CC BY
16
I российский конгресс с международным участием «неотложная эндоскопия»
Конец года был насыщен событиями в различных сферах нашей жизни. Декабрь — традиционный месяц подведения итогов. Не был он исключением и для врачей столицы. Среди заметных событий — I Российский конгресс «Неотложная эндоскопия», состоявшийся 6-7 декабря.
В работе Конгресса приняли участие более 600 специалистов из 72 регионов России. Впервые при этом научный форум врачей-эндоскопистов был освещен в выпуске новостей российского телеканала.
Основной задачей Конгресса было сопоставление тактических подходов к решению одних и тех же задач в лечебных учреждениях различных регионов. Это определило и форму его проведения. Альтернативой «скучным» докладам стала интерактивная дискуссия, динамичный тон которой был задан открывшими Конгресс директором НИИ СП им. Н.В. Склифосовского М.Ш. Хубутия и начальником отдела Департамента специализированной медицинской помощи Минздрава России Е.В. Каракулиной.
Первое пленарное заседание было посвящено одной из самых актуальных проблем неотложной хирургии — желудочно-кишечным кровотечениям как язвенного, так и неязвенного генеза, частота которых за последние 7 лет увеличилась на 9,7-30%.
Благодаря активному применению методов эндоскопического гемостаза летальность среди этих пациентов удалось снизить на 3,3-15%.
В интерактивной дискуссии по язвенным кровотечениям приняли участие Дмитрий Юрьевич Бояринов, к.м.н., ассистент кафедры общей хирургии Военномедицинской академии им. С.М. Кирова Санкт-Петербурга; Сергей Владимирович Капралов, д.м.н., доцент кафедры общей хирургии Саратовского медицинского университета; Сергей Валерьевич Фавстов, врач высшей категории, заведующий эндоскопическим отделением городской больницы им. Н.А. Семашко г. Ярославля; Алексей Григорьевич Короткевич, профессор кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГИУВ г. Новокузнецка, Александр Викторович Алимов, к.м.н., заведующий отделением эндоскопии клинической больницы № 1 г. Смоленска; Равиль Борисович Сагитов, к.м.н., заведующий отделением эндоскопии больницы скорой медицинской помощи г. Уфы; профессор Владимир Леонидович Полуэктов, проректор по учебной работе и заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом урологии Омской государственной медицинской академии; Екатерина Александровна Матвеева, сотрудница хирургического отделения областной клинической больницы г. Минска и Юрий Сергеевич Тетерин, научный сотрудник отделения неотложных эндоскопических исследований НИИ СП им. Н.В. Склифосовского г. Москвы.
Все участники дискуссии аргументированно изложили эндоскопическую тактику, принятую в учреж-
дениях, которые они представляли, по всем четырем обсуждаемым вопросам.
Первый вопрос касался подготовки к эндоскопическому исследованию у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением: надо ли промывать желудок через зонд перед эзофагогастродуоденоскопией (ЭГДС) и какой должна быть анестезия.
Выяснилось, что отношение к промыванию желудка перед эндоскопическим исследованием у выступающих было неоднозначным.
Мнение А.Г. Короткевича о том, что промывать желудок следует только тогда, когда источник кровотечения локализовать сразу не удается, разделили А.В. Алимов, Р.Б. Сагитов, В.Л. Полуэктов и Ю.С. Тетерин. Свою позицию они аргументировали тем, что, во-первых, при промывании кровотечение может усилиться, в том числе и за счет активизации перистальтики и рвотных позывов у пациента, во-вторых, полностью желудок отмыть от крови никогда не удается, а в-третьих, это приводит к потере времени, в результате чего пациент продолжает терять кровь, в-четвертых, если кровоточат варикознорасширенные вены пищевода, проведение по пищеводу зонда и промывание желудка усилит кровотечение из вен, что может быть опасно для жизни. В то же время у большинства больных без промывания желудка удается выявить источник кровотечения и выполнить эндоскопический гемостаз либо, обнаружив кровоточащие вены пищевода или желудка, быстро поставить зонд Блэкмора.
Хирургические школы, которые представляли Д.Ю. Бояринов, С.В. Капралов и С.В. Фавстов, придерживаются традиционной точки зрения на подготовку к экстренной ЭГДС при желудочно-кишечном кровотечении: предварительное отмывание желудка обязательно, поскольку снижает риск пропустить конкурирующий источник кровотечения и повышает эффективность первой ЭГДС. Правда, авторы подчеркнули, что если желудок промывает сам врач-эндоскопист, то эффективность этой процедуры повышается. Лучший результат обеспечивает промывание желудка не через назогастральный тонкий зонд, а через орогас-тральный толстой зонд.
По поводу анестезии мнение участников дискуссии было единодушным: пациентам со среднетяжелым и тяжелым кровотечением ЭГДС следует выполнять в условиях отделения реанимации под общей анестезией.
Второй вопрос дискуссии, посвященной язвенным гастродуоденальным кровотечениям, был наиболее объемным. Он дополнительно включал в себя четыре вопроса, касающихся непосредственно эндоскопической тактики при гемостазе. При имеющемся сегодня в арсенале врача-эндоскописта широком спектре методик выбрать оптимальную непросто. Клипирование кровоточащего сосуда — наиболее близкий хирургическому шву метод. Можно сказать, что настоящая внутрипросветная хирургия — ушивание кровоточащего сосуда.
В.Л. Полуэктов, А.В. Алимов и Д.Ю. Бояринов счита ют, что самый надежный монометод гемостаза — кли пирование кровоточащего сосуда (сл. 1).
Слайд 1
Наиболее надежным способом гемостаза является клипироианип сосуда
С.В. Капралов и Р.Б. Сагитов к клипированию добав ляют термокоагуляционные методы (аргоноплазмен ную коагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, электро коагуляцию) (сл. 2).
Слайд 2
Слайд 4
1 Камбикмрспйнный геиоой 13 Ц0ЛВСООбра.ЗНО ПрьіИВмИІЬ
гвчени* (ТОННІ la, 1b):
ІІТВЛ ■вДПрйЛЛен мл останови су КрСНКіТЇМЙЧИЙ
* Н этт напраним на стабнпи ззиию і К'Мосгдза
- При кровотечениям FOITG5I 2с і, 2b, 2с можно
воспользоваться одноэтвпигь ІМ ГВМОСТВЗОМ
>' Из МЙ*{ДО0 ОШгОЭТВПпйЮ СПЯ 40СТйЗ«1 'ЧАИ&УІ і€ГО НВ£и±ЖНЫМ
Ирм усі і сдам и а о-з о выпо*тииьк> СТ>1 НППНЦТДО
■рЧЙОСЯЛЗІ ІИЧЄСИМ .«.ГІгіі:.И|1ЮШ*М ИЯ RpHMSHNttM ТЙ№Є
мис
А Щ JUiwsi Счоїчмі
Слайд 5
МЛДСЧ<ИЫЙ ((Ч«41йч«кнй Эффект r.tpilllllipjei лишь применение ^дгоніїпллінсннт коагуляции лазерфотакоа гуля цннг клнпнровэннп.
Ни ОрФшСниС, >111 лімті.'|ініто.'гугінция не поювИЮ» ойсспсчипії ть стабильный шдткпппчейнчп гечтгтал
Выбор способе эндогемостаза
* В небольшой степени зависит от активности кронОТСЧСНИИ
« Определяется морфологией яэпы: «е размерами и глу&иной
* Определяется локализацией язвы
* Определяется характеристиной пррознрооакнын сосудов
1
L
С.В. Фавстов и А.В. Алимов придерживаются мнения о дифференцированном подходе к гемостазу в зависимости от характеристики источника кровотечения: при продолжающемся кровотечении необходим комбинированный гемостаз, а при остановившемся допустимо применять монометод. С.В. Капралов подчеркивает значение морфологии язвы при выборе метода гемостаза (сл. 3-5).
Слайд 3
А.Г. Короткевич и Ю.С. Тетерин утверждают, что гемостаз всегда должен быть комбинированным вне зависимости от интенсивности кровотечения по классификации Forrest (сл. 6-9).
Слайд б
СпаСОЁ ге мостам в ^яисиматі от активности про поте чония
■ Forttsl la-lLi - комбинированны и
* Forrest Ua-lib - эле ктронол гуля ция
* Fornost ІІС'ІІІ - диагностическая
ЭНДОСКОПИЙ
Слайд 7
Тактика эндоскопического гемостаза
• ИнфИЁ1ЬТПЛ!1ИС1ННЫИ ТЄІ(І/Г7ІЦ - всегдз 1-й
МЄТШ при г lab hi FZflt
• Инфипьлрацля НЕ склерозен тами {кроме Дьепііф/З nytiijJS «метаболический* И пи раствор с замедленно^ элиминацией
• R-TOtKJ.f *,<9топ ■ от твкничеслишоошщенца■ лгкктро ■ или т££шошагуляилп ладер нпн
к'річвдес грукцня. арашсунне денатурирующим ррслпв ором иcjK*rf-'i
• ЬіШЄЄ ДВУ* U« Тодда бесСЫЫСПВЧНО
• Б*з медиши-ентоаной подаержки зффо*! всегда СОШнитВлен - г л временный
Слайд 8
Всегда ли гемостаз должен быть комбинированным?
, потону что:
-разноуровневое воздействие обеспечивает более надежное тромбообразован ие ■комбинаций мнтйдй:5 необходима и При кровотечения* Forrftst 2, тек как у этих пациентов визуальный контроль качества манипуляции отсутствует
- чЗСтйга рВцндкион : (Forrest 1)
(Forrest 2)
ОС ТЇІ*^-
ЦЧОІІІ
Слайд 9
Слайд 10
Вид і «мої; ■ яаи 3 йиисит от каранїерист ики источника кровотечении
* ЗцДОІГКОИИЧВСКИН I - ’JDI TJ.: должен быть КомЁннирананным {И% «роаргечрннн)
* Допустимо использование м о на-ы-ето д л — клмпиронлнич источника; гри видимом сосуде или острой пїйо(32пл кровотечений)
* Комбинация иимсцнпимвіи I аыйсгаза С Одни и из фнЗИЧВСкнх мсТйДоИ остановки
крон стечении наиболее предпочтителен
Рецидивы:
* монометоды - 7%
' комбинированные - Ь%
Л KJ біріЦІЧПИ
СмігЛггіір^ем
Слайд ll
Частота волндива ішввотечБния
мгэк и
АПК ■
ЛП ПIU В ц Lj ■ ІЯ ™
№ 104 20* Ю* 40% W%
И,0М1^!1И¥И1ЫЫНМИ'1|ЧГГШ1 1 т ЖПЛ (НпфНЛііГіиийП ф*3 рктммхш
ILAJirihJUIIu^j шЯг wp lyffcigMIHIadl Jifi У»**'.» пінії ііПм к'Шнилтгі UHTB LM LClp* ф0*0№Ч«шн
J н ШП нйн№цйрбкА*і і |і(іаііі^Аяі|яіі , --■ І іклгиііуііиііни і, іЩнМ^ІІфмі^1 пош*** гем і мечам *» uvif ілнпнал для гаиэзпрашшмп пкяшоншилр і
4. В 4Г*РНЖ Єшнччсг
При общем позитивном оп^гге комбинированного гемостаза каждый из участников дискуссии привез на конгресс авторские разработки, которые впечатлили как председателей заседания, так и участников.
С.В. Капралов поделился опытом применения лазерной фотокоагуляции после инъекции в края и дно язвы аутокрови (сл. 12).
Слайд 12
* Самый важный этап гемостаза (Forrest 1 a.b) -подслизистая инфильтрация, которая позволяет безопасно добиться остановки кровотечении при сложном доступе к источнику кровотечения
• В случае большого количества крови и сгустков к желудке после профилактического гемостаза 2-й этап (термическая ноэгулнцчн) отклздывлется tta 4-6 ч до момента полного самостоятельного опорожнении желудка
иг Тпки*
Все специалисты были единодушны в одном: комбинированный гемостаз — сегодня самый эффективный метод, обеспечивающий наиболее низкий риск рецидива кровотечения (сл. 10, 11).
Р.Б. Сагитов и его коллеги для подслизистой инфильтрации применяют 40% раствор глюкозы, после чего осуществляют электрокоагуляцию. Высокоосмолярный раствор сохраняет периульцерозный инфильтрат длительное время, что несомненно снижает риск рецидива кровотечения. Однако при этом есть риск нарушения трофики периульцерозных тканей, что сопровож-
дается увеличением язвенного дефекта в размерах (Васильева, РНЦХ) (сл. 13).
Слайд 13
ЯШ
-л Таггнил игнктиа
Ш . КонАмнирйЫниыи гйыие1В1:
™ ЛйДС|1нлмс1й(1 инфиП^рл цим 40Е^
раствора глючозы ы эгдамтрс! коагуляция
ЩЩ .................... ''
Слайд 16
Морфологические изменения слизистой оболочки при использовании 1% р-рз перекиси водорода
13ЛГ*< ж г: • «
. Л^"4*
Си,-,|||рл;ЁР
ПЧИПР »пул- » рЫж^нн 1.2е] } ■
■ьч- ндоанхм. пои
Р*С ги^| ГЛШИ I
■Р^Н—ИМ
' I 1 ’
* К (*
. ; ■ V,.
1.ЖМ ПвоЧ! ^
г-4
1ь <
Пялщяшл
.1.Ь-Г.1<||М «1*1
А.Г. Короткевич продемонстрировал результаты научного изучения гемостатического воздействия 1% раствора перекиси водорода, введенного паравазально и параульцерозно при кровоточащей язве (сл. 14-16). Преимуществом применения 1% раствора перекиси водорода, по мнению автора, является длительное сохранение подслизистого инфильтрационного вала и трофическое воздействие атомарного кислорода на периульцерозные ткани, стимулирующее репаратив-ный процесс.
Р.Б. Сагитов связал эффективность эндоскопического гемостаза с локализацией источника кровотечения. Так называемая трудная локализация источника кровотечения не позволяет по техническим причинам целенаправленно и в должной степени воздействовать на него через эндоскоп, а значит, результативность такого воздействия снижается, а риск рецидива значительно повышается. Обобщения автора основаны на многолетнем опыте, а все статистические показатели скрупулезно выверены. Конечно, этот подход был воспринят на «ура» каждым эндоскопистом, кто сталкивался с трудной локализацией источника кровотечения (сл. 17-19).
Слайд 14
Слайд 17
Особенности ЗНДОС-КОПИЧ
от легализаций
t4Mk.il РфОНбТОЧб-нм*!
т.
р.*, Смлла. >+л
Слайд 15 Слайд 18
При легкой и средней степени сложности локализации источника кровотечения: эндоскопический
гемостаз эффективен в 87,9% случаев
Р Ь. УФА
* ИспрДЫиТснидиио .Ц.увОПл СчиГ,трм ^цящЛиСйпСдрпшмы
т ■: з<ЬФ№ивност» данного- идтадд низшая вырой частота рзшдирд ЕсхвдзтвчФнии
* еСпииикй сдаиюгшйет большим ОПьлТСНи нСЯОП»ДоВНни
к длррф 0^1 *Цк ТОД! £ ?^(?^ДдЛЙДЬ №*-М1?
результатами, опнаво на селз£№№шн^ двиз» не
А'йййычгнДу&М ЛДнный ш№Т0Дц ДЛЯ ОСТй?«Зйки
Ю.С. Тетерин изложил модификацию комбинированного гемостаза, которую в последние годы применяют в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Она заключается в дополнительном укрывании коагулированного сосуда клеевой пленкой (сл. 20). Целесообразность применения клеевых композиций отметил и А.В. Алимов (сл. 21).
Слайд 20
Комбинированный гемостаз (международные
ргы рмридл^и н 2003, 2010 гада)
1 *Т. ; ЙШфШНгГрМШЛ
[0.01% я-ра «шс1‘ал ннй) ;
- аадмяи**чр|«ог*»Р -пгчин»» г™-у я*
СаВДйнн* М.пГНнОГО гмдо.лмзнг1йгй ЯКФКПЬ Г|ДЛи. 1.Л^ПГ-НИиЧНШ|ПГ|.1
«Р*>Д «ин»
3 я: прищитьнла ЧРЩКМШШР
яаагулвцнж сосуда £АЦ£|
Э 1Т.Г (Щ|НШ Н* №ЗВер*НОСТИ 1р№ИбЛ злищхнон яяееятг гите** к я,
(-ЛраН-*4£ !■*«-« С1й 1|1-ушгннгс1 СГуСТм •КСЛУПОЧЧМН ■ Л¥ОДПИДГМ1М"1
еоасрз-’ннмч в гечсиие 24 ч)
Слайд 21
г П г>г.лс ^мдосййпмч’рсно га клмпирс.аплмнм м*1 цЁПРС'й-оЁрл эно пйль3йпл1н£п элщитмьаплн пленными.
^ Пэслс применении методе* термической,
.1|3^мйПЛ.1 (глгниСзй, .4.111'Р'Ном, з лиькфакс>л гуплции. склсротерапни ЦМШаДрДййй з-ащитнть ТрОМ&ИрОНПНЫй с «уд или етусток ЧЛГСИОЙ пленной,
А В ААж1йм. I* Сиаппсс
Еще одним важным вопросом, который обсуждался участниками дискуссии в разделе методов гемостаза, было применение этанола. Принципиальных разногласий здесь не было. Тенденции последних лет сводятся к ограничению применения этанола из-за развития вторичных очагов некроза с последующим рецидивом кровотечения (сл. 22).
Однако на сегодня отказаться от него полностью вряд ли возможно, учитывая доступность и экономичность этого вещества для больниц любого уровня.
А.В. Алимов сообщил о применении 70 и 96% этанола в количестве 1 мл как самостоятельного метода гемостаза у 23% пациентов (сл. 23). А.Г. Короткевич видит место этанола только в качестве коагулирующего (денатурирующего) аппликационного средства, которым целесообразно завершать любой метод гемостаза (сл. 7).
Слайд 23
Применение зтанвпа
г 1! и|1 70% и 96% п ганопа применяют при н !ЭЙа*кнЫ-К
к(ВД№1Ф'ми>ннйн ил 3 ШчОК.
г 1 мп 25% ипи ЗСРч ?танапа - при пар-зваз; яльном
ВДВДрйфлрОДОмии и ОСнСилЦаШ [икрыхОЭнО'
рвСШИРСНИЫХ №&Н аСвЛуЛВД П ВДЧбСТМ1 ПС-рри осо ?тщпл
ДГШ ЛмГЯфСДОЙшШ [ИПН СкПврФТФДОПИН) 0«И< ПНШАКДЙ И |*Л СЛННШ
В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского применяют этанол ограниченно в виде 25% раствора в объеме 1,0-1,5 мл в качестве средства химической коагуляции (второй этап гемостаза) в случае невозможности осуществить аргоноплазменную коагуляцию. Такой подход соответствует и международным рекомендациям по лечению неязвенных желудочно-кишечных кровотечений (пересмотр 2010 г.). Сравнительный анализ применения 70 и 96% этанола как монометода гемостаза и комбинированного воздействия на источник кровотечения показал статистически достоверное преобладание частоты рецидивов кровотечения при использовании этанола (сл. 24).
Краеугольным вопросом для всех участников конгресса был вопрос о показаниях к хирургическому лечению пациента с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Когда врачу-эндоскописту следует отказаться от дальнейших попыток эндоскопического гемостаза и передать пациента хирургу? Можно ли надежно выявить эту грань? Конечно, нет. Она весьма условна. И, несомненно, эндоскопическая тактика
Слайд 24
{25?в раствор зтвнюгса) применяем в качестве второго эгаш
КОм6-^ни[К1{;Л ин^Гй ГРЦОСТЭИ П-; !и ОТСУТСТВИИ
ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОПНИТЬ
Сравнительный анализ показателей эффективности гемостаза
Кфибмнмсюкинт^и мот ад
(п-171*
относится к общехирургической. Так какие же критерии для оперативного лечения были предложены участниками дискуссии?
В целом можно выделить две принципиальные позиции. Первая — при повторном рецидиве кровотечения попытки эндоскопического гемостаза следует повторять, поскольку послеоперационная летальность среди этих больных достаточно высока.
Такой точки зрения придерживаются клиники, которые представляли А.Г. Короткевич, С.В. Фавстов,
С.В. Капралов и Ю.С. Тетерин (сл. 25—30).
Слайд 25
Показания к оперативному лечению после гемостаза
•Второй ретадиа поспе успешного комбинированного эндоскопического гемостаза -показание к экстренной операции
Слайд 26
Слайд 27
Показания к ргтерацнн при тетродуоденальном кровотечении
* нл нерифицнрвиан ИСТОЧНИК - п р об п е м а ги чмемгть эчдснисоличесного гв мостам
■ выраженная рубиое;1я дкфърмацш*:
■ крупный СОСуф;
■ гпр/1')нос9ог/пул^.111г лйнл^ил-лнЕин неточным
Слайд 28
Слайд 29
•При ранней диагностике рецидива и минимальной нро&опотере возможен повторный неоднократный Эндогемостаз
С Н Нтчнлоя
СфПО!
Слайд 30
Понлзания к оперативному лечению
Более 3 рецидивов кровотечения, особенно при пенетрирующем характере ЯЗВЫ
В.Л. Полуэктов и Р.Б. Сагитов считают, что рецидив кровотечения после гемостаза показанием к оперативному лечению (сл. 31, 32).
Слайд 31
Слайд 34
С.В. Капралов предлагает для определения устойчивости гемостаза применять медикаментозный адреналиновый тест (сл. 35).
Покагання к рпсрэтидн^улЕ^ент после гемостиа
Первый рецидив кровотечения является поклэлнием к оперативному лечению с целью предотвращения ещё большего дефицита ОЦК и затягиваний начала операции.
ft Слгалм Ш
Слайд 32
Слайд 35
Определение стабильности
гемостаза
М рл и нл м г н т он н ы и .щрсшъл'годами пп
О г» ради л р л ч * нтки
■ ии да ri norm1 орчншгниц noecflяшкти маы 1 ил 0,1*41
р-рд АДРСНЛЛИМЛ Г*4ДрО'ХЛО^иДЛ , Если П^рфу 1т1Я ■ HfhH B1BU СННМ4ПКЦ Т1> ЦШЫЩШМ
геморрагии сч ми-апи вдалопс-рснгнын, а ге-ностая СТЛЙИЯкИЫН.
Прм лтсугстяй-и Днн.ич<1пн. ГИ?рфг*нн urtHi ее 1К1ЖН1Ш1-ННИ С1* и г.нг.к I гжк. г•>.1 нестабильным
| чш п *00
Показания к оперативному лечению после гемостаза
» При рецидиве мронотсчениН геплаггйзл
- Ш'отлржнли ЭГДС НЭ рп-ерациОННОм стдлв С оценкой интенсивности кровотечения
■ Пурный рециДйб КрДйОГечекиЯ при нЗииннОЙ болезни является показанием ч оперативному лечению
*А О**-: и
Ю.Д. Бояринов подчеркнул, что повторный гемостаз допустим только в специализированном стационаре и продемонстрировал диаграмму роста оперативной активности в клинике (сл. 33, 34).
А.В. Алимов считает, что показания к оперативному лечению определяются конкретно для каждого пациента (сл. 36).
Слайд 33
Слайд 36
г* Л<УбО»1 рвЦМДМВ фСИЮТЕНВ^ИН ППСПО ПЕЗИЩУМ^ЬШИ
мнтвдиж зндоосйг1№№>ошго спмостам при нв^одвнюбраяность* дапьнвдшрго янадосвдпичистзга гфчонв+в рвлййт сй гкагазаниени ■ оперативному вы-ашшплыпну г Н(нсЛ'1ЯиУ!Н ■. 1ЙЫСЯ Г ПТ ПШиФПИ.ЧгЗЦНИ ЯЗВЫ Р4-1№}Р0€1 с!§?р-РЙмрО|)1янм(5Рй СФСупй. il.KriMelp^, йдолзинаГй
пСчрзгвг-ннн рОзр^н;! Д rtauvmn la. ewn сйМа1ичис;нй<т1 евст&ямйй. С1№уТС11[у*еш*й гад ГОЛОСИ
АО Апм^нп Смоленск
Важным компонентом успешного эндоскопического лечения язвенного гастродуоденального кровотечения является мониторинг после гемостаза. Необходимость его подчеркивалась всеми участниками дискуссии (сл. 37).
Слайд 40
Слайд 37
Показания к оперлі и и ному лечению
после гемостала
£> Jr ДС п п*че*п*
4 В нашй-к ЦрНТМЯ ЧУ иоталътуйн иоиитщмнг ЦСреЗ Й-Й чАІйй С
повторными нвииии
эмдоге мост аза до Форрест 3 при отсутствие
1+=ЮСПОрв*НЫК ПОІЗІЛмИЙ. К
срочной или Экстренной
ЛІІЖШЯКВИ ЛШЇШІ Ї NM С- ilfrW
Гемостаз при стрессовых дефектах слизистой
приоритет эндоскопической методики
возможен многократный эндогемостаз
обязательное лечение основного заболевании
оперативное пособие 0 исключительных случаях
Обсуждались факторы патогенеза стрессовых язв, значительно повышающие риск рецидива кровотечения и послеоперационную летальность у этой группы больных (сл. 41, 42).
Еще одним аспектом обсуждения язвенных гастродуоденальных кровотечений была лечебная тактика при стрессовых язвах, развившихся в стационаре у пострадавших с тяжелыми травмами, острой нейрохирургической и сердечно-сосудистой патологией.
Здесь все специалисты были единодушны: эндоскопический гемостаз у таких пациентов на фоне эффективной антисекреторной терапии должен составлять основу лечения, оперативные вмешательства выполняли только в крайних случаях (сл. 38-40).
Слайд 38
Г"ймостаэ при стрессовых яава*
Слайд 41
ФАКТОРЫ ПАТОГЕНЕЗА ГЕМОРРАГИИ ПРИ СТРЕССОВЫХ ЯЗВАХ
- нарушение свертывающей системы крови;
■ нарушение микроциркуля ими стенки жслудо ч н о-ки ш е ч н о го тракта и снижение1 темпов репарации:
- пар» жепудочно-кишечного тракта;
- дуоденогастральный ре ф люкс
• І. І іЗи'^іЗр I HtJ® JI
РАО, rips* ХОБЛ и у гарлиопошчоскик больные
• Всегда іі 1ллгглпнпинп1й I г.‘міх: г.Til
• Всегда мониторинг
• Всегда гкнгоршй гемаста при необходимости
• В^еглЯ іщіїіія^ь ОоСТї.їяипя спи 1ИГ1 Dil ДЛЯ яынвгцрмин BHC'Ltfc
формирующихся я-зв и щюгч&эв эфф&ггивиоои терапии
• 34 поспадите 10 пет осірьНї взаы не аПФрирсюапн
Слайд 42
РїЦВД»" нра «меченая
О-леррдодояы
ннцшшдннпд rporlUl при і^жятітчашп ній. Інаїцяі Mil wi-dlpb JIU.} і пий I
Слайд 39
Стрестоыс
нэаы (ле!9)
18 (30,SW>) 2 ( Э,*
З
я.щенныо
кровопгечення при поступлении (я=70)
7 ( 10 %}
1
О С Tv., №сш
Результаты интерактивного голосования участников дискуссии показали, что чаще всего в стационарах (30%) в качестве единственного метода гемостаза применяют раствор адреналина, несмотря на «Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Ann. Intern. Med. 2010; 152:101-113), где не рекомендуется применять раствор адреналина в качестве самостоятельного метода (сл. 43). Второе по частоте
Тактика при острых яэвах
* Оснаы<ыии направлений ми лечения
остры* н!эа я&лыmuJfi эндиСнопнчыСкнй
гемостаз и антнсекреторная терапия
• Хирургическое лечение больных с острыми язвами мажет быть обусловлено лишь чрезвычайными обстоятельствами, связанными с неэффективностью консервативных мероприятий
Саратов
место принадлежит аргоноплазменной коагуляции, третье — инфильтрации различными растворами. Клипирование применяют в качестве самостоятельного метода гемостаза только в 11% клиник. И вряд ли только с технической оснащенностью связаны ограничения применения этого метода. Ведь, как правило, стационары, имеющие аргоноплазменный коагулятор, оснащены и клипаторами.
Слайд 45____________________________________________________
Каной метод гемостэээ применяется в Вашем отделении без сочетании С другими методами (МонймбШД) чаш,и Ё(еГО ?
I, Аргоиргипирннвя ямпшнци!
I. Зподрошмпганщи I. Кммвшм 4 Ц||фниьтр«4НИ мсгнра
ДДда-н&ЛНиЛ С Н ЮГймйчС-СйИМ
распором сдорнд! нэтрм 5- ПшМгКТМмфнЛДОцМ детжя р*пворм Ц» ыорна нЛЦМЙ. IV П»Р4и4СЬ «дарад!
<1Й-МГ% распор глпбм. рс ШМНОнЛАранаыА шКЛаПы||
*. Нч*?чи*ц 25% Р*Н№Ч,
Т. №М}М1НН1 ?й-вйч ннн
Голосование показало, что второй рецидив кровотечения почти в половине стационаров является показанием к хирургическому лечению (сл. 44), а в каждой пятой клинике экстренную операцию выполняют уже после первого рецидива кровотечения. Такая хирургическая тактика у пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями больше соответствует понятию «активная». Насколько она адекватна, сказать без корреляции этих данных с показателями летальности не представляется возможным.
Слайд 44
Владимир Евгеньевич Андреев, заведующий эндоскопическим отделением ГКБ № 2, Астана, Казахстан, врач высшей категории; Алексей Дмитриевич Ковалевский, к.м.н., заведующий отделением эндоскопии ГКБ № 14, доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ПП УГМА, Екатеринбург; Александр Анатольевич Бондаренко, заведующий эндоскопическим отделением ГКБ СМП № 1, Воронеж; Евгений Евгеньевич Раденко, к.м.н., доцент кафедры хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Украина; Игорь Владимирович Эрдели, заведующий отделением эндоскопии областного диагностического центра Пензы, главный эндоскопист Пензенской области; Татьяна Павловна Пинчук, д.м.н., заведующая отделением эндоскопии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Самой частой причиной неязвенных гастродуоденальных кровотечений является неполный разрыв стенки гастроэзофагеального перехода — синдром Маллори-Вейсса. Частота этой патологии в структуре желудочно-кишечных кровотечений колеблется от 5 до 17%. Оперативные вмешательства выполняют у 6-12% пациентов. Второе место по частоте среди госпитализироанных с неязвенными и неварикозными гастродуоденальными кровотечениями занимают пациенты с кровоточащими опухолями, как доброкачественными, так и злокачественными (сл. 45-47).
Слайд 45
Структури ОКППК
Нипиигичм . Тшгигщь* індол
НґГШІІІЧґі'НіїИ тон ±£.3-7^%
Сктаумм чім пт N Чі.тп-1 і*і 'V
Г’мшірір.іг іГії-і-Ічірії ^ -1*^;
ІМіХіі
Пицглисн м -
НврЛЧММиКН ЛлНґ^іпІПСіІи
іі/ричиї1 І» —
Пгмчтш чг
канойпо счету рецкчіив х^вотіечения считают показанием и оперативному лечению В Вашей
болишце?
І ПфНІ
*Ж
І І 1
п.ішіига, кішнин
ЛЕІСІ-.Ї
.Г Т" ■
сіЬ И%
Я'*.
ЗЯй ;{%
и к Миде* №□. ІЗОМПИ
Слайд 46
НЕЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Эта тема вызвала большой интерес участников конгресса.
Модераторами секционного заседания были Алексей Игоревич Иванов, сотрудник эндоскопического центра РКОД МЗ РФ, к.м.н., доцент кафедры эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии КГМА, Казань, врач-эндоскопист высшей категории;
I, Синдром Маллори- 8ейсса {л=59)
И. Доброкачественные и злокачественные новмбралзванид (я=26)
III. Си ндр-олп Дьелафуа (л =10)
IV, Ангисщжплээил (л=3)
Й.В Эрмпй Пйміі
Слайд 47 Слайд 50
Структура Ж'ЯШемных кевпрччсииых Нр«<№» сч( м и |п ■ 3S^J 2011-2012 j+шдбрь}
№гпнн ирсип! 1 и 11|Щ Числа- башш!
Лра-»нрио-гг.ь*оорэиг-! гасграотыгонт 1ST Г IS.f%!
Эри irtMuD ЯЗНЁнган рСфЛИШ-ЛОфиНТ О |J3,I*3
Сиддрдя Миикр itfltti W 1.17.ЙМ
1|Мйм1Тпч#(11П1 (IJiIpHl CFtHiR ntArfliil ]& {9,7Ч|
f'jR авпуди! Hp.iW
№шм]н(ян дщгжнн BflH tpiJml
Симдаэ* Дьеллфуа J г D. 3 V. |
Вена И- ? Г J lXr\ l
» Считаем ^ТО >1лпМмфн>иЦч* «diJiti'tl Отгниет
: ■ .i.i ■■ . ■ ,ii■■ -,i - ■. - I met
применение лрн любам и рс иотече н и и | истечении ирлцн из поврежденного посуда) оправданно.
(fid - eiTrrtill' цтт№ъ^ ivUv^Unpi KLD вг1#ГШГ MJIIVI0 й№с'|1'|П|]-]
|Ш - ыгл tfnrf etaIJ
|F2a • irfiiif.n
Ififa ■ m свчт'Р^ЛвГ flwrJ
|ЛШ Ui^rnnfa of HrrrcrrfiBfff I
T П ПйИЧуК. MhiU
Т.П. Пнотрч. МосрИЛ
Наиболее острым был вопрос о целесообразности применения классификации Forrest у пациентов с неязвенными неварикозными кровотечениями. Среди выступавших против высказались Е.Е. Раденко (Донецк), А.Д. Ковалевский (Екатеринбург) и А.И. Иванов (Казань). Основным аргументом стала особенность патологического субстрата у данных больных (сл. 48).
Слайд 48
li/rTt'S Г Г1J7 J J И i'JI. I114 г Г I: J J Г.1.Т
ягроскктrvcinxwr иглилыМВипЬ мвмно, ну нецыиои^гнуно.
Слптлгом pjnfliMr fiTicrpmit (фшигггчптн, клшш'юссаа ортит, «кч^пшигш течении □птюгичеаюго 11[.ь.1шч.тл.
ГТВДНЯККУ pi^fki 11ЛСТ ск ф«1ГКг]Ш; «1р*^таЖЮЩ11Х
ILIJneiWjlUJLriJlit: I'nmntt lie ILMI'tfT ^МЧПЛЮЬЩ.Ч'О
ШЧбШ-
E Ё Ршмшм]. Дш«01
Сторонники использования классификации Forrest при неязвенных неварикозных кровотечениях апеллировали к соответствию этой классификации физиологическому процессу тромбообразования, что наблюдается при повреждении любого сосуда вне зависимости от характера патологического процесса (сл. 49, 50).
Слайд 49
Применение таких же принципов эндоскопического гемостаза для неязвенных кровотечений, как и для язвенных, позволяет избежать у этих пациентов оперативного лечения (сл. 51-57).
Слайд 51
Алгор г i нм! эндосхо) i i 1 ческого гемостаза
t- МлIV1П1,- ■ lump пцт ■ ■ ■■ ■ . ......'11ггпгл
Ф Лргй1гаилазмеш1а]‘1 -.АПК), т^шввдыуллшм < J'blИ iuii
Li.ii I I I'uVQJi: y.iiilLJlfi 11 l.~ 11 ■1111111 _ I i. |. ii> -i I-' 4:'ii is.:: ;;i.l.i it, pMil
(yjK) п.111 пишаи u Пг'рчокйшлящи f ПДК)
№.4«6aHH3№4«tillwU ЯЮПЩ ирШШЛИ RutUlP hint ш<ик.ик1
■I' 11 ill.I! iii|i;pi .11.'11!i“11 ;|iii rt'.'ni IJ>i II' 'Li dji, ■ *ii*'ill ii I I vii ■ ■ i.i'1 i
Ф Qj iUinniL' уб* штрточ
EC Ръннш,Донги*
Слайд 52
UlMlClhllflpil 1Ц4ЧЧ1. к.тпгнфпкаии)| Ml> Фррр1ТГ1
rlplt lltUlhl'ijlll.U i 11! ILlI | I'll i-1 l'h ill Hi. к! j Kbl I CF ! С*1 Fll I I L11 &
1. Классификация яроистечении по Форресту в данным случаям полносгьт целесообразна.
* Нан празило, имеет место либо профузноо, либо диффузное* либо Остановившееся или состоявшееся кровотечение
* Тромб проводит те те стадии тромбообразования
* Эндоскоп ичсская партии а полностью соответствует 'истинным язвенным кровотечениям
B E Аищняп Лстшя
Кровоточащие олуяоли {п=3]
ЯІЬ - 1 133.3- коллбиимроодниігін
гемостаз
Па - 1 [11Г1Я1 - химическая коагуляция Іэтанол 15%\ ҐЇЬ - 5 [$5г6>і) - їнмичоскаи ноагулнцн-я (ітаипл 15%)
г П Пннмрт. МіКЧН
Слайд 54
1. Сьидроы Маллнри-Венсса
■ Тзчтнкз ігмостліп ъитшсмт пт ГТЕІКЇІИ р.ирі.іп ■■ пищгийда- и имудн
А? Ннъецнравдыис грм рырыпг 1 й стгпснн ^О.С. С.іпільги и СО1М4| пффв »ти(ш<кц. гцикт*ч» гогтлеилл.
6| Ишлц*жи*чие нднітіімі<<мв+пг|,п<іир> при п ч 2-№ и ї-(і
стсчіснсії Ііффі1 г.іиііьиі'и «еліпсі і.і іскт-лііілл рецицрвьі !■ РОПОГ<"-Г м ИН ОІ.Мч-і' .1 П■И [ І. л случл гп]
В| Оперативное лгчсчцп прн (иірьііинг ї-й стече НИ и
нсзффгкгнянсзсти івдпскппичі :нпіс ггмагял и ( ґлу'і.ії'їО.
? ТЛЧІ** М*лмч« Ч^НДрВМ* ЬУРЧІ! ІОПЇІНТИІМР* Л**5Н»Г 6мП0 ЛрОвВДеНО * СЛУчИв, СИНД0ОІА БуїіОие н»
Н*&ЛЧД*ЛСИІ Млин Лсщиі
Слайд 55
ЭиДйСН.ОЯИЧ*КкИЙ гемостаз неиелесообралсч! при ЗЛгйКйЧЁЁ! ценных ибо ли1 п.ткни йй'рчнил СИДиГШМ ж КТ II ■5-й стадии {при имкурлфг.'и.на-гтн бэльного*}, тпк или уверенный гемостаз в ной ситуации полупить м-е удастся.
Вргм^нмый ЖДЮСМаПМЧГСКИЙ ЕРМОГТ.] I ГЛОЖГГ ЙЫТл ПРИАЧІ?НЄН у ОНИОЛОПИЧСЄ’НИїЄ бо-ЛЬН МП как ЮІГГОД
подготовки к хирургической о«ерацни
Слайд 56
* Синдром Мпллори-В9НССО (л - 64)
НлЮЗИЫЛ рДф41|І іл еііілії илрлціп И|-к}|,1| 141 ІМКЧО П£|К М.1.Ы
|к.ілі'ґнф И.М. ГіинцнГілигииа[
* !-м і: і иі и' м її | м 1рыш і | і і п’іліі ііпі сн* і ■ чг ічміііл'іки N 'Ні г^ ^.'ґ' .
* 2-н сі (.'ГІІ'ЗІ Ь ряірміи І рд фЫЦ ІЧТЛі^-ІИ 1»|Іг"»ТМ р СДВІІГ И> І 2ЯУИ - ї
* ї-м витісни р;ітрин.і І'іасгії’т-л- п>> ірии иУиісиїпй 4><ч.і мНкіИ 7|Ш,¥Н)
т ІГ т;
Ріст- З (7.9ЧЇ - комбимироизьиный гсмостзї *
ҐІЬ - 211№,&%!= - иамбнИінрйпангімй гемичктдя
Оо1» ІІ2.7Н}- АГІК А * *
Є2Ь - |1 (ЗДЭД АЛЙ.
ґ2£ - 26, приіч іікап нроиитг-ісм*ги »е была
ТП Пин-^< Мпгепп
Однако и на этом секционном заседании были представлены новые разработки. Так, А.А. Бондаренко из Воронежа представил результаты применения гелевого сорбента в качестве завершающего этапа гемостаза и в качестве самостоятельного метода. Устройство для распыления сорбента и сам порошок — авторское изобретение (сл. 58-61).
Слайд 58
І ак'ЕИІіЛ 11’ Шн І іі І її І і 11М і. Мл.1.ііі|мІ-Ііі ІКЧ'.і II Ііфііі, ІЬ І |Ь .к11 ІІІІІІТІІ.ІІІ І СМ ОС"І Й І
(100 мл 5% |>-рїі шіінокагіршавоЛ кюотм є 2 ш 0.і°-п р-ра шфсМИиТИНА 1100:2 Iі л і тгиигл.л.ких шчск Дії СОИЛЛИЛ ЕУІШІІйГО ммфії.тьтрщіи
ч І
А А &"-«ііД»фвиРі: Варйпіж.
Слайд 59
* При йиДИмйгл арГерийльнйм СОСуДе после создания инфильтрата, значительном уменьшении или прекращении поступления кропи производят сначала парлаазальную коагуляцию, а затем-точечную коагуляцию самого сосуда короткими импульсами
* * ВтГ|Ц|фЧ—г Йорош
Слайд 60. вследствие воздействия токсичного вещества, а также
из-за глубины повреждения стенки, крайне опасно применять методы термической или химической коагуляции. Как правило, инфильтрационный гемостаз нейтральным раствором оказывается достаточно эффективным. Пищеводно-желудочные кровотечения вследствие повреждения стенки органа на фоне комплексного медикаментозного патогенетического лечения как отравления, так и кровотечения, редко осложняются рецидивом последнего (сл. б2).
Интерактивное голосование, завершившее дискуссию по неязвенным желудочно-кишечным кровотечениям, показало, что соотношение клиник, применяющих классификацию Forrest при неязвенных кровотечениях, и не применяющих ее, разделилось практически пополам (сл. б3).
ijkrpiilirU'M ІнЧікМИІ ПІМКМиІІІІМ.ШкЛІІІг'Н Ії.Н'ИІИО
ворСпт
І. І ІН iUilElillU Ігфсь-|іі if І4ІЕМ hnjiv IUIIII1I 111 ЇІI [IL'LTII ІИІІтІЛ ■|JjL nifinli Jki.ll 11 і -41111-1 >. і i'ii l< |ІЖІІ Шиї <U.
2- ї їК K-Ni i||H- 11 !■ |НГ« ІПіии Ml |Иі. .і і |H . si П:і и ц ним Mil IIИ М ив іі*+ імя-1 ■ 11 Чі-к- гаім_
I 4 и І і шііині Гі і и.j 11 їм її ■ і-і ъ чг.іііиіііі S.1H имр іц-ліпік
Oilflti
*• А Ео^і"С»и*і- ,і Ворорв-
Слайд б1.
II шгнчіви 1111 1111/11ILMMI II Jill Id mil- 111 1 Ilt'fic І і' [Jill I U|l IIII Jll КЯИІТСр рлбО'ЙНЧ ЦИМСІЇНсІ! Я-|І> ДИІ. 14 паї і a +II-N) ч. і Міри я я 'і«іч:фсрііі»іі іаншііміі
ч.
Слайд б3.
Следует отметить, что в последние годы причиной кровотечения у пациентов, поступающих с отравлениями психотропными препаратами или прижигающими жидкостями, все чаще становятся травматические повреждения желудка и пищевода зондом. У таких больных из-за снижения мышечного тонуса органа
Слайд 62.
А вот распределение по частоте применяемых в стационарах методов гемостаза практически полностью соответствует их распределению у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Правда, клипирование применяется почти в 2 раза реже — только у 6% пациентов (сл. 64).
Слайд 64.
Разрыв стенкм желудка зондом (п=14}
fin - I {7,1%) fib - 10 171,4%)
F2b-2 (1 MW)
F2.C *» 1 (7alW|
инфильтрационный
іем.(ктаз (p p адреналина)
Til Пинчу*. IIqcmu
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСшИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
Частота этой патологии среди поступающих в стационары по экстренным показаниям возрастает в геометрической прогрессии (сл. 65).
Слайд 65.
* -----------------
Пациенты с высоким рискам осложненнн
НЛ^Д<ЩГИЬ*Г ЯПЛЛЗТе >*>.ТГ-».Г’Ч"ОН р«М'|и^Р^Л~н<АЛьпр ГЕ/1ЦЛ» гг'1-Г1гМТ «рЬи суток нкмкшщыи» **т л(1л(ЫнГйии
СчГи1ТОМ#ГН»КНЛ" гси.ПЧП
Дмщеьр^торыа чр)№1
А Л Ф«.аж С*—? Гчмвбадо
Дмитрий Алексеевич Лютин, зав. эндоскопическим отделением ОКБ, Новосибирск; Сергей Николаевич Шмелев, зав. отделением эндоскопии ГКБ № 1 Балаково Саратовской области; Василий Григорьевич Грома, к.м.н, хирург, эндоскопист, зав. отделением оперативной эндоскопии Института общей и неотложной хирургии Национальной академии медицинских наук Украины, доцент кафедры хирургии № 1 Харьковского национального медицинского университета, Украина; Светлана Борисовна Жигалова, д.м.н., старший научный сотрудник отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва; Александр Андреевич Филин, врач-эндоскопист Ленинградской областной клинической больницы, Санкт-Петербург; Георгий Александрович Ангелич, д.м.н., профессор, директор 2-й клиники хирургии НИЛ гепатохирургии ГУМФ им. Н.А. Тестемицану, Кишинев, Республика Молдова; Александр Петрович Кошевой, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова СибГМУ, Северск Томской области.
В отношении профилактики осложнений после эндоскопического вмешательства и дальнейшего наблюдения пациентов с портальной гипертензией с обязательным применением у них медикаментозной терапии все упомянутые выше выступающие были единодушны (сл. 66).
Интерактивное голосование показало, что несмотря на различие точек зрения выступающих, тактический подход к лечению варикозных кровотечений в большинстве клиник России совпадает (сл. 67, 68).
Слайд 67.
Какав тдктиде при продал дающемся кровотечении из ВРВ пкщевода ил» кардиального щдела иьлудка и видимом дефютгр бо-мдзн^й стенки примятп в Вяше**отдалении?
1_ ¥сти-о*ч ИНДЛ Ьдкворя 1. Ддрлшдльми ш 1<МЛ1Л|ЫЦиЧ {рнСЭДвСяДОяртМ раегмров. 14- перемни
ркткчЛ ) Смч^н<|}д|1т |П1|НШ1Ы«1
(нмрмнлльчпе)
4. и
^ I « « (
Слайд 68.
Эндосвдг^чесчзш тачтинз при лечении ВРВ пищевода после извлечения зоида Ел а нмгр-> |лкбо при остановившемся кровотечении)?
1. Шриаыльпм СЧЛЧЮГЦНПИ"
1. Пк|(иИ]АЛЫчЗЯ (ЖЛЧМТЧНПИЯ 3- ЛИ1нрО|)Лше («млВинироыили лилфорнян!
4. Комбинация лигировлни»
и СмлсроГгралии
Ь. Итщынльное
Л0к*1епе>пЫ! *1Лс*4ыя ■сщлСинци*
Слайд 66.
Такими насыщенными были первые два пленарных заседания первого дня конгресса.
Заведующая отделения неотложных эндоскопических исследований НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы д.м.н. Пинчук Татьяна Павловна
Профилактика осложнений эндоскопических вмешательств
1. Иадеишый гемостаз
[ пнщеподе и шеладие]
2. Слое времений1Й монччз р ч и г [4-5 с ■■ после Э-С, 10 -с - пнле ЭЛ).
Меди каме нтозная терапия {прела р-пты. (нмжлющне
Л00ЧЛ(,ИОС д.щпенни)
4. Дннамнчесмге наблюдение в соски 1, 3.6 и 12 мес.
С Б . НЫ
ин.н
