CC BY
70
УДК 615.37:616.216.1-002
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА
© Будяков С.В., Конопля Н.А., Гаврилюк В.П.
Кафедра оториноларингологии Курского государственного медицинского университета, Курск;
Н:
городская больница № 2, Белгород
E-mail: [email protected]
В клинических исследованиях изучено состояние Т- и В-клеточного звена иммунитета, цитокинового статуса, системы комплемента, функционально-метаболической активности нейтрофилов и перекисного окисления липидов у больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом и установлены иммунокорригирующие эффекты применения дерината (1,5% - 5,0 внутримышечно через 24 часа № 10) и полиоксидо-ния (6 мг внутримышечно через 48 часов № 5) у данной категории больных. Выявлено, что деринат и поли-оксидоний оказывают нормализующее влияние на цитокиновый про- и противовоспалительный статус, активность системы комплемента, функционально-метаболический статус нейтрофилов, при этом данные эффекты у обоих препаратов примерно равны.
Ключевые слова: острый гнойный верхнечелюстной синусит, иммунный статус, деринат, полиокси-доний.
IMMUNOMODULATING THERAPY OF ACUTE PURULENT GENYANTRA Budyakov S. V., Konoplya N.A., Gavrilyuk V.P.
Otorhinolaryngology Department of the Kursk State Medical University, Kursk;
Belgorod City Hospital N 2, Belgorod
In the clinical researches the condition of T- and the V-cellular response of immunity, citokyne status, complement system, activity of neutrophils and lipid peroxidation in patients with acute purulent genyantrums has been studied. The immunomodulating effects of applying Derinat and Polyoxydony have been established in these patients. It has been established, that Derinat and Polyoxydony normalize citokyne status, activity of the complement system, and neutrophils activity.
Key words: acute purulent genyantrum, immune status, Derinat, Polyoxydony.
Воспалительные заболевания околоносо-вых пазух занимают одно из ведущих мест в практике оториноларинголога. Около 25% взрослого населения страдают различного вида синуситами [13]. Тенденция к этому обусловлена ростом числа вирусных заболеваний, патологии, вызванной атипичной флорой (микоплазмы, хламидии и др.), грибами и антибиотико-резистентными штаммами бактерий. Негативным моментом является большая частота иммунопатологических процессов - иммунодефицитных и аллергических заболеваний. Увеличение случаев хронических процессов в околоносовых синусах обусловлено также и неадекватным лечением воспалительных заболеваний полости носа и острых синуситов. Этот момент чрезвычайно важен и требует более тщательного подхода к выбору и назначению рациональной терапии
воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах [12].
Более половины всех синуситов у взрослых составляют поражения верхнечелюстной пазухи. Это связано с анатомофизиологическими особенностями, в том числе с высоким расположением естественного соустья, соединяющего пазуху с полостью носа. Этим обусловлено нарушение вентиляции и оттока содержимого из пазухи даже при незначительном отеке слизистой оболочки в области естественного соустья.
Вопросы патогенеза, течения, диагностики и лечения тесно связаны с изменениями в системе местного и общего иммунитета, с проблемой аллергизации организма. Часто острые воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух приобретают хронический характер и характеризуются вялым, дли-
тельным течением, что ухудшает качество жизни. Это связано как с изменением вирулентности и резистентности микрофлоры, являющейся этиологическим фактором в возникновении синусита, так и со снижением иммунологической реактивности организма
[7].
Рациональная терапия инфекционновоспалительных заболеваний должна строится с учетом иммунных нарушений в организме, их иммунопатогенеза.
Исходя из этого, цель исследования - выявление нарушений иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов у больных с острым гнойным верхнечелюстным синуситом и разработка эффективных способов фармакологической их коррекции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под постоянным наблюдением на основе информированного согласия на базе МУЗ "Городская больница № 2" г. Белгорода находилось 48 больных с верифицированным на основании характерной клинической картины, лабораторных и рентгенологических данных диагнозом острый гнойный верхнечелюстной синусит, получавших стандартную терапию, включающую пункцию и дренирование пазухи (или пазух) в первые сутки поступления, антибиотикотерапию, включающую цефалоспорины III поколения, антими-котические (флуконазол), антигистаминные (кларидол) препараты и местно раствор диок-сидина с дексаметазоном.
При этом 16 больных дополнительно получали деринат (1,5% - 5,0 внутримышечно через 24 часа № 10), а 15 пациентов - поли-оксидоний (6 мг внутримышечно через 48 часов № 5). Группа контроля состояла из 15 здоровых доноров-добровольцев того же возраста.
Лабораторные методы исследования крови проводились по общепринятым методикам при поступлении и на 10-е сутки нахождения в стационаре. При оценке гемограмм за основу брались физиологические нормы, соответствующие международной системе единиц (СИ) в клинических исследованиях [11].
В работе фенотип лимфоцитов определялся методом иммунофлюоресцент-ного анализа с помощью моноклональных антител (ООО "Сорбент", г. Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические клетки), CD16 (NK-клетки), CD25 (рецептор к ИЛ-2), CD95 (индукторный фактор апоптоза), HLA-DR (поздний маркер активации), CD22 (В-лимфоциты) [9].
Содержание С3, С3а, С4, С5, С5а, С1-ингибитора-компонентов комплемента (С1-инг.), фактора Н, иммуноглобулины классов M, G и A определяли в плазме крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, используя диагностический набор ООО НПЦ "Медицинская иммунология" (г. Москва). Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови определяли спектрофотометрическим методом [16]. Кроме этого, определяли общую активность комплемента. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в плазме крови определяли спектрофотометрическим методом по V. Haskova (1978). Количественная оценка уровней ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г -КСФ), ИЛ-4, ИЛ-10, интерферона а и у, рецепторного антагониста ИЛ-1 (РАИЛ) проводилась с помощью тест-систем (ООО " Цитокин" , г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови оценивали по способности поглощать латекс, определяя при этом фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ) и индекс активности нейтрофилов (ИАН). Активность кисло-родзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия спонтанного (НСТ-сп.) и стимулированного зимозаном (НСТ-ст.) и расчетом функционального резерва нейтрофилов (ФРН) [4, 10, 15].
Выраженность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию в крови малонового диальдегида (МДА) и ацилгидроперекисей (АГП) [2, 5]. Кроме этого, определяли активность каталазы [6].
Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непара-
метрические методы: критерии Вилкоксона-Манна и Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса [8].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На момент поступления у больных ОВС установлено снижение относительного и абсолютного количества Т-клеток, повышение содержания Т-хелперов, КК-клеток и представителей клеток маркеров ранней активации, у данной категории пациентов повышено абсолютное и относительное содержание В-лимфоцитов при увеличении концентрации в плазме крови концентрации 1§М, 1§0 и ЦИК (табл. 1).
У больных ОВС при поступлении в стационар повышен ИАН и ФРН, что, вероятно, является компенсаторной реакцией организма на инфекционный агент и усиливает миграцию фагоцитов в гнойный очаг.
В условиях ОВС выявлено повышение концентрации в плазме крови всех изученных провоспалительных цитокинов: ФНОа,
ИЛ-1а, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, Г-КСФ, ИНФа и ИНФу, и как компенсаторный механизм -противовоспалительного цитокина РАИЛ. Концентрация других цитокинов, обладающих антагонистическими эффектами, остались на уровне нормы (ИЛ-4 и ИЛ-10) (рис. 1).
Кроме этого, у данной категории больных выявлено повышение активности комплемента, концентрации в плазме крови как неактивных продуктов (С3, С4 и С5), так и их активных молекул, обладающих провоспали-тельной активностью и стимулирующей хемотаксис клеток макрофагально-
моноцитарного ряда (С3а и С5а). При этом концентрация компонентов системы комплемента, обладающих ингибирующей активностью - фактор Н и С1-инг., оказалась также повышена (рис. 1).
При этом стимуляция системы комплемента происходит как по классическому, так и по альтернативному путям, при этом повышение концентрации С3а, С5 и С5а свидетельствует об активном состоянии системы ком-
Таблица 1
Иммунофенотипированные лимфоциты и показатели гуморального звена иммунитета у больных
ОВС до и после традиционного лечения (М±т)
Показатели Единицы измерения Здоровые доноры Больные с ОВС до лечения Пациенты с ОВС после традиционного лечения
1 2 3
CD3 % 54,3±4,3 46,4±3,8*1 52,4±3,6
109/л 1,14±0,02 1,02±0,02м 1,11±0,02
CD4 % 44,76±3,2 55,6±4,0*1 53,8±4,6*1
109/л 0,94±0,04 1,12±0,02*1 1,14±0,02*1
CDS % 28,10±2,0 25,0±3,1 26,4±2,7
109/л 0,59±0,02 0,55±0,02 0,56±0,02
CD22 % 12,4±0,8 * 1 14,5±1,1 1 16,0±2,2*1
109/л 0,26±0,02 0,32±0,02*1 0,34±0,03*1
CD16 % 8,5±0,2 9,1±0,21 1 9,2±0,12^
CD25 % 4,0±0,22 5,3±0,11*1 15,1±1,2
CD95 % 14,2±1,9 16,1±2,0 4,2±0,11 2
HLA-DR % 30,2±2,1 32,3±2,0 29,1±3,7
IgM г/л 1,16±0,08 1,82±0,03*1 1,62±0,04*1,2
IgG г/л 8,7±0,41 9,9±0,3*1 9,21±0,2*2
IgA г/л 1,62±0,05 1,51±0,04 1,65±0,06
ЦИК усл. ед. 80,5±3,9 95,4±4,0*1 85,7±5,1*2
Примечание: звездочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических (р<0,05); цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия.
з2
Рис. 1. Концентрация цитокинов, компонентов системы комплемента и продуктов ПОЛ и активность каталазы в плазме крови у больных ОВС на фоне традиционного лечения.
Примечания:
1. Радиус окружности - показатели у здоровых доноров добровольцев (1 группа);
2. I ~~| - показатели у больных ОВС до лечения (2 группа);
3. ---------- - показатели у больных ОВС после традиционного лечения (3 группа);
4. О - р<0,05 между показателями 2 и 3 группами;
5. - р>0,05 между показателями 3 группы по отношению с 1 группе.
племента, что подтверждается повышением общей активности комплемента. Компенсаторно у больных ОВС имеет место повышение концентрации и ингибиторов как классического, так и альтернативного путей активации комплемента (повышение концентрации С1 -инг. и фактора Н соответственно) (рис. 1).
У больных ОВС имеет место повышение концентрации в плазме крови продуктов ПОЛ: МДА и АГП, и активности каталазы (рис. 1).
Дальнейшей задачей явилось установление иммунокорригирующего эффекта от применения традиционной схемы лечения. Так, проведенное традиционное лечение повышает в крови пациентов до уровня здоровых доноров содержание СD3 и СБ25-
лимфоцитов, но остается повышенным количество СБ4 и СБ16-клеток (табл. 1).
В отношении гуморального звена иммунитета выявлено, что данная традиционная схема лечения нормализует в плазме крови концентрацию 1§0 и ЦИК, снижая, но не до уровня нормы концентрацию 1^М, при этом количество В-лимфоцитов остается на повышенном уровне (рис. 1).
Традиционная комплексная терапия больных ОВС не влияет на нарушенные показатели, отражающие активность и интенсивность фагоцитоза и активность кислородзависимых систем нейтрофилов периферической крови, частично корригируя лишь их функциональный резерв (рис. 1).
ных элементов, а следовательно, и защитных сил организма, восстанавливая функцию и повышая количество Т-лимфоцитов, что способствует повышению неспецифических защитных механизмов [3].
С этой целью нами были использованы отечественные иммуномодуляторы преимущественно прямого действия - деринат ("Техномедсервис", Россия) и полиоксидоний ("Петровакс Фарм" НПО, Россия).
Использование дерината у больных ОВС на фоне традиционной фармакотерапии дополнительно нормализует содержание в крови CD4, CD22, СD16-лимфоцитов, функционально-метаболическую активность нейтро-филов, что проявляется нормализацией индекса активности нейтрофилов (ИАФ) и функционального резерва нейтрофилов (ФРН) (табл. 2).
Кроме этого использование дерината уменьшает, но не до уровня нормы концентрацию в плазме крови ИЛ-1, ИЛ-8 и С4-компонента системы комплемента, нормализуя концентрацию РАИЛ и С3-компонента системы комплемента (табл. 2).
Использование дерината приводит к нормализации в плазме крови концентрации ингибиторов альтернативного и классического
Таблица 2
Лабораторные показатели в крови у больных ОВС на фоне лечения деринатом (M±m)
Показатели Здоровые доноры Больные ОВС до лечения Больные ОВС на фоне ТЛ Больные ОВС на фоне ТЛ + деринат
1 2 3 4
CD4 0,94±0,04 1,12±0,02*1 1,14±0,02*1 0,9б±0,02*2,3
CD16 8,5±0,2 9,1±0,21*1 9,2±0,12*1 8,9±0,2
CD22 0,26±0,02 0,32±0,02м 0,34±0,03^ 0,28±0,0l*2,3
ИАФ 2,9±0,11 3,7±0,12*1 3,8±0,13*1 З,1±0,2*23
ФРН 20,2±2,2 30,1±2,9М 25,0±2,1*1,2 20,l±l,9*23
ИЛ-1а 301,4±40,2 1277,9±72,9*1 708,8±43,6*1,2 49З,5±З1,4*1-3
ИЛ-8 68,4±17,7 228,6±29,7*1 240,5±36,9*1 l00,5±20,l*1-3
РАИЛ 128,9±27,5 162,7±14,1 1 136,7±19,2*2 1З4,4±12,7*2
Сз 124,5±22,1 264,1±30,5*1 250,6±41,2*1 150,1±16,0*23
С4 11,0±0,9 22,9±1,7*1 15,9±1,9*12 7,1±l,l*1-3
С1-инг. 568,7±60,2 1695,6±245,9*1 1405,5±135,1*1 5S0,6±21,6*2,3
Фактор Н 32,7±4,2 81,7±5,1*1 40,7±5,2*2 38,1±З,9*2
МДА 2,3±0,02 5,1±0,03*1 3,7±0,17*1,2 2,4l±0,l2*23
АГП 1,41±0,12 2,8±0,09*1 1,63±0,12*2 l,42±0,ll*2
Примечание: то же, что и в табл. l.
Традиционное лечение позволило у больных ОВС снизить концентрацию в плазме крови ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-1Р, ИНФа, ИЛ-4, РАИЛ, С4, С3а ,С5а, фактор Н, нормализовав лишь общую активность комплемента и концентрацию ИНФа, РАИЛ и фактора Н (рис. 1).
Традиционное лечение не влияет на активность каталазы в плазме крови, но нормализует концентрацию АГП, снижая, но не уровня нормы концентрацию МДА (рис. 1).
Полученные результаты свидетельствуют о стихании иммунного воспаления на фоне традиционного лечения у пациентов с ОВС, но при этом ряд показателей остаются отличными от нормы, что требует дополнительной фармакокоррекции.
В последние годы для решения данной проблемы в комплексную терапию заболеваний, сопровождающихся иммунным воспалением, включают иммуномодуляторы. Их действие направлено на повышение защитных сил организма и восстановление нарушенного, в основном Т-клеточного, звена иммунной системы. Это, в частности, такие препараты, как Т-активин, деринат, миелопид, имунофан, ридостин и многие другие. Они активизируют созревание макрофагов и других клеточ-
Рис. 2. Лабораторные показатели в крови у больных ОВС на фоне лечения полиоксидонием.
Примечания:
1. Радиус окружности - показатели у здоровых доноров добровольцев (1 группа);
2. ---------- - показатели у больных ОВС после традиционного лечения (2 группа);
3. --------- - показатели у больных ОВС после традиционного лечения + полиоксидоний (3 группа);
4. О - р<0,05 между показателями 2 и 3 группами;
5. сСГ - р>0,05 между показателями 3 группы по отношению с 1 группе.
пути активации системы комплемента -С1-инг., и фактор Н, кроме этого, данная схема лечения нормализует дополнительно концентрацию МДА (табл. 2).
Применение же полиоксидония снижает до уровня нормы концентрацию в плазме крови ИЛ-8 и С1-инг. и С4-компонентов системы комплемента, кроме этого, нормализует количество в крови СБ4, СБ16, СБ22-лимфоцитов. Также у данной группы больных выявлено повышение концентрации фактора Н и снижение, но не до уровня нормы концентрации С3-компонента системы комплемента (рис. 2).
Полиоксидоний нормализует активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов
периферической крови, не влияя на активность их кислородзависимых систем (рис. 2).
Так же как и применение дерината, использование полиоксидония нормализует активность МДА (рис. 2).
Таким образом, в условиях ОВС установлена высокая эффективность использования дерината и полиоксидония в коррекции нарушенных показателей иммунного и окси-дантного статусов на системном уровне, при этом корригирирующая эффективноть обоих препаратов примерно равна.
Деринат состоит из высокоочищенной натриевой соли дезоксирибонуклеиновой кислоты, деполимеризован ультразвуком и растворен в 0,1% водном растворе хлорида
натрия. Деринат нормализует иммунный статус, является универсальным метаболическим модулятором, обладающим неспецифическим общебиологическим стимулирующим действием на все органы и ткани, включая иммунную систему, является мощным стимулятором клеточной регенерации и стабилизации гемопоэза, оказывает выраженное противовоспалительное действие, снижает токсичность антибиотиков. Иммуномодулирующий эффект дерината обусловлен способностью препарата восстанавливать и активизировать перестройку иммунных сил, ген-связывающую активность иммунной системы, стимуляцию В-звена лимфоцитов, активацию Т-хелперов и др. [1].
Успех полиоксидония обусловлен его высокой клинической эффективностью при различных заболеваниях, связанных с нарушениями иммунной системы, особенно при острых и хронических инфекционновоспалительных процессах любой этиологии и любой локализации. В основе клинической эффективности полиоксидония лежат его уникальные физико-химические и биологические свойства. Это линейный высокомолекулярный полимер, на поверхности которого имеется большое количество активных групп
[14].
В силу этого полиоксидоний обладает не только иммуномодулирующими, но и мощными антитоксическими свойствами: он, как губка, сорбирует на своей поверхности различные вредные вещества и удаляет их из организма.
Совокупность иммуномодулирующих, де-токсикационных и антиоксидантных свойств делают полиоксидоний мощным противовоспалительным средством. Совокупность этих свойств лежит в основе эффективности поли-оксидония при лечении тяжёлых заболеваний человека, сопровождающихся развитием иммунного воспаления.
Полученные результаты обосновывают необходимость использования в комплексном лечении больных ОВС дерината или полиоксидония с целью коррекции нарушений иммунного статуса и состояния ПОЛ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арефьева Н.А., Медведев Ю.А., Фазлы-
ева Р.М. и др. Иммунология, иммунопатология и проблемы иммунотерапии в риноло-
гии. - Уфа, 1997. - 120 с.
2. Бенисевич В.И., Идельсон Л.И. Образование перекисей непредельных жирных кислот в оболочке эритроцитов при болезни Маркиа-фава-Микели // Вопр. мед. химии. - 1973. -Т. 19, вып. 6. - С. 596-599.
3. Бережная Н.М. Иммунологические исследования в клинике: состояние и перспективы // Иммунология. - 2006. - № 1. - С. 18-23.
4. Виксман М.Е., Маянский А.Н. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитроси-него тетразолия. - Казань, 1979. - 15 с.
5. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперикисей липидов в плазме крови // Лаб. дело. - 1983. - № 3. - С. 33-36.
6. Кушманова О.Д., Ивченко Е.М. Руководство к лабораторным занятиям по биологической химии. - М.: Медицина. - 1983. - С. 98-99.
7. Лавренова Г.В., Катинас Е.Б., Галкина О.В.
Иммунотерапия ронколейкином острых гнойных синуситов: методические рекоменда-
ции. - СПб., 2003. - 19 с.
8. Лакин Г.Ф. Биометрия. - М.: Высшая школа, 1980. - 243 с.
9. Лесков В.П., Чередеев А.Н., Горлина Н.К., Но-воженов В.Г. Клиническая иммунология для врачей. - М., 1997. - 120 с.
10. Медведев А.Н., Чаленко В.В. Способ исследования поглотительной фазы фагоцитоза // Лаб. дело. - 1991. - № 2. - С. 19-20.
11. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. - М.: Медицина, 1987. -365 с.
12. Овчинников А.Ю., Овчаренко С.И., Паня-кина М.А., Купреенко И.Г. Особенности лечения острого гнойного синусита, протекающего на фоне аллергических заболеваний дыхательной системы // Consilium medicum. -2004. - Т. 6, № 4. - С. 12-15.
13. Рязанцев С.В., Хмельницкая Н.М., Тыр-нова Е.В. Роль слизистой оболочки в защите ЛОР-органов от потенциально патогенных для организма антигенных факторов // Вестн. оториноларингологии.- 2002.- № 3. - С. 60-64.
14. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные представления о механизме действия полиок-сидония // Иммунология.- 2005.- № 4.- С. 197
15. Щербаков В.И. Применение НСТ-теста для оценки чувствительности нейтрофилов к стимуляторам // Лаб. дело.- 1989.-№ 1.-С. 30-33.
16. Haskova V., Kaslik J., Matl I. Hovy zpusob stanoveni circulujieich imunokomplexu v lid-skych serech // Cas. Lek. Ces. - 1977. -Vol. 116. - P. 436-437.
