CC BY
31
ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МИО- И ЭНДОМЕТРИЯ
О.В. Лысенко
Учреждение образования «Витебский государственный медицинский университет», кафедра акушерства и гинекологии Республика Беларусь, 210023, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27
Обследовано 135 женщин репродуктивного возраста, госпитализированных в гинекологическое отделение для раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии с подозрением на гиперплазию или полипоз эндометрия по данным трансвагинального ультразвукового исследования в 2Б режиме. После раздельного диагностического выскабливания и гистологического исследования соскоба женщины разделены на группы в зависимости от наличия миомы матки, полипоза эндометрия, гиперплазии эндометрия или их сочетания. При определении концентрации интерлейкина-2, интерлейкина-4, фактора некроза опухолей-а, ин-терлейкина-1р, интерлейкина10, интерферона-у, эРаэ-лиганда методом иммуноферментного анализа в аспиратах из полости матки доказано, что именно при гиперплазия и полипозе эндометрия наблюдаются локальные иммуновоспалительные реакции, тогда как наличие сопутствующей миомы матки, на эти процессы не влияет.
Ключевые слова: полипоз эндометрия, миома матки, гиперплазия эндометрия.
Миома матки относится к числу наиболее распространенных доброкачественных опухолей у женщин репродуктивного возраста, изучающаяся многими исследователями в течение последних десятилетий [2, 4]. Распространенность ее составляет 20-30%, а по данным ряда авторов достигает 70-80% [6, 10]. Гиперплазия эндометрия - наиболее распространенная форма патологии слизистой оболочки матки, являющаяся наиболее частой причиной маточных кровотечений, приводящих к выскабливанию слизистой оболочки матки [1, 3].
Исследования, посвященные изучению состояния неспецифического, гуморального и клеточного звеньев иммунной системы у гинекологических больных противоречивы. Причем для конкретных изолированных патологических процессов приводятся убедительные данные о характере изменения состояния факторов иммунитета, а для сочетанных заболеваний матки такие сведения отсутствуют [1, 5, 11, 12].
В последние годы существенное значение в развитии гиперпластических процессов эндометрия придается иммуновоспалительным реакциям [7, 8, 9, 10]. Провоспалительные цитокины являются посредниками межклеточных взаимодействий и поддерживают местное воспаление [4]. Роль таких медиаторов воспаления, как провоспалительные цитокины, в клинических условиях у больных с гиперпластическими процессами эндометрия остается недостаточно ясной, а при сочетанной доброкачественной патологии мио- и эндометрия практически
не изучена. Недостаточно изучен Fas-опосредованный апоптоз при изолированных и сочетанных доброкачественных заболеваниях мио- и эндометрия.
Цель исследования. Изучить секрецию про- и противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-2, интерлейкина-4, фактора некроза опухолей-а, ин-терлейкина-ip, интерлейкина-10), интерферона-у, sFas-лиганда в аспиратах из полости матки и сыворотке крови при гиперпластических процессах эндометрия, полипах эндометрия, миоме матки и при их сочетании.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 135 женщин репродуктивного возраста, поступивших в гинекологическое отделение с подозрением на гиперплазию эндометрия или полипоз эндометрия по данным трансвагинального ультразвукового исследования в 2D режиме. Все пациентки обследованы клинически и лабораторно согласно стандартным протоколам. В 100% случаев произведено раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Перед проведением раздельного диагностического выскабливания нами до расширения цервикального канала произведен забор аспиратов из полости матки при помощи аспирационных зондов «Юнона» (Витебск - Санкт-Петербург) для определения в аспирационном содержимом ин-терлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-1р (ИЛ-1Р), интерлейкина-10 (ИЛ-10), фактора некроза опухолей-а (ФНО-а), интерферона-у (ИФН-у) и sFas-лиганда (sFasL).
Определение ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-1Р, ИЛ-10, ФНО-а, ИФН-у производили по общепринятой методике, основанной на методе твердофазного иммунофер-ментного анализа при помощи наборов реагентов производства ООО «Цито-кин» (г. Санкт-Петербург, Россия). Определение sFas-лиганда производили по общепринятой методике, основанной на методе твердофазного иммунофер-ментного анализа при помощи наборов реагентов производства Beckman Coulter (США). Расчет концентраций ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-1Р, ИЛ-10, ФНО-а, ИФН-у и sFasL произведен нами при помощи пакета «STATGRAPHICS Plus 5.0».
Биоптаты эндометрия после раздельного диагностического выскабливания в 100% случаев подвергались морфологическому исследованию. После получения гистологического заключения пациентки были разделены нами на 6 групп в зависимости от наличия миомы матки и гиперпластического процесса эндометрия.
Первую группу составили 28 пациенток с простой гиперплазией эндометрия без атипии без сопутствующей патологии миометрия. Во вторую группу вошло 15 женщин с миомой матки в сочетании с простой гиперплазией эндометрия без атипии. Третью группу составили 27 пациенток с железистыми полипами эндометрия без сопутствующей патологии миометрия. Четвертую группу - 15 женщин с миомой матки в сочетании с железистыми полипами эндометрия. Пятую группу составили 16 женщин с миомой матки и эндометрием фазы пролиферации. Контрольную группу составили 34 женщины с пролифера-тивным эндометрием без сопутствующей патологии миометрия.
Статистическая обработка данных осуществлена с применением прикладного программного пакета «Statistica 6.0» (StatSoft, Ink. 1994-2001), адаптиро-
ванного для медико-биологических исследований. При сравнительном анализе рядов переменных, выраженных в интервальных шкалах, не имеющих нормального распределения, использован Манна-Уитни и-тест. Во всех случаях критическое значение уровня значимости принималось р<0,05 (5%).
Полученные результаты. Средний возраст пациенток первой группы составил 38,8±4,4 лет, второй - 39,3±4,6 лет, третьей - 37,0±5,8 лет, четвертой -40,7±2,7 лет, пятой - 40,7±5,7, контрольной - 37,8±5,7 лет. Таким образом, все группы сопоставимы по возрасту.
В плановом порядке среди женщин первой группы в стационар поступило 16 (57,1%) человек, в экстренном - 12 (42,9%). Во второй группе в плановом порядке в гинекологическое отделение поступило 13 (87,7%) пациенток, в экстренном -2 (13,3%). В третьей группе в плановом порядке в гинекологический стационар поступило 23 (82,6%) женщины, в экстренном - 4 (14,8%). В четвертой группе в плановом порядке в гинекологический стационар поступило 6 (40,0%) пациенток, в экстренном - 9 (60,0%). Все женщины пятой и контрольной групп поступили в стационар в плановом порядке. Показанием для плановой госпитализации во всех группах послужили данные трансвагинальной эхографии (ультразвуковое заключение: гиперплазия или полипоз эндометрия). Показанием для экстренной госпитализации явилось кровотечение из половых путей. Диагноз миомы матки во второй, четвертой и пятой группах выставлен на основании бимануального влагалищного исследования (размер матки не превышал 6-7 недель беременности) и ультразвукового исследования (наличие от 1 до 4 интерстициальных миоматозных узлов до 3,0 см в диаметре).
Учитывая, что при гиперпластических процессах эндометрия может происходить дисбаланс цитокинов и факторов апоптоза, а в литературе имеются единичные данные о влиянии на эти процессы сопутствующей миомы матки, для решения этого вопроса мы приводим показатели концентраций ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-1Р, ФНО-а, ИФН-у, sFasL в аспиратах из полости матки и сыворотке крови обследованных пациенток.
В сыворотке крови женщин контрольной группы концентрация ИЛ-2 составила 0,00 (0,00; 11,28) пг/мл, первой группы - 0,00 (0,00; 3,76) пг/мл, второй - 0,00 (0,00; 37,35) пг/мл, третьей - 0,00 (0,00; 31,98) пг/мл, четвертой -7,04 (0,00; 72,28) пг/мл, пятой - 0,00 (0,00; 0,88) пг/мл.
Концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови пациенток контрольной группы составила 0,00 (0,00; 0,00) пг/мл, первой группы - 0,00 (0,00; 0,13) пг/мл, второй -0,00 (0,00; 0,00) пг/мл, третьей - 0,00 (0,00; 0,00) пг/мл, четвертой - 0,00 (0,00; 0,00) пг/мл, пятой - 0,00 (0,00; 0,00) пг/мл.
Содержание ИЛ-10 в сыворотке крови пациенток контрольной группы составила 3,57 (0,00; 10,88) пг/мл, первой группы - 2,83 (0,00; 21,47) пг/мл, второй - 3,01 (0,00; 10,64) пг/мл, третьей - 3,55 (0,00; 7,23) пг/мл, четвертой - 2,26 (0,00; 5,98) пг/мл, пятой - 2,21 (0,00; 4,41) пг/мл.
Относительно концентрации ИЛ-1Р в сыворотке крови пациенток получены следующие результаты. Концентрация ИЛ-ф в контрольной группе составила 139,57 (104,44; 162,14) пг/мл, в первой группе - 144,65 (64,28; 158,39)
пг/мл, во второй - 146,54 (67,78; 154,96) пг/мл, в третьей - 155,02 (134,66; 163,33) пг/мл, в четвертой - 142,66 (84,22; 160,34) пг/мл, в пятой - 142,33 (97,03; 157,63) пг/мл.
Концентрация ФНО-а в сыворотке крови пациенток контрольной группы составила 0,00 (0,00; 1,10) пг/мл, первой группы - 0,00 (0,00; 0,65) пг/мл, второй - 0,00 (0,00; 3,23) пг/мл, третьей - 0,00 (0,00; 0,04) пг/мл, четвертой - 0,00 (0,00; 0,00) пг/мл, пятой - 0,14 (0,00; 5,47) пг/мл.
В сыворотке крови женщин контрольной группы концентрация ИФН-у составила 192,11 (131,38; 211,88) пг/мл, первой группы - 153,53 (118,82; 211,86) пг/мл, второй - 140,68 (53,26; 253,06) пг/мл, третьей - 183,80 (111,82; 233,38) пг/мл, четвертой - 164,78 (98,86; 238,21) пг/мл, пятой - 148,51 (116,86; 226,16) пг/мл.
Концентрация sFasL в сыворотке крови пациенток контрольной группы составила 0,22 (0,13; 0,30) нг/мл, первой группы - 0,20 (0,13; 0,41) нг/мл, второй -0,24 (0,16; 0,35) нг/мл, третьей - 0,27 (0,19; 0,37) нг/мл, четвертой - 0,26 (0,17; 0,36) нг/мл, пятой - 0,27 (0,19; 0,41) нг/мл.
Достоверных различий концентраций ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-1Р, ФНО-а, ИФН-у, sFasL на системном уровне (сыворотка крови) между контрольной и всеми исследуемыми группами, а также при сравнении 1-й и 2-й групп, 3-й и 4-й групп нами не получено.
В аспирате из полости матки женщин контрольной группы концентрация ИЛ-2 составила 130,98 (28,06; 189,61) пг/мл. Концентрация ИЛ-2 в аспирате из полости матки пациенток первой группы составила 0,00 (0,00; 0,13) пг/мл, что достоверно (р<0,001) ниже, чем в контрольной; второй - 0,00 (0,00; 101,94) пг/мл, что достоверно (р<0,001), чем в контрольной. Нами не найдено достоверных различий концентрации ИЛ-2 на локальном уровне между первой и второй группами. Содержание ИЛ-2 в аспирате из полости матки женщин третьей группы составила - 0,00 (0,00; 53,64) пг/мл, что достоверно (р<0,001), чем в контрольной; четвертой - 178,39 (0,00; 188,15) пг/мл, что достоверно не отличается от контрольной и третьей групп. Концентрация ИЛ-2 в аспирате из полости матки пациенток пятой группы составила 133,93 (92,07; 202,43) пг/мл. Достоверных различий между контрольной и пятой группами относительно содержания ИЛ-2 в аспирате из полости матки нами не получено.
Концентрация ИЛ-4 в аспирате из полости матки пациенток контрольной группы составила 133,05 (0,00; 0,00) пг/мл, первой группы - 152,22 (19,09; 785,02) пг/мл, второй - 20,75 (1,04; 1266,52) пг/мл, третьей - 153,72 (17,85; 938,82) пг/мл, четвертой - 25,61 (12,63; 212,20) пг/мл, пятой - 146,71 (72,64; 197,13) пг/мл. Достоверных различий между контрольной и пятой группами относительно содержания ИЛ-4 в аспирате из полости матки нами не получено. Достоверных различий концентраций ИЛ-4 на локальном уровне (аспират из полости матки) между контрольной и всеми исследуемыми группами, а также при сравнении 1-й и 2-й групп, 3-й и 4-й групп нами не получено.
Содержание ИЛ-10 в аспирате из полости матки пациенток контрольной группы составила 10,54 (0,62; 43,70) пг/мл, первой группы - 0,00 (0,00; 14,53)
пг/мл, что достоверно (р<0,05) ниже, чем контрольной; второй - 0,00 (0,00; 9,16) пг/мл, что достоверно (р<0,001) ниже, чем контрольной. Нами не получено достоверных различий этого показателя между первой и второй группами. Концентрация ИЛ-10 в аспирате из полости матки женщин третьей группы составила 1,68 (0,00; 10,53) пг/мл, что достоверно (р<0,05) ниже, чем контрольной; четвертой - 1,36 (0,00; 9,96) пг/мл, что достоверно (р<0,05) ниже, чем контрольной, тогда как достоверных различий между третьей и четвертой группами нами не получено. В пятой группе содержание ИЛ-10 на локальном уровне -2,21 (0,00; 20,78) пг/мл. Достоверных различий между контрольной и пятой группами относительно содержания ИЛ-10 в аспирате из полости матки нами не получено.
Относительно концентрации ИЛ-1 в в аспирате из полости матки пациенток получены следующие результаты. Содержание ИЛ-1Р в аспирате женщин контрольной группы составило 137,78 (72,43; 292,60) пг/мл, в первой группы -279,42 (243,33; 506,55) пг/мл, что достоверно (р<0,001) выше, чем в контрольной; во второй - 365,87 (129,61; 418,51) пг/мл, что достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной, а достоверных различий этого показателя между первой и второй группами нами не получено. В третьей группе концентрация ИЛ-1Р в аспирате составила 230,56 (177,97; 444,20) пг/мл, что достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной; в четвертой - 383,10 (198,84; 532,36) пг/мл, что достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной, но достоверно не отличается от третьей группы; в пятой - 299,02 (178,24; 210,51) пг/мл. Достоверных различий между контрольной и пятой группами относительно содержания ИЛ-1Р в аспирате из полости матки нами не получено.
Концентрация ФНО-а в аспирате из полости матки пациенток контрольной группы составила 20,68 (0,00; 56,26) пг/мл, первой группы - 88,02 (74,58; 111,90) пг/мл, что достоверно (р<0,001) выше, чем в контрольной; второй -82,85 (67,48; 127,96) пг/мл, что достоверно (р<0,001) выше, чем в контрольной, но достоверно не отличается от первой группы; третьей - 112,45 (67,66; 177,70) пг/мл, что достоверно (р<0,001) выше, чем в контрольной; четвертой - 115,75 (69,85; 193,24) пг/мл, что достоверно (р<0,001) выше, чем в контрольной, но достоверно не отличается от четвертой группы; пятой - 25,07 (0,17; 77,30) пг/мл. Достоверных различий между контрольной и пятой группами относительно содержания ФНО-а в аспирате из полости матки нами не получено.
В аспирате из полости матки женщин контрольной группы концентрация ИФН-у составила 549,31 (319,61; 671,23) пг/мл, первой группы - 585,73 (362,63; 895,01) пг/мл, второй - 456,83 (440,02; 526,88) пг/мл, третьей - 383,03 (306,25; 594,13) пг/мл, четвертой - 306,25 (245,42; 334,30) пг/мл, пятой - 554,80 (424,23; 657,92) пг/мл. Достоверных различий концентраций ИФН-у на локальном уровне между контрольной и всеми исследуемыми группами, а также при сравнении 1-й и 2-й групп, 3-й и 4-й групп нами не получено.
Концентрация sFasL в аспирате из полости матки пациенток контрольной группы составила 0,86 (0,34; 1,86) нг/мл, первой группы - 0,53 (0,15; 0,87) нг/мл, что достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной; второй - 0,69 (0,12;
1,61) нг/мл, что достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной, но не отличается от первой; третьей - 1,19 (0,79; 3,14) нг/мл, что достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной; четвертой - 1,00 (0,10; 2,92) нг/мл, что достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной, но не отличается от третьей; пятой - 0,36 (0,22; 1,93) нг/мл. Достоверных различий между контрольной и пятой группами относительно содержания sFasL в аспирате из полости матки нами не получено.
Обсуждения. Цитокины - биологически активные вещества пептидной природы, регулирующие широкий спектр процессов, протекающих в организме. Цитокины можно разделить на три группы - деструктивные (провоспалитель-ные), регуляторные (в том числе противовоспалительные) и анаболические (факторы роста). Нас интересовали в первую очередь про- и противовоспали-тельныые цитокины с точки зрения развития и мобилизации воспалительного ответа. Из провоспалительных цитокинов нами были выбраны ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-2, ИФН-у, а из противовоспалительных, ограничивающих развитие воспаления - ИЛ-4, ИЛ-10. Поскольку цитокины кроме регуляции межклеточных и межсистемных взаимодействий определяют тип и длительность иммунного ответа, стимулируют или подавляют рост и дифференцировку клеток, функциональную активность, регулируют гемопоэз, ангиогенез и апоптоз, нами также исследован растворимый FasL (sFasL), запускающий Fas-опосредованный апоп-тоз в клетке.
Анализируя полученные нами данные относительно секреции цитокинов и sFasL на системном уровне, следует отметить, что нами не найдено достоверных различий между всеми группами по всем исследуемым нами показателям. А, соответственно, изолированная доброкачественная патология эндометрия или сочетание её с миомой матки не вызывает изменений на системном уровне.
Тогда как все изменения найдены нами на локальном уровне, что выражается в дисбалансе секреции про- и противовоспалительных цитокинов и sFasL. Наблюдается достоверное повышение концентраций в аспиратах из полости матки провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1Р), дефицит ИЛ-2. Уровень противовоспалительных цитокинов в аспиратах из полости матки: ИЛ-4 в исследуемых группах достоверно не отличается от контроля, наблюдается дефицит ИЛ-10, а, значит, при полипах и гиперплазии эндометрия отсутствует ожидаемое усиление противовоспалительного надзора.
Кроме того, нами найдены нарушения Fas-опосредованного апоптоза как при полипах, так и при гиперплазии эндометрия на локальном уровне, учитывая достоверные изменения содержания растворимого маркера активации апоптоза.
Следует подчеркнуть, что на локальном уровне получены достоверные отличия секреции цитокинов, которые зависят только от наличия изолированного гиперпластического процесса эндометрия, а наличие сопутствующей миомы матки не влияет на цитокиновый дисбаланс и нарушенный Fas-опосредованный апоптоз. Это видно исходя из того, что отсутствуют достоверные различия при сравнении локальной секреции искомых показателей между первой и второй, третьей и четвертой, пятой и контрольной группами.
Выводы. При гиперпластических процессах и полипах эндометрия в репродуктивном возрасте наблюдается дисбаланс локальной секреции про- и противовоспалительных цитокинов, изменение способности клеток эндометрия к Fas-зависимому апоптозу, а наличие сопутствующей миомы матки на эти процессы не влияет.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Адамян Л.В., Гусаева Х.З., Василенко И.А. и др. Цитокины в перитонеальной жидкости и периферической крови больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки // Проблемы репродукции. - 2008. - № 6. - С. 16-19.
[2] Бурлев В.А. Локальный и системный ангиогенез у больных с миомой матки // Проблемы репродукции. - 2009. - № 2. - С. 26-33.
[3] Доброхотова Ю.Э., Венедиктова М.Г., Задонская Ю.Н. и др. Применение комбинации индинола и эпигаллата у женщин с гиперпластическими процессами в эндометрии // Российский вестник акушера-гинеколога права [Электронный ресурс]. - 2008. -№ 4. URL: http://www.mediasphera.ru/journals/akuvest/detail/479/7252/ (дата доступа: 01.04.2012).
[4] Козлов В.К. Цитокинотерапия: патогенетическая направленность при инфекционных заболеваниях и клиническая эффективность: Руководство для врачей. - СПб., 2010. -148 с.
[5] Куценко И.И., Хорольская А.Е., Сафронова Ю.С. Оптимизация подготовки к беременности пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 5. - С. 254-260.
[6] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[7] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[8] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[9] Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. Акад. РАМН, В.И. Кулакова, проф. В.Н. Прилепской, проф. В.Е. Радзинско-го. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 797-815.
[10] Sukhikh G.T., Zdanov A.V., Davydova M.P. et al. Disorders in cytokine gene expression in endometrial hyperplasia and effect of hormone therapy // Bull Exp Biol Med. - 2005. -Vol. 139. - № 2. - P. 235-237.
[11] Witkiewicz A.K., McConnell T., Potoczek M. et al. Increased natural killer cells and decreased regulatory T cells are seen in complex atypical endometrial hyperplasia and well-differentiated carcinoma treated with progestins // Hum Pathol. - 2010. - Vol. 41. -№ 1. - P. 26-32.
[12] Zdanov A.V., Sukhikh G.T., Davydova M.P. et al. Correlations in the cytokine system in endometrial hyperplasia // Bull Exp Biol Med. - 2010. - Vol. 136. - № 3. - P. 270-272.
IMMUNOINFLAMMATORY REACTIONS AT ISOLATED AND COMBINED BENIGN DISEASES OF MIO -AND ENDOMETRIUM
О.V. Lysenko
Vitebsk state medical university, department of Obstetrics and Gynecology 27, Frunze st., 210023, Vitebsk, Republic of Belarus
We examined a total of 135 women in reproductive age who were hospitalized in gynecological department for scraping diagnostic curettage of the uterine cavity under the control of hys-teroscopy with suspicion on endometrial hyperplasia or endometrial polyp by data of 2D vaginal ultrasound investigation.
Six groups of patients were analyzed according to histological data, uterine myoma. endometrial hyperplasia, endometrial polyp or their combinations. In determining the concentration of interleukin 2, interleukin-4, tumor necrosis factor-a, interleukin-ip, interlejkina10, interferon-y, sFas ligand by enzyme linked immunosorbent assay in aspirates from the uterus cavity proved that endometrial hyperplasia and endometrial polyps cause local immunoinflammatory reactions, while the accompanying myoma of the uterus does not cause these processes.
Key words: endometrial polyps, uterine myoma, endometrial hyperplasia.
