CC BY
33А.С.Абдрахманов, Ю.В.Пя, С.А.Алимбаев, А.Бакытжанулы, О.М.Нуралинов, А.Б.Турсунбеков, Ж.Е.Есилбаев, А.Н.Байдаулетов, С.М.Багибаев
ИМПЛАНТАЦИЯ БЕЗЭЛЕКТРОДНОГО ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ ЭЛЕКТРОДОВ
Национальный научный кардиохирургический центр, Астана, Казахстан
Приводятся результаты обследования и лечения пациентки с полной атриовентрикулярной блокадой, которой после повторных нагноений ложа электрокардиостимулятора, осложненных септическим эндокардитом, произведена имплантация безэлектродного электрокардиостимулятора Micra.
Ключевые слова: полная атриовентрикулярная блокада, электрокардиостимуляция, гнойные осложнения, септический эндокардит, удаление электродов, безэлектродный электрокардиостимулятор
The results are given of assessment and treatment of a female patient with complete atrioventricular block in whom the electrodeless pacemaker Micra had been implanted due to repetitive pyogenic infection of the pacemaker pocket causing septic endocarditis.
Key words: complete atrioventricular block, cardiac pacing, suppurative complications, septic endocarditis, electrode removal, electrodeless pacemaker.
Постоянная эндокардиальная электрокардиостимуляция сердца (ЭКС) сегодня является золотым стандартом в лечении симптомной брадикардии. Недавние успехи в области миниатюризации кардиостимуляторов, и, прежде всего, источников питания, позволили разработать безэлектродные ЭКС, имплантируемые непосредственно в правый желудочек. Несмотря на уменьшение размеров безэлектродные ЭКС сохраняют долговечность работы традиционных устройств [1-3]. Клиническая необходимость в применении безэлектродных ЭКС обусловлена тем, что в среднем у одного из каждых восьми пациентов возможно развитие осложнений, связанных с имплантацией стандартной трансвенозной системы для проведения кардиостимуляции [4-12]. Данные осложнения можно разделить на следующие группы: 1) электрод обусловленные (2,4-5,5%), 2) связанные с ложем ЭКС (0,44,8%), 3) пневмоторакс после пункции и катетеризации подключичной вены (0,9-2,2%); 4) инфекционные осложнения (0,3-0,8%) [4, 5]. При этом большинство осложнений, как интраоперационных, так и в отдалённые сроки после имплантации, связаны с необходимостью введения в полости сердца трансвенозных электродов и их фиксации в ложе ЭКС в подкожных тканях.
Безэлектродные ЭКС разработаны с целью минимизации риска осложнений, обусловленных наличием электродов и необходимостью
создания ложа ЭКС. Первоначальные результаты, полученные в результате клинических исследований имплантируемых безэлектродных однокамерных ЭКС желудочков с использованием чрескожного трансфе-морального доступа, являются крайне многообещающими и открывают новые возможности для терапии брадиаритмий с применением данных устройств [13, 14]. На сегодняшний день однокамерный эндокарди-альный ЭКС Micra (Medtronic Inc.) является самым
а б \
г I V, j
КУ) L |Ц 1 • j -j
' Ч^А« 1М' 111 . ,-^ v - ■ г
/~К 1 Шя11 1 /
и . ^----~
Рис. 1. Трансвенозная экстракция эндокардиальных электродов справа и имплантация двухкамерного ЭКС: а, б - расположение инфицированных желудочковых и предсердного электрода, в - имплантация временного желудочкового электрода и удаление желудочкового электрода бедренным доступом, г - окончательная имплантация постоянных предсердного и желудочкового электродов после экстракции инфицированных электродов.
© А.С.Абдрахманов, Ю.В.Пя, С .А.Алимбаев, А.Бакытжанулы, О.М.Нуралинов, А.Б.Турсунбеков, Ж.Е.Есилбаев, А.Н.Байдаулетов, СМБашбает ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 91, 2018
маленьким в мире безэлектродным ЭКС (вес - 2 грамма, объем - 0,8 см3), он на 93% меньше традиционного ЭКС [15]. Данный безэлектродный ЭКС разрешён к применению в клинической практике на территории Казахстана с 2017 года. Представляем первый клинический опыт имплантации безэлектродного ЭКС после экстракции инфицированных электродов и нагноения ложа эндокардиального проводного ЭКС.
Пациентка С., 36 лет, поступила в клинику с жалобами на гнойное выделение из ложа ЭКС, расположенного в левой подключичной области. Впервые постоянный эндокардиальный ЭКС был имплантирован больной в 2000 г. в связи с атриовентрикулярной блокадой 3 степени и синкопальными состояниями. В 2008 и 2014 годах пациентка дважды перенесла замену ЭКС в связи с истощением батареи. 05.12.2016 году была проведена третья реимплантация однокамерного ЭКС в связи с нагноением его ложа. Пациентке был имплантирован двухкамерный эндокардиальный ЭКС Sensia DR (Medtronic Inc.) с формированием ложа устройства в правой подключичной области.
25.12.2016 пациентка была экстренно госпитализирована в связи с повторным нагноением ложа ЭКС и развитием электродного эндокардита. В клинике произведена трансвенозная экстракция эндокардиаль-ных электродов справа и имплантация ЭКС Adapta DR (Medtronic Inc.) из левостороннего доступа. Экстракция электродов проводилась механически с помощью системы Extor Set (BiotronK, Germany).
В июле 2017 года у пациентки отмечено развитие очередного нагноения ложа ЭКС слева, связи с чем пациентка повторно госпитализирована в нашу клинику 17.07.2017 г. В ходе обследования были выявлены: тромбоз внутренней яремной и подключичной вен слева и безымянной вены, множественные абсцессы легких, внебольничная двусторонняя пневмония средней степени тяжести и поливалентная аллергия. Пациентка получала двойную антибактериальную терапию.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Общий анализ крови: гемоглобин - 84 г/л, эритроциты - 3,04х1012/л, лейкоциты - 11,41х109/л, тромбоциты - 249х109/л, палочкоядерные - 3%, сегменто-
б
/
\
I
ядерные - 79%, моноциты - 3%, лимфоциты - 12%. NT-pro-BNP - 1478 пг/мл. Бактериологическое исследование отделяемого раны: Staphylococcus aureus 107 КОЕ, чувствительный к оксациллину, эритромицину, кларитромицину, азитромицину, клиндамицину, докси-циллину, ванкомицину, тетрациклину и линеозолиду.
Эхокардиография. Аорта раскрытие - 1,8 см, на уровне синуса Вальсальвы -2,9 см, восходящая аорта - 2,5 см, левое предсердие - 3,1 см, правый желудочек - 2,7 см. Левый желудочек: конечный систолический размер - 2,8 см, конечный диастолический размер - 4,6 см, конечный систолический объем - 50 мл, конечный диастолический объем - 114 мл, ударный объем - 64 мл, толщина межжелудочковой перегородки в систолу - 1,3 см, в диастолу - 0,9 см, толщина задней стенки левого желудочка в систолу - 1,3 см, в диастолу - 1,0 см, пик Е митрального кровотока - 0,46 м/с, пик А - 0,53 м/с, максимальная скорость потока на аорте - 1,33 м/с, градиент давления - 7,0 мм рт.ст, пик Е трикуспидально-го кровотока - 0,64 м/с, пик А - 0,56 м/с, максимальная скорость потока на пульмональном клапане - 1,0 м/с, градиент давления - 4,0 мм рт.ст., расчетное систолическое давление в легочной артерии - 25 мм рт.ст., фракция изгнания - 56%, митральная регургитация +1, трикуспидальная регургитация +1,5. Аортальный клапан 3-х створчатый, створки не изменены, расхождение достаточное. Митральный клапан - створки тонкие, расхождение достаточное. Трикуспидальный и легочный клапаны без особенностей. Полости не расширены. Глобальная сократимость миокарда удовлетворительная. Межжелудочковая и межпредсердная перегородка интактны. Перикард без особенностей.
Компьютерная томография грудного сегмента с контрастом: признаки тромбоза внутренней яремной, подключичной вен слева и безымянной вены, септическая эмболия легких (?). Инфильтрация подкожно-жировой клетчатки в проекции ЭКС.
Первым этапом пациентке была выполнена эксплантация электрокардиостимулятора и трансвенозных электродов слева и имплантация временного электрокардиостимулятора с эндокардиальным желудочковым электродом с активной фиксацией (рис. 2). Повторное
/
I
Рис. 2. Эксплантация системы ЭКС слева и имплантация временного ЭКС с активной фиксацией справа от 14.08.2017 года: а - имплантация временного желудочкового электрода с активной фиксацией, б - удаление постоянного желудочкового электрода, в - удаление постоянного предсердного электрода.
а
в
удаление эндокардиальных электродов проводилось методом простой тракции в связи с коротким сроком после имплантации электродов (менее 6 месяцев).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Ежедневно проводилась промывание ложа и обработка раны. В динамике рана чистая, без патологического отделяемого, зажила вторичным натяжениям. Вторым этапом (22.08.2017 года) проведена успешная имплантация безэлектродного ЭКС Мгсга (рис. 3).
Имплантация выполнена из чрескожного транс-феморального доступа справа. Длительность операции с момента пункции до момента удаления интро-дьюсера составила 40 минут, время флюороскопии 15 минут. Параметры стимуляции желудочков во время контрольного измерения в ходе операции в пределах нормы: порог стимуляции: 0,75 В при длительности импульса 0,24 мс, амплитуда Я-волны 12 мВ, импеданс - 790 Ом. В конце операции выполнено удаление системы временной кардиостимуляции. После имплантации ЭКС Мгста был подключён к системе удалён-
Рис 3. Имплантация безэлектродного электрокардиостимуятора Micra: a - переднеезадняя проекция, б - косая боковая проекция LAO 30°.
ного мониторинга Carelink (Medtronic Inc.). Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Место пункции без особенностей. Пациентка выписана из клиники в удовлетворительном состояний на 3 сутки после операции. При контрольном осмотре через месяц после операции нет данных за инфекцию, отмечается эффективная постоянная кардиостимуляция желудочков, стабильный порог стимуляции - 0,75 В, амплитуда R-волны - 9,5 мВ.
Таким образом, имплантация безэлектродных ЭКС может являться эффективной и безопасной альтернативой при лечении сложных случаев повторного инфицирования системы кардиостимуляции. Это безопасная малотравматичная инвазивная процедура, позволяющая достигнуть эффективной постоянной кардиостимуляции желудочков с низким порогом стимуляции и высокой чувствительностью к R-волне, как при первичной имплантации традиционной трансвенозной системы ЭКС. Безопасность и долговременные результаты функционирования безэлектродных ЭКС должны быть исследованы на более крупных когортах пациентов и требуют длительного наблюдения с решением вопросов замены батареи при её истощении, удаления устройства при необходимости. Будущие технические разработки позволят одновременно и последовательно стимулировать другие камеры сердца и способствуют появлению 2-х, 3-х и, возможно, 4-камерных безэлектродных ЭКС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Omdahl P., et al. Right Ventricular Anatomy Can Accommodate Multiple Micra Transcatheter Pacemakers // PACE. 2016; 00: 1-5.
2. Reynolds D, Duray GZ, Omar R et al. A leadless intracardiac transcatheter pacing system. N Eng J Med 2015.
3. Bongiorni MG, Proclemer A, Dobreanu D et al. Preferred tools and techniques for implantation of cardiac electronic devices in Europe: results of the European Heart Rhythm Association survey // Europace2013;15: 1664-8.
4. Bonner M, Eggen M, Haddad T et al. Early performance and safety of the micra transcatheter pacemaker in pigs // Pacing Clin Electrophysiol 2015; 38:1248-1259.
5. Udo E.O., et al. Incidence and predictors of short- and long term complications in pacemaker therapy: The FOL-LOWPACE stady // Heart Rhythm. 2012; 9:728-735.
6. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable car-dioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008 // J Am Coll Cardiol. 2011;58((10)):1001-1006.
7. Baman TS, Gupta SK, Valle JA, Yamada E. Risk factors for mortality in patients with cardiac device-related infection. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2((2)):129-134.
8. Le KY, Sohail MR, Friedman PA, et al. Clinical predictors of cardiovascular implantable electronic device-related infective endocarditis // Pacing Clin Electrophysiol.
2011;34 (4):450-459.
9. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH et al. Risk factor analysis of permanent pacemaker infection // Clin Infect Dis. 2007;45(2):166-173.
10. Sohail MR, Henrikson CA, Braid-Forbes MJ, et al. Mortality and cost associated with cardiovascular im-plantable electronic device infections // Arch Intern Med. 2011;171(20):1821-1828.
11. Kuehn C, Graf K, Heuer W, et al. Economic implications of infections of implantable cardiac devices in a single institution // Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37((4)):875-879.
12. Kirkfeldt, et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark // Eur Heart J. 2014 May 7; 35(18): 1186-1194.
13. Reddy VY, Knops RE, Sperzel J et al. Permanent lead-less cardiac pacing: results of the LEADLESS trial // Circulation 2014;29:1466-1471.
14. Ritter P, Duray GZ, Steinwender C et al. Early performance of a miniaturized leadless cardiac pacemaker: The Micra Transcatheter Pacing Study // Eur Heart J 2015; 36:2510-9.
15. Coates S, Thwaites B. The Strength-Duration Curve and Its Importance in Pacing Efficiency: A Study of 325 Pacing Leads in 229 Patients // Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:1273-1277.
