CC BY
35
dium molecular mass and oligopeptides as well as calculating intoxication indices the stages of endogenous intoxication were studied at patients with acute dysentery. At the majority of the surveyed patients in the acute period the 2nd stage of endogenous intoxication, at patients with a slight course of the disease □ 1 stage, at patients with severe one □ 3rd were observed.
Key words: syndrome of endogenous intoxication, acute dysentery, salmonellosis.
УДК 612.017.1:616.24-002:616.12-008.331.1
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
М. В. АНТОНЮК, Е. В. ХМЕЛЕВА, Е. П. КАЛИНИНА*
Для хронической обструктивной болезни легких с сопутствующей артериальной гипертензией характерно выраженное нарушение иммунорегуляции, проявляющееся в снижения CD4 позитивных клеток, повышении показателя поздней активации Т- и В-лимфоцитов, цитокинемии, снижении функциональной активности нейтрофилов. Ключевые слова: иммунитет, цитокины, хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная гипертензия.
Полиморбидность является одной из особенностей современной клиники внутренних болезней, а ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия (АГ) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остаются наиболее распространенными заболеваниями взрослого населения развитых стран. Частота встречаемости АГ у больных ХОБЛ составляет 57,5%. [2,3,6].
Воздействие агрессивных факторов внешней среды вызывает поражение респираторных отделов легких поддерживая активность хронического диффузного воспаления слизистой оболочки, преимущественно терминальных бронхов. В итоге формируется бронхиальная обструкция, которая складывается из обратимого и необратимого компонентов и служит универсальным источником многих патологических событий. Иммунная система является ведущим компонентом защиты организма. При длительном и массивном воздействии этиопатагена отмечается снижение эффективности и даже угнетение некоторых звеньев иммунитета. В реализации хронического воспаления значительная роль принадлежит цитокинам, как факторам межклеточной кооперации. На данный момент актуально изучение секреции цитокинов при сочетанном течении ХОБЛ и АГ, в патогенезе которых секреция как провоспалительных так и противовоспалительных цитокинов является неотъемлемым звеном [5]. В доступной литературе мы не встретили работ, в которых бы оценивались иммунологические параметры у больных с коморбидным течением ХОБЛ и АГ.
Цель исследования □ установить особенности состояния иммунной системы по показателям клеточного иммунитета и фагоцитоза, уровню синтеза провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных с сочетанным течением ХОБЛ и АГ.
Материал и методы исследования. В исследовании участвовали 68 пациентов, из них 75% мужчины, 25% женщины (средний возраст 58,0±4,2 лет). Больные ХОБЛ I-II степени с сопутствующей АГ I-II степени (29 человек) составили 1 группу наблюдения; 2 группу □ 12 больных ХОБЛ I-II степени; контрольную группу □ 27 условно здоровых лиц. Критериями включения явились □ ХОБЛ легкой и среднетяжелой степени тяжести, с сопутствующей АГ I-II ст. Диагноз ХОБЛ устанавливали на основании жалоб (кашель, продукция мокроты, одышка), анамнестических данных о воздействии факторов риска, инструментальных данных [измерение ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) □ отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких (ОФВ1/ЖЕЛ) менее 70%; постбронходилатационное значение ОФВ1>50% от должного], лабораторных методов обследования [3]. Диагноз АГ выставляли на основании общеклинических, функциональных и лабораторных методов обследования согласно классификации МОАГ, Всемирной организации здравоохранения. В исследование не включались пациенты с отягощенным аллергологическим анамнезом, ХОБЛ в стадии обострения, ХОБЛ в сочетании с
* Владивостокский филиал Учреждения РАМН Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН □ НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, 690105, г. Владивосток, ул. Русская 73 - г.
туберкулезом, раком легких, бронхиальной астмой, пневмонией, АГ III степени, вторичная АГ и осложненная АГ □ инсульт и инфаркт миокарда в анамнезе, наличие острых или обострение хронических заболеваний.
Оценку иммунного статуса выполняли по тестам 1-2 уровня. Фенотипирование лимфоцитов периферической крови проводили методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител к молекулам CD3, CD4, CDs, CD16, CD22 (Беларусь). Рассчитывался иммунорегуляторный индекс CD4/CD8. Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по методу Д.Н. Маянского и соавт. [7]. Для определения кислородзависимых механизмов бактерицидности нейтрофилов использовали тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ), НСТ резерв, индекс активации нейтрофилов (ИАН) и резерв индекса активации нейтрофилов по методу Park в модификации У.В. Шмелева [8]. Уровень спонтанного синтеза цитокинов TNFa, sTNFa RI, TGFp в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с помощью реактивов фирмы «Genzyme diagnostics»]
Все исследования выполнены с информированного согласия испытуемых и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской Декларации (2006 г.).
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью прикладного программного пакета Statistica 6.0. Достоверность различий между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, при нормальном распределении, учитывая поправку Бонферрони. Применяли непараметрический метод Вилкоксона при других видах распределения.
Результаты и их обсуждение. У обследуемых пациентов 1 и 2 групп выявлен дефицит клеточного звена иммунологической резистентности (табл.), наиболее выраженный у больных с комор-бидным течением ХОБЛ и АГ. Показатель поздней активации Т- и В-лимфоцитов (HLA-DR) был достоверно повышен у пациентов 1 группы по сравнению со 2 группой (р<0,05) и с контролем (р<0,05). Наблюдалось сниженное содержание Т-клеток у пациентов обеих групп. У пациентов с сочетанной патологией ХОБЛ и АГ повышение значения CDs позитивных клеток проявилось в большей степени по сравнению со 2 группой (23,27±1,08 % и 19,33±1,57% соответственно; р<0,05). Подобное увеличение количества цитотокси-ческих Т-клеток на фоне снижения CD4 позитивных клеток свидетельствует о более выраженном нарушении иммунорегуляции через факторы межклеточной кооперации при коморбидном течении ХОБЛ и АГ, и как следствие, о тенденции к угнетению ответа на митоген [1,4].
При анализе уровня изучаемых цитокинов у больных ХОБЛ в фазе ремиссии была выявлена гиперцитокинемия за счет как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов. У пациентов с ХОБЛ и АГ синтез TNFa увеличивался в 2,7 раза, а в группе ХОБЛ без АГ □ в 2,3 раза по сравнению с группой контроля. Отмечена тенденция к повышению уровня растворимого ингибитора sTNFa RI у всех пациентов ХОБЛ в сыворотке крови. Растворимый ингибитор способствует длительному персестиро-ванию основного провоспалительного цитокина в системном кровотоке, приводя к возникновению некупирующегося хронического воспаления. Секреция противовоспалительного цитокина TGFp и в первой и во второй группе увеличилась примерно в 23 раза по сравнению с группой контроля. Повышение продукции ростовых пептидов, к которым относится TGFp, с одной стороны призвано снизить уровень воспалительных изменений, компенсировать воздействие провоспалительных цитокинов. С другой стороны такое существенное повышение концентрации TGFp неизбежно влечет за собой нежелательные эффекты связанные с сосудистым ремоделированием, повреждением структуры сосуда, увеличением степени вазоконстрикции в ответ на воздействие нейрогормонов, ремоделирование бронхов [9].
При изучении динамики фагоцитарного процесса, в частности распределение по стадиям, у пациентов с ХОБЛ и АГ получены следующие результаты: 1 стадия □ 23%, 2 □ 25%, 3 □ 34%, 4 П18%. В группе обследованных ХОБЛ без АГ показатели фагоцитарной активности отличались незначительно в сравнении с 1 группой и составили 29%, 23%, 33%, 15% соответственно стадиям. Таким образом, в обеих группах выявлено повышение показателей 1 стадии фагоцитоза (нефагоцитирующие клетки), что свидетельствует о недостаточной поглотительной активности фагоцитирующих клеток. При этом значение фагоцитарного резерва (отношение числа фагоцитов, стимулированных проди-гиозаном к числу нестимулированных) соответствует норме и
указывает на достаточность функционального резерва фагоцитов в обеих группах наблюдения. Нормальные значения фагоцитарного резерва на фоне сниженной фагоцитарной активности ней-трофилов служат дополнительным подтверждением имеющихся нарушений межклеточной кооперации, включая и механизмы активации фагоцитоза.
Таблица
Иммунологические параметры у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией
Иммунологичес кие параметры 1 группа, ХОБЛ с АГ, n=29 2 группа, ХОБЛ, n=12 Здоровые, n=27
CD3 % 34,36±1,59 32,26±2,18 45,00±4,90
CD4 % *28,40±0,85 *28,47±1,65 40,00±3,13
CD8 % 23,27±1,08 19,33±1,57 22,00±1,21
CD4/CD.3 1,39±0,66 *1,54±0,09 2,20±0,08
CD22 % 24,12±1,29 22,80±1,65 24,50±1,30
CD16 % 17,76±0,91 15,26±0,90 17,50±1,06
HLA-DR,% *17,49±0,85* 13,07±1,59 11,20±0,50
Фагоцитоз % 58,51±1,56 60,07±1,89 62,40±1,41
Ф , 1,13±0,03* 1,04±0,032 1,04±0,00
ФЧ, у.е. 3,52±0,17 3,54±0,18 4,00±0,43
НСТ, у.е. 12,04±1,07 9,93±1,48 13,00±2,07
НСТР, у.е. 1,47±0,09 1,78±0,22 2,50±0,74
TNFa, пг/мл *7,09±0,58 *6,09±0,35 2,6±0,03
sTNFa RI, пг/мл 879,47±55,68 832,7±43,87 789,1±7,1
TGFP, пг/мл *44751,61±1228,7 *42847,34±1871,4 1865,4±11,3
Примечание: звездочка слева □ достоверность в сравнении с группой контроля; звездочка справа □ достоверность сравнения между 1 и 2 группами наблюдения. * □ р<0,01
Таким образом, для сочетанного течения ХОБЛ и АГ характерно нарушение иммунорегуляции, проявляющееся в снижении СЭ4 позитивных клеток, функциональной активности нейтрофи-лов на фоне повышения показателя поздней активации Т- и В-лимфоцитов, увеличение уровней цитокинов ТОТа, БТОТа Ш, ТОБр. Артериальная гипертензия, возникающая на фоне ХОБЛ в основном в следствие гипоксии, развития эндотелиальной дисфункции, вносит дополнительные изменения в течение воспалительного процесса, усугубляя нарушения межклеточной кооперации. Пациенты данной категории нуждаются в ранней диагностике, поскольку взаимное отягощение течения ХОБЛ и заболеваний системы кровообращения ухудшают прогноз и снижают эффективность лечения.
Литература
1. Гуморальные факторы местного иммунитета у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких / О. П. Артемова [и др.] // Иммунология.^ 1996.П С. 59С62.
2. Бобров, В.А. Системная артериальная гипертензия при хроническом обструктивном бронхите: современный взгляд и новые понимания / В.А. Бобров, И.М. Фуштейн, В.И. Боброва // Клиническая медицина. □ 1995.П 3.П С. 24.
3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2007 г.) / Пер. с англ. под ред. А.Г. Чучалина - М.: Издательский дом "Атмосфера", 2008. 20-23.
4. Журавская, Н.С. Особенности нарушения иммунной системы при хроническом бронхите и методы иммунокоррекции / Н.С. Журавская // Новые технологии восстановительного лечения наиболее распространенных неинфекционных заболеваний: Сб. науч. тр. / НИИ МКВЛ - ВФ ДНЦ ФПД СО РАМН. Владивосток, 2002. 61-76.
5. Системная и вторичная легочная артериальная гипертония / В.С. Задионченко [и др.] // Рос. кардиологич. журн.П 1997.П 6.П С. 28-37.
6. Калинина, Е.П. Особенности нарушения иммунной системы при хроническом бронхите и методы иммунокоррекции / Е.П. Калинина, Г.И. Цывкина, Т.П. Герасименко // Новые технологии восстановительного лечения наиболее распространенных неинфекционных заболеваний: Сб. науч. тр. / НИИ МКВЛ - ВФ ДНЦ ФПД СО РАМН. Владивосток, 2002. 76-85.
7. Маянский, Д.Н. Комплексная оценка функции фагоцитов при воспалительных заболеваниях: Методические рекомендации / Д.Н. Маянский, В.И. Щербаков, О.П. Макарова.^ Новосибирск, 1998. □ 20 с..
8. Шмелев, Е.В. Модификация метода Park. / Е.В. Шмелев, Г.К. Бумагина, П.П. Мистеров // Лабораторное дело.- 1979.- 9.-C.13-15.
9. Ягода, А.В. Цитокины при малых аномалиях сердца: роль в формировании эндотелиальной дисфункции / А.В. Ягода, Н.Н. Гладких // Клиническая медицина.- 2007.- 7.- С. 31-34.
IMMUNOLOGICAI FEATURES OF THE CURRENT OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PUIMONARY DISEASE WITH THE ACCOMPANYING ARTERIAL HYPERTENSION
M.V. ANTONYUK, YE.V. KHMELEVA, YE.P. KALININA
Siberian Unit Russian Academy ofMedical Science, Vladivostok Branch of Far East Research Centre of Physiology and Pathology of Breath, Research Institute ofMedical Climatology and Medical Rehabilitation
Chronic obstructive pulmonary disease with concomitant arterial hypertension is characterized by marked disturbances of immune regulation manifested by the reduction of CD4 positive cells, enhancing the index of late activation of T- and B-lymphocytes, cytokinemia, reducing the functional activity of neutrophils.
Key words: immunity, cytokines, chronic obstructive illness of lungs, arterial hypertension.
УДК 616-005.8
ВЛИЯНИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ
МИОКАРДА
Н.Б. КИНЯШЕВА, З.Р. ТУАЕВА, Н.В. БЕРЕГОВАЯ, Д.Н. ОВИННИКОВ*
Огатья посвящена болезням сердечнососудистой системы, которые занимают ведущее место в структуре смертности взрослого населения экономически развитых стран мира. В России показатели мертности значительно выше, чем в странах Запада, поэтому актуальность борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями особенно высока. Ключевые слова: тромболитическая терапия, инфаркт миокарда, сократимость миокарда.
Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре смертности взрослого населения экономически развитых стран мира. В России показатели смертности значительно выше, чем в странах Запада, поэтому актуальность борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями особенно высока [2]. Инфаркт миокарда (ИМ) □ самое частое и грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. Еще в начале 60 годов оно приводило к быстрой смерти 30-50% заболевших [1]. Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Это определяет лечебную тактику, цель которой □ достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будут сохранение миокарда, уменьшение распространения ИМ и снижение электрической нестабильности миокарда. Активное применение тромболитических препаратов позволило в значительной степени снизить смертность от ИМ [7]. О первых случаях коронарного тромболизиса при ИМ сообщили Sherry и соавторы в 1957-1958 г. Начало клинического применения тромболиттеской терапии (ТЛТ) в нашей стране связано с именем Е.И.Чазова (1961). Следующий принципиально важный шаг, наглядно продемонстрировавший принципиальную возможность разрушения тромба и восстановления коронарного кровотока при ИМ с подъемом ST, был сделан в институте кардиологии им. Мясникова в 1975 г. при интракоронарном введении тромболитика под ангиографическим контролем. В 1986г. (исследование GISSI) и 1988г. (исследование ISIS-2) было показано, что ТЛТ при ИМ с подъемом ST обеспечивает снижение месячной летальности на 23-25%, уменьшается количество случаев осложнений. Это объяснялось ограничением очага ишемического поражения. Совершенствование метода ТЛТ привело к снижению госпитальной летальности за последние 20 лет на 70 % с 13,6% в 1986^(GISSI) до 3,8 % в 2006 t.(ASSENT-4) [1]. В настоящее время проведено более 10 больших проспективных рандомизированных исследований по оценке влияния тром-болизиса на смертность и функциональное состояние миокарда. В исследованиях было показано, что имеется линейная зависи-
* ТулГу, мединститут, 300600, Тула, ул. Болдина, 128; ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина, 300035, г. Тула, Первомайская, 13.
