CC BY
75
ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ISSN 1561-6274. Нефрология. 2003. Том 7. №1.
ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ
© С.В.Лапин, А.А.Тотолян, 2003 УДК [616.16:616.613]-07-097
С.В.Лапин, А.А.Тотолян
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПОЧЕК ПРИ ВАСКУЛИТАХ
S. V. Lapin, A.A. Totolyan
IMMUNOLOGICAL DIAGNOSIS OF LESIONS TO THE KIDNEYS WITH VASCULITES
Лаборатория клинической иммунологии, Центр Министерства здравоохранения РФ по молекулярной медицине Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия
Ключевые слова: почки, васкулиты, иммунология. Keywords: kidneys, vasculites, immunology.
Почки являются одним из наиболее васкуляри-зированных органов в организме, и практически все васкулиты приводят к тем или иным нарушениям в их работе. Невозможно обойти вниманием значение серологических иммунологических тестов в диагностике васкулитов. Иммунологические тесты не только улучшают клиническую диагностику этих состояний, но и позволяют выделить ряд форм васкулитов, отличающихся единством патогенеза и в определенной степени клинических проявлений. Это относится к ANCA-ассоциированным васкулитам, гипокомплементемическим и иммунокомплексным васкулитам. Некоторые формы характеризуются наличием уникального серологического маркера вас-кулита, как, например, антитела к базальной мембране клубочка при синдроме Гудпасчера.
До недавнего времени отсутствие других диагностических подходов, кроме клинических и морфологических, в значительной мере затрудняло их выявление. Проведение иммунологического обследования может сократить время постановки окончательного диагноза и избавить от анализа зачастую неоднозначных клинических данных. В данном обзоре мы рассмотрим место иммунологических тестов в диагностике поражений почек при системных васкулитах.
Общепринятой классификации васкулитов на сегодняшний день не существует. Отмечаются значительные противоречия в их номенклатуре. Этиологическая и патогенетическая классификация затруднена чрезвычайно широким спектром причин возникновения васкулитов и неоднозначностью иммунологических механизмов, участвующих в развитии процесса. Васкулиты обычно подразделяются на инфекционные, вызванные непосредственной инвазией микроорганизма в стен-
ку сосуда, и неинфекционные васкулиты, имеющие в своей основе аутоиммунный генез [4]. Неинфекционные васкулиты (табл. 1) представляют собой группу аутоиммунных заболеваний, при которых развивается воспалительное поражение сосудистой стенки. К неинфекционным васкулитам также относят иммунокомплексные васкулиты, индуцированные инфекцией, полагая, что в основе процесса лежат аутоиммунные механизмы образования иммунных комплексов [10].
Гистологическое исследование биопсий ткани является основным методом подтверждения диагноза васкулита. Наибольшее распространение получила морфологическая номенклатура системных васкулитов, основанная на калибре пораженных сосудов, выработанная согласительной конференцией Чапелл-Хилл (табл. 2) [11]. Однако она не включает множество вторичных васкулитов и используется только для системных форм этих заболеваний. Американский колледж ревматологов в 1990 году опубликовал классификационные критерии васкулитов, на которые можно ориентироваться при описании основных форм, однако они неадекватны для клинической диагностики [15].
Большинство васкулитов сосудов крупного и среднего калибра могут манифестировать клиникой ишемического поражения почек, которая сопровождается артериальной гипертензией и гематурией. Некротизирующие гранулематозные васкулиты, поражающие сосуды мелкого калибра, приводят к клинике быстропрогрессирующего гло-мерулонефрита, при котором сочетается поражение клубочка и сосудов. При иммунокомплексных васкулитах поражаются клетки мезангия клубочка, что приводит к мезангиопролиферативным и фокально-сегментарным формам гломерулонефри-
Таблица 1
Перечень неинфекционных васкулитов
Основные группы Представители**
Васкулиты крупных и средних сосудов •Гигантоклеточный васкулит (б. Хортона) • Синдром дуги аорты (аортоартериит Такаясу) •Первичный гранулематозный васкулит нервной системы ■Узелковый полиартериит
ANCA*-accoции-рованные васкулиты сосудов мелкого калибра • Гранулематоз Вегенера •Синдром Черджа-Стросса •Микроскопический полиангиит •Лекарственно индуцированные ANCA-accoци- ированные васкулиты •Гиперчувствительный ангиит (с. Гудпасчера) • Изолированный быстропрогрессирующий гломерулонефрит
Иммунокомплекс-ные васкулиты •Пурпура Геноха-Шонлейна •Криоглобулинемический васкулит •Васкулиты при СКВ, ревматоидном артрите, с. Шегрена • Гипокомплементемический уртикарный васкулит •Сывороточная болезнь и лекарственный им- мунокомплексный васкулит • Иммунокомплексный васкулит, связанный с инфекцией • Паранеопластический иммунокомплексный васкулит • Поликлональная гипергаммаглобулинемичес-кая пурпура
Другие васкулиты и васкулопатии ■ Болезнь Кавасаки •Болезнь Бехчета • Облитерирующий тромбангиит (б. Бюргера) • Гемолитическо-уремический синдром и тром-боцитопеническая тромботическая пурпура •Узловатая эритема •Синдром Когана • Антифосфолипидный синдром • Возвратный полихондрит •Эмболические феномены (миксома, эндокардит) • Гранулематозные васкулиты при воспалительных заболеваниях кишечника и саркоидозе.
Примечания: ** все названия приведены в соответствие с русским переводом МКБ 10; * ANCA - антинейтрофильные цитоплазмати-ческие антитела.
тов. Нарушения функций системы комплемента приводит к мезангиокапиллярным формам. В случае вторичных гломерулонефритов, развивающихся на фоне системных заболеваний соединительной ткани, в поражении почек может участвовать одновременно несколько патогенетических механизмов [9].
Иммунологическая диагностика васкулитов сосудов крупного и среднего калибра. Аортоар-териит Такаясу и височный (гигантоклеточный) артериит - наиболее часто встречающиеся формы первичных васкулитов. В клинике этих заболеваний ведущую роль играет поражение аорты и ее крупных ветвей, включая почечные артерии. Ише-мическое поражение почек отмечается более чем в половине случаев аортоартериита, оно приводит к вторичной реноваскулярной гипертензии и снижению функции почек [13].
Узелковый полиартериит является старейшим из описанных в литературе васкулитов. Первое описание этого заболевания принадлежит Куссмаулю и Майеру [14]. Узелковый полиартериит с одинаковой частотой поражает женщин и мужчин, чаще в возрасте между 40 и 60 годами. При морфологическом исследовании биоптатов характерен воспалительный васкулит, сегментарно поражающий артерии мелкого калибра и приводящий к развитию микроаневризм. Приблизительно у 30% больных отмечаются признаки инфекции вирусом гепатита В, однако роль ВГВ в развитии заболевания не установлена. Могут поражаться сосуды практически любого органа, наиболее типична картина периферической невропатии. Признаки поражения почек в виде умеренной протеинурии отмечаются у 40 -60% больных и обусловлены ишемией в результате стеноза почечных артерий.
Специфических серологических маркеров васкулитов сосудов крупного калибра не существует. Хотя антинейтрофильные антитела отмечаются при узелковом полиартериите менее чем в 10% случаев, а антифосфолипидные антитела встречаются при аортоартериите Такаясу и других формах васкулопатий, они не могут считаться маркерами этих заболеваний.
Васкулиты крупных сосудов протекают с выраженными признаками воспалительной реакции. Фебрильная лихорадка отмечается практически у всех больных и часто сопровождается потерей веса. Выраженное увеличение СОЭ является патогенетическим признаком васкулитов сосудов крупного калибра и обычно превышает 30 мм/час.
Лабораторный мониторинг острофазового ответа может быть использован как для диагностики, так и для контроля эффективности лечения больных [19]. Острофазовый ответ представляет собой комплексное проявление активации различных механизмов иммунной системы. Он характеризуется выбросом цитокинов, экспрессией и секрецией полиаффинных сывороточных белков, адгезионных молекул, стимуляцией пролиферативных процессов, появлением в кровотоке растворимых форм рецепторов и т.д. Острофазовый ответ чрезвычайно гете-рогенен как по составу, так и по уровню синтеза воспалительных белков. Надежно зарекомендовало себя в клинике количественное определение С-реак-тивного белка (СРБ) и сывороточного амилоида А, уровни которых повышаются в сотни раз, что обеспечивает необходимый динамический диапазон для оценки выраженности воспаления.
Таблица 2
Номенклатура и определения васкулитов в соответствии с согласительной конференцией в Чапелл-Хилл (Chapel-Hill, Univ.of North Carolina, USA) 1994 года по номенклатуре
системных васкулитов [11]
Гигантоклеточный (височный) артериит, или болезнь Хортона Васкулиты крупных сосудов Гранулематозный артериит аорты и ее крупных ветвей, предпочтительно поражающий экстрацеребральные сосуды. Обычно поражает височную и глазничную артерии. Отмечается у лиц старше 50 лет и сопровождается ревматической полимиалгией.
Артериит Такаясу Гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей. Встречается у больных моложе 50 лет.
Узелковый полиартериит Васкулиты средних сосудов Некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита или васку-лита артериол, капилляров и венул.
Болезнь Кавасаки Артериит, поражающий крупные, средние и мелкие артерии, ассоциирован с слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом. Часто поражаются коронарные артерии, могут вовлекаться вены. Обычно встречается у детей.
Гранулематоз Вегенера* Васкулиты мелких сосудов Гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательные пути и некротизирующий васкулит, поражающий артерии и мелкие сосуды, включая капилляры, венулы и артериолы. Часто сопровождается клиникой быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
Синдром Черджа-Строс-са* Гранулематозное эозинофильное воспаление верхних и нижних дыхательных путей и некротизирующий васкулит, поражающий средние и мелкие сосуды, сопровождающийся астмой и эозинофилией.
Микроскопический поли-ангиит* Некротизирующее воспаление мелких сосудов, поражающее капилляры, венулы и артериолы, гистологически напоминающее узелковый полиартериит. Обычно сопровождается клиникой быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
Пурпура Геноха-Шонлейна Васкулит с иммунными отложениями, преимущественно содержащими 1дА, поражающий сосуды мелкого калибра. Обычно поражает кожу, сосуды брыжейки и клубочка. Нередко отмечаются артрит или артралгии.
Эссенциальный криогло-булинемический васкулит Васкулит, сопровождающийся отложениями иммунных комплексов в стенках мелких сосудов на фоне обнаружения криоглобулинов в сыворотке. Обычно сопровождается кожной пурпурой и гломерулонефритом.
Кожный лейкоцитокласти-ческий ангиит Изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит, без системных проявлений или гломерулонефрита.
Примечание: * ANCA - ассоциированные васкулиты.
ных процессах она может доходить до 300 мг/л, причем значимое увеличение наблюдается уже через 6 часов после начала процесса.
На фоне иммуносупрессивной терапии снижение острофазовых реактантов происходит с разной скоростью. Так, при успешном лечении височного артериита кортикостероидными гормонами уровни фибриногена и СРБ снижаются быстрее всего, и у 70% больных достигают нормальных значений в течение 2 недель терапии [6]. Ответ СОЭ несколько замедлен, у половины больных этот показатель нормализуется через I - 2 месяца после начала патогенетической терапии (рисунок).
На сегодняшний день измерение СРБ можно рассматривать в качестве основного метода оценки воспаления. Иммунологическое обследование больного с ревматологическим заболеванием должно обязательно включать измерение концентрации СРБ в сыворотке крови и повторяться с регулярными интервалами времени для наблюдения за ходом заболевания [5].
Другим неспецифическим маркером активности васкулитов сосудов крупного калибра служат антиэндотелиальные антитела (АЭА) [7]. Они со-
Иммунохимическое количественное определение СРБ может использоваться в качестве скри-нингового метода, позволяющего выявлять острое воспаление. По сравнению с СОЭ увеличение СРБ сыворотки крови значительно чаще свидетельствует об органической природе заболевания, в то время как диагностическая значимость только СОЭ очень мала.
В норме концентрация СРБ составляет меньше 5 мг/л, в то время как при острых воспалитель-
Рисунок. Динамика СОЭ и СРБ в ответ на иммуносупрес-сивную терапию при гигантоклеточном васкулите [13].
ставляют гетерогенную группу антител, направленных к антигенным детерминантам эндотелиальных клеток. Точная природа антигенов не установлена, и неясно, могут ли они представлять собой белки, конститутивно экспрессированные на поверхности эндотелиальных клеток, либо их продукция индуцируется под действием воспалительных цитокинов. Возможно, что некоторые антигены являются компонентами плазмы крови, адсорбированными на поверхности эндотелиоцита. АЭА не представляют ценности в качестве диагностического маркера, т.к. они встречаются при самых разнообразных васку-лопатиях. АЭА выявляются только на фоне выраженной клинической активности заболевания, что позволяет ориентироваться на их содержание для определения фазы заболевания. Они могут играть определенную роль в патогенезе васкулитов, в связи с тем что способны модулировать экспрессию эндотелиальных молекул адгезии и факторов воспаления. АЭА, обнаруженные в сыворотке больных СКВ, способны усиливать высвобождение 1Ь-6 из эндотелиоцитов, таким образом участвуя в патогенезе системной воспалительной реакции.
Эта разновидность аутоантител встречается прежде всего при классических васкулитах - аор-тоартериите Такаясу, болезни Кавасаки и пурпуре Шенлейн-Геноха и при васкулопатиях, в частности облитсрирующем тромбангиите (болезни Бюргера). Часто АЭА обнаруживаются при СКВ. АЭА отмечаются у большинства больных с активной формой АЫСА-ассоциированных васкулитов. У детей с пурпурой Шенлейна-Геноха наличие АЭА класса ^А коррелирует с частотой поражения почек. Показано, что АЭА служат надежным маркером активности процесса при облитерирующем тромбангиите. При синдроме Бехчета они встречаются у 50% больных, особенно у больных с выраженным кожным васкулитом. В качестве маркера заболевания ком-племент-фиксирующие АЭА обнаружены при гемо-литико-уремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуре [8].
Существует определенная связь между анти-фосфолипидными и антиэндотелиальными антителами. У больных с антифосфолипидным синдромом и идиопатическим ливедо обычно выявляются ан-тиэндотелиапьные антитела. Предполагается, что антикардиолипиновые антитела способны взаимодействовать с фосфолипидами эндотелия. Антигены антикардиолипиновых антител, в частности комплексы фосфолипидов и Ь2 гликопротеина 1, способны связываться с поверхностью эндотелиальных клеток, приводя к повреждению эндотелия. Имеются работы, посвященные высокой встречаемости АЭА и антикардиолипиновых антител при
раннем атеросклерозе у лиц до 50 лет с низким содержанием холестерина сыворотки крови.
Наличие АЭА характерно для вторичных ан-гиопатий, в частности для диабетической микро-ангиопатии, коронарной недостаточности после пересадки сердца, васкулопатиях при склеродермии, дерматомиозите и рассеянном склерозе, невоспалительных иридоциклитах.
Критерии для определения АЭА в клинике окончательно не разработаны. На сегодняшний день можно сказать, что АЭА могут служить неспецифическим маркером ангиопатий различного гене-за, и мониторинг их содержания в сыворотке крови больного позволяет установить активность патологического процесса.
В качестве маркеров активности васкулита измеряется сывороточная концентрация факторов, продуцируемых поврежденной клеточной стенкой в ответ на иммунное поражение. С этой целью используется мониторирование содержания VIII фактора (фактор Виллебранда), тромбомодулина и фибронектина, синтезируемых эндотелиоцитами в ответ на повреждение. Также используется определение растворимых форм эндотелиальных молекул адгезии sICAM-1, sVCAM и L-селектина. Несмотря на разнообразие данных об их применении в клинике, их значение в диагностике васкулитов на настоящий момент окончательно не определено[13].
Диагностика и мониторинг ANCA-ассоции-рованных васкулитов. Васкулиты сосудов мелкого калибра и капилляров в соответствии с иммунологическими признаками подразделяются на иммунокомплексные и ANCA-ассоциированные васкулиты. ANCA представляют собой семейство аутоантител, насчитывающее около 10 представителей, направленных к различным компонентам гранул нейтрофилов. К ANCA-ассоциированным васкулитам относятся гранулематоз Вегенера (ГВ), микроскопический полиартериит (МПА), изолированный быстропрогрессирующий гломерулонефрит с полулуниями (БПГН) и синдром Черджа-Строс-са (СЧС) [12].
Роль ANCA в развитии некротических васкулитов однозначно не установлена. Предполагается, что циркулирующие в крови ANCA могут взаимодействовать с экспрессированными на поверхности клеток протеиназой 3 (PR3) и миелопероксидазой (МРО) [18]. Это приводит к индукции окислительного взрыва, миграции нейтрофилов под эндотелий, образованию гранулемы и некротизирующего васкулита. Большое количество экспериментальных и клинических данных под держивает эту теоретическую модель, указывая на ANCA в качестве основ-
Таблица 3
Показания для назначения лабораторного теста для выявления ANCA в клинике*
Показания для назначения иммунофлюоресцентного ANCA теста:
Признаки воспалительной реакции (лихорадка, слабость, миалгии, потеря веса, увеличение СОЭ) без видимой причины или локализации воспалительного процесса.
2.
Наличие характерных проявлений васкулита - пурпуры, некрозы кончиков пальцев, полиневропатии, протеинурии и гематурии, летучих легочных инфильтратов, артралгиях._
3.
Наличие признаков синдрома Вегенера, синдрома Черджа-Стросса, узелкового периартериита и других аутоиммунных заболеваний, сопровождающихся ANCA.
Быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
После получения положительного ответа в методе непрямой иммунофлюоресценции должен быть выполнен иммуно-ферментный тест для установления конкретной антигенной специфичности ANCA._
Примечание: * - рекомендуется совместное выявление антинуклеарного фактора, антинейтрофильных антител и антител к базальной мембране клубочка в качестве скринингового обследования при подозрении на поражение почек при системном васкулите.
ного патогенетического агента развития некротизи-рующих гранулематозных васкулитов.
Все ANCA-ассоциированные васкулиты характеризуются некротизирующим гранулематозным поражением артериол, частым поражением почек и легких. Начальными признаками этих заболеваний являются неспецифические жалобы, такие как лихорадка, слабость, артралгии, миалгии и потеря веса в сочетании с увеличением СОЭ и СРБ. Продромальный период длится до года, что позволяет поставить диагноз системного васкулита уже на этом этапе. К сожалению, ANCA-ассоциированные васкулиты редко диагностируются до развития почечных и легочных осложнений, которые приводят к значительной инвалидизации больных. Скри-нинговый иммунофлюоресцентный тест по выявлению антинейтрофильных антител позволяет осуществлять раннюю диагностику этих состояний (табл. 3) [17]. В качестве субстрата метода используются нейтрофилы здорового донора, фиксированные этанолом. При флюоресцентной микроскопии можно отметить несколько основных типов свечения в цитоплазме нейтрофи-лов. Характерный цитоплазматический тип ANCA или cANCA (cytoplasmic) получил название благодаря флюоресценции гранул, локализующихся в цитоплазме между долями ядра лейкоцита. Это преобладающий тип ANCA в сыворотке больных
Частота обнаружения ANCA при васкулитах
Заболевание Встречаемость (%) ANCA
CANCA/PR3 pANCA/MPO
Классический узелковый полиартериит <10 15
Гранулематоз Вегенера 90 20
Микроскопический полиангиит 20 70
Быстропрогрессирующий гломеруло-
нефрит с полулуниями 20 80
Синдром Черджа-Стросса 10 70
ГВ (табл. 4). Антинейтрофильные антитела, определяющие перинуклеарный тип свечения, очерчивают доли ядра. Так называемый pANCA-тип (perinuclear) антинейтрофильных антител отмечается при СЧС, МПА и многих других аутоиммунных и инфекционных заболеваниях. Неспецифический тип свечения или xANCA, встречается редко и был описан при разных аутоиммунных заболеваниях, преимущественно при воспалительных заболеваниях кишечника и аутоиммунных заболеваниях печени. Так как наличие антинуклеарного фактора может затруднять определение типа свечения нейтрофи-лов, рекомендуется совместное выполнение обоих тестов [3].
Каждому типу свечения в реакции флюоресценции соответствует ряд антител к конкретным клеточным антигенам, которые определяются с помощью более специфичных методов. Антитела, дающие классический cANCA-тип свечения, направлены против протеиназы 3 (PR-3), которая локализуется в азурофильных гранулах нейтрофила, наряду с другими сериновыми протеиназами, в частности, катепсином G и эластазой. Большая часть сывороток, индуцирующих перинуклеарный тип иммунофлюоресценции, реагирует с миелопе-роксидазой (МРО) - основным микробицидным ферментом азурофильных гранул, генерирующим кислородные радикалы. Реже в pANCA-позитивной сыворотке выявляются антитела к элас-Таблица 4 тазе. Миелопероксидаза и эластаза представляют собой катионные белки, которые связываются с отрицательно заряженной ядерной мембраной при фиксации нейтрофила этанолом, чем объясняется перинуклеарный тип флюоресценции в присутствии этих разновидностей ANCA.
Описано несколько разновидностей ANCA, взаимодействующих с другими
белками нейтрофильных гранул -лактоферрином, ка-тепсином G и BPI (bactericidal/permeability increasing protein). Эти разновидности ANCA выявляются значительно реже, и необходимость их определения в клинике не доказана.
Системный ГВ проявляется образованием гранулем верхних дыхательных путей, сливными гранулемами в легких и клиникой быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Изолированное поражение дыхательных путей встречается при ограниченной форме заболевания. При биопсии почек отмечается экстра-капиллярно-пролиферативный гломерулонефритс по-лулуниями без иммунных отложений. Кроме того, при системных формах ГВ отмечается пурпура на нижних конечностях, увеиты и ретроорбитальный васку-лит, множественные мононевриты.
Основным иммунологическим маркером ГВ является выявление цитоплазматического типа ANCA, связанного с антителам к протеинзе-3. Пе-ринуклеарный тип ANCA при ГВ встречается значительно реже и не исключает диагноз этого заболевания. Выявляемость ANCA зависит от системности процесса, тяжести и активности заболевания в момент исследования.
Повышенные титры cANCA при ГВ являются клинически значимыми и коррелируют с активностью заболевания. Высокий титр служит основанием для патогенетической иммуносупрессивной терапии. Титр cANCA увеличивается в среднем за месяц до начала клинического обострения заболевания и достигает максимальных значений при активности процесса и значительно снижается, вплоть до исчезновения аутоантител при стойкой клинической ремиссии. Снижение титра аутоантител может занять до полугода, СРБ лучше отражает уменьшение активности аутоиммунного воспаления на фоне эффективной терапии.
Необходимость ежемесячного мониторинга ANCA для оценки активности заболевания находится под вопросом, так как далеко не всегда наблюдается выраженное снижение титров при снижении клинической активности. Однако было показано, что терапия, проводимая на основании мониторинга cANCA, способна эффективно предотвращать рецидивы ГВ [10].
Другим системным васкулитом, поражающим сосуды легких и почек, является СЧС. Морфологически СЧС представлен аллергическим гранулема-тозным ангиитом, богатым эозинофилами, морфологически близким узелковому полиартерииту. При клиническом осмотре отмечается история бронхиальной астмы, полипов носа, синусита, полиневропатий и мигрирующих эозинофильных инфильтратов в легких. Частота поражения почек при СЧС
окончательно не установлена, по всей видимости, поражение почек встречается реже, чем при ГВ и МПО. По гистологическим признакам поражение клубочков напоминает экстракапиллярно-пролиферативный гло-мерулонефрит при МПО, но в интерстиции обычно наблюдаются эозинофильные гранулемы. Антитела типа pANCA, направленные против миелопероксида-зы, выявляются у 75% больных СЧС. При СЧС кроме ANCA часто обнаруживаются антиэцдотелиальные антитела и повышенные уровни воспалительных эозинофильных белков (ЕСР) в сыворотке.
Из системных васкулитов МПА был выделен в отдельную нозологическую категорию сравнительно недавно. От узелкового полиартериита МПА отличается мелким калибром поражаемых сосудов и может быть выявлен только микроскопически. При МПА образуются аневризмы, типичные для узелкового полиартериита. Обычно МПА сопровождается капилляритом в легких. Если классический узелковый полиартериит течет без признаков гломерулонефрита, то МПА практически всегда поражает клубочки и является причиной быстропрогрессирующего гломерулонефрита. При исследовании биопсий почки отмечается фокально-сегментарный и экстракапиллярно пролифера-тивный гломерулонефрит, сходный с поражением почек при ГВ.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит может дебютировать изолированно, без признаков системного васкулита. Типичные продромальные симптомы некротизирующих васкулитов могут быть слабо выражены или отсутствовать. Так как морфологические признаки поражения почек при БПГН неотличимы от таковых при МПА, он часто рассматривается как ограниченная форма МПА.
Антитела типа pANCA, реагирующие с мие-лопероксидазой, встречаются у большинства больных МПА и БПГН. Чувствительность pANCA при этих заболеваниях превышает 90%, но они также могут выявляться при ряде других заболеваний. Таким образом, отрицательный результат скринин-гового теста позволяет исключить диагноз ANCA-ассоциированного васкулита. Характерно что у больных БПГН с cANCA-типом свечения отмечается более агрессивное течение заболевания и частое развитие тяжелой почечной недостаточности. У большинства pANCA-позитивных больных БПГН сопровождается легочными инфильтратами и/или кровоизлияниями в альвеолы, что типично для клиники МПА [12].
Другой причиной развития БПГН могут быть антитела к базальной мембране клубочка, служащие маркером синдрома Гудпасчера или гиперчувствительного ангиита. Синдром Гудпасчера
является классическим аутоантитело-опосредован-ным аутоиммунным заболеванием, вызываемым аутоантителом класса IgG, направленным к неколла-геновому домену ±3 цепи коллагена IV типа. Этот домен участвует в связывании фибрилл коллагена IV в составе базальных мембран почек и легких. Реакция антитела с аутоантигеном приводит к развитию БПГН с линейными отложениями IgG по базальной мембране клубочка и легочным геморрагиями.
Антитела к базальной мембране клубочка могут выявляться с помощью непрямой иммунофлю-оресценции с использованием ткани здоровой почки человека в качестве субстрата. Использование ткани лабораторных животных неприемлемо в связи с высоким уровнем неспецифического окрашивания. В настоящее время методом выбора является определение антител к рекомбинантно-му антигену аЗ цепи коллагена IV типа с помощью иммуноферментного анализа.
У 30 - 40% больных с синдромом Гудпасчера наряду с антителами к базальной мембране клубочка выявляются pANCA, в связи с чем эти тесты должны выполняться совместно.
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела отмечаются при лекарственных васкулитах, сопровождающихся гломерулонефритом, в частности вызванных пропилтиоурацилом, пенициллами-ном, миноциклином и аплопуринолом.
Существует несколько работ о встречаемости pANCA при СКВ, но данные значительно разнятся, что не позволяет однозначно решить вопрос об их значении при этом заболевании. Эти разночтения обусловлены тем, что при СКВ, благодаря высокой аффинности ДНК к миелопероксидазе, циркулирующие в крови рибонуклеиновые кислоты из разрушенных клеток способны связываться с миелопероксидазой, выступающей субстратом в иммуноферментных тестах для определения pANCA, что приводит к высокой частоте ложно-положительных результатов.
Выявление ANCA чувствительный, но не специфичный тест для диагностики васкулитов, что требует большой осторожности в интерпретации результатов анализа и не исключает необходимости морфологической верификации диагноза поражения почек.
Иммунологическая диагностика иммуноком-плексных васкулитов и криоглобулинемии. В отличие от ANCA-ассоциированных васкулитов, которые приводят к легочно-почечному поражению, иммунокомплексные васкулиты, такие, как пурпура Геноха-Шонлейна (ПГШ) и смешанная криоглобули-немия, манифестируют кожно-почечным синдромом. Кожа, благодаря ее обильной васкуляризации и мел-
кому калибру сосудов, поражается иммунокомплек-сными (лейкоцитокластическими) васкулитами. Термин лейкоцитокластический васкулит используется для описания процесса, обнаруживаемого микроскопически в стенке сосуда. Основными его признаками являются фибриноидный некроз стенок сосуда с инфильтрацией полиморфноядерными нейтрофилами, некоторые из которых разрушаются с образованием характерного ядерного дебриса. Разновидностью лейкоцитокластических васкулитов является их лим-фоцитокластический вариант, встречающийся при ПГШ, также обусловленный отложениями иммунных комплексов, содержащими 1§А, и сопровождающийся высоким содержанием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Этиологические причины развития лейкоцитокластических васкулитов чрезвычайно разнообразны. Обычно лейкоцитокластический васкулит развивается на фоне другого аутоиммунного заболевания или представляет собой реакцию гиперчувствительности в отношении экзогенного агента. В число возможных причин развития кожного вас-кулита входят различные инфекционные заболевания, сопровождающиеся геморрагической сыпью, прием лекарственных препаратов, сывороточная болезнь, паранеопластические процессы, заболевания соединительной ткани, дефицит факторов комплемента, васкулиты при пересадках органов и т.д. Все эти состояния характеризуются появлением в сыворотке крови больного избыточных количеств антигена, стимулирующего образование ЦИК, которые оседают в стенках мелких сосудов.
Сложно предоставить окончательно сформированную концепцию механизмов образования избыточных количеств ЦИК, приводящих к иммунокомплексному поражению сосудов. Образование иммунных комплексов является частью нормальных процессов взаимодействия антитела с антигеном. Экзогенный растворимый антиген в плазме крови или в ткани приводит к развитию гуморальных ответов, с помощью которых он может быть удален. Связывание антигена со специфическими антителами приводит к образованию иммунных комплексов, которые должны захватываться рецепторами к Ис-фрагментам молекул антител и к комплементу на клетках ретикулоэндотелиаль-ной системы и клеток крови. Нарушение процесса образования иммунных комплексов и их элиминации приводит к их накоплению в циркуляции и отложению в стенках сосудов.
Кроме того, иммунные комплексы могут образовываться за счет способности иммуноглобулинов к полимеризации и кристаллизации за счет Бс-фрагментов, а также образования ревматоид-
ного фактора. При ряде иммунокомплексных заболеваний, например при ревматоидном артрите, синдроме Шогрена, множественной миеломе, кри-оглобулинемиях и ПГШ, ЦИК могут состоять исключительно из иммуноглобулинов. При ПГШ и IgA-нефропатии показан дефект гликозилирования Fc-фрагмента IgA, что приводит к его полимеризации, нарушению клиренса IgAl печенью и поражению клубочка.
Классическим клиническим проявлением иммунокомплексных васкулитов являются плотные на ощупь геморрагические высыпания на нижних конечностях. При иммунокомплексных васкулитах может отмечаться сетчатое ливедо, появляться узелки в подкожной клетчатке по типу узловатой эритемы. В тяжелых случаях возможно развитие некротических изъязвлений, затрагивающих большую поверхность кожи. При обследовании больших контингентов больных иммунокомплексным васкулитом было установлено, что у 40% больных отмечались изменения в мочевом осадке, преимущественно в виде микроскопической гематурии, у 30% - артралгии, у 5% - абдоминальный синдром. Лихорадка и миалгии выявляются в этом случае у 20% и 10% больных соответственно [13].
Поражение почек при иммунокомплексных васкулитах зависит от количества ЦИК и способности мезангия клубочка к их элиминации. В большинстве случаев иммунокомплексные васкулиты проявляются преимущественно морфологической картиной мезангиального гломерулонефрита. Эти поражения сопровождаются увеличением мезангиального мат-рикса и его гиперклеточностью, а также мезанги-альными отложениями IgM, IgA и СЗ. В случае образования иммунных комплексов, содержащих только иммуноглобулины при ПГШ, криоглобулине-мии, ревматоидном артрите и IgA-нефропатии также отмечаются преимущественно мезангиальные формы гломерулонефритов с отложениями причинного антитела в мезангии клубочка. В ряде случаев, значительные отложения иммунных комплексов приводят к развитию фокального и сегментарного гломерулонефрита или диффузно-пролиферативного гломерулонефрита. В редких случаях возможно развитие клиники БГТГН сопровождающегося образованием полулуний. При иммунофлюоресцентной микроскопии в этом случае отмечаются отложения гранулярные отложения IgG, IgM и комплемента.
Имеется два основных подхода к выявлению иммунных комплексов. Прежде всего это анализ биопсий ткани с непосредственной визуализацией отложений иммунных комплексов с помощью прямой иммунофлюоресценции. Так с помощью прямой им-мунофлюоресценции обнаруживаются отложения IgA
в сосудах кожи и мезангии клубочка при ПГШ, что является одним из важнейших лабораторных исследований при установлении диагноза.
На практике широко используется определение ЦИК в сыворотке крови. Оптимального лабораторного теста для обнаружения ЦИК не существует, что обуславливает значительный скепсис по отношению к ценности данного показателя со стороны как лабораторных специалистов, так и клиницистов. Это связано с полиморфизмом иммунных комплексов, состав, масса и заряд которых очень непостоянны. Так как абсолютное содержание ЦИК у больного является условным показателем, единичное определение ЦИК бессмысленно, и этот тест должен выполняться в динамике. Хотя выявление ЦИК признано полезным, дополнительным лабораторным параметром при дифференциальной диагностике иммунокомплексных васкулитов, использование конкретных тестов затруднено их плохой воспроизводимостью, трудоемкостью и низкой специфичностью. В нашей стране в подавляющем числе лабораторий используется осаждение ЦИК с помощью полиэтиленгликоля. Это грубый тест, позволяющий установить присутствие в сыворотке молекулярных комплексов большой молекулярной массы. Наилучшим тестом для обнаружения ЦИК являются реакция связывания Clq фактора комплемента [19]. Другим широко распространенным методом является тест на лимфоидной клеточной линии Raji, который основан на бласттрансформа-ции лимфоцитов при связывании на их мембране агрегатов иммуноглобулинов и комплемента. Биологическая активность ЦИК может быть установлена в реакции непрямого фагоцитоза ЦИК гранулоцитами. К сожалению, большинство тестов для выявления ЦИК достаточно дороги, что ограничивает их доступность в клинике.
Обнаружение иммунных комплексов в сыворотке отмечается при ряде патологических процессов, при которых взаимодействие антигена и антитела протекает непосредственно в кровяном русле. Криоглобулинемия, ревматоидный артрит, СКВ, а также хронические инфекционные воспалительные процессы, такие, как подострый септический эндокардит, обычно сопровождаются чрезвычайно высокими концентрациями ЦИК. В случае ревматоидного артрита ЦИК коррелируют с активностью заболевания.
Наблюдение за динамикой содержания ЦИК может быть использовано при оценке клинической активности иммунокомплексных заболеваний, вследствие чего должно выполняться проспективно, наряду с определением других показателей, в частности острофазового ответа СОЭ, СРБ. Для
Таблица 5
Типы криоглобулинемий
Тип криоглобулинемии Этиология Состав преципитата Диагностические тесты
Моноклональная криоглобулинемия; I тип Плазмаклеточные дискра-зии, лимфопролиферативные заболевания Моноклональный компонент (обычно 1дМ) Криоглобулины;состав криопреци-питата; электрофорез и иммунофик-сация криопреципитата.
Эссенциальная (смешанная) криоглобулинемия; II тип Хроническая инфекция вирусом гепатита С Моноклональный ревматоидный фактор (обычно 1дМ) совместно с поликлональ-ным 1дО Криоглобулины;ревматоидный фак-тор;состав криопреципитата; электрофорез и иммунофиксация криопреципитата.
Поликлональная криоглобулинемия; III тип Системные заболевния соединительной ткани, другие аутоиммунные заболевания Поликлональный ревматоидный фактор Выявление криоглобулинов; ревматоидный фактор;состав криопреципитата.
правильной интерпретации данных выявления ЦИК необходимо иметь представление о концентрации иммуноглобулинов сыворотки, их клональности и наличии ревматоидного фактора. При СКВ и ревматоидном артрите содержание ЦИК достоверно коррелирует с активностью процесса и может применяться с целью мониторинга состояния пациента. Одновременно с содержанием ЦИК необходимо выполнять тесты, оценивающие систему комплемента, таким, как СН50, СЗ и С4 [1 ]. Потребление комплемента наряду с увеличением содержания ЦИК служит признаком текущей активности им-мунокомплексного васкулита и требует активной иммуносупрессивной терапии.
Определение ЦИК в сыворотке менее информативно по сравнению с анализом биопсий ткани. Это связано с непостоянством выявления и зачастую-с отсутствием значимых концентраций ЦИК, даже при наличии морфологических и клинических доказательств иммунокомплексного повреждения ткани. Кроме того, высокое содержание ЦИК может обнаруживаться у клинически здоровых людей. Выявление иммунных комплексов in situ с помощью прямой иммунофлюоресценции несомненно превосходит обнаружение ЦИК по чувствительности и информативности. Таким образом, если в развитии заболевания подозревается аутоиммунный процесс, то при возможности должна осуществляться биопсия ткани с иммунофлюорес-центным обследованием биоптата.
Одной из разновидностей ЦИК являются кри-оглобулины - иммунные комплексы, состоящие исключительно из иммуноглобулинов, и способные образовывать нерастворимые комплексы при температурах ниже температуры ядра человеческого тела. Они вызывают криоглобулинопатии, проявляющиеся триадой, сочетающей разнообразные поражения кожи от пурпуру до геморрагического некроза кожи, боли в суставах и гломерулонефри-та, который отмечается у 50% больных [16]. Также часто наблюдается лимфаденопатия и
спленомегалия, периферическая нейропатия и синдром Рейно. Наиболее часто этот вид патологии встречается у 40 - 50-летних людей, причем женщины поражаются в 3 раза чаще мужчин.
Выделяют 3 типа криоглобулинопатий (табл. 5). Криоглобулины первого типа характеризуются присутствием в плазме моноклонального иммуноглобулина, обычно ^М или 1§С. Основными причинами его возникновения являются лимфопролиферативные заболевания, в частности множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, хронический лимфоцитарный лейкоз и различные формы лимфом.
При втором типе отмечаются криоглобулины смешанного состава, включающие в себя монокло-нальный компонент, обычно РФ класса 1§М, и поли-клональный Этот тип криоглобулинемий часто встречается изолированно, представляя собой эс-сенциальную (смешанную) криоглобулинемию. Основным инфекционным агентом, приводящим к развитию смешанной криоглобулинемии, является гепатит С.
Третий тип криоглобулинемий представлен по-ликлональным РФ, направленным против поликло-нальных иммуноглобулинов. Это наиболее часто встречающийся тип криоглобулинемий. Он отмечается при системных заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунных заболеваниях печени и воспалительных заболеваниях кишечника, постстрептококковом гломерулонефрите, бактериальном эндокардите, цитомегаловирусных инфекциях.
Поражение почек преимущественно вызывает эссенциальная криоглобулинемия у больных с хроническим вирусных гепатитом С. По литературным данным, у 20% больных хроническим вирусным гепатитом С отмечаются криоглобулины второго и третьего типов.
Клиника поражений почек на фоне криоглобулинемии II типа дебютирует в виде изолированной прслгеинурии с микроскопической гематурией и прогрессивным снижением их функции. В подавляющем большинстве случаев в криопреципитате
обнаруживается ревматоидный фактор класса ^М, содержащий легкие цепи к-типа, и направленный к поликлональному 1§С.
В почечной ткани развивается мезангиокапилляр-ный гломерулонефрит, гистологически отличающийся от идиопатических форм. Он характеризуется значительной инфильтрацией клубочка лимофицита-ми и моноцитами, а также образованием крупных эозинофильных, РА8-положительных гиалиновых масс в просвете капилляра. В интерстициальной ткани почки обнаруживаются признаки васкулита мелких и средних сосудов.
При анализе криоглобулинов особое значение имеет аккуратность забора крови и доставка материала в лабораторию. Так как достаточно лишь минутного снижения температуры крови для выпадения криоглобулинов и их сорбции на эритроцитах, необходим контроль всех этапов доставки и обработки материала. Кровь должна забираться в теплый шприц, и пробирка должна доставляться в лабораторию в термосе с температурой 35-40°С.
Количественной оценкой объема криоглобулинов является криокрит, отражающий объемную долю криоглобулинов в сыворотке. Должна быть определена концентрация иммуноглобулинов в составе криопреципитата и установлено наличие мо-ноклонального компонента в преципитате с помощью электрофореза с иммунофиксацией. У больных с подтвержденной криоглобулинемией необходимо определение серологических маркеров гепатита С.
Наличие криоглобулинов сопровождается снижением содержания факторов комплемента С4 и С 1ц, что позволяет думать о потреблении комплемента по классическому пути при этом заболевании. Потребление факторов комплемента сыворотки является важным лабораторным параметром, отражающим активность иммунокомплексных васку-литов [2]. Хотя потребление факторов комплемента при иммунокомплексных васкулитах отмечается не всегда, его выявление свидетельствует о высокой активности процесса. Выраженное потребление комплемента часто отмечается при нефритах при СКВ, кожных васкулитах при системных заболеваниях, остром отторжении трансплантата, гемолитическо-уремическом синдроме и уртикарных гипокомпле-ментемических васкулитах.
Гипокомплементемические васкулиты являются формой васкулита мелких сосудов, при котором на коже появляются уртикарные элементы (везикулы), сохраняющиеся до 4 дней. В сыворотки крови отмечается низкое содержание факторов комплемента. Поражение почек отмечается сравнительно редко, морфологически отмечается мезангиокапил-
лярный гломерулонефрит. У большинства этих больных отмечаются аутоантитела, направленные на С1 q фактор классического пути комплемента, что приводит к его активации и появлению у ртикарной сыпи. Гипокомплементемический васкулит, сопровождающийся антителами к С1я, встречается при СКВ.
Антитела, направленные против факторов комплемента, встречаются при других аутоиммунных заболеваниях с поражением почек. Так, СЗ-нефри-тогенный фактор (СЗЪ1е^ представляет собой ауто-антитело, направленное против СЗ-конвертазы альтернативного пути активации комплемента. Аутоантитело блокирует центры фермента, ответственные за связывание с ингибиторами СЗ-кон-вертаз — факторами Н и фактором I. Таким образом, СЗЫеГпрепятствует инактивации СЗ-конвертазы, что позволяет активной СЗ-конвертазы активировать СЗ фактор комплемента непосредственно в крови [19].
Присутствие CЗNef является маркером мезан-гиокапилляроного гломерулонефрита 2-го типа или болезни плотного осадка, сопровождающимся отложениями СЗ и терминальных компонентов системы комплемента на базальной мембране. В сыворотке больных отмечаются низкие показатели СН-50 и снижение содержания СЗ.
В клинике применяются как функциональные тесты, позволяющие судить о состоянии системы комплемента в целом, так и непосредственное определение содержания конкретных факторов комплемента в сыворотке крови. Среди функциональных тестов наиболее часто используемым является исследование общей гемолитической активности сыворотки (СН-50). Этот тест оценивает наличие в сыворотке факторов системы комплемента, достаточных для достижения 50% гемолиза стандартного количества сенсибилизированных эритроцитов барана. Хотя этот тест является чувствительным и надежным методом выявления потребления комплемента, для получения достоверных данных абсолютно необходима быстрая заморозка сыворотки крови пациентов либо непосредственное определение СН-50 в течение 2 часов после забора крови. Обычные при рутинных исследованиях задержки являются основной причиной ложно заниженных уровней СН-50. Для мониторинга иммунокомплексных заболеваний, таких, как васкулитов, нефритов и СКВ, требуется измерение отдельных компонентов каскада комплемента.
Иммунохимический анализ для определения отдельных компонентов системы комплемента в клинике чаще всего предполагает измерение содержания СЗ и С4. Совместное снижение их концентрации свидетельствует о классическом пути
Причины потребления комплемента
Классический путь Альтернативный путь
Иммуноглобулины классов 1дй (1дО , 1дС2, 1двЗ) и 1дМ Иммуноглобулины класса 1дА
Липополисахарид Гр- бактерий, Полисахариды Гр+ бактерий
СРБ, связавшийся бактериальной клеточной стенкой Компоненты клеточной стенки паразитов и грибы
Вирусные гепатиты Респираторные вирусы
Полианионы (полинуклеотиды) Нефритогенный фактор
Кристаллы уратов Диализные мембраны
активации комплемента, например при волчаноч-ном гломерулонефрите, изолированное снижение СЗ, указывает на активацию альтернативного пути при ПГШ (табл. 6).
Большей диагностической ценностью, по сравнению с оценкой содержания факторов комплемента, обладает определение продуктов их распада. Это связано с тем, что синтез компонентов комплемента, как часть острофазовых ответов, может усиливаться при воспалении, что может маскировать их потребление. Улучшение диагностической значимости выявления потребления комплемента достигается путем определения факторов С4а, C3d и Ва.
В связи с индивидуальными вариациями содержания компонентов комплемента для мониториро-вания активности заболевания необходимы серийные измерения СН50, С4 и СЗ.
Таким образом, иммунологические тесты в значительной мере облегчают диагностику и ведение больных с поражением почек в результате аутоиммунных заболеваний. Иммунологическая лабораторная диагностика предлагает широкий спектр тестов для диагностики и клинического мониторинга васку-литов, однако это не исключает необходимость морфологической диагностики и использования методов медицинской визуализации. Надо учитывать, что их результаты должны интерпретироваться в клиническом контексте при каждом конкретном случае, и информативность положительного результата всегда выше при наличии убедительных клинических данных, свидетельствующих о признаках васкулита.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Лапин C.B., Тотолян A.A. Антинуклеарные антитела: лабораторные тесты и диагностическое значение //
Таблица 6 Медицинская иммунология. - 2001. - Т.З., № 1, - С. 35-50.
2. Лапин С В., Тотолян A.A. Диагностика поражений почек при системных аутоиммунных заболеваниях //Нефрология -2002. -Т.6. - №2-С.79-86
3. Лапин С.В., Тотолян A.A. Возможности иммунологической лаборатории в диагностике аутоиммунных заболеваний. // Медицинская иммунология -2002. - Т.4, №2 - С.209.
4. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни.- М: Медицина, 1997. - 520 с.
5. Фрейдлин И.С., Тотолян A.A., Алешина и др. Медицинские стандарты иммунологического обследования больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы (проект) // Медицинская иммунология -2002.-Т.4, №2 - С.379.
6. Вест С.Д. Секреты ревматологии/ Пер с англ. -М.-СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 1999.-768 е..
7. Ansell В.М., Bacon P.A., Lie. J.Т., Vazlci H. The vasculites - science and practice - Chapman&Hall Medical, UK, 1" ed. - 1996.
8. Balow J.E., Fauci A.S. Vasculitic diseases of the kidney//Diseases of the Kidney - Little, Brown and Company, USA, UK, 6 ed. - 1997.
9. Glassock R.J., Brenner B.M. The major glomerulopathies //Harrison's Principles of Internal MedicineMc.- USA: GRAW-Hill Inc, 13'" ed., 1994.
10. Jennette J.С. Small-Vessel Vasculitis//New Engl. J. Med. - 1997. -Vol. 337, N. 21. -P.1512-1523
11. Jennette J.C., Falk R.J., Andrassy K. et al. Nomenclature of systemic vasculitides: proposal of an international consensus conference // Arthritis Rheum -1994. - Vol. 37 - P. 187-192
12. Kallenberg C.G.M. ANCA their clinical significance // Manual of biological markers of autoimmune diseases.
- NL.: Kluwer Academic Publishers, - 1996.
13. Karter L., De La Faille H.B. Multi-systemic autoimmune-diseases: an integrated approach -ELSEVIER, NL, - 1995.
14. Kussmaul A., Maier R. Ueber eine bisher nicht beschreibene eigentümliche Arterienerkrankung (Periarteritis nodosa), die mit Morbus Brightii und rapid fortschreitender allgemainer Muskelluhmung einhergeht// Dtsch. Arch. Klin. Med.
- 1866.-Vol. 1.-P. 484-518
15. Mills J.A. Michael B.A., Bloch D.A. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of systemic vasculitis // Arthritis Rheum -1990. - Vol. 33-P. 1094-1121
16. Ponticelli C., DAmico G. Mixed cryoglobulinemia // Diseases of the Kidney. - USA, UK: Little, Brown and Company, 6 ed. - 1997.
17. Schmitt W.H., Gross W.L. Vasculitis in the seriously ill patient: Diagnostic approached and therapeutic options in ANCA-associated vasculitis / /Kidney Int. - 1998. - Vol. 53, Suppl. 64. -P. S-39-S-44
18. Vassilopoulos D., Hoffman G.S. Clinical utility of testing for antineutrophil cytoplasmic antibodies // Clin. Diagn.Lab. Immunol.- 1999. Vol. -P. 645-651
19. Ward A.M., Wild G.D., Riches P. G., Sheldon J. PRU Handbook of autoimmunity. - PRU Publications, 2nd ed., 2001.- 177 p.
Поступила в редакцию 21.11.2002 г.
