CC BY
66
Возможно, превосходство в эндотелиопротектив-ном и коронаролитическом действии мексикора над мексидолом обусловлено введением янтарной кислоты в субстанцию препарата «мексикор».
В заключение можно сказать, что выяснение конкретных механизмов оксидативного стресса, приводящего к возникновению эндотелиальной дисфункции, представляет не только теоретический, но и несомненный практический интерес. Рассмотренные выше и другие аспекты этой проблемы могут служить основой для разработки соответствующих профилактических и терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение или устранение отмеченных нарушений -одного из ведущих факторов патогенеза болезней сердечно-сосудистой системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Граник В. Г., Григорьев Н. Б. Оксид азота (N0). Новый путь к поиску лекарств: Монография. - М.: Вузовская книга, 2004. -360 с.: ил.
2. Исследование кардиопротективного действия каптоприла в эксперименте с регистрацией трансмуральной компрессии в очаге ишемии / М. В. Покровский, Д. Е. Скопин, Е. Б. Артюшкова и др. // Человек и лекарство: Тез. докл. IV Рос. нац. конгр. (8-12 апр. 1997 г.). - М., 1997. - С.102.
3. МарковХ. М. Оксид азота и сердечно-сосудистая система // Успехи физиол. наук. - 2001. - Т. 32. - № 3. - С. 49-65.
4. Марков Х. М. Сосудистые эффекты липопротеинов и оксид азота: клеточные и молекулярные механизмы // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2006. - № 3.-С. 2-7.
5. Покровский М. В. Новый взгляд на коррекцию эндотелиальной дисфункции / М. В. Покровский, В. И. Кочкаров, Т. Г. Покровская и соавт. // Российский журнал иммунологии. - 2006. -Т. 9. - С. 60-61.
6. Противоишемический и кардиопротективный эффект мек-сидола / В. В. Гацура, В. В. Пичугин, Л. Н. Сернов, Л. Д. Смирнов // Кардиология. - 1996. - № 1. - С. 59-62.
7. Репин А. Н. Оценка кардиопротективного действия эмокси-пина при тромболитической реперфузии миокарда // Кардиология. -1994. - Т. 3. - № 34. - С. 4-7.
8. Свободнорадикальное окисление и сердечно-сосудистая патология: коррекция антиоксидантами / А. П. Голиков, С. А. Бойцов, В. П. Михин, В. Ю. Полумисков // Леч. врач. - 2003. - № 4. - С. 70-74.
9. Dietary L-arginine reduces the progression of atherosclerosis in cholesterol-fed rabbits - comparison with lovastatin. R. H. Boger,
S. M. Bode-Boger, R. P. Brandes et al. // Circulation. - 1997. - № 96. -P. 1282-1290.
10. Eicosapentaenoic acid protects endothelial cells against anoikis through restoration of cFLIP / T. Suzuki, K. Fukuo, T. Suhara et al. // Hypertension. - 2003. - № 42. - P. 342-348.
11. Endothelial dysfunction, oxidative stress, and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery disease / T. Heitzer, T. Schlinzig, K. Krohn, T. Meinertz, T. Munzel // Circulation. -2001. - № 104. - P. 2673-2678.
12. Frisbee J. C., Stepp D. W. Impaired NO-dependent dilation of skeletal muscle arterioles in hypertensive diabetic obese Zucker rats // Am J Physiol Heart Circ Physiol. - 2001. - № 281. - P. 1304-1311.
13. Heilzer Т., Schlinzig Т., Krohn K. et al. // Circulation. - 2001. -Vol. 104. - № 22. - P. 2638-2646.
14. Herbst U., Toborek M, Kaiser S. et al. // J. Cell. Physiol. -
1999. - Vol. 181. - P. 295-303.
15. Somers M. J., Harrison D. J. // Curr. Hypertens. Rep. - 1999. -Vol. 1. - P. 102-108.
16. Taniyama Y, Griendling K. K. // Hypertension. - 2003. -Vol. 42. - № 6. - P. 1075-1081.
17. Touys R. M. // Curr. Hypertens. Rep. - 2000. - Vol. 2. -P. 98-105.
Поступила 06.04.2009
И. И. КУЦЕНКО, И. О. БОРОВИКОВ, Е. Э. СЕЛЕЗНЕВА
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского государственного медицинского университета,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: [email protected], тел. 8-909-443-77-66
Исследовано состояние системного и местного иммунитета слизистой цервиковагинальной зоны у больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией. Разработано патогенетически обоснованное лечение данного заболевания с применением топической иммунотропной терапии (рекомбинантный интерлейкин-1в -беталейкин®) и определена его клинико-иммунологическая эффективность.
Ключевые слова: папилломавирус, инфекция, иммунитет.
1.1. KUTCENKO, I. O. BORIOVIKOV, E. E. SELEZNEVA
IMMUNOMODULATION THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF WOMEN WITH HPV-ASSOCIATED CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA
Faculty of obstetrics, gynecology and perinatology Kuban State Medical University, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin st., 4. E-mail: [email protected], tel. 8-909-443-77-66
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009 УДК 618.146-007.17-085.37
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009
The condition of system and local immunity mucous cervicovaginal zones at patients with cervical intraepithelial neoplasia, associated with HPV infection is investigated. It is developed pathogenesis the proved treatment of the given disease with application topic immunotrops therapies (recombinant interleucin-ip - betaleucin®) and it is determined it clinic and immunological efficiency.
Key words: HPV, infection immunity.
Введение
Лечение и диагностика заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), привлекают внимание различных специалистов, что объясняется резким ростом инфицированности населения данным возбудителем (инфицированность ВПЧ в мире за последнее десятилетие увеличилась более чем в 10 раз) [16, 26, 13, 21], значительной его контагиозностью и потенциальной способностью индуцировать злокачественную патологию [4, 17, 12]. Манифестные формы ПВИ являются заболеваниями компрометированного организма и возникают, как правило, в условиях патогенных воздействий, к которым относятся социальные факторы, изменения иммунного статуса, наличие инфекций, передающихся половым путем, а также дис-биотических состояний [2, 3, 9, 10, 12, 20, 23]. Учёт возможностей отдельно взятых препаратов, применяемых в терапии папилломавирусной инфекции и способных осуществлять коррекцию на уровне иммунорегуля-торных клеток, в зависимости от дисфункциональных нарушений и, что особенно важно, изучение этих нарушений с точки зрения их функциональной детерминированности могут не только пролить свет на патогенетические особенности ПВИ урогенитального тракта, но и оказать помощь в изыскании дополнительных методов терапии данного заболевания, направленной, с одной стороны, на наиболее полную микробиологическую санацию организма от возбудителя, а с другой - на нормализацию процессов, лежащих в основе нарушений местного иммунитета, и, что немаловажно, позволит расширить еще не полностью сформированное представление о клинико-иммунологическом контроле при данном заболевании [3, 6, 13, 21, 22].
Цель - на основании изучения системного и местного иммунитета у женщин, страдающих ассоциированной с папилломавирусной инфекцией цервикальной интра-эпителиальной неоплазией (ЦИН), разработать патогенетически обоснованное лечение данного заболевания с применением иммунотропной терапии и определить его клинико-иммунологическую эффективность.
Материалы и методы исследования
Наблюдалось и было обследовано 230 человек (из них 200 больных женщин с цервикальной интраэпите-лиальной неоплазией, ассоциированной с папиллома-вирусной инфекцией, и 30 здоровых женщин - группа иммунологического контроля). В контрольную (I) группу вошло 30 здоровых женщин (группа иммунологического контроля) аналогичного возраста, семейного и социального положения, обращавшихся в женские консультации при профилактических осмотрах, по поводу планирования беременности, а также через 6 месяцев после излечения от заболеваний, передающихся половым путем. Диагностика папилломавирусной инфекции проводилась в несколько этапов: клинико-визуальная диагностика, расширенная кольпоскопия, цитологический метод (Pap-smear test), ВПЧ Digene-тест (система «HPV Digene-test®», Abbot-Digene, USA) дифференцирующая 13 типов ВПЧ с высокой степенью онкогенного
риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68) и 5 типов ВПЧ с низкой степенью риска (6, 11, 42, 43 и 44), патогистологическое исследование.
Исследовался популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови. Цитохимические исследования макрофагов слизистой цервикального канала проводили с целью определения их активации в условиях патологического процесса и воздействия иммуномодуляторов. Получение и подготовку цервикальной слизи для исследования клеточного и цитокинового спектров производили методом, разработанным авторами. Концентрацию цитокинов 0--1Р, 11_-6, ^Ыу, Т^а) в сыворотке крови и в слизи определяли твердофазным иммуноферментным методом.
На основании клинико-иммунологического обследования, для оценки эффективности современного традиционного и предлагаемого способов терапии методом случайной выборки все больные ассоциированными с ПВИ цервикальными интраэпителиальными неоплазиями (200 пациенток) были разделены на две репрезентативные группы: I группа, 30 условно здоровых женщин - иммунологический контроль; II группа, 130 больных, получавших современную традиционную деструктивную терапию (радиоволновая вапоризация с помощью аппарата «Сургитрон»); III, основная группа -70 больных, которой в комплексное лечение кроме ра-диоволновой терапии была добавлена топическая иммуномодулирующая терапия препаратом рекомбинантного интерлейкина 1р - беталейкином™ (0,0005 мкг), который вводили в 2 точки на шейке матки с учетом лимфооттока по 0,3-0,5 мл в зависимости от массы, период между первым и вторым введениями составлял 24 часа, остальные инъекции производились с интервалом 48 часов (всего 5 инъекций). Суточная доза беталейкина составляла 5 нг/кг. Первая инъекция бе-талейкина совпадала с применением радиоволновой вапоризации.
Оценку клинической эффективности лечения проводили на основе динамики следующих показателей: жалоб и оценки своего самочувствия пациентками до лечения, через 10 дней, 1, 6 и 12 месяцев после окончания лечения, результатов объективного осмотра и кольпоскопии, данных цитологического (Рар-тест) и молекулярно-биологического (ВПЧ Digene-тест) исследований. Критерии оценки клинической и микробиологической эффективности включали в себя: 1) полное клиническое выздоровление и микробиологическая санация: отсутствие ЦИН и воспалительных изменений слизистой влагалища, а также отрицательный результат цитологического исследования после завершения курса лечения; 2) улучшение: значительные уменьшения субъективных и объективных клинических симптомов при положительном результате цитологического и молекулярно-биологического исследований; 3) рецидив: повторное появление ЦИН и положительных результатов цитологического и молекулярно-биологического исследований в течение 2-4 месяцев и более после завершения курса лечения. Об иммунологической эффективности судили на 10-е сутки от начала
терапии (2-й день после окончания введения беталей-кина) и через 1 месяц после окончания введения препарата.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью программы «Microsoft Excel 7,0» (Windows Office XP 2003). Анализ проводился с использованием программы «STATISTICA 6,0».
Результаты исследования
Основным критерием включения пациенток в когорту для настоящего исследования являлось наличие клинической формы ВПЧ-ассоциированного поражения шейки матки в виде цервикальной интраэпителиальной дисплазии I и II степени, т. е. видимые при кольпоскопи-ческом исследовании (расширенная кольпоскопия) характерные поражения слизистой шейки матки, а также положительный Pap-тест (обнаружение койлоцитоза в мазках, взятых из экзо- и эндоцервикса и окрашенных по Папаниколау).
Выявлено, что у 154 женщин (77%) с наличием цервикальной интраэпителиальной неоплазии обнаружены ВПЧ высокого онкогенного риска, у 28 пациенток (14%) - ВПЧ низкого онкогенного риска, у 7% женщин основной группы (18 пациенток) имело место сочетание типов ВПЧ высокого и низкого онкогенного рисков (рис. 1).
При анализе популяционного и субпопуляционно-го состава лимфоидных клеток у женщин, больных ВПЧ-ассоциированными ЦИН, выявлена тенденция к снижению Т-лимфоцитов (CD3+) за счет относительной (Р>0,05) и, в особенности, абсолютной (Р<0,05) концентрации Т-хелперов (CD4+). Абсолютная и относительная концентрация Т-клеток эффекторов (CD8+) при этом практически не изменялась. Данный дисбаланс в субпопуляционном составе Т-лимфоци-тов особенно демонстративно проявляется при анализе соотношения CD4+/CD8+, которое до лечения у больных ЦИН было достоверно (Р<0,01) более низким по сравнению с группой здоровых добровольцев. Вероятно, еще более патогномоничным для данного заболевания является снижение (Р<0,05) в периферической крови относительной и абсолютной концентрации лимфоцитов, несущих мембранный рецептор к IL-2 (CD25+), а также повышение относительного (Р<0,01) и абсолютного (Р<0,05) количества HLA-DR-положительных лимфоцитов. Оба этих мембранных маркера с разных сторон отражают активационные
потенции соответствующих лимфоцитарных пулов, следовательно, у больных ЦИН отмечаются снижение количества лимфоцитов с преимущественной ТМ потенцией и активация преимущественно ТИ2-поляризованных лимфоцитов.
В ходе проведенного исследования мы оценивали основные про-, противовоспалительные и регуляторные цитокины. В группе иммунологического контроля сывороточная концентрация I —-1 в, I —-8 и Т^а была минимальной и находилась в большинстве случаев почти на пределе чувствительности метода. У больных ЦИН сывороточная концентрация данных цитокинов также не отличалась от контрольных показателей. Сывороточная концентрация !—-4 и !—-10 у наших больных несколько превышала значения контрольных показателей, но из-за высокого коэффициента вариации, достигающего 20-40%, эти различия не были достоверными.
Исследование параметров местного иммунитета, по мнению большинства исследователей, имеющего ведущее значение в механизмах резистентности и са-ногенеза при ЦИН, выявило, что показатели локального иммунитета вульвовагинальной зоны также не всегда достоверно отличались от группы иммунологического контроля. Так, концентрация основного макрофагаль-ного цитокина I —-1 в в цервикальной слизи больных ЦИН была в среднем в 2 раза ниже, чем у здоровых женщин, но эта разница из-за высокого коэффициента вариации не была достоверной (Р>0,05). Выявляемая активность миелопероксидазы (МПО), отражающей один из компонентов кислородзависимой бактерицидной системы макрофагов цервиковагинальной зоны, у пациенток была более чем на треть (Р<0,05) ниже таковой, определенной у здоровых лиц контрольной группы. Активность кислой фосфатазы (КФ), маркерного фермента лизосом макрофагов у больных практически не отличалась от соответствующего параметра контроля, тогда как выявляемая активность неспецифической эстеразы (НЭ), коррелирующая с субактивационными характеристиками макрофагов, находилась на достоверно (Р<0,01) более низком уровне.
Полученные данные об изменении системного и местного иммунитета явились патогенетическим обоснованием для разработки новой комплексной терапии ВПЧ-ассоциированных цервикальных интраэпители-альных неоплазий с местным применением беталейки-на. В ходе исследования проведен сравнительный анализ клинико-микробиологической и иммунологической
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009
- II группа
- III группа
Рис. 2. Динамика HPV Digene-теста у женщин исследуемых групп
^100 % \
X %■ \
% \
\ ^33,1 ^37,7
\ m-rrr- - - _ —И1"!-4"-™ . - | 114,3
20
до начала терапии 1 мес.
II группа
6 мес.
— - III группа
12 мес.
Рис. 3. Динамика рецидивирования ЦИН у женщин исследуемых групп
эффективности традиционной и предлагаемой комплексной терапии ЦИН с осуществлением годичного мониторинга.
Микробиологическая эффективность проводимой терапии оценивалась на основании Digene- и Pap-тестов. Digene-негативация на шестимесячном сроке мониторинга в основной группе (III) составила 57,1% против 5,1% в группе сравнения (II). Через 12 месяцев отсутствие вируса папилломы человека при проведении Digene-теста выявлено у 62,9% исследуемых III группы против 13,8% Digene-негативных пациенток группы сравнения (рис. 2). Pap-тест до начала терапии был положительным у 100% пациенток исследуемых групп. В ходе мониторинга через 1 месяц от начала терапии в основной группе выявлено 7,1% пациенток с положительными Pap-мазками против 21,5% в группе сравнения. Через 6 месяцев мониторинга в III группе количество Pap-положительных пациенток составляло 11,4% против 33,1% во II группе, а к 12 месяцам в основной группе было 14,3% пациенток с положительными Pap-тестами (в группе сравнения 37,7%).
Выявлено, что через 1 месяц от проведения деструктивной терапии у женщин II группы полное исчезновение клинико-визуальных и кольпоскопических
признаков ЦИН зарегистрировано у 83,1% пациенток, у остальных зарегистрирована вновь появившаяся ЦИН на местах деструкции и соседних участках (рис. 3). В III группе на месячном сроке наблюдения отмечена более выраженная положительная динамика: у 4,7% пациенток при проведении расширенной кольпоскопии выявлены признаки ЦИН (значительно менее выраженные, чем до проводимой терапии). Через 6 месяцев от начала мониторинга у женщин II группы зарегистрировано резкое увеличение клинических рецидивов папилломавирусной инфекции, и цервикальная интра-эпителиальная неоплазия выявлена у 30,3% больных. В основной группе на данном сроке мониторинга количество рецидивов составило 7,8%. Через 12 месяцев мониторинга у пациенток группы сравнения количество рецидивов папилломавирусной инфекции в виде ЦИН составило 32,8% против 11,4% основной группы.
При анализе результатов проведенной терапии сопутствующей урогенитальной инфекции у пациенток с заболеваниями, ассоциированными с ВПЧ (которая обнаруживалась у 100% исследуемых больных), выявлено, что в группе сравнения, несмотря на проводимую терапию, через 1 месяц общая инфекционная нагрузка составила 101,4 (41,7% от исходного уровня), причем у
До начала терапии
С03+
10-е сутки терапии соз+
1 мес. мониторинга
СРЗ+
• - |ф.
-II гр.
III ф.
Рис. 4. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоидных клеток крови больных ЦИН в процессе мониторинга
большинства женщин выявлены те же микроорганизмы, что и до лечения. В основной группе в это время общая инфекционная нагрузка составила 50,3 (20,0%). Через 6 месяцев во II группе она уже составляла 152,8 (62,8% от исходного уровня), а в III группе - 60,0 (22,8%).
Таким образом, при сравнительном анализе клинико-микробиологической эффективности лечения двух групп женщин, страдающих рецидивирующей папил-ломавирусной инфекцией в виде цервикальной инт-раэпителиальной неоплазии, показано, что предлагаемый комплексный метод лечения с использованием сочетанного применения деструктивной терапии на фоне местного введения иммунотропного препарата И_-1р в сравнении с изолированным применением только деструкции участков ЦИН является эффективным в отношении ранней и поздней (6 и 12 месяцев) микробиологической санации, а также имеет более высокую клиническую эффективность, заключающуюся в более полноценном исчезновении проявлений заболевания, создании условий для повышения местной резистентности к заражению и уменьшении количества манифестных форм заболевания.
В условиях предлагаемой терапии (местное введение беталейкина) отмечалась временная (только в исследовании, проведенном на 10-е сутки) активация лимфоидных клеток со значительным увеличением концентрации CD16+CD56+, CD25+, Н1_А^К+, с увеличением CD3+ и CD4+, а также соотношения CD4+/ CD8+. Описанную активацию лимфоцитов с увеличением количества клеток с подобными кластерами дифференцировки можно расценивать как смену ТИ2 направленности реакций иммунной системы, выявленную у женщин с ЦИН на ТМ. Необходимо отметить, что, несмотря на удаление видимых очагов манифестирования ПВИ инфекции у больных группы сравнения, достоверной динамики характеристик лимфоидных клеток в процессе мониторинга выявлено не было (рис. 4). Следовательно, указанные изменения были индуцированы системными эффектами беталейкина.
После окончания курса иммунотропной терапии (10-е сутки лечения), то есть на фоне продолжающихся эффектов беталейкина, концентрация И_-1р в основной группе повысилась по сравнению с исходной в 2 раза (Р<0,05), при этом в 2,72 раза превысив значения контроля (Р<0,01), концентрация !1_-8 увеличилась соответственно в 2,79 и 3,25 раза (Р<0,01), TNF-a - в 1,9 и 3,36 раза (соответственно Р<0,05 и Р<0,01) и ^N7 -в 2,65 и 3,73 раза (Р<0,01). Что касается динамики сы-
вороточных концентраций !1_-4 и !1_-10, то на данном сроке исследования они несколько снизились (соответственно на 47 и 23%), но это снижение не было достоверным (рис. 5).
Таким образом, при исследовании параметров системного иммунитета у женщин, страдающих ЦИН, во-первых, выявлены определенные, но находящиеся в пределах физиологических норм изменения и, во-вторых, показано, что при местном, в подслизис-тую цервиковагинальной зоны, введении беталейкина наблюдается выраженная временная активация ее как антиген-специфических, так и антиген-неспецифи-ческих эффекторных структур с преимущественной временной ТМ девиацией, что подтверждается достоверными изменениями (повышением) сывороточной концентрации преимущественно провоспалительных цитокинов.
В зонах, контактирующих с внешней средой и, как следствие, постоянно контаминированных антигенами, а именно таковой является цервиковагинальная зона, имеющая собственную локальную подсистему иммунитета, концентрация цитокинов в естественных жидкостях, в частности в цервиковагинальной слизи, является значительно более высокой, чем в системном кровотоке. Вне периода проведения иммунотропной терапии концентрация ^N7 у больных женщин практически не отличалась от параметров контроля. Введение в комплексную терапию беталейкина (III группа, 10-е сутки) индуцировало временную индукцию синтеза ^N7 с подъемом его концентрации в цервикальной слизи более чем в 37 раз по сравнению с исходной и более чем в 32 раза по сравнению с уровнем контроля (Р<0,001). Аналогичная исходная картина и динамика прослеживаются для еще одного индуктора активации макрофа-гального звена - для !1_-1р.
У женщин, страдающих ЦИН, обнаружена достоверно более низкая выявляемая активность миелоперокси-дазы (МПО), причем после деструкции очагов С^ без использования иммунотропных препаратов активность последней практически не изменялась. Исходя из этого, можно предположить, что, во-первых, активность МПО в макрофагах слизистой цервикальной зоны у женщин с ЦИН достоверно снижена в силу генетических вариантов синтеза либо вторично, под воздействием разнообразных, в том числе вирусных, воздействий, и не зависит от наличия инфекции, во-вторых, повышение в этих клетках выявляемой активности кислой фосфата-зы (КФ) и, в особенности, неспецифической эстеразы
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009
£ Т ® °Р £ “
^ — 1515 — —
до начала терапии
“ II гр.
о со. ер
_I '*7 ,'7 _I
— ' =! — 1= I = — =
10-е сутки терапии 1 мес. мониторинга п III гр.
Рис. 5. Концентрация цитокинов периферической крови больных ЦИН
300
250
200
150
ЮО
50
О
73 77
5 1
го СО I О-
а “
1 ж
МПО
аа 89
^ 1 га ш
а II гр.
&
я>
КФ
1
О-
е
§ 1 то л
1 III гр.
107109
Ш
е
X
о.
е
НЭ
Рис. 6. Активность ферментов (СЦП) макрофагов цервиковагинальной зоны больных ЦИН
(НЭ) является зависимым от наличия инфекции либо, что вероятнее, от реакции других клеток иммунной системы (лимфоцитов и синтезированных ими цитокинов) на антигены ВПЧ, в-третьих, включение в комплексную терапию данного заболевания местного воздействия плюрипотентным иммуномодулятором г!1_-1 - беталей-кином индуцирует быструю временную фазную активацию всех исследованных ферментов в макрофагах с сохранением в течение месяца повышенной активности МПО и резким снижением на этом сроке исследования до значений, даже более низких по сравнению с контролем, активности КФ и НЭ (рис. 6).
Обращает на себя внимание тот факт, что после топического введения беталейкина в цервикальной слизи, да и, хотя и в меньшей степени, в сыворотке крови, повышается концентрация как про-, так и противовоспалительных цитокинов, и конечные эффекты являются труднопрогнозируемыми. В качестве дополнительного критерия направленности дифференци-ровки ТЬЮ-клеток и, как следствие, того или иного преимущественного варианта иммунного реагирования у женщин, больных ЦИН, в процессе терапии мы попытались ввести коэффициент соотношения концентраций исследованных провоспалительных цитокинов в цервиковагинальной слизи к концентрациям !1_-4 и !1_-10 (рис. 7). При анализе соотношений концентраций всех
исследованных провоспалительных цитокинов с содержанием в цервиковагинальной слизи !1_-4 выявлены высокодостоверные (Р<0,001) различия между здоровыми женщинами и больными С№. Более того, даже при отсутствии достоверной динамики !1_-10 у больных женщин до лечения обнаружены высокодостоверные (Р<0,001) различия по сравнению со здоровыми в соотношениях !1_-1р/И_-10 и IFN7/IL-10. На 10-е сутки от начала терапии в обеих группах, т. е. на 2-е сутки после последнего введения беталейкина пациенткам III группы и в условиях наличия эффектов его применения, когда концентрация ^-1р увеличилась почти в 27 раз, а ^-4 снизилась на 80%, соотношение ^-1р/^-4 увеличилось в 133 раза, в 29 раз превысив контрольные значения и в 77 раз - значения группы сравнения. Аналогичная, но меньшей степени выраженности картина наблюдалась на этом сроке исследования и при анализе соотношения ^-8/^-4, TNFa/IL-4, ^N7/^-4. Что касается соотношений, в которых делителем являлся ^-10, то высокодостоверные (Р<0,001) различия выявлены по сравнению как с контролем, так и с исходными значениями, а также с аналогичными параметрами группы сравнения при анализе соотношений ^-1р/^-10, ^-8/^-10 и TNFa/IL-10. При оценке соотношения ^N7/^10 выявлено, что на данном сроке исследования нивелировалась разница
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1 ес
к И 3
ка £>| *Р5 35? А ?1 33 аз а || й7- 33 *1 см г-’- Зт 35 «СП 5И !о®
р до начала терапии 7 10-е сутки терапии а г О) я /11_-4 _ до начала терапии С а ш »- 1 & ч> о -8/ а г о а 1_-4 - до начала терапии (0 10-е сутки терапии а г ® 3 11_-4 Ч до начала терапии Ц1 10-е сутки терапии а г о 3 /II.-А г до начала терапии -Ь ? 10-е сутки терапии а г 0 3 11_-И о р до начала терапии 10-е сутки терапии а- г а» 3 --10 ^ до начала терапии <5, 10-е сутки терапии а г ш 3 |--1( ^ до начала терапии а 10-е сутки терапии а- 5 О» 3 |_-1
□ II гр.
III гр.
Рис. 7. Соотношение концентраций лимфоцитарных про-и противовоспалительных цитокинов в цервикальной слизи больных ЦИН
в процессе мониторинга
по сравнению с контролем. Данный факт объясняется тем, что местное введение г11_-1р индуцировало увеличение (в 4,4 раза) концентрации ^N7 в цервикова-гинальной слизи при практически неизменной концентрации 11_-10. Во II группе на этом сроке исследования, несмотря на удаление очагов ВПЧ-инфекции, достоверной динамики соотношений провоспалительных цитокинов к противовоспалительным по сравнению с исходными обнаружено не было. На месячном сроке мониторинга в основной группе соотношения про- к противовоспалительным цитокинам, за исключением параметров, где числителем являлся 11--1Р, не отличались от контрольных значений. Это объясняется тем, что даже через месяц после курса местного введения беталейкина концентрации 1--1Р в цервиковагинальной слизи почти в 2 раза (Р<0,01) превышали значения контроля и в 3,8 раза (Р<0,001) - исходные значения. В то же время практически по всем соотношениям выявлялись достоверные различия по сравнению со II группой.
Следует отметить, что практически все анализируемые соотношения во II группе на данном сроке мониторинга хотя и несколько повысились по сравнению с исходными значениями, но по-прежнему (Р<0,05 -Р<0,001) находились на достоверно более низком уровне по сравнению с группой здоровых женщин. Описанная динамика относительных концентраций цитокинов подтверждает гипотезу о том, что местное применение беталейкина вызывает временную фазную активацию иммунных механизмов, приводящую к ТМ-девиации с реализацией описанных ранее саногенетических механизмов и способствует более эффективной элиминации патогена, активации цитолитических механизмов с разрушением антигенно-измененных и зараженных вирусом клеток.
Обсуждение
В ходе проведенного исследования выявлено, что в Краснодарском крае наиболее частыми этиологическими факторами папилломавирусной инфекции у женщин, манифестирующейся в виде цервикальных интраэпителиальных неоплазий, являются вирусы папилломы человека высокого онкогенного риска (84%).
Нами предложен и апробирован новый метод комплексной терапии больных ВПЧ-ассоциированными цервикальными интраэпителиальными неоплазия-ми, заключающийся в использовании радиоволновой деструкции участков ЦИН на фоне патогенетически обоснованного топического применения рекомбинантного I—-1 в - беталейкина®, что обусловило повышение клинико-микробиологической и иммунологической эффективности лечения. В условиях использования предлагаемого комплексного метода лечения женщин, страдающих ВПЧ-ассоциированными ЦИН, с топическим применением беталейкина® по параметру реци-дивирования клиническая эффективность в первый месяц мониторинга составила 95,3%, через 6 месяцев -92,2% и через 12 месяцев - 88,6%. В группе сравнения на данных сроках мониторинга клиническая эффективность по этому параметру составила соответственно 83,1; 69,7 и 68,2%. Микробиологическая эффективность лечения больных ВПЧ-ассоциированными ЦИН, оцененная на основании Digene и Рар-тестов, на фоне предложенной терапии с применением иммуномодулятора беталейкина® была более эффективной, чем при изолированном применении деструктивных методов лечения.
Исследование системного и местного иммунитета цервикальной зоны больных ВПЧ-ассоциированными цервикальными интраэпителиальными неоплазиями показало, что топическое применение беталейкина® индуцирует временную фазную активацию параметров системного и, в основном, местного иммунитета, что обусловливает активацию противовирусных и цитоток-сических саногенетических механизмов, более полноценную элиминацию ВПЧ и более высокую клиникомикробиологическую эффективность предлагаемой терапии по сравнению с изолированным применением деструктивных методов терапии.
Нами предложен метод оценки состояния цитокино-вого баланса у больных цервикальными интраэпителиальными неоплазиями с определением соотношения концентраций в цервиковагинальной слизи провоспали-тельных цитокинов к !—-4 и !—-10, который позволяет выявить даже индивидуальные цитокиновые дистурбации
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009
УДК б1б.3б - 004 - 03б.12 : б12.112 Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009
у женщин с генитальными манифестациями ПВИ, а также наличие выраженной фазовой патогенетически благоприятной реакции с повышением данных коэффициентов сразу после окончания курса терапии с топическим применением беталейкина, что свидетельствует о временной ТМ девиации местной иммунной системы слизистых с повышением противовирусной и цитотоксической активности, что может служить дополнительным диагностическим и прогностическим иммунологическим критерием степени нарушений и эффективности терапии.
Резюмируя, можно заключить, что в проведенном исследовании доказана высокая клиническая и иммунологическая эффективность предложенного нами метода терапии ВПЧ-ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий с местным введением беталейкина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонова Л. В., Ершов Ф. И. и др. Новое поколение иммунопрепаратов для лечения ассоциированных с вирусами заболеваний половых органов у женщин // Человек и лекарство. III Российский национальный конгресс: Тез. докл. - М., 2006. - С. 67.
2. Аполихина И. А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. - 126 с.
3. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. - М.: ГЭОТАР-Мед., 2006. - 368 с.
4. Бебнева Т. Н., Прилепская В. Н. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки // Гинекология. - 2005. - Том 3. -№ 3. - С. 77-81.
5. Дресвянская Т. В., Окладников Д. В., Цхай В. Б. и др. Оптимизация комплексной терапии папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007. - С. 234.
6. Дубенский В. В., Кузнецов В. П., Беляев Д. Л., Слюсарь Н. Н. Эффективность иммунокоррекции цитокинами при лечении па-пилломавирусной инфекции // ЖМЭИ. - 2001. - № 5. - С. 54-58.
7. Дубенский В. В., Кузнецов В. П. и др. Интерфероны в комплексном лечении остроконечных кондилом // ЗППП. - 2006. -№ 1. - С. 24-25.
8. Ежова Л. С. Папилломавирусная инфекция гениталий. Морфологические особенности и диагностика // Заболевания шейки матки. - М., 1999. - С. 254-258.
9. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. - М.: Медлит. - 2004. - 272 с.
10. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: Клин. лекции / Под ред. проф. В. Н. Прилепской. - М.: «МЕДпресс-информ», 2005. - 432 с.
11. Киселев В. И. Папилломавирусная инфекция. - М., 2003. - 36 с.
12. Козлова В. И., Пухнер А. Ф. Вирусные, хламидийные и ми-коплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей. -СПб: «Ольга». - 2000. - 275 с.
13. Краснопольский В. И., Радзинский В. Е., Буянова С. Н., Ма-нухин И. Б., Кондриков Н. И. Патология влагалища и шейки матки. -М.: Медицина, 2007. - С. 128-135.
14. Манухин И. Б., Минкина Г. Н, Сапрыкина O. А, Багиро-ва М. О. Иммунные и микробиологические аспекты заболеваний шейки матки // Актуальные вопросы клинической медицины. - М.: ЮН. - 2003. - 18 с.
15. Патология шейки матки и генитальные инфекции / Под ред. проф. В. Н. Прилепской. - М.: «МЕДпресс-информ», 2008. - 383 с.
16. Прилепская В. Н, Роговская С. И., Межевитинова Е. А. Кольпоскопия (практическое руководство). - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2000. - 127 с.
17. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки (руководство практикующего врача). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 144 с.
18. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки: Руководство. - СПб: Сотис, 2000. - 332 с.
19. Bontkes H., de Gruijl T, Bijl A., Verheijen R., Meijer C., ScheperR., Stern P. Human papillomavirus type 16 E2-specific T-helper lymphocyte responses in patients with cervical intraepithelial neoplasia // Department of Pathology, Free University Hospital, Amsterdam, The Netherlands. J Gen Virol. - 2006, Sep. - № 80. - P. 2453-2459.
20. Hess S., Smola H., Sandaradura De Silva U. et al. Loss of IL-6 receptor expression in cervical carcinoma cells inhibits autocrine IL-6 stimulation: abrogation of constitutive monocyte chemoattractant protein-1 production // J Immunol. - 2000, Aug 15. - № 165 (4). - P. 1939-1948.
21. Horwitz D., Zheng S., Gray J. The role of the combination of IL-2 and TGF-12, or IL-10 in the generation and function of CD4+ CD25+ and CD8+ regulatory T cell subsets. J. Leukoc // Biol. - 2003. - № 74. -P. 471-478.
22. Jacobs S., Grussendorf-Conen E., Rosener I., Rubben A. Molecular analysis of the effect of topical imiquimod treatment of HPV 2/27/57-induced common warts. Skin Pharmacol // Physiol. - 2004. -№ 17. - P. 258-266.
23. Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection // Am J Med. - 2007. - № 102. - P. 3-8.
24. National Cancer Institute: Questions and Answers About the Pap Test. 2001.
25. Tindle R. Immune evasion in human papillomavirus-associated cervical cancer // Sir Albert Sakzewski Virus Research Centre, Royal Children's Hospital, Herston, Australia // Nat Rev Cancer. - 2002 Jan. -№ 2 (1). - P. 59-65.
26. Turing S. Treatment of condyloma acuminata with interferon // Semin. Oncol. - 2008.- № 15 (5). - P. 35-40.
Поступила 10.05.2009
Б. Н. ЛЕВИТАН, А. Р. УМЕРОВА, А. В. АСТАХИН
ПЛАЗМЕННЫЙ ФИБРОНЕКТИН КАК МАРКЕР СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ
Кафедра факультетской терапии с эндокринологией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,
Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121. E-mail: [email protected]
