Иммунологический конфликт по резус-фактору во время беременности. Прошлое и настоящее Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ГИНЕКОЛОГИЯ

ДВРАЧ

УДК 618.2-092-612—033

ИММУНОЛОГИЧЕСКИМ КОНФЛИКТ ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ

Г. М. Перцева; А. А. Борщева; кафедра акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «РостГМУ» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону;

И. В. Ищенкова; Т. М. Гулько; ГБУ РО «Станция переливания крови», г. Ростов-на-Дону

Аннотация: Иммунологический конфликт по резус-фактору по-прежнему остается в центре внимания иммунологов, акушеров, неонатологов, поскольку резус-сенсибилизация неблагоприятно влияет на состояние плода и новорожденного. Многие вопросы данного патологического процесса остаются нерешенными. Неинвазивные методы диагностики гемолитической болезни плода недостоверны, а амниоцентез, кор-доцентез, обладая диагностической достоверностью, вызывают осложнения. Многообразие медикаментозной терапии,

а также внутриутробное переливание крови не всегда дают положительный результат. В связи с этим перспективным методом предупреждения развития гемолитической болезни плода является профилактика резус-сенсибилизации путем введения иммуноглобулина ГиперРОУ или КамРОУ после абортов, во время беременности, после родов при отсутствии в крови женщин анти-резус-антител.

Ключевые слова: беременность, резус-конфликт, гемолитическая болезнь плода, диагностика, лечение, профилактика.

IMMUNOLOGICAL RH CONFLICT DURING PREGNANCY. PAST AND PRESENT

G. M. Pertceva; A. A. Borschova; RSBI HE The Rostov State Medical University, Rostov-on-Don; I. V. Ishenkova; T. M. Gulko; SBIRR Blood transfusion station, Rostov-on-Don

Annotation. Immunological Rh conflict still remains the main focus of immunologists, obstetricians and neonatologists, because Rh-sensitization adversely affect fetus and newborn. Many questions of this pathological process still remain unresolved.

Non-invasive diagnostic methods of hemolytic disease of the newborn are not reliable, but amniocentesis and cordocentesis, although having diagnostic certainty, can cause complications. The variety of medical therapy and intrauterine blood transfusions

don't always give positive results. Therefore, a promising method for the prevention of hemolytic disease of the newborn is the prevention of Rh sensitization by using immunoglobulin HyperRHO S/D and KamRHO after abortions, during pregnancy, a fter the delivery if there are no anti-rhesus antibodies in women's blood.

Keywords: pregnancy, Rh-conflict, hemolytic disease of the newborns, diagnostics, treatment, prevention.

С момента открытия резус-фактора дискуссия по проблеме иммунологического конфликта во время беременности не прекращается. Патология, которая возникает в результате резус-несовместимости между матерью и плодом, многогранна в своих проявлениях. Большое количество научных исследований приходится на 60—70-е годы прошлого века. Многие вопросы этого патологического процесса изучали такие корифеи акушерства, как Л. С. Волкова (1967, 1972), И. И. Грищенко, В. А. Шилейко (1968), З. Ф. Васильева (1972), П. Я. Лельчук (1971), А. С. Мордухович (1964, 1972), Л. С. Персианинов (1964, 1966, 1974) и другие. Однако единой точки зрения на диагностику иммунологического конфликта и проведение корригирующих методов лечения нет.

Доказано, что резус-сенсибилизация весьма неблагоприятно влияет на состояние плода и новорожденного. Так, по мнению О. П. Бауковой (1969), В. А. Шилейко

(1965), перинатальная смертность составила 64,8%, постнатальная гибель — 41,4%. Полученные на кафедре акушерства и гинекологии №1 Ростовского мединститута данные позволили определить тактику ведения беременности и родов у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови. Спорным был вопрос о необходимости проведения профилактики резус-сенсибилизации у первобеременных женщин. Проведенный нами ретроспективный анализ течения беременности и родов у этой категории женщин показал, что у них в 5,6% случаях дети рождались с признаками гемолитической болезни.

С целью снижения перинатальной заболеваемости при иммунологическом конфликте в Ростовской области на базе кафедры акушерства и гинекологии №1 мединститута в 1972 году был создан консультативный прием женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови, который продолжает

свою работу до настоящего времени.

Достаточно хорошо изучен механизм сенсибилизации при несовместимости по резус-фактору между матерью и плодом. Беременность является благоприятным моментом для иммунизации, поскольку при этом происходит медленное проникновение в кровоток матери резус-антигена плода. Образующиеся антитела, проникающие через плацентарный барьер в кровоток плода, вступают в реакцию антиген — антитело, вызывая одну из форм гемолитической болезни новорожденных (Умнова М. А., 1943, 1950; Косяков П. Н., 1950; Соловьева Т. Г., 1956, 1963). По мнению многих авторов, сенсибилизация развивается в результате трансплацентарного перехода эритроцитов плода в кровоток матери во время беременности и родов (Савельева Г. М. и соавт., 2006, 2013). И в настоящее время данная теория иммунизации является общепризнанной.

ГИНЕКОЛОГИЯ

Однако остается загадкой, почему не у всех женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови беременность резус-положительным плодом протекает без иммунологического конфликта. Ю. М. Зарецкой (1983) была выдвинута гипотеза, которая пыталась объяснить отсутствие выраженного иммунологического конфликта между матерью и плодом особыми отношениями, которые возникают в пограничной зоне плаценты, в ее слоях «фетоплацентарной неиммуноген-ности». Плацента обеспечивает интенсивный обмен веществ между организмами матери и плода, в ней создаются условия для прохождения антигенов и иммуноглобулинов в обоих направлениях. В отношении механизма проникновения эритроцитов через плаценту в кровоток матери нет единого мнения. Одни считают, что попадание эритроцитов происходит при нарушении целостности плаценты (Персианинов Л. С., 1960; Таболин В. А., 1967), другие считают возможным развитие изоиммуниза-циии при неповрежденной плаценте (Зак И. Р., 1961; Волкова Л. С., 1970). После ряда дискуссий был решен вопрос о необходимости проведения лекарственной терапии с целью профилактики резус-сенсибилизации с ранних сроков беременности (Пер-сианинов Л. С., Грищенко И. И., 1962, 1972).

Для предупреждения гемолитической болезни плода появилась целая палитра многообразной медикаментозной терапии. Цель — по возможности нейтрализовать действие анти-резус-антител, минимизировать их действие на плод, уменьшить проницаемость плаценты и повысить сопротивляемость плода. Назначение терапии проводилось с учетом фармакологического механизма препаратов. За последние 40 лет изменился арсенал применяемых препаратов. Многие из них, такие как цитраль, АТФ, глюконат кальция, глобулин, глу-таминовая кислота и другие, уже не выпускаются. Некоторое время препаратами выбора были гемодез, липоевая кислота, актовегин, которые в настоящее время не назначаются. В свое время с успехом применялась подсадка кожного лоскута

от мужа беременной женщине. Проведение корригирующей медикаментозной терапии активизировало ферментативные процессы, происходящие в плаценте, что уменьшало проникновение анти-резус-антител к плоду. Было доказано, что при этом происходит резкое снижение титра анти-резус-антител в ретро-плацентарной и пуповинной крови (Волкова Л. С., 1972; Перцева Г. М., 1975). И как подтверждение этому определялись различные показатели титра анти-резус-антител в крови женщины и пуповинной вене плода. Во многих случаях этот показатель разнился на 2—3 порядка, что создавало условие для рождения детей либо с легкой формой гемолитической болезни, либо здоровыми. В связи с этим медикаментозное лечение по-прежнему имеет место. Для профилактики гемолитической болезни плода стали применять такие препараты, как эссенциале, хо-фитол, фолиевую и аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, курантил, полисорб и другие. Продолжается дискуссия о необходимости проведения плазмафереза, гемосорбции при резус-конфликте.

С внедрением новых технологий в современную медицину появилась возможность предупреждения гемолитической болезни плода методом внутриутробного переливания крови. По мнению ряда авторов (Павлова Н. Г., Айламазян Э. К., 2007; Савельев Г. М., Курцер О. Б., 2012), данный метод лечения является наиболее эффективным. Критерием к этой операции служило изменение скорости кровотока средней мозговой артерии плода, что свидетельствовало о наличии анемии. Отдавая должное этому прогрессивному методу лечения гемолитической болезни плода, следует заметить, что внутриутробное переливание крови только повышает концентрацию гемоглобина, но не удаляет токсический билирубин. Несмотря на то, что внутриутробное переливание крови во время беременности проводилось неоднократно, у родившихся детей была диагностирована гемолитическая болезнь, что вызывало необходимость заменного переливания крови.

Оптимальная тактика ведения беременности и родов у женщин

с резус-отрицательной кровью возможна при своевременном выявлении резус-сенсибилизации. В связи с этим для диагностики иммунологического конфликта используются как неинвазивные, так и инвазив-ные методы исследования. Определение титра анти-резус-антител в крови матери остается пока одним из основных неинвазивных методов, позволяющих косвенно судить о состоянии внутриутробного плода при резус-сенсибилизации. Тем не менее, наличие в крови беременных анти-резус-антител не всегда свидетельствует о гемолитической болезни плода. Появление их может быть обусловлено гемотрансфузиями без учета резус-фактора или как следовая реакция предыдущих абортов и родов. Более того, были случаи, когда у повторнородящих женщин, беременных резус-отрицательным плодом, в крови определялся высокий титр антител, что объясняется памятью иммунокомпетентных клеток. Все это снижает диагностическую ценность данного метода. Поэтому поиск достоверных методов диагностики гемолитической болезни плода продолжается.

Применение ультразвуковой эхографии открывает новые возможности антенатальной диагностики гемолитической болезни. О тяжести болезни плода с большой долей вероятности можно судить по увеличению толщины плаценты, наличию двойного контура головки плода, спленомегалии, признаков асцита. Методы электрокардиографии, фо-нокардиографии, тококардиогра-фии позволяют оценить степень гипоксии плода при резус-конфликте. Одним из важных диагностических тестов состояния внутриутробного плода является доплерометрия, которая позволяет оценить кровоток по магистральным сосудам (артериям и венам) в его количественном и качественном выражении. Большое значение для диагностики гемолитической болезни плода имеют особенности кровотока в средней мозговой артерии плода. Увеличение скорости кровотока свидетельствовало о тяжелой форме анемии плода, что служило показанием для внутриутробного переливания крови.

№3 (50) • 2016

www.akvarel2002.ru

ГИНЕКОЛОГИЯ

- —¡|И>Л1|

К инвазивным методам диагностики гемолитической болезни плода относятся: амниоскопия, амниоцен-тез, кордоцентез. Следует заметить, что все эти методы диагностики позволяют оценить только тяжесть состояния плода, а не причину этих осложнений, поскольку они характерны не только для гемолитической болезни плода, но и для других патологий, таких как гестозы, экстраге-нитальная патология, инфекционные процессы и другие. Многие авторы (Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Рад-зинский В. Е., Савельева Г. М., 2006 и другие), отдавая должное ценности этих методов диагностики, обращают наше внимание на возможные осложнения, такие как преждевременное отхождение околоплодных вод, преждевременные роды, кровотечение, сдавление пупочной вены и даже гибель плода, которые встречаются с частотой от 0,8 до 9,8%.

Ввиду того, что резус-сенсибилизация увеличивается в последние недели беременности, встает вопрос о досрочном прерывании беременности, что мотивируется следующими обстоятельствами: высоким титром

анти-резус-антител, наличием анемии и гипоксии у плода. Сроки и методы досрочного прерывания беременности решаются индивидуально с учетом акушерской ситуации.

После родов у новорожденного определяют группу крови, резус-фактор, концентрацию билирубина. При выявлении признаков гемолитической болезни проводится заменное переливание крови. До недавнего времени единственным эффективным методом лечения гемолитической болезни было заменное переливание крови. В настоящее время появился альтернативный метод, а именно — фототерапия. С целью лечения гемолитической болезни новорожденных была применена высококачественная фототерапевтическая система BeliBedMedela. Данный метод лечения позволил снизить процент заменных переливаний крови, уменьшить тяжесть гемолитической болезни.

Для предупреждения развития гемолитической болезни плода и новорожденного необходимо было найти метод специфической

профилактики. Экспериментальными и клиническими исследованиями уже в 60-х годах прошлого века была установлена возможность предотвращения резус-иммунизации путем введения анти-резус-глобулина, поскольку при этом происходит блокирование эритроцитарных антигенов (Вербицкая М. Ш., 1979; Сидель-никова В. М., Антонов А. Г., 2004). В России до недавнего времени профилактика проводилась только после родов и абортов несенсибили-зированным резус-отрицательным женщинам. В последние годы на аптечном рынке появились препараты, которые можно вводить и во время беременности, и после родов. В нашей стране с успехом применяются такие препараты, как ГиперРОУ СД (США), КамРОУ (Израиль). Во время беременности препарат вводят на 28—32-й неделе, а после родов — при рождении резус-положительного плода — в первые 72 часа.

Несмотря на достижения в изучении иммунологических взаимоотношений между матерью и плодом, многие проблемы еще ждут своего решения.

1МАбУ1ЧЕ

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ СКАНЕРЫ 0 ЕСМ

Фирмы ЁСМ (Франция)

СтцйОнррлыИ ультушутаюй сканер

С ЭНСМфГкЫШ ^^ * аппарата срвдногп

Линейка сканеров родом из Европы по доступной цене

Портативный" ультразвуков^ сканер С аоивЛоЛличм стационаров аппарата

Мобильный улырмщюмй сканер С АГОПШпичшр временам автономной

ЕХА GO

ООО «МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ»

www.medtekh.ru * 7*499-241-61*58 * [email protected]

www.akvarel2002.ru