CC BY
106
Ангиология и сосудистая хирургия
ИЛЕОСПЕРМАТИЧЕСКИЙ ТИП ВАРИКОЦЕЛЕ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ФЕРТИЛЬНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ
Л.Г. Чудновец, В.В. Плечев, P.M. Гарипов, В.Ш. Ишметов
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа [email protected]
Ключевые слова: варикоцеле, наружная семенная вена, илеосперматический тип.
Варикоцеле - расширение вен гроздьевид-ного сплетения в пределах семенного канатика [4]. Широкое эпидемиологическое исследование, проведенное под эгидой Всемирной организации здравоохранения, показало, что заболеваемость варикоцеле составила 11,7% во всей популяции мужчин и достигала 25,4% в группах мужчин с бесплодием [12, 13]. Основной причиной развития первичного варикоцеле является врожденная слабость венозной стенки вследствие дисплазии соединительной ткани [11]. У этих пациентов варикозное расширение вен семенного канатика возникает при нормальных гидродинамических показателях почечного венозного кровотока.
При вторичном варикоцеле имеет место резкое повышение гидродинамического давления в системе левой почечной вены, расширение яичковых вен с нормальным строением венозной стенки, формирование недостаточности клапанов и выраженного ретроградного потока в гроздьевидное сплетение [1, 6, 7, 14].
Одной из причин развития варикоцеле может быть нарушение оттока крови по кремас-терной вене и вене семявыносящего протока вследствие их обструкции или препятствия оттоку на уровне подвздошной вены с формированием илеосперматического рефлюкса [3, 5].
Термин «илеосперматический тип» варикоцеле появился в 1980 г. в связи с улучшением качества ультразвуковой диагностики и появлением современных более чувствительных сканеров [9]. До сих пор нет четкого представления о частоте встречаемости, клинической значимости илеосперматического типа варико-целе и необходимости его хирургической коррекции. Удельный вес такого генеза левостороннего варикоцеле достигает 12% от общего числа больных [2]. У таких больных формируется гипертензия в системе дистальных ветвей общей подвздошной вены с шунтированием крови по межвенозным анастомозам в гроздьевидное сплетение и антеградным поступлением крови в яичковую вену [6, 8]. Илеосперматический гемодинамический тип варикоцеле по
литературным данным, встречается в 20% случаев среди всех больных варикоцеле и является причиной «ложного» рецидива после хирургического лечения в 10,7% случаев [10]. Приведенные выше данные основаны на ультразвуковых методах диагностики. Мы провели рентгенологическое исследование левой подвздошной вены с целью определения частоты встречаемости илеосперматического рефлюкса у больных варикоцеле с нарушением сперматогенеза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследуемая группа состояла из 119 пациентов в возрасте от 15 до 47 лет. Нарушение сперматогенеза в виде астенозооспермии выявлено у 101 пациента (84,9%). Все инфертиль-ные пациенты направлены из республиканского перинатального центра для хирургического лечения варикоцеле. В ходе предварительного обследования единственной причиной нарушения сперматогенеза признано варикоцеле.
Во время рентгенохирургической процедуры всем больным выполнялась ретроградная флебография левой общей бедренной вены, на пробе Вальсальвы, с наложением венозного жгута в верхней трети бедра. Объем и скорость введения контраста подбирались так, чтобы добиться четкого контрастирования общей бедренной вены с ее проксимальными притоками, наружной подвздошной вены и внутренней подвздошной вены.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Несостоятельность устьевого клапана большой подкожной вены бедра выявлена в 33 случаях (27,7%) (рис. 1). Ретроградное контрастирование срамной вены и вены, огибающей бедро, выявлено в 12 случаях (10,1%), нижней надчревной вены в 7 случаях (5,9%). Прямые венозные перетоки между внутренними подвздошными венами визуализировались в 100% случаев. Контрастирования гроздьевидного
Ангиология и сосудистая хирургия
сплетения и вен семенного канатика из бассейна бедренной и подвздошных вен не отмечено ни разу. Четкое антеградное контрастирование наружной семенной вены при введении контраста в левую ВСВ отмечено у 32 пациентов (26,9%) (рис. 2).
Рис. 1. Ретроградная флебограмма общей бедренной вены: 1 - катетер, 2 - левая общая бедренная вена, ретроградное контрастирование: 3 - левой большой подкожной вены, 4 - срамной вены.
Рис. 2. Флебограмма вен левого пахового канала: 1 - катетер, проведенный в левую ВСВ до уровня внутреннего кольца пахового канала, 2 - расширенные вены семенного канатика в проекции наружного кольца пахового канала, 3 - антеградное контрастирование левой НСВ.
ОБСУЖДЕНИЕ
Любые потоки жидкости в природе подчиняются физическим законам, и для формиро-
вания аномального патологического перетока необходимы «веские» причины. Возьмем для анализа гидродинамические условия кровотока здорового мужчины. Давление в общей бедренной вене и гроздьевидном сплетении составляет 9 мм рт. ст., в подвздошных венах 7-5 мм рт. ст., в нижней полой и почечных венах 5-3 мм рт. ст. (рис. 3).
3-5 мм рт.ст.
\ Левая ВСВ
\
Левая НСВ
Рис. 3. Венозное давление на разных уровнях венозной системы (в норме).
Для яичка более предпочтительным является дренаж в почечную вену, так как градиент давления в системе «яичко-почка» составляет 4-6 мм рт. ст. На втором месте по гемодинамической значимости для яичка стоит вена семявыносящего протока и кремастер-ная вена с градиентом давления 1-2 мм рт. ст. Наружная семенная вена с градиентом близким к нулю при этом остается невостребованной, находится в рудиментарном состоянии.
При повышении давления в почечной вене до 9 мм рт. ст. гидродинамический приоритет смещается в сторону вен семявыносящего протока, кремастерной вены и наружной семенной вены. Они компенсаторно расширяются и начинают визуализироваться антеградно.
При повышении давления в почечной вене более 9 мм рт. ст. происходит реверс кровотока по левой ВСВ с формированием реноспермати-ческого сброса и значительной перегрузкой вен семявыносящего протока, кремастерной вены и наружной семенной вены. Происходит их дальнейшее расширение и манифестация вари-коцеле. В группе больных варикоцеле наружная семенная вена визуализируется антеградно в 26,9% случаев.
В ряде случаев возможно затруднение оттока крови по левой общей подвздошной вене в месте ее пересечения с правой подвздошной
50
Патология кровообращения и кардиохирургия • №2 • 2008
артерией. Альтернативными путями оттока крови могут служить восходящая поясничная вена, перетоки в контрлатеральную подвздошную вену, ветви общей бедренной вены и наружной подвздошной вены участвующие в формировании кава-кавальных (надчревные вены) и пор-то-кавальных (срамная вена) анастомозов. Наиболее выгодны с гемодинамической точки зрения прямые перетоки в контрлатеральную подвздошную вену. Их отличает большой диаметр, короткая протяженность и отсутствие клапанного аппарата. Эти перетоки выявляются при проведении селективной флебографии подвздошных вен в 100% случаев, причем как слева направо, так и справа налево.
Некупируемая локальная венозная гипертен-зия в левой подвздошной вене должна приводить к расширению не только левой наружной семенной вены, но и вен левой нижней конечности. Это значит, что частота левосторонней локализации варикозного расширения вен нижней конечности должна быть чаще, чем правосторонняя локализация, и коррелировать с частотой выявления илеосперматического типа варикоцеле. Однако на практике этого не происходит.
При илеосперматическом сбросе отсутствуют все факторы, типичные для реноспермати-ческого типа варикоцеле, которые приводят к вторичному нарушению сперматогенеза, нет гидростатического столба жидкости и, соответственно, венозной гипертензии, локальной гипертермии, повышенного содержания гормонов надпочечников и других токсических продуктов. Поэтому вполне закономерно, что в группе больных варикоцеле с нарушением сперматогенеза выявить илеосперматический рефлюкс не удалось.
Смешанный тип варикоцеле по сути не логичен, так как предполагает наличие двух разнонаправленных потоков в одной «трубе».
ВЫВОДЫ
1. Выявляемость илеосперматического реф-люкса с помощью селективной флебографии подвздошных вен значительно ниже, чем при помощи ультразвуковой диагностики.
2. Локальная венозная гипертензия в системе левой подвздошной вены полностью компенсируется за счет прямых анастомозов с контрлатеральной подвздошной веной.
3. Илеосперматический рефлюкс не оказывает влияния на фертильность мужчин и в группе больных варикоцеле с нарушением сперматогенеза не выявляется.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лопаткин H.A., Морозов A.B., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены. М.: Медицина, 1984.
2. Мазо Е.Б., Тирси K.A., Андранович С.В. и др. // Урология. 1999. № 3. С. 22-26.
3. Матяшев A.B. Клинико-ангиологическая характеристика и дифференцированный выбор метода лечения варикоцеле у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Волгоград, 1991. 21 с.
4. Першуков А.И. Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия. Киев, 2002. С. 132.
5. Рушанов И.И. // Рентгеноэндоваскулярная окклюзия: Тез. докл. конф. М, 1985. С. 191-192.
6. Страхов С.Н., Косырева Н.Б., Зубченко С.П. // Возможности современной лучевой диагностики в медицине: Науч.-практич. конф. к 100-летию открытия рентгеновских лучей. М., 1995. С. 117-118.
7. Bigot J.M., Le Blanche A.F., Carette M.F. et al. // Abdom. Imaging. 1997. V. 22. № 2. P. 226-232.
8. Bomalaski M.D., Mills J.I., Argueso L.R. et al. // J. Vasc. Surg. 1993. V. 18. № 6. P. 1064-1068.
9. Coolsaet B. // J.Urol. 1980. V. 124(6). P. 833-839.
10. Flati G., Flati D., La-Pinta M. et al. // Int. Urol. Nephrol. 1998. V. 30. № 1. P. 59-67.
11. Gosfay S. //Z.Urol. 1959. V. 52 (2). P.105-115.
12. LenziA., Gandini L. et al. Sperm parameters after early left varicocele treatment. Fertil. Steril. 1998. P. 347-349.
13. Poizat R., Steg A. // Sem. Hop. 1983. Apr. 28. V. 59 (17). P. 1341-1347.
14. Ribeiro E.B. // J. Int. Coll. Surg. 1956. Feb. 25. (2 Part 1). P. 179-186.
ILEOSPERMATIC VARICOCELE AND ITS IMPACT ON PATIENTS' FERTILITY
L.G. Chudnovets, V.V. Plechev, R.M. Garipov, V.Sh. Ishmetov Ileospermatic varicocele and its impact on patients' fertility 119 patients suffering from varicocele (including 101 patients with recurrent spermatogenesis disturbances) were subjected to selective retrograde venography of the left external iliac vein. A malfunction of great saphenous vein valve orifice was found in 27,7% of cases, retrograde contrasting of pudental vein and circumflex femoral vein - in 10,1% and of inferior epigastric vein - in 5,9% of cases. Retrograde visualization of external spermatic vein (ESV) and botryoidal plexus met with no success. Antegrade contrasting of ESV when administering the contrast into the left internal spermatic vein (ISV) was observed in 26,9% of cases. Direct intrapelvic anastomosis between internal iliac veins was revealed in 100% of cases. The occurrence of ileospermatic reflux under phlebography was considerably lower than that under ultrasound examination. The group of varicocele patients with fertility abnormalities showed no ileo-spermatic reflux.
