CC BY
45
стой оболочки - послойно закрытой обеими стенками последней. В зависимости от локализации язвенного дефекта швы стенок «манжетки» могут быть ориентированы как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости. К дну язвы на пенетрируемом органе подводят прядь сальника на ножке и фиксируют несколькими швами к его рубцовым краям. Этой же прядью сальника может быть перитонизирована и сформированная культя ДПК. Производят резекцию желудка по одному из известных способов. К культе ДПК подводят дренаж, брюшную полость ушивают.
В клинике факультетской хирургии Кировской ГМА предложенный способ применен у 51 больного с «трудными» язвами ДПК в возрасте от 26 до 84 лет. Средний возраст больных составил 50,1 ±1,8 лет. Мужчин было 43, женщин - 8. У 8 больных установлена постбульбарная локализация язв. В 2 наблюдениях выявлено сочетание дуоденальной язвы с желудочной, в 1 - с пептической язвой гастроэнтероанастомоза. Плановые резекции желудка выполнены 16 пациентам. По ургентным показаниям оперированы 35 больных: при кровотечениях - 30, при перфорации - 4, при сочетании этих осложнений - 1. У всех больных отмечена пенетрация язвы: в 18 случаях - в поджелудочную железу, в 9 - в гепатодуоденальную связку, в 19 - в поджелудочную железу и гепатодуоденальную связку, в 5 - в поджелудочную железу, гепатодуоденальную связку и желчный пузырь. У 28 больных отмечено сочетание пенетрации со стенозом пилородуо-денальной зоны, в том числе у 3 больных при перфоративной язве, у 9 больных при кровоточащей дуоденальной язве. Из 30 оперированных больных с кровотечением пенетрация в два соседних органа установлена у 5 больных, в три органа - у 6. Кро-вопотеря тяжелой степени тяжести диагностирована у 11 больных с кровоточащей язвой, средней степени тяжести - у 12 больных, легкой степени тяжести - у 7 больных. В 49 случаях выполнена резекция желудка по Бильрот-11 с поперечным анастомозом, в 2 - по Ру. У всех больных была «трудная» дуоденальная культя. Под «трудной» дуоденальной культей мы понимаем такую культю, обработка которой проводится в условиях дефицита тканей стенок ДПК. Показанием к выполнению дупликатурного способа обработки дуоденальной культи считаем пенетрирующие бульбарные и постбульбарные язвы, расположенные >1 см от большого дуоденального соска; противопоказаниями - пенетрирующие постбульбарные язвы, расположенные на расстоянии <1см от большого дуоденального соска, и язвы второй части ДПК.
Во всех случаях выполнения резекции желудка при язвенной болезни проводим первичную или уточняющую интраопера-ционную диагностику хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП), при этом принимаем во внимание следующие факторы: наличие препятствия для дуоденальной эвакуации, ширину нижне-горизонтальной ветви ДПК, наличие или отсутствие видимого различия в диаметрах нижне-
горизонтальной части ДПК и начального отдела тощей кишки, степень уменьшения диаметра нижне-горизонтального отдела ДПК в ответ на механическое раздражение. Отсутствие препятствия к дуоденальной эвакуации, ширину нижне-горизонтальной части ДПК в 3-3,5см с превышением диаметра начального отдела тощей кишки менее чем на 1см, уменьшение диаметра ДПК в ответ на механическое раздражение на 1/3-1/2 своей первоначальной величины (нормокинетическая форма ответа) расцениваем как отсутствие ХНДП. Наличие препятствия к дуоденальной эвакуации, расширение нижне-горизонтальной части ДПК от 3,5 до 4,5 см с превышением диаметра начального отдела тощей кишки на 1-1,5 см, уменьшение диаметра ДПК в ответ на механическое раздражение более чем на 1/2 первоначальной величины (гиперкинетическая форма ответа) расцениваем как компенсированную стадию ХНДП.
Наличие препятствия к дуоденальной эвакуации, расширение нижне-горизонтальной части ДПК от 4,5 до 6см с превышением диаметра начального отдела тощей кишки на 1,5-2,5см, уменьшение диаметра ДПК в ответ на механическое раздражение менее, чем на 1/3 первоначальной величины (гипокинетическая форма ответа) расцениваем как субкомпенсированную стадию ХНДП. Наличие препятствия к дуоденальной эвакуации, расширение нижне-горизонтальной части ДПК более 6см с превышением диаметра начального отдела тощей кишки более чем на 2,5см, отсутствие реакции в ответ на механическое раздражение (акинетическая форма ответа) рассматриваем как декомпенсированную стадию ХНДП, или истинный дуоденостаз.
На основании интраоперационных данных ХНДП в стадии компенсации выявлены у 34 больных, в стадии субкомпенсации -у 1 больного. Причиной ХНДП у 33 больных явился дистальный перидуоденит, у 2 больных - сочетание дистального перидуоде-нита с проксимальным периеюнитом. Резекция желудка была дополнена рассечением связки Трейтца у 35 больных. Назодуо-денальное зондирование применено в 2 наблюдениях. В раннем послеоперационном периоде осложнений со стороны пенетри-руемых органов и дуоденальной культи не отмечено ни в одном случае. Всего послеоперационные осложнения развились у 5 (9,8%) больных: в 1 наблюдении имел место анастомозит, купированный консервативно, в 3 - острая сердечно-сосудистая недостаточность и еще в 1 - ишемический инсульт в ствол мозга. В четырех последних случаях наступили летальные исходы, послеоперационная летальность составила 7,8%. Таким образом, предложенный способ обработки «трудной» дуоденальной культи обладает достаточными профилактическими свойствами в отношении несостоятельности ее швов, исключает вероятность повреждения пенетрируемых органов и может быть рекомендован в широкую хирургическую практику.
Литература
1. Асадов С.А. и др. // Хир.- 2004.- № 2.- С. 78-81.
2. Жерлов Г. и др. // Вест. хир.- 2001.-Т.160, № 1.- С. 21.
3. Никитин Н.А. Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни.- Киров, 2002.
4. Тарасенко С.В. и др. // Хир.- 2005.- № 1.- С. 29-32.
УДК 681.3
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ И РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ РОЖЕЙ
Е.А. БЕЛОВА, Н.Н. ДВОРНИКОВА, Н.Г. ЛИЩУК, Л.В. ТИТАРЕВА*
Рожа является инфекционно-аллергическим заболеванием, занимающим по распространенности в современной структуре инфекционной патологии 4-е место после острых респираторных и кишечных инфекций, вирусных гепатитов [2]. Частота рецидивов при роже неуклонно возрастает и, по данным разных авторов, варьирует от 25% до 50% [1, 2]. Установлена недостаточная эффективность общепринятой этиотропной терапии, а также бицил-линопрофилактики в предотвращении развития рецидивов [2,4]. В патогенезе рожи большую роль играет несостоятельность иммунного ответа, это побуждает к включению в комплексную терапию заболевания иммуномодулирующих препаратов [2-4].
Под нашим наблюдением находилось пять групп больных, сопоставимых по полу, возрасту и клиническим формам рожи.
Каждая группа включала в себя 50 больных первичной и 50 больных рецидивирующей рожей. Большинство пациентов составили женщины пожилого возраста с локализацией местного очага на нижних конечностях. В основном преобладали эритематозная и эритематозно-буллезная формы рожи. Более чем у половины обследованных заболевание протекало в среднетяжелой форме, а в анамнезе имелись частые ангины, хронический тонзиллит. Критериями исключения при отборе больных для обследования являлись: злокачественные опухоли, сахарный диабет, цирроз печени, заболевания крови, трофическая язва голени. 1-ая группа обследованных получала общепринятое лечение (пенициллин внутримышечно по 1,5 млн. ЕД четыре раза в сутки, дезинтоксикацион-ную, десенсибилизирующую, витаминную терапию). 2-ой группе обследованных на фоне тех же дезинтоксикационных, десенсибилизирующих и витаминных средств вместо традиционного пенициллина назначался клеримед, содержащий 250 мг кларит-ромицина, производства МЕДОКЕМИ ЛТД (Лимассол - Кипр) по 1 таблетке (250 мг) два раза в сутки в течение 5-7 дней. 3-я группа обследованных на фоне общепринятого лечения принимала полиферментный препарат «Вобэнзим» производства Mucos Pharma (Германия) по 3 драже три раза в сутки в первые три дня исследования, далее по 5 драже три раза в сутки в течение двух недель. 4-я группе на фоне обычной терапии через 3 дня после
* Курский государственный медицинский университет 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3, тел. (0712) 58-81-32, e-mail: @kgmu.kursknet.ru
нормализации температуры назначали полусинтетический гликопептид «Ликопид» (ЗАО «Пептек», Москва) по 2 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. Пациенты 5-й группы на фоне обычной терапии получали циклоферон («Полисан», СПб) внутримышечно по 4 мл по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11 и 14 сутки. В день выписки вводили бициллин-5 1,5 млн. ЕД внутримышечно однократно.
При поступлении больных в стационар и через две недели с момента начала терапии проводили определение антител к стреп-толизину О (АСЛ-О), стрептогиалуронидазе (АСГ), а так же стрептодезоксирибонуклеазе В (АСД-В) методом микропланшетки. Из-за колебаний средние титры этих антител у обследованных не были наглядными при иммунологических сопоставлениях. Больший интерес представляют данные о процентном соотношении нормальных и превышающих норму титров антител. Основным клиническим критерием для разделения больных на группы явилась кратность заболевания, так как содержание антител в крови не зависело от тяжести течения и характера местных проявлений. При первичной роже в начале болезни превышающие норму титры АСГ выявлены у 28-30% больных (табл.), в то время как титры АСЛ-О и АСД-В определялись у 48-54% и 58-62% больных соответственно. К началу 3-й недели заболевания шло нарастание титров антител, в большей степени АСЛ-О и АСД-В, у больных всех пяти групп. При часто рецидивирующей форме заболевания превышающие норму титры АСГ, АСЛ-О и АСД-В были в меньшем числе случаев. В 3, 4 и 5 группах нарастание титров антител шло у большего числа больных при первичной и при рецидивирующей роже (р<0,05). При этом был самый высокий процент нарастания титров АСД-В. Интересен факт повышения титров антител у меньшего числа больных 1-й и 2-й группы по сравнению с 3-й, 4-й и 5-й группами.
Таблица
Динамика антител к ферментам стрептококка у больных первичной (1) и рецидивирующей (2) рожей
№ Схема лечения Процент больных с превышающими норму титрами антител
к стрептогиалуронидазе к стрепто-лизину О к стрептодез-оксирибонуклеазе
1 2 1 2 1 2
I Пенициллин 30- 16- 52- 50- 58-70* 56-62*
50* 20 68* 54*
II Кларитромицин 28-56 14- 52- 52- 58-76 58-66
22 72 62
III Пенициллин + 28- 16- 52- 54- 62-94* 56-78*
Вобэнзим 66* 28 88* 70*
IV Пенициллин + 30- 14- 54- 50-
Циклоферон 64* 26 86* 70*
V Пенициллин + 28- 14- 54- 48- 58-92* 58-74*
Ликопид 62* 26 86* 72*
Примечание: первая цифра соответствует 1-3-м дням болезни, вторая цифра - 15-18-м дням болезни. * - статистически достоверное различие (по вертикали) в более высоких титрах антител в III, IV и V группах больных по сравнению с I группой (р<0,05).
В парных сыворотках наибольшее нарастание титров антител наблюдалось при первичной роже. В меньшем числе случаев оно отмечалось при ранних и поздних рецидивах заболевания и отсутствовало или было очень незначительным при часто рецидивирующей роже с возникновением ранних рецидивов.
Тест определения АСЛ-О и АСД-В может применяться у больных рожей для оценки эффективности иммуностимулирующих препаратов. Рецидивы заболевания чаще регистрировались у пациентов, у которых не было повышения титров антител в динамике. Причем эта тенденция часто наблюдалась во всех группах больных вне зависимости от варианта проводимой терапии.
Литература
1. Еровиченков А.А. // Рос. мед. ж.- 2002.- № 6.- С. 40-43.
2. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина.- СПб, 2000.- 931 с.
3. Ершов Ф.И. и др. Циклоферон - от эксперимента в клинику.- СПб, 2002.- 270 с.
4. Flak T.A. et al. // Infec. Immun.- 2000.- № 2.- P. 1235.
УДК 616.314
ПРИМЕНЕНИЕ КАПСУЛЫ «САН СПЕКТРА-9000» В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМАЦИЕЙ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
Л. Г. ВАРФОЛОМЕЕВА*
Приоритетными направлениями восстановительной медицины являются профилактика осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, реабилитация физического и психического здоровья пациентов. Капсула «Сан Спектра-9000» представляет собой новую прогрессивную линию интегрированных оздоровительных комплексов с акцентом на полноспектро-вую и монохромную светотерапию (рис. 1, 2).
Рис. 1. Внешний вид капсулы «САН СПЕКТРА - 9000»
Рис. 2. Подготовка капсулы к работе
Сочетание капсулы и светомузыкального купола позволяют влиять на психофизиологическое состояние пациента наиболее естественным и мягким способом, используя тепловые, звуковые, цветовые, ароматические воздействия и ингаляцию ионизированным воздухом. Для каждого пациента может быть создана уникальная персональная программа. Больной помещается внутрь аппарата. Контроль и мониторинг параметров осуществляется при помощи встроенного микрокомпьютера и отражается на контрольной панели. Точность поддержания терапевтической среды осуществляется в зависимости от индивидуальных характеристик пациента для достижения наиболее полного и сбалансированного результата (рис. 3, 4).
Рис. З. Пациент помещен внутри аппарата
* 300600 г. Тула, ул. Болдина, д. 128, ТулГУ, медфакультет
