CC BY
26
■ Орипнальы досл1дження
Originаl Researches
УДК 616.717/718-001-018.46
БОДАЧЕНКО К.А., РУШАЙ А.К., ДОНЧЕНКО Л.1., КОЛОСОВА Т.А. НД1ТО ДонНМУ¡м. М. Горького
¡МУНОЛОПЧН змти У ПОСТРАЖДАЛИХ 3 ПОСТТРАВМАТИЧНИМ ОСТЕОМ1вЛ1ТОМ ДОВГИХ ЮСТОК КШЦ|ВОК У ПРОЦЕС1 КОМПЛЕКСНОГО
Л^УВАННЯ
Резюме. У робот! наведена динaмiкa ¡мунологиних змiн у постраждалих ¡з травматичним оcтeомieлiтом до-вгихкстокк1нц!вокупроцес!комплексногол!кування. Наведен!кореляцйн!зв'язкиз основнимимаркерами запалення.
Ключов! слова: посттравматичний остеом!елп, комплексне лкування,!мунолопчн! змни.
Лжування постраждалих 1з хрошчним посттравматич-ним остеом1ел1том довгих юсток юишвок залишаеться дуже важливою проблемою сучасно! травматологи та ортопеди внаслщок значного зростання к1лькост1 гн1йних усклад-нень травм опорно-рухового апарату. Протягом останнк десятир1ч в УкраМ, особливо у промислових рег1онах, у структур! загально! захворюваносп визначаеться збшьшення питомо! ваги травматизму, а також ускладнень при переломах юсток [3, 4]. Посттравматичний остеом1ел1т (ПТО) е одним 1з найбшьш поширених ускладнень вщкритих (27— 51 %) та закритих (0,65—9,6 %) перелом1в юсток юнщвок [4]. Вщкрит1 переломи гом1лки ускладнюються ПТО у 5,2—8,5 % загально! кшькосп випадюв [1, 5]. Вир1шення медико-сощальних проблем, пов'язаних 1з ПТО, вимагае великих матер1альних витрат, осюльки бшьше третини хворих 1з ПТО мають тривалу тимчасову, а 68 % — стшку втрату працездатносп [2, 5]. Кр1м того, у загальнш структур! швалщносп вщ травм опорно-рухово! системи швалщшсть унаслщок остеом1ел1ту сягае близько 13 % [4].
В основ1 ПТО як 1нфекц1йно-запального процесу лежить штегральна взаемод1я м1кро- та макрооргашзму, що визначаеться 1ндив1дуальними особливостями остан-нього. Як будь-який регуляторно-пристосувальний процес, запалення розвиваеться в умовах, що визначаються сп1вв1дношенням двох змшних величин — фактора уш-кодження та реакци на ушкодження. В1домо, що в раз1 атипового переб1гу запалення (запалення не за правилами) може виникати руйнування тканин, дисемшац1я й хрон1зац1я процесу та шш1 серйозн1 ускладнення. Тобто не можна стверджувати, що запалення як природне яви-ще в шдивщуальних умовах завжди доц1льне або воно забезпечуе абсолютний захист та спрямоване на нього.
Метою дослщження був анал1з 1мунолог1чних та бюх1м1чних зм1н в оргашзм1 постраждалих 1з хрон1чним посттравматичним остеом1ел1том довгих юсток к1нц1вок.
Матер1ал та методи досл1дження
В основу роботи покладеш матер1али обстеження та л1кування 343 хворих 1з ПТО, яю перебували в 1999— 2010 роках на стащонарному лжуванш у в1дд1ленн1 к1стково-гн1йно! шфекци Донецького НД1 травматологи та ортопеди та Обласно! кл1н1чно! травматолог1чно! л1карн1.
Ус1 хвор1 були розд1лен1 на дв1 групи — основну та контрольну. Основну групу становили 187 хворих, яким, кр1м традиц1йного л1кування (п1сля х1рург1чного втручання використовували антибютики, препарати для покращення мжроциркуляци (пентоксиф1л1н), в1там1ни групи В та вггамш С), призначали антиок-сиданти (в1там1н Е, берл1т1он), ендотелюпротектори (рефортан, стаб1зол, хетасорб), 1мунокорегуюч1 препарати (лавомакс), препарати для корекцп бшкового обм1ну (1нфезол, ам1носол), пайлер-тератю, яку розпочинали вже п1д час оперативного втручання. Хвор1, як1 отримували лжування за традицшними методиками (шсля х1рург1чного втручання використовували антибютики, препарати для покращення мжроциркуляцп (пентоксифшн), в1там1ни групи В та С), становили контрольну групу — 156 чоловж.
Результати та Тх обговорення
У результат! досл1дження встановлено, що вихщний р1вень показник1в 1мун1тету в основнш та контрольн1й групах не мав суттевих розб1жностей. Але пор1вняно з нормою у хворих 1з ПТО в1дзначався 1мунодеф1ц1т кл1тинного типу, про що свщчили статистично в1рогщно п1двищен1 показники ЛТ1, не компенсоваш гуморальними факторами захисту, що, на наш погляд, е насл1дком хрон1чного запального процесу. Про останне свщчила пщвищена активн1сть системи фагоцитозу, зокрема фагоцитарна актившсть нейтрофшв та !х
Орипнальы досл1дження / Ог1д1па! РезеагсИез
метaболiчнa активнiсть (за даними НСТ-тесту). Звюно, неспецифiчнi фактори захисту, до яких належить i фагоцитарна система, активуються внаслiдок розвитку процесiв запалення.
З метою поглиблення характеристики запалення у хворих iз ПТО було визначено вмгст iнтерлейкiнiв 1Ь у сироватц кровi до лiкування. Установлено, що рiвень 1Ь-б перед початком лiкування вiрогiдно i знач-но (у 18,9 раза) вiдрiзнявся вщ норми, рiвень ФНП-а— невiрогiдно. Рiвень 1Ь-б опосередковано показуе висо-кий рiвень стимуляцТ! гострофазових бiлкiв запалення, тенденщю до загострення хронiчного запалення. Не-значне перевищення рiвня ФНП-а характерне для хронiчного процесу. Рiвень ФНП-а в дослiджувaнiй групi до лiкувaння може свiдчити про зниження iмунно! вiдповiдi за рахунок недостатньо! aктивностi мaкрофaгiв та грaнулоцитiв i вказувати на необхiднiсть корекци iмунiтету.
Установлено, що до лiкувaння рiвень у сировaтцi кровi iнтерлейкiнiв 1Ь-б i ФНП-а корелював м1ж собою негативно (г = —0,75; р < 0,05). Слщ зазначити, що негативна корелящя м1ж !х показниками характерна для хронiчного запального процесу, при гострш системнiй запальнш вiдповiдi кореляцiйний зв'язок м1ж 1Ь-б i ФНП-а мае позитивний характер, що пщтверджуе дaнi про полiфункцiонaльнiсть iнтерлейкiнiв.
Доведено, що до лжування хворих iз хронiчним ПТО рiвень 1Ь-б у сировaтцi кровi позитивно корелював iз фагоцитарною акгившстю нейтрофiлiв (г = 0,78; р < 0,05) i негативно — iз фагоцитарним iндексом (г = —0,б9; р < 0,05) нейтрофшв. Показники ФНП-а негативно корелювали з
фагоцитарною aктивнiстю (г = —0,б9; р < 0,05) та позитивно — з фагоцитарним щдексом (г = 0,72; р < 0,05). З огляду на отримат результати можна вважати, що в цей перюд дослщження рiвнi 1Ь-б та ФНП-а свщчили про прозапаль-ну !х дто шляхом стимуляц!! системи фагоцитозу.
Пiсля проведення запропонованого комплексного л^вання встановлено, що вже в гострому перiодi шсля оперативного лiкувaння хворих iз ПТО кiлькiсть СБ 19 (В-лiмфоцитiв) в основнш групi е значно ви-щою, нiж у контрольнiй, що свщчить про бiльш вира-жену активацш гуморально! ланки iмунiтету, а значить кращий прогноз перебiгу пюляоперацшного перiоду. На користь останнього свщчили також i показники спонтанного НСТ-тесту, як були вiрогiдно нижчи-ми, шж у групi контролю. Звюно, показники НСТ-тесту тдвищуються внаслщок активаци нейтрофiлiв бaктерiaльними збудниками.
На 7-му добу пюля оперативного лжування у хворих основно! групи показники лейкоцитiв, лiмфоцитiв та iмунокомпетентних клiтин були в межах норми, а фагоцитарна активнють нейтрофшв суттево пiдвищенa щодо норми i групи контролю. Навпаки, у хворих контрольно! групи спостертався лейкоцитоз, поеднаний iз лiмфоцитозом, що й обумовило вищi, н1ж в основнiй груш, показники СБ3 (Т-лiмфоцитiв) та СБ8 (Т-супресорiв). Пiдвищенa aктивнiсть клиинно! ланки iмунноl системи на фонi нормальних покaзникiв системи фагоцитозу у хворих контрольно! групи свщчила, по-перше, про реaкцiю перепод1лу в системi iмунiтету, подруге, про бшьш високу, н1ж у хворих основно! групи, сенсибшзацш оргaнiзму внаслщок бaктерiaльного фак-
Таблиця 1. Динамика показниюв iмунiтету в процесс л1кування
Показники Група До лшування Пiсля лiкування, доба
1-ша — 3-тя 7-ма 14-та
Лейкоцити, г/л Контроль 6,04 + 0,87 6,94 + 0,88 9,26 + 1,31 5,68+ 1,03
Основна 6,52 + 0,53 6,82 + 0,56 5,07 + 0,42* 4,37 + 0,47
Лiмфоцити, кл/мкл Контроль 1,69 + 0,30 1,84 + 0,30 3,29 + 0,76 1,95 + 0,40
Основна 2,16 + 0,25 2,4 + 0,27 1,79 + 0,15* 1,80 + 0,32
CD3, кл/мкл х 103 Контроль 1,35 + 0,27 1,30 + 0,18 2,44 + 0,56 1,10 + 0,14
Основна 1,51 + 0,19 1,53 + 0,12 1,24 + 0,12* 1,19 + 0,23
CD19, кл/мкл х 103 Контроль 0,38 + 0,07 0,40 + 0,06 0,43 + 0,14 0,40 + 0,15
Основна 0,53 + 0,07 0,65 + 0,08* 0,61 + 0,06 0,52 + 0,09
CD4, кл/мкл х 103 Контроль 1,24 + 0,26 1,10 + 0,15 1,74 + 0,48 0,97 + 0,24
Основна 1,15 + 0,14 1,26 + 0,12 1,07 + 0,09 1,10 + 0,18
CD8, кл/мкл х 103 Контроль 0,18 + 0,07 0,29 + 0,15 0,57 + 0,16 0,16 + 0,08
Основна 0,40 + 0,10 0,32 + 0,06 0,22 + 0,07* 0,19 + 0,09
Фагоцит. активнiсть, % Контроль 74,4 + 3,9 69,7 + 6,3 64,1 + 4,7 81,0 + 5,3
Основна 75,7 + 3,4 69,3 + 6,0 86,2 + 4,5 72,8 + 7,2
Фагоцит. Ыдекс, од. Контроль 9,8 + 1,8 8,5 + 1,3 8,5 + 1,2 10,8 + 2,6
Основна 7,2 + 1,2 5,9 + 0,7 8,7 + 1,1 8,1 + 1,5
НСТ-тест, % Контроль 24,9 + 3,5 34,2 + 3,9 21,6 + 7,6 13,7 + 2,6
Основна 14,7 + 6,6 11,2 + 2,5* 8,2 + 2,8 11,9 + 4,1
ЛТ1 Контроль 5,7 + 1,2 5,9 + 1,1 3,9 + 0,9 5,1 + 0,3
Основна 5,8 + 1,1 4,8 + 0,5 4,6 + 0,4 4,1 + 0,5
Примтка: * — статистично значим! розб'/жност/, р < 0,05, пор1вняно з контролем.
Орипнальы досл1дження / Originаl Researches
тора. Останне в наших дослщження пщтверджувалося високими показниками спонтанного НСТ-тесту. Щ данi наведенi у табл. 1.
На 14-ту добу розб1жностей м1ж показниками Гмунно! системи у хворих основно! та контрольно! груп не вияв-лено. Утiм слiд вщмггати, що у хворих контрольно! гру-пи вiдзначалася тенденцiя до розвитку iмунодефiциту клiтинного типу, про що свщчили показники лейко-Т-iндексу.
Таким чином, можна констатувати, що застосуван-ня комплексного лiкування в основнiй груш хворих iз ПТО обумовлюе активацш гуморальних факторiв за-хисту в гострому перiодi пiсля хiрургiчного втручання та подальшу активацiю системи фагоцитозу на фот нор-мальних показниюв лейкоцитозу на 7-му i 14-ту добу.
У груш контролю розвиток iмунодефiциту поедна-ного типу в гострому перiодi пiсля хiрургiчного лГкуван-ня обумовлюе на 7-му добу лейкоцитоз та лiмфоцитоз, що можна оцiнити як реакцiю компенсаций низько! активностi системи фагоцитозу, а також як прояв сен-сибiлiзацi! оргашзму хворих. I хоча на 14-ту добу у хворих контрольно! групи спостерГгаеться нормалiзацiя показникiв iмунноl системи, чинники ризику рецидиву захворювання зберiгаються через низьку активнiсть гуморальних та клгганних факторiв захисту.
Результати дослщження вмiсту прозапальних штер-лейкiнiв у сироватцi кровi свщчили про закономГр-нiсть !хнього пщвищення у хворих iз ПТО порiвняно з нормою. На 7-му добу тсля оперативного лiкування вмiст 1Ь-б у сироватцi кровi хворих продовжував пщ-вищуватися й не знизився до вихщного рiвня навiть до 14-! доби тсля оперативного лГкування (табл. 2), що, крГм того, свщчить про повiльне зниження загрози хрошзащ! процесу. Динамiка вмiсту ФНП-а також не демонструвала достатнiх темтв нормалiзацi! у зв'язку за недостатшстю строкiв.
Результати кореляцiйного аналiзу дозволили вста-новити, що на 7-му добу вмют 1Ь-б негативно корелю-вав iз вмiстом ФНП-а (г = —0,76; р < 0,05), фагоцитар-ним iндексом (г = —0,68; р < 0,05) та позитивно — iз кшьюстю СБ19+В^мфоцш!в (г = 0,83; р < 0,05). По-зитивний зв'язок 1Ь-б iз кiлькiстю СD19+В-лiмфоцитiв дае шдставу стверджувати, що пiдвищення концентраций даного штерлейкшу було спрямоване на активацш гуморального iмунiтету, а значить вш справляв протиза-пальну дш. У той же час кореляцiйнi зв'язки ФНП-а були предстaвленi позитивними зв'язками з фагоцитарною актившстю (г = 0,71; р < 0,05) та фагоцитарним шдексом (г = 0,78; р < 0,05), що дае пщстави стверджувати, що даний штерлейкш справляв прозапальний
Таблиця 2. Вм1ст 1нтерлейк1н1в у сироватц! кров! х у динам!ц! л!кування
ефект, що реaлiзовувaвся через стимуляцш системи фагоцитозу.
1нформативним способом ощнки ефективност лжування е порiвняння вихщних даних щодо ступеня втрати працездатност з даними його динaмiчного спо-стереження упродовж найближчих рокiв тсля початку лжування. Для проведення порiвняння вiддaлених результaтiв лiкувaння хворих основно! та контрольно! груп нами були видшеш двi репрезентaтивнi групи. У хворих цих груп було ураження кютково! тканини, що вимагало проведення сегментарно! резекци близь-ко 4—5 см. Таких хворих в основнш груш було 27, у контрольнш — 25. Серед них i проводилося порiвняння.
Таким чином, ми бачимо, що запропонований та впроваджений у нашш клiнiцi комплекс лiкувaльних зaходiв у хворих iз посттравматичним остеомiелiтом дов-гих кiсток кiнцiвок сприяе покращенню захисних сил оргaнiзму та веде до покращення результата лiкувaння ще! категорГ! постраждалих. Вщзначаеться зменшення питомо! ваги непрацюючих до 28,6 % у контрольнш Г до 16,6 % в основнш групах при збшьшенш питомо! ваги хворих, яю займаються трудовою дшльшстю, до 71,4 % у контрольнш груш та до 83,4 % в основнш груш.
Вивчення вщдалених результата лГкування свщчить про позитивний довготривалий ефект запропонованого лжувального комплексу.
Висновки
1. Встановлено, що розвиток посттравматичного остеомГелпу вщбуваеться на тш пщвищено! активност фагоцитарно! системи та Гмунодефщиту клиинного типу, некомпенсованого гуморальними факторами за-хисту. Останне обумовлено недостатньою продукщею ФНО-а Гмунокомпетентними клгганами, що змшюе зв'язок його з 1Ь-6 та сприяе розвитку неадекватно! стану хворих запально! реакцГ!.
2. Застосування комплексного лГкування в основнш груш хворих Гз ПТО обумовлюе активацш гуморальних факторГв захисту в гострому перюдГ тсля х1рурпчного втручання та подальшу активацш системи фагоцитозу на фош нормальних показниюв лейкоцитозу на 7-му Г 14-ту дГбу, що розцшюеться як адекватна реакцш системи Гмуштету на хрошчний запальний процес, у той час як у контрольнш груш виявляеться розвиток шунодефщиту поеднаного типу в гострому перюдГ тсля нрурпчного лГкування, що обумовлюе на 7-му дГбу лейкоцитоз та лГмфоцитоз, яю можна оцшити як реакцш компенсаций низько! активност системи фагоцитозу.
3. Вщдалеш дат свщчать про те, що працездатна гру-па хворих зростае на 12 % порГвняно з контрольною.
>рих ¡з посттравматичним остеомieлiтом
Показники Норма Строки обстеження, доба
До лшування 7-ма 14-та
^-6 40,0 + 10,0 756,2 + 68,9* 912,5 + 96,4* 814,6 + 10,9*
ФНП-а 43,6 + 20,8 66,5 + 10,3 84,7 + 14,0 76,4 + 12,1
Примтка: * — статистично значим! розб'/жност/, р < 0,05, пор1вняно з нормою.
Орипнальы досл1дження / Original Researches
Список л1тератури
1. Астахова B.C. Принципи iмунокорегуючоi терапи хворих на осmeомieлim / B.C. Астахова // Поабник з актуальних проблем кiсmково-гнiйноi хipуpгii та мemодiв консервативного лжування. — К., 1999. — С. 358-372.
2. Белобородова Н.В. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса / Н.В. Белобородова, Е.Н. Ба-чинская // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 1. — С. 59-67.
3. Принципы сравнительной оценки результатов лечения пострадавших с посттравматическим остеомиелитом костей конечностей / К.А. Бодаченко, А.К. Ру-шай, В.Г. Климовицкий [и др.]// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Мат-лы VIIВсеарм. междунар. конф.
Бодаченко К.А., Рушай А.К., Донченко Л.И., Колосова Т.А.
НИИТО ДонНМУ им. М. Горького
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Резюме. В работе приведена динамика иммунологических изменений у пострадавших с травматическим остеомиелитом длинных костей конечностей в процессе комплексного лечения. Приведены корреляционные связи с основными маркерами воспаления.
Ключевые слова: посттравматический остеомиелит, комплексное лечение, иммунологические изменения.
(ЦВДО «Подмосковье», 1—2 ноября 2007 г.). — М, 2007. — С. 96.
4. Поабник з актуальних проблем кiсmково-гнiйноi хipуpгii та мemодiв консервативного лжування / 1.П. Вернигора, Г.В. Гайко, М.П. Грицай [та ш.]. — Вид. 2. — К., 1999. — 440с.
5. Клименко В.Н. Критерии применения иммунотерапии и контроля ее эффективности при послеоперационных гнойно-воспалительных осложнениях / В.Н. Клименко, А.С. Тугушев // Клшч. хipуpгiя. — 2000. — № 8. — С. 39-40.
6. Meadows S.E. Posttraumatic tibial osteomyelitis: diagnosis, classification, and treatment / S.E. Meadows, J.D. Zukerman, K.J. Koval // Bull. Hosp. Jt. Dis. — 1993. — Vol. 52, № 2. — P. 11-16.
Отримано 18.12.11 □
Bodachenko K.A., RushayA.K., Donchenko L.I., Kolosova T.A. R&D Institute of Traumatology and Orthopedics of Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
IMMUNOLOGICAL CHANGES IN PATIENTS WITH POSTTRAUMATIC OSTEOMYELITIS OF LONG BONES DURING INTEGRATED TREATMENT
Summary. In the article there is presented the dynamics of immunological changes in victims with traumatic osteomyelitis of long bones during the integrated treatment. The correlations with main inflammatory markers are given.
Key words: posttraumatic osteomyelitis, integrated treatment, immunological changes.
