной системы лёгких при туберкулёзе лёгких // Вест. РАМН. 2000. № 12. С. 31-35.
2. Chimote G., Banerjee R. Lung surfactant dysfunction in tuberculosis: Effect of mycobacterial tubercular lipids on dipalmitoylphosphatidylcholine surface activity // Colloids and Surfaces B: Biointerfaces. 2005. Vol. 45, N 3-4. P. 215-223.
3. Hite R. D., Seeds M. C., Safta A. M. et al. Lysophospholipid generation and phosphatidylglycerol depletion in phospholipase A2-mediated surfactant dysfunction // Chest. 2008. Vol. 133, N 4. Р. 975-980.
4. Абулкасимов С. П. Состояние сурфактантной системы лёгких при хирургическом лечении распространенных деструктивных форм туберкулёза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ташкент, 1993. 20 с.
5. Пеленёва И. М. Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации технологий лимфо-логического профиля в лечении больных туберкулёзом лёгких: дис. . д-ра мед. наук. Пермь, 2005. 361 с.
6. Джугостран В. Я. Непрямая эндолимфатическая химио- и антибиотикотерапия при туберкулёзе и неспецифических заболеваниях лёгких // Фундаментальная и клиническая лимфология — практическому здравоохранению: мат. научно-практической конф. Пермь, 2001. С. 62-65.
7. Левин Ю. М. Эксклюзивные принципы и методы лечения и оздоровления. Практическим врачам и руководителям здравоохранения. М., 2005. 97 с.
Статья поступила в редакцию 15 августа 2013 г.
