CC BY
625
Идиопатическая затылочная эпилепсия с ранним началом (синдром Панайотопулоса)
Е.Д. Белоусова
Early-onset idiopathic occipital epilepsy (Panayiotopoulos syndrome)
E.D. Belousova
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Идиопатическая затылочная эпилепсия с ранним началом (синдром Панайотопулоса) — достаточно распространенный в раннем детском возрасте эпилептический синдром. Клинически он проявляется в основном вегетативными нарушениями, поэтому диагноз эпилепсии ставится далеко не всегда. Несмотря на высокую частоту эпилептического статуса, синдром является доброкачественным и проходит без последствий для нервно-психического развития ребенка.
Ключевые слова: дети, синдром Панайотопулоса, идиопатическая затылочная эпилепсия с ранним началом, прогноз, лечение.
Early-onset idiopathic occipital epilepsy (Panayitopoulos syndrome) is a rather common epileptic syndrome of infancy. Clinically, it manifests mainly with autonomic disorders so the diagnosis of epilepsy is not always made. Despite the high incidence of status epilepticus, the syndrome is benign and runs without consequences for the neuropsychic development of a child.
Key words: infants, Panayitopoulos syndrome, early-onset idiopathic occipital epilepsy, prognosis, treatment.
В настоящее время хорошо известно, что эпилепсия — не одно состояние, а разнообразное семейство расстройств, общей чертой которых является аномально высокая предрасположенность к эпилептическим приступам. Некоторые авторы предпочитают говорить и писать не об эпилепсии, а об «эпилепсиях». Чрезвычайное разнообразие эпилептических расстройств — удивительная особенность эпилепсии, наиболее заметная в детском возрасте. В настоящее время насчитывается 48 форм эпилепсии и эпилептических синдромов, и их число, безусловно, будет увеличиваться.
В прошлом диагноз эпилепсии в сознании большинства людей был обязательно сцеплен с умственной отсталостью, изменениями личности и значительными социальными ограничениями. Но развитие эпилептологии показало, что наряду с тяжело протекающими эпилепсиями встречаются и так называемые «доброкачественные эпилепсии». Смысл термина «доброкачественная эпилепсия» претерпел определенную эволюцию. Ранее доброкачественными считались эпилептический синдром или формы эпилепсии, которые не вызывали нарушений интеллектуальных функций и легко поддавались лечению. В этом смысле доброкачественными можно было назвать, например, все
© Е.Д. Белоусова, 2010
Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 6:97-104
Адрес для корреспонденции: Белоусова Елена Дмитриевна — д.м.н., проф., рук. отделения психоневрологии и эпилептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
идиопатические генерализованные эпилепсии (детскую абсансную, юношескую абсансную, юношескую миоклоническую). Но выяснилось, что две последние формы эпилепсии хорошо контролируются антиэпилептическими средствами, но не вылечиваются, а протекают длительно, годами. Вряд ли можно назвать доброкачественным эпилептический синдром, который сопровождает человека всю его жизнь. Поэтому концепция доброкачественности эпилепсии изменилась. В настоящее время доброкачественным считается тот эпилептический синдром, для которого характерны эпилептические приступы, легко поддающиеся лечению или не требующие лечения и проходящие без последствий. Только в детском возрасте есть возрастза-висимые эпилептические синдромы, которые могут пройти без всякого лечения. В отдельных ситуациях их только условно можно назвать эпилепсией, так как у ребенка может быть всего один эпилептический приступ, и тогда правильнее определять это как доброкачественные приступы, а не эпилепсию.
Одним из ярких примеров доброкачественного эпилептического синдрома является идиопатическая затылочная эпилепсия с ранним началом (синдром Панайотопулоса). В 1973 г. С. РапауМорои^ начал большое проспективное исследование, которое закончил только через 30 лет. У 414 из 900 наблюдавшихся им пациентов с эпилепсией имели место афебрильные приступы в возрасте от 1 года до 15 лет. У 28 из этих пациентов во время приступа отмечались рвота и вегетативные симптомы, 3 из них имели повреждения цен-
тральной нервной системы, а 25 были неврологически здоровы. У 2/3 из указанных 28 пациентов при энцефалографическом обследовании были обнаружены спайки в затылочных отведениях, у '/3 — межприступная энцефалограмма была либо нормальной, либо наблюдались спайки внезатылочной локализации.
В 1989 г. была опубликована статья, в которой данный синдром был автором назван «доброкачественной ночной детской затылочной эпилепсией» и было дано следующее его описание [1]: «Это синдром ... с замечательным прогнозом. Он характеризуется триадой ночных приступов, тонического подведения глаз и рвоты. Возможен эпилептический марш с вовлечением головы и конечностей, заканчивающийся генерализованным тонико-клоническим приступом. Нечастые дневные приступы могут развиться через 1—2 года после исчезновения ночных приступов. Межприступная ЭЭГ состоит из повторных комплексов спайк — медленная волна в затылочной области, которые индуцируются закрытием глаз и темнотой, а подавляются открытием глаз и фиксацией взора на предмете. Предположительно этот синдром представляет собой новую возрастзависимую идиопатическую локализационно-обусловленную эпилепсию».
Позднее С. РапауюШрои^ дал исчерпывающее клиническое описание синдрома, а в 1993 г. подтвердил наличие двух форм затылочных эпилепсий (с ранним и поздним началом) [2]. В монографии 2005 г. С. РапауМорои^ подчеркнул наличие мультифокаль-ных эпилептиформных изменений на электрокардиограмме (ЭЭГ) и тот факт, что вегетативный характер приступа является основным симптомом синдрома [3].
Позднее самостоятельность синдрома была подтверждена многочисленными его описаниями в разных странах у пациентов разных рас. Независимыми исследователями были описаны более 700 случаев синдрома в Азии, Европе, Японии, Канаде и Северной Америке [4].
Идиопатическая затылочная эпилепсия с ранним началом (далее именуемая как синдром Панайотопу-лоса) представляет собой доброкачественное воз-растзависимое расстройство с фокальными эпилептическими приступами, часто длительными, с преимущественно вегетативными симптомами и изменениями ЭЭГ, которая демонстрирует мигрирующий фокус и/или мультифокальные фокусы, часто с доминированием в затылочной доле [5]. В других публикациях С. РапауМорои^ определяет синдром как «часто встречающуюся детскую возрастзависи-мую предрасположенность к вегетативным приступам и вегетативному эпилептическому статусу» [6]. В последние годы значительно чаще употребляют название «синдром Панайотопулоса», так как все многообразие патофизиологических, клинических и электроэнцефалографических характеристик не сводится только к затылочным долям головного мозга [5, 6].
Несмотря на достаточно четкие клинические и энцефалографические проявления, синдром Панай-отопулоса был описан сравнительно недавно. Это объясняется трудностями его дифференциальной диагностики. Клинические проявления синдрома могут напоминать нейроинфекции (например, энцефалит), мигрень, гастроэнтерит и другие заболевания. Кроме того, значительная продолжительность эпилептического приступа (иногда в течение нескольких часов) вызывает у врача, незнакомого с его проявлениями, сомнения в эпилептической природе клинических симптомов. Трудности диагностики могут быть также вызваны тем фактом, что у части детей за все время болезни может случиться всего один эпилептический приступ.
Распространенность. По данным С. РапауМорои^, синдром встречается с частотой 2—3 на 1000 в общей детской популяции и составляет 6% от афебрильных приступов у детей от 1 года до 15 лет (или 13% афеб-рильных приступов у детей в возрасте от 3 до 6 лет) [6]. Синдром одинаково часто встречается у мальчиков и девочек, хотя некоторые исследователи считают, что он чаще наблюдается у девочек — 2:1. С. РапауМорои^ предполагает, что частота встречаемости синдрома может оказаться выше, если включить в него случаи с атипичными проявлениями [6]. Синдром Панайотопулоса является самой частой причиной нефебрильного бессудорожного статуса у детей [6].
Этиология и патогенез. Предполагается, что синдром Панайотопулоса является генетически детерминированным, также как и роландическая эпилепсия. Но данные исследований родословных противоречат тому, что синдром является первичной генетической патологией. Так, семейная отягощенность по эпилепсии при синдроме Панайотопулоса невелика и отмечается в 7% случаев [7]. Родственники пациентов, как правило, имеют смесь генерализованных (у 1/4 всех пациентов) и фокальных эпилепсий, причем в число фокальных эпилепсий входят как синдром Панайотопулоса, так и синдром Гасто и роландиче-ская эпилепсия [8]. Исследования у близнецов также подтверждают, что другие влияния (эпигенетические или факторы внешней среды) должны играть значительную роль в развитии этого синдрома. По мнению С. РапауМорои^, генетические факторы могут играть меньшую роль по сравнению с другими механизмами [6]. Отягощенность по фебрильным судорогам отмечена у 16% детей с данным синдромом. Недавно была обнаружена SCN1A мутация у ребенка и двух его сибсов с относительно ранним началом приступов, длительным их персистированием и склонностью к фебрильному провоцированию приступов в возрасте старше 5 лет [9]. Возможно, что эта мутация обусловливает тяжелые фенотипы синдрома, но вопрос требует дальнейшего уточнения.
Начало клинических проявлений синдрома Панайотопулоса в определенном возрасте объясняется тем, что именно в этом периоде детства совпадает повышенная чувствительность вегетативных центров к эпилептическим разрядам и диффузная эпилепто-генность коры головного мозга, которая проявляется неравномерным распределением разрядов острая — медленная волна (с их преобладанием в области затылка) при проведении электроэнцефалографии. C. Panayiotopoulos предполагает, что в определенном возрасте «судорожный порог» вегетативной нервной системы ниже, чем у коры головного мозга, поэтому приступ стартует именно с вегетативных симптомов (иногда ими ограничивается), и только потом появляются кортикальные симптомы [6]. Мультифокальность изменений на ЭЭГ не позволяет связать развитие приступов с какой-либо долей головного мозга. Приступы связаны с дисфункцией вегетативной системы в целом, поэтому M. Koutroumanidis (2007) с полным правом называет эту эпилепсию системной [10].
Клиническая характеристика. Пик начала синдрома (до 76% случаев) приходится на возраст 3—6 лет [6], но возрастной коридор начальных проявлений значительно шире — от 1 года до 14 лет. Специфические провоцирующие факторы для эпилептических приступов не описаны. Две трети всех приступов отмечаются во сне. У одного и того же пациента приступы могут быть как дневными, так и ночными. Приступы представляют собой необычное сочетание вегетативных симптомов (наиболее часто это тошнота, позывы к рвоте и собственно рвота), изменений поведения, девиации глаз в сторону и других более привычных проявлений эпилептического приступа [3, 6].
A. Covanis и соавт. [11] описывают следующую частоту клинических вариантов течения эпилептических приступов у пациентов с синдромом Панайотопулоса:
— только вегетативные симптомы или вегетативный статус в 10% всех случаев;
— сочетание вегетативных симптомов и нарушения сознания в 90%;
— девиация глаз в 60—80%;
— гемиклонии — в 26%;
— вторично-генерализованные приступы в 20%.
В Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (1989) и в предложениях по новой классификации понятие вегетативного приступа и вегетативного статуса пока отсутствует. H. Luders и соавт. [12] дали следующее определение вегетативным приступам.
Вегетативные ауры представляют собой субъективное ощущение изменения активности функционирования вегетативной нервной системы.
Вегетативный эпилептический приступ — эпилептический приступ, который либо начинается с вегетативных проявлений, либо представляет собой изолированные вегетативные эпилептические симптомы.
Симптомы могут быть объективными и/или субъективными.
C. Panayiotopoulos предлагает следующее определение вегетативного статуса — это вегетативный эпилептический приступ, который продолжается более 30 мин [6].
Вегетативные симптомы. Вегетативные симптомы наблюдаются в начале приступа и не всегда замечаются свидетелями даже во время дневных приступов. Характерными симптомами приступа являются тошнота, позывы к рвоте и сама рвота (в 70—80% случаев тошнота заканчивается рвотой). Классический эпилептический приступ, свойственный синдрому Па-найотопулоса, выглядит следующим образом. Если приступ происходит во время бодрствования или ребенок пробудился ото сна, то он жалуется на дурноту и плохое самочувствие. В этот момент, как правило, ребенка тошнит, он бледен, наблюдается чрезмерная потливость и гиперсаливация (у 10% пациентов). Часто отмечается головная боль. Через 1—5 мин после появления первых симптомов может начаться рвота. Кратность рвоты бывает различной, у части детей рвота однократная, у других — повторная, наблюдается в течение нескольких часов и приводит к обезвоживанию. В начале приступа ребенок в сознании, и его речь сохранна.
Вместо бледности (28% случаев) может отмечаться покраснение кожных покровов или цианоз (последнее в 12% случаев). Цианоз в отличие от бледности появляется не сразу, а постепенно по мере дальнейшего развития приступа. Возможны и другие вегетативные симптомы: мидриаз (7%) или миоз (2%), нарушения со стороны дыхательной (нерегулярное дыхание, апноэ) и сердечно-сосудистой систем (тахикардия), кашель (3%), недержание мочи (19%) и/или кала (3%), изменение двигательных функций кишечника. Ми-дриаз бывает очень выраженным, и зрачки могут перестать реагировать на свет, миоз редок и отмечается тогда, когда ребенок теряет сознание. Также возможны нарушения терморегуляции — повышение температуры как в начале приступа, так и после него, но они редки (2% случаев). Редким симптомом приступа является диарея (3% случаев) [6]. Редко наблюдается полная остановка сердца, она была описана у 4 больных из 1000, после приступа у всех пациентов полностью восстановилась сердечная деятельность [5].
Синкопоподобные проявления отмечаются примерно у '/5 пациентов. Ребенок становится вялым, гипотоничным и не реагирует на окружающее. Эти симптомы могут быть единственным проявлением приступа или предшествовать другим клиническим симптомам. Происхождение данного типа приступа неясно: они могут быть вариантом атонического эпилептического приступа или вызваны асистолией в момент вегетативного «шторма».
Нарушения поведения заключаются в беспокойстве,
возбуждении или чувстве ужаса, которые возникают чаще всего одновременно с вегетативными проявлениями.
Девиация глаз наряду со рвотой является очень частым приступным симптомом. Отведение глаз в крайнее боковое положение может сопровождаться поворотом головы в ту же сторону и продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Девиация глаз может быть как постоянной, так и интермитти-рующей — глаза то отводятся в сторону, то приводятся в изначальное положение.
Нарушение сознания. Как правило, ребенок или внезапно, или постепенно становится дезориентированным во времени и пространстве и не реагирует на окружающее. Степень нарушения сознания может быть различной, иногда ребенок частично выполняет просьбы окружающих. Тяжесть нарушения сознания нарастает по мере развертывания симптомов приступа.
Другие проявления приступа. В 19—30% случаев приступ заканчивается гемиконвульсиями, иногда с джек-соновским маршем. В некоторых случаях наблюдается симптоматика, напоминающая приступ роландиче-ской эпилепсии, — остановка речи, гемифациальный спазм (в 6—13%) и орофаринголарингеальные движения. В небольшом (6%) проценте случаев [11] могут наблюдаться слепота, зрительные галлюцинации или иллюзии. Зрительные симптомы, как правило, возникают после развития вегетативной симптоматики. Вторично-генерализованные тонико-клонические приступы развиваются у 21—36% всех пациентов.
Характерна значительная продолжительность приступа — в половине всех случаев приступ продолжается более 30 мин. Такой эпилептический приступ расценивается как статус и может продолжаться до 7 ч. В остальных случаях синдрома приступ менее продолжительный — в среднем около 9 мин. У одного и того же ребенка могут быть как продолжительные, так и короткие приступы. Длительные приступы характерны и для дневного, и для ночного времени. Пациент после приступа, даже самого продолжительного, хорошо себя чувствует, если поспит несколько часов. У него не остается никакой неврологической симптоматики. Несмотря на то что вегетативный вариант статуса при синдроме Панайотопулоса встречается довольно часто, статус гемиконвульсий или генерализованный судорожный статус наблюдается редко (в 4% случаев) [6].
Частота приступов. Считается, что почти у '/3па-циентов отмечается всего один приступ, у половины — от 2 до 5 приступов, и только 5% больных, страдающих синдромом Панайотопулоса, имеют более 10 приступов [6]. У некоторых из этих 5% пациентов число приступов за время болезни может достигать и 50 [3, 6].
Нервно-психический статус у больных с синдромом Панайотопулоса нормальный. Интеллектуальные нарушения отсутствуют, изменений в неврологическом
статусе нет. Могут возникать негрубые нейропсихоло-гические нарушения у детей в момент активного течения эпилепсии, причина их пока не известна.
Вариабельность клинических проявлений. У одного и того же пациента приступы могут носить самый разный характер — быть короткими и длинными, ночными и дневными, со значительными вегетативными проявлениями или вовсе без них. Даже такие основные клинические симптомы, как вегетативные нарушения и девиация глаз, могут присутствовать при одних приступах и отсутствовать при других. Видеоэлектроэнце-фалографическое мониторирование не показало корреляций между локализацией разрядов и характером клинических проявлений приступа [6].
Вышеописанные клинические проявления характерны для типичных (реже их называют «классическими») случаев синдрома Панайотопулоса. Атипичные клинические проявления синдрома сам C. Panayiotopoulos описывает следующим образом: это эпизоды «внезапного сна или падения без судорожных проявлений», «длительные эпизоды с нарушением поведения, головной болью или другими (кроме рвоты) вегетативными проявлениями, изолированными или в комбинации друг с другом» [1]. Возникновение атипичных клинических проявлений наиболее вероятно у детей, которые имеют генетическую предрасположенность не только к фокальным идиопатическим эпилепсиям, но и к другим пароксизмальным неэпилептическим состояниям — циклическим рвотам и абдоминальной форме мигрени [6]. К атипичным, по всей видимости, можно также отнести те случаи синдрома, при которых у детей, наряду с типичными эпилептическими приступами, имеются в силу тех или иных причин пограничные показатели уровня интеллекта или какие-либо нейропсихологические нарушения [13]. Такая ситуация может сложиться у ребенка с перинатальным поражением центральной нервной системы, который одновременно страдает и синдромом Панайотопуло-са. По данным Y. Hirano и соавт. (2009), те пациенты, у которых до начала приступов отмечались поведенческие нарушения, в дальнейшем были более склонны к частым приступам (общее число приступов более 10) и к развитию резистентности к терапии [14]. Описаны пациенты с синдромом, у которых были обнаружены структурные изменения головного мозга на магнитно-резонансной томограмме, они расценивались как случайные, не являющиеся причиной развития синдрома [15].
Лабораторные и функциональные методы исследования. Основным диагностическим тестом, подтверждающим наличие синдрома, является электроэнцефалография.
Изменения на ЭЭГ во время приступа были документированы у 9 пациентов с синдромом Панайотопулоса [16,17]. Типичному вегетативному приступу соответствовали унилатеральная ритмичная
0- или Л-активность и отдельные спайки небольшой амплитуды. Начало эпилептической активности регистрировалось как в затылочных, так и в лобных отведениях. P. Iannetti и соавт. (2009) во время одного из приступов у пациентки с синдромом Панайотопу-лоса зафиксировали диффузное начало разряда [18]. Клинически вегетативный статус развивался через несколько минут после начала энцефалографического эпилептического паттерна.
Изменения на межприступной ЭЭГ разнообразны. Рутинная межприступная ЭЭГ нормальна у 10% пациентов. В 90% всех случаев регистрируются комплексы острая — медленная волна, как правило, муль-тифокальные и большой амплитуды [5, 19]. Мульти-фокальность разрядов при синдроме Панайотопулоса подтверждается и анализом диполей ЭЭГ, и данными магнитной энцефалографии. Исследования свидетельствуют о том, что эпилептическая активность локализуется вокруг теменно-затылочной, шпорной и центральной борозды или в лобных долях [20, 21]. Морфология спайков такая же, как и при роландиче-ской эпилепсии (см. рисунок, а). Локализация комплексов может быть различной (могут вовлекаться все отделы головного мозга), хотя наибольшая выраженность эпилептических изменений отмечается именно в задних отделах головного мозга. Таким образом, наиболее часто спайки наблюдаются в затылочных отведениях (70% всех случаев), чуть реже — в лобных и еще реже — в височных [6]. В 17% случаев спайки регистрируются в вертексных отведениях. Локализация разрядов может изменяться в пределах полушария во время одной записи, или разряды могут через какое-то время мигрировать в другое полушарие головного мозга — это можно обнаружить при серии записей у одного и того же ребенка [6].
Межприступные эпилептические разряды при синдроме Панайотопулоса могут быть чувствительны к определенным раздражителям. Разряды затылочной локализации могут активироваться отсутствием зрительного сосредоточения и соответственно подавляться (или становиться менее выраженными) при его наличии. В англоязычной литературе такая чувствительность получила название «fixation-off sensitivity». Т.е. имеется в виду особая чувствительность к зрительным раздражителям: при закрытых глазах (нет фиксации взора на предметах) регистрируется активированная эпилептическая активность, ЭЭГ немедленно нормализуется после открытия глаз (см. рисунок, б). Фоточувствительность, или фотосенситивность (возникновение фокальных эпилептических разрядов на ЭЭГ в ответ на фотостимуляцию, иногда приводящую к развитию приступа), характерная для симптоматических затылочных эпилепсий, при синдроме Панайотопулоса встречается редко [3, 6].
Межприступные эпилептические разряды любой локализации при синдроме Панайотопулоса усилива-
ются во время сна. Поэтому в тех случаях, когда рутинная межприступная ЭЭГ бодрствования не выявляет типичных изменений, показано проведение ЭЭГ сна.
В 19% всех случаев синдрома на межприступной ЭЭГ можно зафиксировать своеобразную эпилептическую активность — повторные мультифокальные спайк-волновые комплексы, идентичные по морфологии (cloned-like) [6]. У одного и того же пациента с «клонированными» разрядами могут обнаруживаться два независимых эпилептических фокуса, расположенных унилатерально или контралатерально. Мультифо-кальность эпилептических проявлений при этом иногда бывает настолько выражена, что может создаться впечатление генерализованного разряда или вторичной билатеральной синхронизации. Проведение электроэнцефалографических исследований в динамике показывает, что «клонированная» мультифокальная спайк-волновая эпилептическая активность с возрастом пациента может менять свою преимущественную локализацию [22]. У некоторых больных она сначала может локализоваться в затылочных областях головного мозга, затем — в области и лба и затылка, а позже — опять только в области затылка. Этот феномен получил название «вторичной затылочно-лобно-долевой синхронии» [22]. Показано, что приступ начинается с активации фокуса в затылочной доле, потом активируются фокусы другой локализации, причем фокус в затылочной доле до начала приступа может быть не очень активным по сравнению с другими [23].
По данным C. Panayiotopoulos, частота и локализация спайков не определяют клинические проявления (частоту и тяжесть приступов) и прогноз течения синдрома [3, 6]. Комплексы острая — медленная волна могут сохраняться на ЭЭГ в течение нескольких лет после достижения клинической ремиссии. Они спонтанно исчезают в юношеском возрасте, как и при роландиче-ской эпилепсии. У отдельных пациентов характерные разряды на межприступной ЭЭГ фиксируются только однажды, а в динамике не прослеживаются.
Короткие генерализованные разряды медленных волн с включением низкоамплитудных спайков описаны у 4% пациентов. Они могут быть изолированными или сочетаться с фокальными разрядами [3, 6].
Как правило, пациентам с идиопатическими формами эпилепсии не показано нейрорадиологическое исследование. Тем не менее, если существуют малейшие сомнения в идиопатическом характере эпилепсии, показано проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга. Примерно у 10% пациентов с фокальными приступами, напоминающими таковые при синдроме Панайотопулоса, при нейрорадиологи-ческом исследовании обнаруживаются структурные изменения головного мозга [3]. Как правило, это пациенты либо с симптоматической затылочной эпилепсией, либо с атипичным вариантом синдрома Панай-отопулоса.
Рисунок. Межприступная ЭЭГ бодрствования ребенка П.А., 7 лет с синдромом Панайотопулоса.
а — регистрируется независимая региональная эпилептическая активность (комплексы пик—волна и дифазные острые волны) в затылочных отведениях с двух сторон; б — региональная эпилептическая активность в затылочных отведениях с двух сторон (слева) подавляется при открытии глаз (справа).
Дифференциальный диагноз синдрома Панайотопулоса достаточно сложен, если врач не знает о существовании эпилептического синдрома с такими необычными эпилептическими клиническими проявлениями. Диагноз особенно труден, если приступ первый, продолжается долго, и ребенок находится в бессознательном состоянии. Главная трудность заключается в интерпретации бессудорожных симптомов как эпилептических.
Типичный вегетативный эпилептический приступ без нарушения сознания из-за наличия головной боли и рвоты может напоминать приступ атипичной мигрени или имитировать функциональное головокружение, которое возникает у ребенка при укачивании. Та же симптоматика, особенно если к ней добавляется диарея, может способствовать неверному диагнозу гастроэнтерита. Из-за наличия температурной реакции у врача может сложиться впечатление, что он столкнулся с фебрильными судорогами. Если у ребенка имеются нарушения сознания, то сочетание рвоты, температуры, нарушений сознания и двигательных судорожных проявлений чаще всего заставляет думать об энцефалите и менингите. Подозрение на наличие нейроинфекции неизбежно ведет к люмбальной пункции и, иногда, к необоснованной и дорогостоящей антибактериальной терапии. Основным дифференциально-диагностическим признаком является факт, что все клинические проявления проходят после сна ребенка, что совершенно не характерно для всех вышеупомянутых состояний. Ребенок, страдающий синдромом Панайотопулоса, действительно «трудный пациент» с точки зрения дифференциальной диагностики. В связи с этим следует подчеркнуть чрезвычайную важность электроэнцефалографического обследования. Описанные выше энцефалографические особенности синдрома настолько характерны, что в сочетании со своеобразной клинической картиной и нормальным неврологическим статусом ребенка делают диагноз синдрома Панайотопулоса практически несомненным.
Лечение. Большая продолжительность эпилептического приступа примерно в половине всех случаев и значительная выраженность вегетативных проявлений приводят к тому, что родители ребенка чрезвычайно боятся повторов приступа (им кажется, что ребенок умирает во время приступа). Поэтому родителям необходимо разъяснить особенности течения и прогноза синдрома Панайотопулоса, а также способы оказания неотложной помощи. При небольшой продолжительности приступа необходимости в оказании неотложной помощи нет. Но она необходима, если мы столкнулись с ситуацией вегетативного эпилептического статуса. Показано введение бензодиазепинов внутривенно (0,2-0,3 мг/кг в сутки), либо ректально (0, 5 мг/кг в сутки) [3, 6]. К сожалению, в нашей стране не зарегистрировано ни одной ректальной формы бензодиазепинов, родители не могут воспользоваться
этой лекарственной формой препарата для купирования эпилептического приступа так, как это принято во всем мире.
Как и при роландической эпилепсии, профилактическая противоэпилептическая терапия, видимо, может не проводиться у отдельных пациентов ввиду того, что приступы могут быть очень редкими и длительность их существования у ребенка не очень большая. Тем не менее, по нашему мнению, такой подход к профилактическому лечению синдрома Панайотопулоса дискутабелен. Отсутствие ректальной формы бензоди-азепинов в нашей стране не дает возможности оказать ребенку неотложную помощь в момент пролонгированного приступа. Кроме того, несмотря на доброкачественность течения, у отдельных пациентов описаны такие угрожающие жизни вегетативные проявления во время приступа, как остановка сердечной и дыхательной деятельности [3, 6]. Поэтому нам представляется, что, если мы оставляем пациента с синдромом Панайотопулоса без лечения, то должны быть уверены, что при необходимости неотложная помощь ему будет оказана в полном объеме и быстро. Если такой уверенности нет, то необходимо назначить ребенку профилактическое антиэпилептическое лечение.
Традиционно препаратом первой очереди выбора в лечении фокальных эпилепсий является карбамазе-пин [3, 6]. Так как синдром Панайотопулоса редко дает атипичную эволюцию, то применение карбамазепина возможно. Описан один случай аггравации течения синдрома при лечении карбамазепином с отрицательной динамикой на ЭЭГ, развитием миоклоний и аб-сансов. Ухудшение течения купировалось отменой карбамазепина [24]. Тем не менее большинство авторов все же предпочитают применение карбамазепина в низких или средних терапевтических дозах [3—6]. Длительность лечения, за исключением отдельных случаев, не должна превышать 2 лет. C. Panayiotopoulos рекомендует медленную (в течение 6 мес) отмену терапии [6]. Атипичные варианты синдрома могут оказаться резистентными к лечению. Из новых антиэпилептических препаратов возможно применение леветирацетама [25]. В ситуации атипичной эволюции синдрома возникает необходимость применения бен-зодиазепинов [26].
Несмотря на благоприятный прогноз синдрома, он оказывает негативное влияние на психологическое состояние родителей ребенка. Та же ситуация имеет место и при других идиопатических фокальных эпилепсиях. Многие родители, увидев драматические проявления синдрома, не хотят вновь становиться свидетелями приступа. Тревожность нарастает, если врач высказывает неуверенность в правильности диагноза. Родителям необходима доступная информация по происхождению и прогнозу синдрома, а, иногда, и специализированная психологическая помощь.
Прогноз. Несмотря на высокую частоту вегетатив-
ного эпилептического статуса, синдром Панайотопу-лоса считается прогностически благоприятным состоянием. Длительность существования эпилептических приступов небольшая и в среднем составляет 1—2 года [3—6]. У большинства пациентов отмечается от 1 до 5 приступов за всю историю болезни. Тем не менее сообщается об отдельных пациентах, у которых приступы отмечались в течение 7 лет [6]. Считается, что примерно У4 пациентов могут иметь частые и долго существующие приступы, резистентные по отношению к лечению. Предполагается, что риск повторного развития эпилепсии в более старшем возрасте у пациента с синдромом Панайотопулоса не выше общепопуляционного [6].
Примерно у '/5 всех пациентов с синдромом Панай-отопулоса в старшем детском или подростковом возра-
сте возможно появление других приступов, наиболее часто — приступов, характерных для роландической эпилепсии (у 13%). Редко, но могут наблюдаться эпилептические приступы, характерные для другой формы идиопатической затылочной эпилепсии — синдрома Гасто. Атипичная эволюция синдрома Панайотопулоса с развитием абсансов и приступов, сопровождающихся падением пациента, а также с электрическим эпилептическим статусом в фазу медленного сна наблюдается редко — возможно, в 3% всех случаев [6]. Прогноз нервно-психического развития считается благоприятным даже для пациентов с атипичной эволюцией синдрома, хотя был описан случай, когда у пациентки атипичная эволюция синдрома привела к легкой степени умственной отсталости и к дисфазии [6].
ЛИТЕРАТУРА
1. Panayiotopoulos C.P. Benign nocturnal childhood occipital epilepsy; new syndrome with nocturnal seizures, tonic deviations of the eyes, and vomiting // J Child Neurol. 1989. Vol. 4. P. 43—48.
2. Panayiotopoulos C.P. Benign childhood epilepsy with occipital paroxysms. In: Occipital seizures and epilepsies in children. Eds. F. Anderman, A. Beaumanoir, L. Mira, C.A. Tassinari. John Libbey, London, 1993. P. 151—164.
3. Panayiotopoulos C.P. A clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. Blandon Medical Publishing, UK, 2004. 277 p.
4. Capovilla G, StrianoP., BeccariaF. Changes in Panayiotopoulos syndrome over time // Epilepsia. 2009. Vol. 50. Suppl. 5. P. 45—48.
5. Ferrie C.D, Caraballo R., Covanis A. et al. Autonomic status epilepticus in Panayiotopoulos syndrome and other childhood and adult epilepsies: a consensus view // Epilepsia. 2007. Vol. 48. P. 1165—1172.
6. Panayiotopoulos C.P., Michael M, Sanders S. et al. Benign childhood focal epilepsies: assessment of established and newly recognized syndromes // Brain. 2008. Vol. 131. P. 2264—2286.
7. Dura-Trave T, Yoldi-Petri M.E, Gallinas-Victoriano F. Panayiotopoulos syndrome: epidemiological and clinical characteristics and outcome // Eur. J. Neurol. 2008. Vol. 15. P. 336—341.
8. Taylor I., Berkovic S.F., Kivity S, Scheffer I.E. Benign occipital epilepsies of childhood: clinical features and genetics // Brain. 2008. Vol. 131. P. 2287—2294.
9. Livingston J., Cross H, Birch R, Zuberi S. Inherited SCN1A mutation in siblings with Panayiotopoulos syndrome // Dev. Med. Child. Neurol. 2008. Vol. 50. Suppl. 112. P. 3.
10. Koutroumanidis M. Panayiotopoulos syndrome: an important electroclinical example of benign childhood system epilepsy // Epilepsia. 2007. Vol. 48. P. 1044—1053.
11. Covanis A., Ferrie C.D, Koutroumanidis M. et al. Panayiotopoulos syndrome and Gastaut type idiopathic childhood occipital epilepsy. In: Epileptic Syndromes of Infancy, Childhood and adolescence. 4th edition. Eds. J. Roger et al. John Libbey Eurotext, 2005. P. 227—254.
12. Luders H.O, Noachtar S, Burgess R..C. Semiologic classification of epileptic seizures. In: Epileptic seizures. Pathophysiology and clinical semiology. Eds. H.O. Luders, S.Noachtar. New York: Churchill Livingstone, 2000. P. 263—285.
13. Oguni H, Hayashi K, Imai K. et al. Study on the early-onset variant of benign childhood epilepsy with occipital paroxysms otherwise described as early-onset benign occipital seizure susceptability syndrome // Epilepsia. 1999. Vol. 40. P. 1020—1030.
14. Hirano Y, Oguni H, Funatsuka M. et al. Neurobehavioral abnormalities may correlate with increased seizure burden in children with Panayiotopoulos syndrome // Pediat. Neurol. 2009. Vol. 40. P. 443—448.
15. Yalçin A.D., Toydemir H.E., Celebi L.G., Forta H. Panayiotopoulos syndrome with coincidental brain lesions // Epileptic Disord. 2009. Vol. 11. P. 270—276.
16. Koutroumanidis M, Rowlinson S, Sanders S. Recurrent autonomic status epilepticus in Panayiotopoulos syndrome: videoEEG studies // Epilepsy Behav. 2005. Vol. 7. P. 543—547.
17. Demibilek V., Dervent A. Panayiotopoulos syndrome: videoEEG illustration of a typical seizure // Epileptic Disord. 2004. Vol. P. 121—124.
18. Iannetti P., Spalice A., Rocchi V., Verrotti A. Diffuse onset of ictal electroencephalography in a typical case of Panayiotopoulos syndrome and review of the literature // J. Child. Neurol. 2009. Vol. 24. P. 472—476.
19. Caraballo R, Cersosimo R., Fejerman N. Panayiotopoulos syndrome: a prospective study of 192 patients // Epilepsia. 2007. Vol. 48. P. 1054—1061.
20. Yoshinaga H, Koutroumanidis M, Kobayashi K. et al. EEG dipole characteristics in Panayiotopoulos syndrome // Epilepsia. 2006. Vol. 47. P. 781—787.
21. Saito N, Kanazawa O., Tohyama J. et al. Brain maturation-related spike localization in Panayiotopoulos syndrome: magnetoencephalographic study // Pediat. Neurol. 2008. Vol. 38. P. 104—110.
22. Ueno M., Oguni H., Yasuda K, Osawa M. Neurophysiological study of secondary synchronous occipito-frontopolar spikes in childhood // Clin. Neurophysiol. 2001. Vol. 112. P. 2106— 2112.
23. Leal A.J., Nunes S, Dias A.I. et al. Analysis of the generators of epileptic activity in early-onset childhood benign occipital lobe epilepsy // Clin. Neurophysiol. 2007. Vol. 118. P. 1341— 1347.
24. Kikumoto K, Yoshinaga H, Oka M. et al. EEG and seizure exacerbation induced by carbamazepine in Panayiotopoulos syndrome // Epileptic Disord. 2006. Vol. 8. P. 53—56.
25. Garcia C, Rubio G. Efficacy and safety of levetiracetam in the treatment of Panayiotopoulos syndrome // Epilepsy Res. 2009. Vol. 85. P. 318—320.
26. Caraballo R.H., Astorino F., Cersosimo R. et al. Atypical evolution in childhood epilepsy with occipital paroxysms (Panayiotopoulos type) // Epileptic Disord. 2001. Vol. 3. P. 157—162.
Поступила 29.03.09
