CC BY
662
© И.В.Бегун, И.И.Папкевич, 2009 УДК 616.61-07-092.19
И.В. Бегун12, И.И. Папкевич1
ИНДЕКС РЕЗИСТЕНТНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК - ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ
I.V. Begun, I.I. Papkevich
INDEX OF RESISTANCE IN DIAGNOSIS OF KIDNEY DISEASE -OPPORTUNITIES AND LIMITATIONS
1 Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии, 2кафедра лучевой диагностики Белорусской медицинская академия последипломного образования, г Минск, Белоруссия
РЕФЕРАТ
В статье обобщены данные, полученные разными исследователями по клиническому применению допплеровского индекса резистентности в уронефрологии: при острой обструкции мочевых путей, необструктивных заболеваниях почек, почечных трансплантатах, единственной почке, опухолях почек, нарушениях внутрипочечной гемодинамики, обусловленной центральными гемодинамическими сдвигами. Отражено, что индекс резистентности может эффективно использоваться в исследовании почечного кровотока при ряде нозологий. Приводятся собственные данные, указывающие на необходимость системного подхода к исследованию почечной гемодинамики. Посиндромно рассмотрены состояния, сопровождающиеся изменениями кровотока по главным почечным артериям с повышением индекса резистентности и с его снижением, их патофизиологические аспекты. Делается аргументированное заключение о том, что при расчетах значений индекса резистентности полный учет параметров центральной гемодинамики, таких как величины частоты пульса, артериального давления, сердечного выброса; состояния внутрисердечной гемодинамики (при пороке сердца); систолической/диас-толической дисфункции; возрастных изменений почек; наличия системных заболеваний у пациентов делает более корректным подход к его клиническому применению.
Ключевые слова: индекс резистентности, гемодинамика, заболевания почек. ABSTRACT
The paper summarizes the data obtained by different investigators on the clinical application of Doppler index of resistance in uronephrology: acute urinary tract obstruction, non-obstructive kidney diseases, kidney transplants, only one kidney, kidney tumor, violations of intrarenal hemodynamics caused by the central hemodynamic changes. Recognized that the index of resistance can be effectively used in the study of renal blood flow in a number of nosology. We present our own data, indicating the need for a systematic approach to the study of renal hemodynamics. According to syndromes the state is reviewed, accompanied by changes in blood flow in the main renal arteries with increased resistance index and with its decline, and their pathophysiological aspects. Is made a reasoned conclusion that the calculation of resistance index values fully into account the parameters of central hemodynamics such as the magnitude of the pulse rate, blood pressure, cardiac output; of intracardiac hemodynamics (with valvular heart diseases), systolic/diastolic dysfunction, age-related changes of the kidneys, the availability of system disease patients makes it more correct approach to its clinical application. Key words: resistance index, hemodynamics, renal diseases.
Общие закономерности отображения кривых скоростей кровотока характерны для реографи-ческого, фотоплетизмографического, допплеровского, флуориметрического и других методов исследования [1-4]. Наиболее широкое распространение в клинической практике получил именно метод ультразвуковой импульсно-волновой допплеромет-рии благодаря своей селективности, информативности, неинвазивности, универсальности. В сочетании с цветовым допплеровским картированием
Бегун И. В. 223040, Беларусь, п/о Лесное-2, Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии. Тел.: (017) 265-25-19; E-mail: [email protected]
он используется в таких разделах клинической медицины, как кардиология, неврология, акушерство и гинекология, нефрология, педиатрия и других. Показания для применения этого метода исследования постоянно расширяются.
Допплерограмма отражает спектр скоростей кровотока в сосуде на протяжении пульсового цикла. Наиболее часто в расчетах используют экстремальные значения скоростей по данным анализа огибающей спектра допплеровского сигнала. При этом результат количественной оценки кровотока по сосуду зависит от угла инсонации. В то же время артерии, в которых обычно производят измере-
ния, часто расположены так, что этот угол оказывается задать корректно невозможно. Преимущество относительных показателей, выражающих отношение амплитуд экстремальных или усредненных значений допплерограммы на протяжении пульсового цикла, и состоит в том, что они не зависят от угла инсонации. L. Pourselot в 1974 г. впервые предложил использовать один из допплеровс-ких уголнезависимых индексов - индекс резистентности [4]. Индексы в статистике позиционируют как относительные величины, количественно характеризующие сводную динамику некой совокупности [5]. Индексы в медицине в широком понимании используют для изучения связей и оценки доли отдельных факторов в изменении сложного явления. Следует иметь в виду, что не всякая относительная величина является индексом. Индекс - это прежде всего относительный показатель, получающийся в результате сравнения двух величин, характеризующих уровень изучаемого явления для двух разных периодов. В настоящее время для характеристики артериального кровообращения применяют следующие уголнезависимые показатели:
1) RI=(S-D)/S (Pourcelot, 1974) - индекс резистентности (ИР) [4];
2) PI=(S-D)/A (Gosling, 1976) - пульсационный индекс (ПИ) [6];
3) S/D (Stuart, Drumm, 1980) - систолодиасто-лическое отношение (СДО) [7];
4) D/A (Maulik и соавт., 1982) [8],
где S - максимальное значение линейной скорости кровотока (ЛСК) в систолу;
D - конечно-диастолическое /минимальное значение ЛСК в диастолу;
A - среднее значение ЛСК за сердечный цикл.
Из всех уголнезависимых индексов наиболее широко применяется ИР. При локальной оценке гемодинамики можно предположить, что ИР является величиной, характеризующей пульсовое наполнение отдельно взятого участка сосудистого русла. Это видно из формулы 1, в которой, если привести ее к следующему уравнению в процентном отношении: OT=(1-D/S) х 100%, индекс как относительный показатель может быть выражен в виде коэффициента (когда базовый уровень принят за 1) или в виде процентов (когда он принят за 100). Следовательно, ИР можно позиционировать как долю убыли величины пиковой систолической скорости кровотока в отдельно взятом участке артериального магистрального сосудистого русла на протяжении периода медленного наполнения.
С учетом особенностей методологии определения, рекомендуется брать усредненные значе-
ния ИР за несколько пульсовых циклов. Необходимо также учитывать погрешность расчета ИР, которая увеличивается с изменением линейной скорости кровотока до и более 100 см/с от 4-5 до 1315% [9].
При высоком периферическом сопротивлении артериальный кровоток в диастолу уменьшается, что приводит к возрастанию разницы между уровнями скоростей кровотока в систолу и диастолу и, соответственно, к повышению значения вышеуказанных индексов. Кровоток зависит от градиента давления, пульсирующее давление обуславливает пульсирующий характер кровотока, т.е. изменение его скорости в различные фазы сердечного цикла. Однако скорость распространения пульсовой волны превышает скорость кровотока. Поэтому в некоторых сосудистых регионах дистальное распространение пульсовой волны приводит к тому, что в какой-то момент времени давление в дистальном участке превышает давление в проксимальном отделе и вызывает обратный кровоток. Фазовый обратный ток крови обычно возникает в тех местах, где происходит сильное образование пиков пульсовой волны [10]. Он характерен, например, и для бедренных участков артериального русла, где артерии широки, но периферическое сопротивление кровотоку значительное. При этом, пиковое значение отрицательной диастолической волны может использоваться как минимальное значение линейной скорости кровотока для расчета уголнезависимых индексов [11]. Почечные артерии относятся к артериям с низким периферическим сопротивлением.
В некоторых публикациях, посвященных, в частности, исследованиям почечной гемодинамики, термины «индекс резистентности» и «почечное сосудистое сопротивление» стали отождествляться [12, 13]. В то же время появились работы, где критично рассматриваются вопросы соответствия ИР сопротивлению кровотоку [14, 15]. Экспериментально было установлено, что ИР является величиной, отражающей интеграцию артериального комплайнса, артериальной пульсационной составляющей и сопротивления дистального циркулятор-ного русла, в норме определяющих непрерывный антеградный диастолический кровоток по главным почечным артериям [14-16]. По собственным данным, ИР коррелирует с величинами средней и интегральной скоростей кровотока по главным почечным артериям, наряду с интегральной скоростью фракции наполнения и изгнания левого желудочка, длительностью пульсового цикла [17].
Представляется необходимым обобщить многочисленные, порой разноречивые данные, полу-
ченные разными исследователями в одном из наиболее изученных направлений использования ИР в медицине, каким является нефрология.
Острая обструкция мочевых путей
Наибольшее внимание исследователей сосредоточилось на изучении потенциальной роли доп-плеровской сонографии в оценке уретеральной обструкции [18-20]. Информация, получаемая при серошкальном ультразвуковом исследовании, часто бывает неполной или вводящей в заблуждение: расширение собирательной системы почек может быть обусловлено необструктивными причинами, такими как остаточная дилатация от прежней обструкции, пиелонефритом или рефлюксом [21, 22]. Также в острых ситуациях клинические симптомы обструкции могут присутствовать за несколько часов до развития расширения собирательной системы почек. Все это ограничивает возможности серошкального исследования в дифференциальной диагностике острой и хронической обструкции.
Первые сообщения об изменениях артериального допплеровского спектра почечного кровотока при мочевой обструкции появились в начале 90-х годов прошлого столетия [23, 24]. Исследования, проведенные на животных, показали уникальный бифазный гемодинамический эффект полной обструкции мочеточника. При этом короткий период (менее 2 ч), вероятно, простагландин-обусловлен-ной вазодилатации, наблюдался немедленно после обструкции. После этого периода объемный почечный кровоток уменьшался, и почечная сосудистая резистентность увеличивалась [24]. Предполагалось, что эта вазоконстрикция была прежде всего компрессионной, обусловленной повышением давления в собирательной системе. Но дальнейшие исследования указывают на более сложный механизм интенсивной постобструктивной почечной вазоконстрикции, обусловленный взаимодействием нескольких регуляторных систем (ренин-ангиотен-зиновой, калликреин-кининовой и простагландин-тромбоксановой) [25].
Этот вазоконстрикторный эффект, казалось, был идеальным феноменом, определяющим изменения ИР. В первоначальных исследованиях J. Platt и соавт. (1989) средний ИР в 14 почках с подтвержденной обструкцией (0,77±0,04) был значительно выше, чем средний ИР в 7 почках с необструктив-ной пиелокаликоэктазией (0,64±0,04). Кроме того, уровень ИР возвращался к норме после наложения нефростомы [21]. Эти результаты были подтверждены в большом исследовании у 229 пациентов [22]. В этом исследовании использовался «дискриминационный» порог ИР - 0,70. Чувстви-
тельность метода составила 92%, специфичность -88%. Кроме того, точность допплеровского диагноза обструкции увеличилась, когда ИР главной артерии почки с потенциальной обструкцией сравнивался с таковым незатронутой контралатераль-ной почки. Эти данные подтвердили A.A. Shokeir и соавт. (1999). В их работе у 117 пациентов с почечной коликой ИР кровотока для главных почечных артерий был повышен со стороны почечной колики (значимый уровень 0,70 и выше) - чувствительность метода составила 77%, специфичность - 83%. Значимая разница ИР обеих главных почечных артерий при почечной колике составила 0,06 и выше (с чувствительностью метода 88% и специфичностью 98%). Сопоставление результатов, полученных при внутривенной урографии (ВУ), показало, что допплеровское исследование является высокочувствительным и высокоспецифичным дополнительным тестом при диагностике односторонней почечной колики [26]. Позже P. Geavlete и соавт. (2002) установили, что ИР выше 0,70 у 87%, а разница ИР больше 0,06 у 90% в группе больных с острой почечной обструкцией с нарушенным внутрипузырным выбросом, также оцененным с помощью допплерографии. Различие в ИР, большее чем 0,10, между двумя почками, было отмечено только при истинной обструктивной пиелока-ликоэктазии [22]. Аналогично другие авторы показали возможности допплеровской сонографии в дифференцировке необструктивной и обструктив-ной пиелокаликоэктазии пересаженной почки [28] и определении проходимости уретерального стен-та [29].
Полученные одобрительные сообщения побудили многие центры добавлять анализ ИР к со-нографической оценке расширения собирательной системы, однако опыт последующих клинических испытаний и исследования на животных привели к уменьшению клинического применения допплеров-ской сонографии для диагностики обструкции мо-чевыводящих путей. Наибольшие ограничения метода допплеровской сонографии описаны в оценке частичной обструкции мочевыводящих путей, в том числе и на моделях животных [30, 31]. В статье J. Chen и соавт. (1993), например, чувствительность допплеровской сонографии в диагностике обструкции составила только 52%. У большинства пациентов с частичной обструкцией определялся нормальный уровень ИР. Несколько групп исследователей показали, что чувствительность метода для диагностики частичной обструкции может быть улучшена с помощью «форсированного диуреза» [33, 34]. Отмечается невозможность применения метода при билатеральной обструкции. При-
чины для сомнительных результатов также включали: отсутствие пациентов с частичной обструкцией в начальных многообещающих исследованиях, потенциально вазодилатирующий эффект лечения нестероидными противовоспалительными средствами, используемыми для устранения боли, связанной с мочевыми камнями, неопределенное влияние гидратации на почечный кровоток (и ИР) йодсодержащих препаратов, используемых для экскреторной урографии, стимулирующих интенсивную вазоконстрикцию [35, 36].
Необструктивные заболевания почек
Традиционно применяемое с диагностической целью серошкальное ультразвуковое исследование позволяет определить размеры почек, толщину и эхогенность паренхимы и может помочь в диагностике хронических почечных болезней, однако эти данные обычно недостаточно специфичны.
С появлением допплеровского метода изучались его диагностические возможности, позволяющие дополнить серошкальное исследование в диагностике необструктивных заболеваний почек [37]. В работе, выполненной J. Platt и соавт. (1990), результаты биопсии почек при различной патологии у 41 пациента сопоставляли с величиной ИР внутрипочечных артерий (интерлобарных и арку-атных). Пациенты с изолированным поражением гломерулярного аппарата имели нормальные уровни ИР, в то время как при патологии сосудов или ин-терстиция отмечался повышенный уровень ИР. К сожалению, эти данные не были подтверждены в подобных исследованиях, выполненных G. Mostbeck и соавт. (1991) и R. McDermott и соавт. (2000). Другие исследователи, напротив, обнаружили повышение ИР внутрипочечных сосудов у пациентов с гломерулярной патологией, особенно при мем-бранопролиферирующем гломерулонефрите [40]. Дифференциация различных типов гломерулонеф-ритов с помощью оценки допплеровских индексов почечного сопротивления, по данным К. Galesic и соавт. (2004), оказалась ненадежной.
J. Platt и соавт. (1991) предложили также способ оценки необструктивной острой почечной недостаточности: уровень ИР для главных почечных артерий больше, чем 0,7, являлся пороговым при дифференциальной диагностике острого тубуляр-ного некроза и преренальной острой почечной недостаточности (ОПН), хотя теоретическое обоснование (и гистологические результаты) для объяснения этого были недостаточны [41]. Е.Б. Ольхова (1999) также отмечала значительное увеличение ИР в случае острой почечной недостаточности с тубулоинтерстициальным повреждением у детей:
средний уровень ИР для главных почечных артерий составил 0,77.
При обследовании детей с тубулоинтерстици-альным нефритом (ТИН) и гломерулонефритом отмечено, напротив, выраженное снижение ИР и ПИ на уровне междолевых и дуговых артерии при ТИН и на уровне дуговых артерий - при гломерулонефрите [43]. М.В. Добрынина и соавт. (2007) установили, что у детей с гломерулонефритом и нормальным уровнем АД отмечается повышение ПИ и ИР на уровне главных почечных артерий.
В некоторых работах ИР описан как маркер диабетической нефропатии у пациентов с нарушенной функцией почек [45, 46], в то же время он не всегда отражал наличие нефропатии у больных с нормальной функцией почек. Известно, что у пациентов с сахарным диабетом развивается гломе-рулярная гиперфильтрация, в основе которой лежит артериолярная вазодилатация. Понижение уровня ИР для внутрипочечных артерий у пациентов с гиперфильтрацией M.A. Marzano и соавт. (1998) связывают с уменьшением артериальной резистентности почек, обеспечивающей увеличение почечного кровотока в диастолической фазе. При исследовании кровотока у пациентов с начальными гемоди-намически значимыми признаками нефропатии (фаза гиперфильтрации и гиперперфузии почек) зафиксировано значимое повышение ИР, ПИ, С/Д на уровне главной почечной артерии и снижение их к периферии, особенно отчетливо проявляющееся на уровне дуговых и междольковых артерий [45, 46].
H. Patriquin и соавт. (1989) полагают, что доп-плеровская сонография могла бы помочь диагностировать восстановление функции почек у больных с гемолитико-уремическим синдромом (ГУС) раньше, чем происходит клиническое улучшение. По мнению Е.Б. Ольховой (2004), «нормализация» резистивных характеристик артериального реналь-ного кровотока на фоне отсутствия кортикального кровотока при дуплексном сканировании свидетельствует о развитии массивного артериовенозного шунтирования крови на юкстамедуллярном уровне. Собственно «нормализация» ИР не может служить критерием выбора тактики ведения больных гемо-литико-уремическим синдромом [48]. По данным J. Platt и соавт. (1997), у 34 пациентов с различными степенями тяжести люпус-нефрита повышенный уровень ИР внутрипочечных артерий был фактором плохого прогноза течения болезни, даже у пациентов с нормальной почечной функцией [49].
Почечные трансплантаты
В ряде работ показана информативность УЗИ метода для контроля за состоянием гемодинами-
ки почечного трансплантата с первого дня пересадки [50-52]. Повышенный уровень ИР для главных почечных артерий первоначально рассматривался как маркер отторжения [50]. Последующие многократные исследования документировали недостаток специфичности этого показателя [53, 54]. По данным Я. Регге11а и соавт. (1990), например, чувствительность и специфичность допплеровской сонографии в диагностике отторжения трансплантата была 43 и 67% соответственно, когда применялся порог ИР, равный 0,90.
Считается, что при однократном выявлении повышенного ИР невозможно определить, произошло ли это вследствие острой постишемической почечной недостаточности или отторжения трансплантата. Определение повышенного ИР в течение серии исследований (каждые 3-4 дня) является более надежным признаком отторжения, чем однократное изменение его значения [11].
Появились сведения о том, что показатели резистентности почечных сосудов могут быть связаны с системными заболеваниями и отражать не только состояние почечного трансплантата [11]. Специфичные изменения кровотока описаны для артериовенозной фистулы и тромбоза почечной вены как осложнений после трансплантации почки [55]. Диагноз артериовенозной фистулы подтверждается, если в питающих артериях определяется снижение сопротивления с усилением диастоли-ческого кровотока [11].
Единственная почка
Как известно, при агенезии почки или после удаления одной из них развивается компенсаторная гипертрофия оставшейся почки. Гипертрофия сопровождается увеличением объема почечного кровотока, в силу того, что гипертрофический процесс зависит от степени кровоснабжения почки [56,57]. Предпринимались небезуспешные попытки оценить параметры гемодинамичекой адаптации органа, а также ее нарушения при заболеваниях оставшейся почки, с помощью допплеровской сонографии [57-59].
Исследования ИР для сосудов оставшейся почки давали неоднозначные результаты. В статье К ОиШпсИе! и соавт. (1994) при изучении гемо-динамических показателей почечного кровотока в оставшейся гипертрофированной почке у нефрэк-томированных больных определено снижение ИР на уровне внутрипочечных сосудов, установлены негативные корреляционные связи между индексами резистентности и объемом почки. По результатам нашей работы, имелась корреляция (г=-0,67, р<0,05) между ИР и объемом оставшейся почки у
детей спустя в среднем 3,4 года после радикального лечения односторонней опухоли Вильмса [57]. Сопоставление данных в этой работе показало увеличение максимальной скорости кровотока (на 25±6,2%), индекса резистентности (на 18±3,4%), объемного кровотока (на 87±12,3%) для главной почечной артерии единственной почки. Внутрипо-чечная гемодинамика у детей без сердечной недостаточности и порока сердца в постнефрэкто-мическом периоде до 10 лет характеризовалась изменением ИР на уровне междолевых и дуговых артерий в сторону его снижения за счет повышения диастолической скорости кровотока. Значимое повышение величины ИР для главной почечной артерии происходило, очевидно, из-за перераспределения суммарной почечной фракции сердечного выброса в пользу оставшейся почки. При этом расчетные значения показателя ИР изменялись за счет увеличения пиковой систолической скорости кровотока по главной почечной артерии [57]. Это согласовывалось с данными B. Gomez-Anson и соавт. (1997), полученными при обследовании не-фрэктомированных взрослых, однако, увеличение ИР для главных почечных артерий, по мнению авторов, не только отражает уменьшение почечного кровотока с возрастом, но и является косвенным признаком повреждения почки вследствие воздействия гиперфильтрации [60].
При изучении фильтрационной функции единственной почки у больных 3-16 лет нами установлена обратная корреляционная связь между клиренсом креатинина и ИР на уровне междолевых артерий (r=-0,76, p<0,001) [58]. Белковая нагрузочная проба у этих больных выявила снижение амплитуды изменений индекса резистентности кровотока на уровне дуговых артерий по сравнению с контрольной группой [61]. Предполагается, что величины ИР для главной почечной артерии с учетом состояния центральной гемодинамики могут применяться в качестве критериев адекватности гемодинамического обеспечения единственной почки и ее функционального состояния.
Опухоли почек
Одной из задач ультразвукового исследования при опухолях почек ко времени постановки морфологического диагноза является дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного характера процесса. Результаты допплеров-ских исследований кровотока у больных с опухолями почек впервые доложены группой ученых в 1988 г. [62]. При оценке васкуляризации 26 первичных злокачественных опухолей с помощью дуплексного исследования I.M. Ramos и соавт. (1988) полу-
чены высокоскоростные и низкоимпедансные доп-плерограммы.
По данным А.В. Зубарева (1999), при спектральном анализе допплерограмм опухолевых сосудов в артериовенозных шунтах злокачественных опухолей значения максимальной систолической скорости кровотока составили 32,5±8,8 см/с, а индекса резистентности - 0,68±0,05. В центральных мелких сосудах опухоли отмечалось значимое снижение максимальной систолической скорости кровотока до 15,0±3,3 см/с и индекса резистентности до 0,49±0,08 (р<0,001). В магистральной артерии пораженной почки может отмечаться увеличение скорости кровотока, ИР и СДО, как следствие компрессии почечных сосудов растущей опухолью [63]. По другим данным, в сосудах внутри опухоли скорость кровотока и ИР характеризуются значительной вариабельностью. Выявляются высоко- и низкоскоростные сосудистые паттерны, высокорезистентные сосуды и сосуды с ИР<0,4, что является признаком артериовенозного шунтирования крови внутри опухоли [65,66]. По собственным данным оценки внутриопухолевых сосудов у больных с нефробластомой, величины линейных скоростей составили: максимальная скорость кровотока -0,42±0,20, конечно-диастолическая - 0,14±0,10, а ИР=0,64±0,15 [67]. При больших гиперваскулярных опухолях максимальная систолическая скорость в главной почечной артерии может также быть значительно повышена [63]. Наши исследования показали, что на этапе первичного поступления больных с опухолью Вильмса в специализированный стационар величина ИР для главной почечной артерии со стороны пораженной опухолью почки имела лишь тенденцию к увеличению. Объем опухоли при этом составлял 538±334 мл и хорошо коррелировал с объемным кровотоком для главной артерии пораженной почки (г=0,75, р<0,05) [67].
Более информативным оказался предложенный «индекс удельной резистентности», который рассчитывался по отношению ИР для кровотока по главной артерии пораженной почки и ее объема [67]. Констатируемое статистически-значимое увеличение индекса удельной резистентности (ИУР) в процессе адекватно проводимой химиотерапии объяснялось относительной стабильностью соотношения экстремальных величин линейной скорости кровотока в сосудах пораженной почки при пропорциональной объемной регрессии опухоли и дискретной редукции ее дезорганизованного сосудистого ложа.
Гемодинамическое обеспечение пораженной почки при нефробластоме описывается в собственной работе статистически значимой математи-
ческой моделью, учитывающей работу сердца (фракцию сердечного выброса для пораженной почки, систолическое АД), объем опухоли и ИР пораженного органа [67, 68]. Модель позволяет экстраполировать данные о величине показателя фракции сердечного выброса для пораженной почки конкретного пациента с нефробластомой в условиях, когда определить объемный кровоток по главной почечной артерии в силу методических причин не представляется возможным.
Нарушение внутрипочечной гемодинамики, обусловленное центральными гемодина-мическими сдвигами
В работах, посвященных изучению допплеров-ских показателей почечной гемодинамики, в том числе и ИР, большинство исследователей не учитывали влияние системных гемодинамических сдвигов (в частности, вызванных нарушениями внутрисердечной гемодинамики и т.д.). Тем не менее, такая взаимосвязь очевидна, что подтверждается логикой изложения патофизиологии почек в фундаментальных руководствах и немногочисленными работами [69-72].
а) нарушения внутрисердечной гемодинамики и левожелудочковая дисфункция
Известно, что почечная фракция сердечного выброса составляет 20-25% у взрослого человека. При физиологических вариациях параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики стабилизация допплеровского показателя интегральной скорости кровотока в главных почечных артериях сопровождается изменением абсолютных и производных во времени величин линейной скорости кровотока, сопряженных с величиной ИР для главных почечных артерий [71]. Отмечена тесная связь между истинным почечным кровотоком и сердечным выбросом [71, 72]. По собственным данным, при изучении механизмов взаимообусловленности центральной и регионарной гемодинамик отмечена необходимость построения многокомпонентной модели [68, 71].
В проведенном нами ранее исследовании на 92 пациентах получены результаты изучения взаимосвязи внутрисердечной и почечной гемодинамик при изолированных компенсированных ВПС у детей 3-6 лет [73]. В работе доказано, что каждое нарушение внутрисердечной гемодинамики, обусловленное тем или пороком сердца, вызывает развитие определенных, свойственных этому пороку изменений регионарного артериального кровообращения в виде компенсаторного перераспределения кровотока в исследуемых сосудах как по ходу пульсового цикла, так и между сосудистыми региона-
Причины изменений ИР для кровотока по главной почечной артерии (М. Хофер и соавт., 2007; в модификации)
Состояния, сопровождающиеся изменением кровотока по главной почечной артерии Патофизиологические аспекты
Внепочечное сдавление Повышение ИР
Повышение интерстициального давления из-за субкапсулярной гематомы или другого образования
Острая почечная недостаточность Увеличение почек вследствие интерстициального отека, тубуло-юкстагломеруляр-ный обратный ток с сокращением мезангия и констрикцией приносящих сосудов
Обструкция почечной лоханки Интерстициальный отек из-за обратной фильтрации жидкости внутри трубочек в интерстиций
Интерстициальное рубцевание Интерстициальный фиброз или склероз мелких артерий, приводящий к разрежению терминальных артериальных ветвей с повышением сопротивления кровотоку
Острое отторжение Интерстициальное отторжение: увеличение трансплантата за счет лимфоцитар-ного интерстициального инфильтрата. Сосудистое отторжение: увеличение сопротивления из-за сужения мелких внутрипочечных артерий
Опухоль почки Компрессия почечных сосудов растущей опухолью; увеличение гемодинами-ческого обеспечения пораженной почки
Единственная почка Увеличение гемодинамического обеспечения оставшейся почки, компенсаторная гипертрофия, гиперфильтрация, нефросклероз
Низкое диастолическое АД Дефицит пропульсивной силы в диастолу (тяжелая недостаточность аортального клапана), открытый артериальный проток
Брадикардия Недостаточный кровоток в конце удлиненной диастолы
Хроническая левожелудочковая недостаточность Компесаторная констрикция приносящих сосудов на фоне гипоперфузии
Стабильно высокое систолическое АД Рефлекторная констрикция приносящих сосудов с последующим развитием интраренального атеросклероза
Препятствие выхода из левого желудочка Снижение ИР
Системный дефицит пропульсивной силы в систолу (стенозы аорты) с рефлекторной релаксацией резистивных сосудов почки (коарктация аорты)
Артериовенозная фистула и внутри-почечные шунты Усиление диастолического кровотока на фоне артериовенозного шунтирования
Проксимальный локальный стеноз почечной артерии Снижение систолической скорости кровотока в постстенотическом сегменте. Локальный дефицит пропульсивной способности в систоле
ми. Эти перераспределения направлены и на поддержание адекватного объемного кровотока в главных почечных артериях. Определена направленность изменений ИР для почечного кровотока: при дефекте межпредсердной перегородки, дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке - ИР для главных почечных артерий в разной степени увеличен. При коарктации и стенозе устья аорты отмечается падение скорости быстрого наполнения ее ветвей и уменьшение линейной скорости кровотока в этой фазе пульсового цикла, что сопровождается компенсаторным увеличением минимальной ЛСК и снижением ИР для главных почечных артерий [71, 73].
В единичных работах учитывается влияние функции левого желудочка на изменения величины ИР. Так, R.J. MacIsaac и соавт. (2008) при обследовании 167 пациентов со II типом сахарного диабета установили, что ИР для внутрипочечных артерий тесно связан с диастолической дисфункцией левого желудочка, определяемой по данным эхокардиографии. Не отмечено соответствующих данных при анализе взаимосвязей с систолической функцией левого желудочка, гипертензией, с присутствием и тяжестью почечных заболеваний, ис-
пользованием ренин-ангиотензиновых ингибиторов и других факторов. В то же время в работе С. \^па и соавт. (1996) показано, что хроническая сердечная недостаточность ведет к гипоперфузии, что проявляется повышением ИР и ПИ кровотока почечных артерий у пациентов с систолической ле-вожелудочковой дисфункцией (фракция выброса 40% или менее). Выраженность повышения ИР, по данным авторов, зависит от степени нарушения систолической функции левого желудочка в пределах систолического артериального давления менее 85 мм рт. ст.
б) артериальная гипертензия В регуляции кровоснабжения почки имеет место феномен ауторегуляции: почечный кровоток остается относительно постоянным в ответ на изменение среднего артериального давления с примерным диапазоном от 85 до 200 мм рт. ст. [69]. При увеличении почечного артериального давления в эксперименте на 50% происходит увеличение почечного кровотока менее чем на 10%. Очевидно, что по мере увеличения артериального давления растет и почечное сопротивление, создавая протекцию «гемодинамического удара» [76, 77]. Получены экспериментальные данные в исследова-
ниях, смоделированных на животных, подтверждающие эту гипотезу [15]. Допплеровское исследование широко используется в диагностике стеноза почечных артерий, как одной из возможных причин артериальной гипертензии [11]. Не будем останавливаться на критериях стеноза почечных артерий, только отметим, что дистальный кровоток при значительных стенозах позиционируется как «низкорезистентный» [11].
Одни исследователи указывают, что у пациентов с идиопатической гипертензией не отмечается различий ИР для главных почечных артерий по сравнению с группой контроля [78]. Другие находят значимое повышение индексов резистентности почечного кровотока, например, у пациентов с гипертонией и хронической почечной недостаточностью, а ИР и ПИ тесно связаны с параметрами почечного кровотока и клиренсом креатинина (при значениях менее 50 мл/мин) [79]. Однако увеличение ИР, в ассоциации с альбуминурией, у пациентов с эссенциальной гипертензией в то же время может быть косвенным признаком атеросклероза внутрипочечных артерий [80].
Отмечены положительная корреляция между величиной ИР и возрастом пациентов и отрицательная корреляция между величиной ИР и уровнем диастолического давления у 87 больных с пересаженной почкой со стабильной почечной функцией [81]. При оценке взаимосвязи между ИР для различных регионов (в частности, почечной и каро-тидной артерий) оказалось, что они увеличиваются параллельно: повышение ИР в интерлобарной артерии ассоциируется с аналогичными изменениями на уровне каротидных артерий, при негативных корреляциях с возрастом, пульсовым давлением и уровнем глюкозы крови [82].
В заключение необходимо отметить, что экстремальные величины линейной скорости кровотока по магистальным почечным артериям, как производные для ИР, при патологии могут изменяться в силу целого ряда причин, синхронная комбинация которых зачастую не позволяет корректно оценить допплерометрические данные. Краткое изложение основных причин и патофизиологических аспектов изменения ИР для главных почечных артерий приведено в таблице.
Подводя итоги, можно сказать следующее.
При использовании ИР, по крайней мере для главных почечных артерий, в практике необходимо учитывать параметры центральной гемодинамики, такие как величины частоты пульса, артериального давления, сердечного выброса; состояние внутрисердечной гемодинамики (при пороке сердца); систолическую/диастолическую дисфун-
кцию. Возрастные изменения почек, наличие системных заболеваний у пациентов также играют роль.
Исследование информативности допплеровской сонографии при острой обструкции мочевыводя-щих путей отчасти из-за противоречивых результатов привело к определенному сомнению по поводу полезности использования ИР. Кроме того, недавнее, почти универсальное принятие компьютерной томографии, как стандарта для идентификации мочекаменной болезни, заметно уменьшило стимул дополнить сонографию допплеровским исследованием в острых ситуациях, кроме, возможно, в оценке состояния почек у беременных.
Хотя импульсно-волновая допплеровская со-нография не может заменить биопсию, большинство авторов полагают, что она может быть использована в оценке функционального состояния почек, динамики заболевания, эффективности терапии у больных с установленными нефритами, нефропатиями и при некоторых почечных синдромах (ГУС, гепаторенальный синдром). При этом комплексная оценка ренальной гемодинамики при ГУС должна включать в себя дуплексное доппле-ровское исследование ренального кровотока и доп-плерографию визуализируемых артерий с определением уголнезависимых индексов.
После трансплантации почки однократно повышенный уровень ИР в настоящее время не может рассматриваться как специфичный маркер дисфункции органа, а анализ изменений ИР не позволяет дифференцировать типичные причины дисфункции трансплантанта (острый тубулярный некроз, отторжение, иммуносупрессивная токсичность). Тем не менее, он все еще может быть полезен при серийной оценке трансплантата для идентификации критических сосудистых осложнений, связанных с трансплантацией.
Возможная оценка функциональной адаптации единственной почки у детей может базироваться на следующих постулатах: гемодинамическое обеспечение оставшейся почки у детей после не-фрэктомии по поводу опухоли Вильмса изменяется параллельно ее компенсаторной гипертрофии и происходит при более высоких значениях систолической ЛСК и ИР для главной почечной артерии; адаптация при этом проявляется значимым снижением резистентности циркуляторного русла почки, начиная с уровня интерлобарных артерий; у взрослых механизм увеличения ИР отчасти может быть связан с повреждением гломерулярного аппарата вследствие гиперфильтрации.
Применение допплерометрии при опухолевых поражениях почек требует системного подхода. Линейные скоростные показатели кровотока отли-
чаются зональным полиморфизмом для внутриопу-холевых сосудов и могут использоваться только как дополнительные данные, количественно характеризующие внутриопухолевый кровоток. Рассматривается возможность применения удельного ИР (по отношению к объему почки) для анализа эффективности проводимой химиотерапии. Индекс удельной резистентности после адекватного «ответа» на проведенную химиотерапию может характеризовать функциональный резерв пораженной почки, что немаловажно при планировании органосохранных операций.
Таким образом, несмотря на долю скептицизма в некоторых публикациях, ИР может эффективно использоваться в исследованиях почечного кровотока. При расчетах значений этого показателя необходимо в полном объеме учитывать сопутствующие патофизиологические механизмы гемо-динамического обеспечения почки, что делает более корректным подход к его клиническому применению.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Polzer K, Schuhfried F. Development and technic of rheography. Wien Med Wochenschr 1962; 112 (7): 153-155
2. Jenkner FL. Rheoencephalography. A method of the continuous registration of cerebrovascular changes. Springfield, Thomas, 1962; 5-81
3. Sapir M, Reverchon F. Measurement of variations in peripheral blood volume with a new electronic plethysmograph. Presse Med 1957; 65(93): 2105-2107
4. Pourcelot L. Velocimetrie ultrasonore Doppler, In: Peronneau P. eds. Applications cliniques de I'examen Doppler transcutane. Inserm, Paris, 1974; 213-240
5. Рабинович ПМ, Минашкин ВГ, Рыбакова ЕС. История экономики и статистики. Методические указания и контрольные работы для студентов специальности "Статистика". М., 1998; 5-20
6. Gosling RG. Extraction of physiological information from spectrum analysed Doppler-shifted continuous wave ultrasound signals obtained noninvasively from the arterial tree. In: Hill DW and Watson BW, eds. I.E.E. Medical Electronic Monographs 13-22. Peter Peregrinus, London, 1976; 73-125
7. Stuart B, Drumm J, FitzGerald DE et al. Fetal blood velocity waveforms in normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87: 780-785
8. Maulik D, Saini VD, Nanda NC et al. Doppler evaluation of fetal hemodynamics. Ultrasound Med Biol 1982; 8: 705-710
9. Logiq 500. User manual: GE Medical system
10. Куликов ВП. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. СО РАМН, Новосибирск, 1997; 204
11. Хофер М. Цветовая дуплексная сонография. Практическое руководство. Мед. лит., М., 2007; 5-53
12. Heine GH, Gerhart MK, Ulrich C et al. Renal Doppler resistance indices are associated with systemic atherosclerosis in kidney transplant recipients. Kidney Int 2005; 68(2): 878-885
13. Karadeniz T, Topsakal M, Eksioplu A et al. Renal hemodynamics in patients with obstructive uropathy evaluated by color Doppler sonography. Eur Urol 1996; 29(3): 298-301
14. Bude RO, Rubin JM. Relationship between the resistive index and vascular compliance and resistance. Radiology 1999; 211: 411-417
15. Tublin ME, Tessler FN, Murphy ME. Correlation between renal vascular resistance, pulse pressure, and the resistive
index in isolated perfused rabbit kidneys. Radiology 1999; 213: 258-264
16. Tublin ME, Bude RO, Platt JF. The resistive index in renal Doppler sonography. Where do we stand? Am J Roentgenol 2003; 180: 885-892
17. Бегун ИВ. Моделирование гемодинамики на участке магистрального сосудистого русла. Материалы десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 10-13 ноября 2004; 254
18. Brkljacic B, Drinkovic I, Sabjar-Matovianovic M et al. Intrarenal duplex Doppler sonographic evaluation of unilateral native kidney obstruction. J Ultrasound Med 1994; 13: 197-204
19. Platt J, Rubin J, Ellis J. Acute renal obstruction: evaluation with intrarenal duplex Doppler and conventional US. Radiology 1993; 186: 685-688
20. Rodgers P, Bates J, Irving H. Intrarenal Doppler ultrasound studies in normal and acutely obstructed kidneys. Br J Radiol 1993; 65: 207-212
21. Platt J, Rubin J, Ellis J et al. Duplex Doppler US of the kidney; differentiation of obstructive from nonobstructive dilatation. Radiology 1989; 171: 515-517
22. Platt J, Rubin J, Ellis J. Distinction between obstructive and nonobstructive pyelocaliectasis duplex Doppler sonography. Am J of Roentgenol 1989; 153: 997-1000
23. Ryan P, Maher K, Murphy B et al. Experimental partial ureteric obstruction: pathophysiological changes in upper tract pressure and renal blood flow. J Urol 1987; 138: 674-678
24. Klahr S. Pathophysiology of obstructive nephropathy: a 1991 update. Semin Nephrol 1991; 11: 156-168
25. Fitzgerald G, Murray R, Price P et al. The molecular, biochemical and human pharmacology of thromboxane A2 in renal disease. Adv Exp Med Biol 1989; 259: 325-360
26. Shokeir AA, Abdulmaaboud M. Resistive index in renal colic: a prospective study. Br J Urol Int 1999; 83: 378-382
27. Geavlete P. Georgescu D, Cauni V et al. Value of duplex Doppler ultrasonography in renal colic. Eur Urol 2002; 41(1): 71-78
28. Platt J, Ellis J, Rubin J. Renal transplant pyelocaliectasis: role of duplex Doppler US in evaluation. Radiology 1991; 179: 425-428
29. Platt JF, Ellis JH, Rubin JM. Assessment of internal ureteral stent patency in patients with pyelocaliectasis: value of renal duplex sonography. Am J Roentgenol 1993; 161: 87-90
30. Coley B, Arellano R, Talner L et al. Renal resistive index in experimental partial and complete ureteral obstruction. Acad Radiol 1995; 2: 373-378
31. Tublin M, Dodd G, Verdile V. Acute renal colic: diagnosis with duplex Doppler US. Radiology 1994; 193: 697-701
32. Chen J, Pu Y, Liu S et al. Renal hemodynamics in patients with obstructive uropathy evaluated by duplex Doppler sonography. J Urol 1993; 150: 18-21
33. Bertolotto M, Moro U, Gioulis E et al. Changes of renal resistive index in response to hydration and diuretic administration in normal subjects and in patients with small ureteral stone. J Ultrasound Med 1999; 18: 819-825
34. Shokeir A, Provoost A, El-Azab M et al. Renal Doppler ultrasonography in children with equivocal obstructive uropathy: effect of intravenous normal saline fluid load and frusemide. Br J Urol 1997; 80: 313-318
35. Shokeir A, Nijman R, El-Azab M et al. Partial ureteric obstruction: a study of Doppler ultrasonography and diuretic renography in different grades and durations of obstruction. Br J Urol 1996; 78: 829-835
36. Hetzel GR, May P, Hollenbeck M et al. Assessment of radiocontrast media-induced renal vasoconstriction by color coded duplex sonography. Ren Fail 2001; 23: 77-83
37. Platt JF, Ellis J, Rubin J et al. Intrarenal arterial Doppler sonography in patients with nonobstructive renal disease: correlation of resistive index with biopsy findings. Am J Roentgenol 1990;154:1223 -1227
38. Mostbeck G, Kain R, Mallek R et al. Duplex Doppler sonography in renal parenchymal disease; histopathologic correlation. J Ultrasound Med 1991;10: 189-194
39. McDermott R, Teefey S, Middleton W et al. The resistive
index in renal parenchymal disease: no correlation with histopathologic findings. (abstr) Radiology 2000; 217: 560
40. Galesic K, Sabljar-Matovinovic M, Tomic M et al. Renal vascular resistance in glomerular diseases - correlation of resistance index with biopsy findings. Coll Antropol 2004; 28(2): 667-674
41. Platt J, Rubin J, Ellis J. Acute renal failure: possible role of duplex Doppler US in distinction between acute prerenal failure and acute tubular necrosis. Radiology 1991; 179: 419423
42. Ольхова ЕБ. Возможности эхографической диффе-ренцировки острой почечной недостаточности у детей. УЗД в акушерстве, гинекологии, педиатрии 1999; (4): 318-321
43. Пыков МИ, Скоков ЮМ, Коровина НА. Допплерогра-фический контроль почечного кровотока при нефропатиях у детей. Ультразвуковая диагностика 1992; (2): 63-69
44. Добрынина МВ, Длин ВВ, Пыков МИ. Состояние почечной гемодинамики (по данным допплерографии) у детей с гломерулонефритом, осложненным артериальной гипертензией. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2007; (1): 30-36
45. Marzano MA, Pompili M, Rapaccini GL et al. Early renal involvement in diabetes mellitus: comparison of renal doppler US and radioisotope evaluation of glomerular hyperfiltration. Radiology 1998; 209: 813-817
46. Soldo D, Brkljacic B, Bozikov V et al. Diabetic nephropathy: comparison of conventional and duplex Doppler ultrasonographic findings. Acta Radiol 1997; 38: 296-302
47. Patriquin H, O'Regan S, Robitaille P et al. Hemolytic-uremic syndrome: intrarenal arterial Doppler patterns as a useful guide to therapy. Radiology 1989; 172: 625-628
48. Ольхова ЕБ. Дуплексное допплеровское сканирование почек при гемолитико-уремическом синдроме у детей. Sono Act International 1999; 5: 29-33
49. Platt J, Rubin J, Ellis J. Lupus nephritis: predictive value of conventional and Doppler US and comparison with serologic and biopsy parameters. Radiology 1997; 203: 82-86
50. Rifkin MD, Needleman L, Pasto ME et al. Evaluation of renal transplant rejection by duplex Doppler examination: value of the resistive index. Am J Roentgen 1987; 148: 759-762
51. Allen K, Jorkasky D, Arger P et al. Renal allografts: prospective analysis of Doppler sonography. Radiology 1998; 169: 371-376
52. Choi CS, Lee S, Kim JS et al. Usefulness of the resistive index for the evaluation of transplanted kidneys. Transplant Proc 1998; 30: 3074-3075
53. Trillaud H, Merville P, Linh P et al. Color Doppler sonography in early renal transplantation follow-up: resistive index measurements versus power Doppler sonography. Am J Roentgenol 1998; 171: 1611-1615
54. Perrella R, Duerincky A, Tessler F et al. Evaluation of renal transplant dysfunction by duplex Doppler sonography: a prospective study and review of the literature. Am J Kidney Dis 1990; 15: 544 -550
55. Dodd G, Tublin M, Shah A et al. Imaging of vascular complications associated with renal transplants. Am J Roentgenol 1991; 157: 449-459
56. Босин ВЮ, Дерюгина ЛА. Функциональная адаптация единственной почки. Советская медицина 1990; 8: 4043
57. Папкевич ИИ, Бегун ИВ. Гемодинамическое обеспечение единственной почки у детей с нефробластомой. Ультразвуковая диагностика 2000; 2: 79-84
58. Папкевич ИИ, Бегун ИВ, Кожарская ЛГ. Допплеровс-кие критерии гемодинамической адаптации единственной почки у детей с нефробластомой. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2001; 2: 46-52
59. Gudinchet F, Meuli R, Regazzoni B. Compensatory renal growth in children and adults studied by Doppler sonography. Clin Ultrasound 1994; 22: 11-15
60. Gomez-Anson B, Carrero V, Diaz-Gonzalez R. Image-directed color doppler ultrasound evaluation of the single kidney after unilateral nephrectomy in adults. J Clin Ultrasound 1997; 1: 29-35
61. Папкевич ИИ, Бегун ИВ, Кожарская ЛГ. Функциональный почечный резерв у детей, излеченных от не-фробластомы. Нефрология 2002; 6 (4): 66-69
62. Ramos IM, Taylor KJ, Kier R et al. Tumor vascular signals in renal masses: detections with Doppler US. Radiology 1988; 168: 633-637
63. Зубарев АВ, Козлов ВП, Насникова ИЮ и др. Новые допплеровские методики в диагностике объемных образований почек. Кремлевская медицина. Клинический вестник 2, 1999
64. Kier R, Taylor KJ, Feyock AL et al. Renal masses: characterisation with doppler US. Radiology 1990; 173 (3): 703-707
65. Van Campenhout I, Patriquin H. Malignant microvasculature in abdominal tumours in children: detection with doppler US. Radiology 1992; 183(2): 445-448
66. Квятковский ЕА, Квятковская ТА. Ультрасонография и допплеграфия в диагностике заболеваний почек. Новая идеология, Днепропетровск, 2005; 280-298
67. Бегун ИВ, Папкевич ИИ. Допплеровские индексы ге-модинамического обеспечения пораженной почки при не-фробластоме. Материалы XII Российского онкологического конгресса. Издательская группа ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН М., 2008; 135
68. Бегун ДИ, Бегун ИВ. Математическое моделирование гемодинамического обеспечения пораженной почки при нефробластоме. Материалы III конгресса Российского общества онкоурологов. 2008; 140
69. Вейсс Ч, Антони Г, Вицлеб Э и др. Физиология человека. В: Шмидт Р., Тевса Г, ред; Мир, М., 1986; 3: 20-107
70. Шейман ДА. Патофизиология почки. В: Наточин ЮВ, ред. Бином, СПб., 1999; 76-77
71. Бегун ИВ. Допплерометрическая оценка регионарной и почечной гемодинамики при изолированных врожденных пороках сердца у детей 3-6 лет. Автореф. дис. ...канд.мед.наук: Бел.гос.мед. ин-т. Минск, 1995; 15-24
72. Leithe ME, Margorien RD, Hermiller JB. Relationship between central hemodynamics and regional blood flow in normal subjects and in patients with congestive heart failure Circulation 1984; 69(1): 57-63
73. Begun IV. Dopplermetrical assessment of regional hemodynamics in the children with isolated congenital heart disorders. International Shool-seminar: Transfer processes in biomedical process. Minsk, 1995; 61
74. MacIsaac RJ, Thomas MC, T, Panagiotopoulos S et al. Association between intrarenal arterial resistance and diastolic dysfunction in type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol 2008; 7:15
75. Vigna C, Perna GP, Pacilli MA et al. Doppler flow-velocity analysis of the renal arteries in left ventricular dysfunction. G Ital Cardiol 1996; 26(6): 639-646
76. Алмазов ВА, Шляхто ЕВ, Соколова ЛА. Пограничная артериальная гипертензия. Гиппократ, СПб., 1992; 192
77. Актуальные вопросы нефрологии. В: Рябов СИ, ред. ИКФ «Фолиант», СПб., 1997; 23-136
78. Sauvain J, Bourscheid D, Pierrat V et al. Duplex Doppler ultrasonography of intra-renal arteries. Normal and pathological aspects. Ann Radiol (Paris) 1991; 34(4): 237-247
79. Petersen LJ, Petersen JR, Ladefoged SD et al. The pulsatility index and the resistive index in renal arteries in patients with hypertension and chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1995; 10(11): 2060-2064
80. Pontremoli R, Viazzi F, Martinoli C et al. Increased renal resistive index inpatients with essential hypertension: a marker of target organ damage. Nephrol Dial Transplant 1999;14: 360-365
81. Vallejos A, Alperovich G, Moreso F et al. Resistive index and chronic allograft nephropathy evaluated in protocol biopsies as predictors of graft outcome. Nephrol Dial Transplant 2005; 20(11): 2511-2516
82. Ohta Y, Fujii K, Ibayashi S et al. Renal and carotid vascular resistance assessed with Doppler sonography. J Clin Ultrasound 2008; 36(2): 85-90
Поступила в редакцию 15.09.2009 г. Принята в печать 23.11.2009 г.
