CC BY
15тов, Е.С. Вашукова, М.Д. Канаева [и др.]/ Экологическая генетика человека. - 2011. - Т.IX, №4. - С. 25-34.
15. Макацария А.Д. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике. Моле-кулярно-генетические механизмы и стратегия профилактики тромбоэмболических осложнений: Руководство для врачей / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, А.В. Акиньшина. - М.: ООО «МИА», 2007. - 1064 с.
16. Макацария А.Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве /А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, А.В. Акиньшина - М.: МИА, 2006. - 448 с.
17. Макацария А.Д. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике / А.Д. Макацария. - М.:МИА, 2011. - 1056 с.
18. Макацария А.Д. Метаболический синдром и низкомолекулярные гепарины /А.Д. Макацария, Е.Б. Передеряева, Т.Б. Пшеничникова /Consilium-Medicum. - 2006. - Т. 8, № 6. - С.35-41.
19. Макацария А.Д. Применение низкомолекулярного гепарина при тромбофилических состояниях в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, Д.Х. Хизроева // Рус. мед. журнал. -2005. - Т. 13, № 17. - С. 1130-1138.
20. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М. : Медиа Сфера, 2002. - 312 с.
21. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием: метод. пособия и клинические протоколы / В.М. Сидельникова. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 224 с.
22. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. - М., 2005. - 304 с.
23. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему / В.М. Сидельникова//' Акушерство и гинекология. - 2007.
- №5. - С. 24-27.
24. Сидельникова В.М. Механизмы адаптации и дизадаптации гемостаза при беременности / В.М. Сидельникова, Р.Г.Шмаков. - М.: Триада-Х, 2004. - 192 с.
25. Arya R. How I manage venous thromboembolism in pregnancy. International Society on Thrombosis and Haemostasis. Second Advanced Training Course in Thombosis and Haemostasis / R. Arya // Br. J. Haematol. - 2011. - Vol. 153. - P. 698-708.
26. Association of metabolic syndrome with inflammatory mediators in women with previous gestational diabetes mellitus / E. Banoo, F. Shnili, Z. Badam-chizacleli [et al.] // J. Diabetes. Metab. Disord. - 2013.
- Vol.12, N 3. - P. 186-194.
27. Hemostasis alterations in metabolic syndrome / I. Palomo, M. Alarcon, R. Moore-Carrasco, J.M. Argiles // Inter. J. Molecular Medicine. - 2006. -Vol. 18. - P. 969-974.
ХРОНИЧЕСКОЕ ОБСТРУКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ И ЕГО СОЧЕТАНИЕ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КОМОРБИДНОСТИ
Колесникова Е.Н.
ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т.Малой НАМН Украины», научный сотрудник отдела кардиопульмонологии
Харьков
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND ITS COMBINATION WITH CORONARY HEART DISEASE: THE MECHANISMS OF PROGRESSION AND THE MEDICO-SOCIAL SIGNIFICANCE OF COMORBIDITY
Kolesnikova E.N.
Government Institute of Therapy named after L.T. Malaya of National Academy of Medical Science of
Ukraine, Research Associate of Cardiopulmonology department
Kharkiv
АННОТАЦИЯ
В статье представлены данные о формировании хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) и сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС). Частое сочетание ХОЗЛ и ИБС во многом объясняется наличием такого общего фактора риска, как курение. Но в последнее время сочетание ИБС и ХОЗЛ все чаще рассматривают с позиций существования между этими заболеваниями тесных патофизиологических связей, приводящих к взаимному отягощению, основным звеном которой является персисти-рующее системное воспаление. Учитывая высокую распространенность ХОЗЛ и частое его сочетание с ИБС, проблема коморбидности этих заболеваний приобретает особую актуальность.
ABSTRACT
The article presents data on the formation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and concomitant ischemic heart disease (IHD). The frequent combination of COPD and IHD is largely due to the presence of such a common risk factor as smoking. But recently the combination of IHD and COPD is increasingly being considered from the standpoint of the existence between these diseases of close pathophysiological connections leading to mutual burdens, the main link of which is persistent systemic inflammation. Given the high prevalence of COPD and its frequent combination with ischemic heart disease, the problem of comorbidity of these diseases becomes especially urgent.
Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание легких, ишемическая болезнь сердца, системное воспаление, оксидативный стресс.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, ischemic heart disease, systemic inflammation, oxidative stress.
Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), занимает 4-е место в структуре причин смерти в мире уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), злокачественным опухолям и травмам [1], а к 2020 г. ожидается его перемещение на 3-е место [2,3]. По данным ВОЗ, распространенность ХОЗЛ в мире у людей старше 40 лет в среднем составляет 10,1 % (11,8 у мужчин и 8,5 % у женщин) [4].
ХОЗЛ - экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением периферических отделов дыхательных путей и легочной паренхимы (с развитием эмфиземы), характеризующееся частично обратимой прогрессирующей бронхиальной обструкцией и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и усиливающейся одышкой, имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце [5-9]. Результаты мета-анализа, основанного на данных эпидемиологических исследований, проведенных в 28 странах, показали, что распространенность ХОЗЛ у курильщиков и бывших курильщиков значительно выше, чем у некурящих (15 и 4 % соответственно), у лиц старше 40 лет выше, чем у более молодых (10 и 3 % соответственно), у мужчин выше, чем у женщин (11 и 5 % соответственно) [10,11]. Кроме табачного дыма, факторами риска развития ХОЗЛ и его осложненного течения являются многочисленные экзогенные аэрополлютанты, которые при условии увеличения концентрации их в окружающей среде могут одновременно служить триггерами инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых событий. Влияние аэрополлютантов на сердечно-сосудистую систему показано в исследовании RISCAT, в рамках которого был осуществлен мета-анализ с участием 11450 больных, госпитализированных с острым ИМ. Исследование подтвердило роль атмосферных загрязнений как фактора риска обострения ИБС, причем наиболее подверженным их негативному влиянию контингентом оказались престарелые и лица с сопутствующим ХОЗЛ [12,13].
Патологические изменения при ХОЗЛ возникают в крупных (хрящевых) и мелких бронхах (бронхиолах), а также в легочной ткани и сосудах.
Основой развития ХОЗЛ является постоянно прогрессирующее воспаление при действии курения, различных частиц и газов. Легкие обладают достаточно мощными защитными механизмами и способны к частичному восстановлению поврежденных структур. Эти механизмы зависят от генетических факторов (дефицит а1 -антитрипсина) или от экспозиции различных внешних агентов (инфекции, аэрозольные загрязнения внешней среды), что приводит к хронизации воспаления с периодами частичного восстановления повреждений легочных структур. К центральным воздухоносным путям относятся трахея, хрящевые бронхи, мелкие бронхи -бронхиолы от 2 до 4 мм в диаметре. В толще эпителия, в стенках протоков желез и стенках желез под-слизистого слоя этих структур обнаруживают комплекс воспалительных клеток. В воспалительных инфильтратах преобладают макрофаги и CD8+ Т-лимфоциты. Воспаление в центральных воздухоносных путях сопровождается бокаловидноклеточ-ной гиперплазией и плоскоклеточной метаплазией с дисплазией, повреждением, нарушением функции и потерей ресничек реснитчатыми клетками, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса. Так появляются участки атрофии и дисплазии разной степени выраженности. Одновременно развиваются гипертрофия и гиперплазия желез подсли-зистого слоя с дилатацией выводных протоков и переполнением их слизью, содержащей большое количество гликопротеидов, что клинически проявляется увеличением количества мокроты. Толщина базальной мембраны, как правило, не изменяется. На первых этапах развития ХОЗЛ наблюдаются гиперплазия и гипертрофия миоцитов мышечной оболочки бронхов, сменяющиеся при прогрессирова-нии болезни дистрофией и атрофией. В собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистом слое увеличивается пролиферация фибробластов, объем соединительной ткани, появляются лимфо-идные скопления. Достаточно часто происходят дегенерация и кальциноз хрящевых пластинок бронхов. В связи с анатомически малым числом сосудов в стенках бронхов инфильтрация полиморфноядер-ными лейкоцитами (ПЯЛ) всегда минимальна. Чаще эти клетки определяются в эпителии и особенно их много на поверхности эпителия и в просвете бронхов. Механизмы развития бокаловидно-клеточной гиперплазии и гипертрофии желез под-слизистого слоя до сих пор неизвестны, однако в
экспериментах на животных было показано, что подобные изменения могут вызывать ирританты, в частности сигаретный дым. Изменения, происходящие в центральных воздухоносных путях, клинически проявляются кашлем и увеличением объема выделяемой мокроты. Описанные выше изменения могут происходить только в крупных бронхах или в сочетании с поражением периферических дыхательных путей - мелких бронхов и легочной ткани. К периферическим воздухоносным путям относят бронхиолы диаметром менее 2 мм. Ранние изменения функции внешнего дыхания при ХОЗЛ коррелируют со структурными изменениями бронхиол и очень схожи с теми изменениями, которые описываются в центральных воздухоносных путях, особенно выраженными в периоды обострения. Эти патогистологические изменения складываются из экссудативного воспаления в виде пропотевания жидкости и миграции клеточных элементов из просветов сосудов в стенки бронхиол с развитием пан-или мезобронхиолита. В эпителии увеличивается число бокаловидных клеток, в норме составляющих лишь 1% от всех эпителиальных клеток, могут наблюдаться плоскоклеточная метаплазия эпителия, атрофия и различные варианты дисплазий. В период обострения бронхита обнаруживается отек стенки и гиперсекреция слизи с обструкцией просветов бронхиол. Наиболее важным патогистологи-ческим признаком, наблюдаемым при ХОЗЛ, является прогрессирующее сужение просветов бронхиол. Постоянное воздействие сигаретного дыма и других ирритантов приводит к повторяющимся циклам повреждения и восстановления эпителия и структурных элементов всей стенки бронхиолы. Механизмы восстановления в стенках бронхиол изучены недостаточно, однако предполагается, что нарушение процессов восстановления приводит к изменениям структуры и функции периферических воздухоносных путей. Даже при нормальных механизмах восстановления в стенках бронхиол возникает фибробластическая реакция, приводящая к увеличению в них соединительной ткани. Это способствует прогрессирующему стенозу мелких бронхов, что находит свое отражение в обструктив-ном типе нарушения функции внешнего дыхания. Изменения периферических дыхательных путей вносят основной вклад в нарушения функции внешнего дыхания, приводя к увеличению бронхиального сопротивления. Обструкция дыхательных путей на этом уровне приводит к расширению респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков, сопровождающемуся «обмелением» альвеол и уменьшением площади альвеолярной поверхности легких. В результате этого нарушается вентиляционно-перфузионное соотношение и наблюдается потеря эластического каркаса межальвеолярных перегородок, что и является причиной развития эмфиземы легких. Фиброз в стенках бронхиол характеризуется скоплением мезенхимальных клеток (фибробластов и миофибробластов) и экстрацеллюлярного соединительнотканного мат-рикса. Этот процесс регулируется медиаторами эф-
фекторных клеток воспаления, среди которых преобладают мононуклеарные фагоциты. Кроме того, в этом процессе значительная роль принадлежит эпителиальным клеткам. В настоящее время к медиаторам воспаления относят фактор некроза опухолей альфа (Т№-а), эндотелин 1 (ЕТ-1), инсули-ноподобный фактор роста-1, фибронектин, тромбо-цит-высвобождаемый фактор роста-1 и другие [14].
Главный патофизиологический критерий ХОЗЛ - ограничение объемной скорости экспираторного воздушного потока. При ХОЗЛ наблюдаются значительные нарушения механики дыхания, вентиляционно-перфузионных отношений, работы дыхания и регуляции вентиляции. При наличии выраженного хронического бронхита целостность альвеолярно-капиллярной мембраны сохраняется, в то же время сопротивление воздухоносных путей (ВП) повышается из-за гиперсекреции слизи и воспаления бронхиальной стенки. При эмфиземе многие патофизиологические изменения представляют собой хронические адаптивные реакции на уменьшение площади альвеолярно-капиллярной поверхности и эластической отдачи. Анализируя состояние механики дыхания при ХОЗЛ, необходимо оценивать объемные скорости экспираторного потока, объемы легких, их растяжимость и сопротивление ВП [15]. Существует несколько механизмов снижения объемных скоростей потока воздуха при ХОЗЛ: частичная окклюзия ВП из-за избыточной секреции, в особенности при хроническом бронхите; сужение просвета ВП вследствие сокращения гладкой мускулатуры, отека бронхиальной стенки и воспаления ВП; снижение эластичности легких и утрата сил, поддерживающих просвет ВП. Последний фактор имеет особое значение при эмфиземе, когда ВП средних размеров, не содержащие хряща, провисают и суживаются, особенно во время форсированного выдоха.
При спирографическом исследовании у большинства пациентов с ХОЗЛ определяется увеличение легочных объемов; в этом процессе задействовано несколько механизмов. Обструкция воздухоносных путей из-за отека бронхиальной стенки, сокращение гладких мышц и воспалительная клеточная инфильтрация замедляют опустошение альвеол, увеличивают остаточный объем (ОО) и ведут к перерастяжению легких. Кроме этого потеря легкими эластической отдачи уменьшает движущее давление экспираторного потока от альвеол к ротовой полости, при этом силы, растягивающие ВП, уменьшаются, что способствует спадению альвеол. Эти эффекты более выражены у больных ХОЗЛ с преобладанием эмфиземы. Увеличение сопротивления ВП и снижение движущегося давления способствуют перемещению точки равного давления в сторону дистальных бронхов, не содержащих хрящ. Так развивается динамическая компрессия воздухоносных путей, приводящая к задержке воздуха в альвеолах и гиперинфляции. Увеличение ОО (вследствие утраты эластической отдачи) «оккупирует» часть площади жизненной емкости легких (ЖЕЛ), то есть функциональная остаточная ем-
кость (ФОЕ) и общая емкость легких (ОЕЛ) увеличиваются. Влияние обструкции ВП на легочные объемы мало зависит от того, вызвана она потерей эластической отдачи или сужением ВП. Однако, если потеря эластической отдачи необратима, то отек бронхиальной стенки и сокращение гладких мышц могут быть устранены в процессе лечения [15].
Нарушение региональных вентиляционно-пер-фузионных отношений является характерным признаком ХОЗЛ, в результате чего возникают нарушения как оксигенации так и альвеолярной вентиляции. Перфузия плохо вентилируемых зон (низкое отношение вентиляция-перфузия) вызывает снижение артериальной оксигенации, и наоборот, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон (высокое отношение вентиляция-перфузия) приводит к росту вентиляции мертвого пространства и нарушению выведения СО2. Такие изменения могут не проявляться в состоянии покоя, однако при физической нагрузке возрастает потребность в кислороде; если площадь альвеолярно-капиллярной поверхности уменьшена, то дополнительные газообменивающие единицы не могут быть рекрутированы, при этом недостаток альвео-лярно-капиллярного резерва при физической нагрузке приведет к гипоксемии. У пациентов с ХОЗЛ, имеющих длительную гипоксемию, развиваются хронические адаптивные реакции. При ХОЗЛ повреждение альвеолярно-капиллярных единиц вызывает подъем давления в легочной артерии; гипоксическая легочная вазоконстрикция способствует легочной гипертензии. Поскольку правый желудочек сердца в этих условиях должен развивать большее давление для преодоления возросшего давления в легочной артерии, он гипертрофируется и расширяется. Повышение сердечного выброса вследствие различных лихорадочных состояний или усугубление гипоксемии приводит к развитию правожелудочковой недостаточности, кроме того хроническая гипоксемия вызывает реактивный эритроцитоз, который в дальнейшем увеличивает вязкость крови и усиливает недостаточность правого желудочка [14,15].
Для ХОЗЛ характерно поражение всех звеньев сосудистой системы легких. На ранних этапах развития ХОЗЛ, так же как и при курении без признаков хронического бронхита, развивается утолщение стенок артериол за счет пролиферации эндотелия сосудов и гипертрофии мышечной оболочки, в которой начинают преобладать миофибробласты. При этом функциональное состояние легких остается без видимых изменений, так же как и давление в системе легочной артерии. Предполагается, что у курильщиков всосавшийся никотин, как и медиаторы воспаления при ХОЗЛ, непосредственно действует на эндотелий сосудов. Поскольку известно, что эндотелий играет важную роль в поддержании тонуса сосудов и клеточной пролиферации, прежде всего миоцитов мышечной оболочки сосудов, предполагают, что сосудистые изменения в легких иг-
рают первичную роль в патогенезе развития структурных изменений легочной ткани при ХОЗЛ (сосудистая теория ХОЗЛ) [16-18].
ХОЗЛ характеризуется развитием экссудатив-ного, продуктивного и склеротического воспаления в дыхательных путях, легочной ткани и легочных сосудах. Интенсивность воспаления, а также его клеточные и молекулярные характеристики изменяются в процессе прогрессирования болезни. Кроме воспалительной реакции описан и ряд других механизмов, играющих значительную роль при развитии и прогрессировании ХОЗЛ - например, нарушение баланса в системе протеаз и антипро-теаз, а также наличие оксидативного стресса. Эти процессы могут быть непосредственно связанными с воспалением или быть экологически обусловленными (окислительные компоненты табачного дыма, различные виды газов). Имеют значение и генетические факторы, к примеру такие, как дефицит альфа-антитрипсина. Считают, что множество эф-фекторных клеток воспаления и их медиаторов вовлечены в патогенез ХОЗЛ. Известно, что при ХОЗЛ в различных структурных компонентах легких повышается число полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ), макрофагов, Т-лимфоцитов (особенно CD8+ клеток). У части больных ХОЗЛ возможно увеличение числа недегранулированных эозинофилов, чаще наблюдающееся в период обострения. Ряд авторов сообщают о корреляции между числом клеток воспаления различных типов и тяжестью ХОЗЛ [19].
Патогистологически наблюдается утолщение интимы сосудов, огрубение внутренней и наружной эластических мембран, гипертрофия гладкомы-шечных клеток стенки, изредка в стенках сосудов определяются макрофаги и CD8+ Т-лимфоциты, но нет признаков васкулита. Такие изменения сосудов системы легочной артерии приводят к развитию прекапиллярной легочной гипертензии, что находит свое отражение в повышении давления в легочной артерии, определяемом прижизненно с помощью различных инструментальных методов исследования. Повышение давления вначале наблюдается только при физической нагрузке, а затем и в покое. При прогрессировании ХОЗЛ происходит дальнейшая гиперплазия и гипертрофия мио-цитов мышечной оболочки сосудов с отложением протеогликанов и коллагена, в результате чего стенка сосуда еще более утолщается, приводя к значительному сужению просветов, при этом в процесс вовлекаются и бронхиальные артерии. Структурные изменения артериол в виде появления артерий замыкающего типа при тяжелом течении ХОЗЛ с развитием эмфиземы легких приводят к запусте-ванию капиллярного русла межальвеолярных перегородок, изменениям в стенках легочных вен и бронхиальных артерий. Описанные изменения в сосудистой системе легких, а также повышение давления в легочной артерии приводят к развитию атеросклероза в правом и левом легочных артериальных стволах, а в последующем - к усиленной работе правых отделов сердца, гипертрофии кардиомио-цитов правого желудочка сердца и формированию
легочного сердца. Морфологически легочное сердце характеризуется увеличением отношения чистой массы правого желудочка (без субэпикар-диальной жировой ткани) к чистой массе левого желудочка (желудочковый индекс выше 0,6) [2022].
Наряду с ХОЗЛ в качестве ведущих причин смертности и летальности в большинстве стран мира рассматриваются сердечно-сосудистые заболевания [23-26]. Высокая распространенность последних привела к увеличению количеству больных с сочетанной патологией. Согласно данным эпидисследлований, ХОЗЛ и сердечно-сосудистые заболевания составляют около 62% в структуре заболеваемости старших возрастных групп [27]. При этом около 50% больных ХОЗЛ в возрасте старше 50 лет страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ) или сердечной недостаточностью [28]. Эпидемиологические исследования Lung Health Study и TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) показали, что среди причин смерти больных ХОЗЛ наряду с респираторными ведущие позиции занимают кар-диоваскулярные - 25-27%, а причинами госпитализаций кардиоваскулярные события являются чаще, чем респираторные (42% против 14%) [29,30]. У больных ХОЗЛ риск сердечно-сосудистой смертности повышен в 2-3 раза и составляет более 50% от общего количества смертельных случаев, а повышение риска развития инфаркта миокарда при наличии ХОЗЛ достигает 25% [31]. Feary J. с соавторами в 2010 году представили данные исследования 1 204 110 человек старше 35 лет, вошедших в базу данных Великобритании. У 29 870 лиц диагностировано ХОЗЛ, и в этой группе в 5 раз чаще регистрировались сердечно-сосудистые заболевания. В последующем, после коррекции по дополнительным факторам риска, таким как: пол и анамнез курения, а также после стратификации по возрасту, частота инфаркта миокарда была также выше у больных с ХОЗЛ, чем у пациентов без патологии легких [32]. Agusti A. (2010), сообщает о том, что пациенты с ХОЗЛ, принимавшие участие в клинических исследованиях, также показали более частую встречаемость ИБС в сравнении с больными группы контроля, независимо от факта курения и степени изменения спирометрических показателей [33]. Soriano J. c соавторами в 1998 году проанализировали данные 2 699 больных ХОЗЛ, включенных в General Practice Research Database Великобритании, общая численность которой составила 6 миллионов человек. Исследователи показали, что среди пациентов с ХОЗЛ значимо чаще встречались стенокардия, инфаркт миокарда, а также катаракта, остеопороз и респираторные инфекции [34].
Представляет интерес и вопрос о структуре смертности внутри группы ХОЗЛ, поскольку заболевание это отнюдь не однородно. В ретроспективном исследовании S. Curkendall с соавт. (2006), в котором сравнивались больные ХОЗЛ старше 40 лет (всего 11 493 человека) с аналогичной по полу и возрасту группой контроля без ХОЗЛ, было пока-
зано, что больные ХОЗЛ в большей степени подвержены ССЗ [35]. В частности, они чаще страдали аритмиями (относительный риск (ОР) 1,76; 95 % доверительный интервал (ДИ), 1,64-1,89), стенокардией (ОР 1,61; ДИ, 1,47-1,76), острым инфарктом миокарда (ИМ) (ОР 1,61; дИ, 1,43-1,81), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (ОР 3,84; ДИ, 3,56-4,14), инсультом (ОР 1,11; ДИ, 1,021,21), тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) (ОР 5,46; ДИ, 4,25-7,02), а также в большей степени были подвержены сердечно-сосудистой смерти (ОР 2,07; ДИ, 1,82-2,36) и смерти от всех причин (ОР 2,82; ДИ, 2,61-3,05). Эти данные подтверждает S. М. Kawut (2013) на основании анализа ряда современных исследований, посвященных ХОЗЛ [36]. Автор пришел к выводу, что среди заболеваний, сопутствующих ХОЗЛ, лидирующие позиции занимают ИБС и СН, которые, в свою очередь, являются ведущей причиной смертности больных ХОЗЛ легкого и среднетяжелого течения [37,38]. Более того, ИБС является причиной смерти больных ХОЗЛ чаще, чем само ХОЗЛ [39].
Исходя из вышеизложенного, а также с учетом высокой распространенности ХОЗЛ и частого его сочетания с ИБС, проблема коморбидности этих заболеваний приобретает особую актуальность. Однако до последнего времени не было широкомасштабных исследований по изучению распространенности сочетания ХОЗЛ и ИБС. В 2010 г. частоту сочетания этих заболеваний оценили европейские исследователи в рамках проекта CORSAIB [40]. Было установлено, что реальная распространенность ХОЗЛ среди коронарных больных гораздо выше, чем считалось ранее. Примерно каждый третий пациент с ИБС, находившийся в стационаре, и каждый пятый амбулаторный пациент с ИБС имел ограничение скорости потока воздуха по данным спирометрии. Большинство из этих пациентов (60 % в группе амбулаторных больных и 87 % в группе стационарных пациентов с ИБС) не имели диагноза ХОЗЛ ранее и, соответственно, не получали необходимой терапии. Частое сочетание ХОЗЛ и ИБС во многом объясняется наличием такого общего ФР, как курение. Но в последнее время сочетание ИБС и ХОЗЛ все чаще рассматривают с позиций существования между этими заболеваниями тесных патофизиологических связей, приводящих к взаимному отягощению, основным звеном которой является персистирующее системное воспаление [4143]. Такие явления, как персистирующее системное воспаление, оксидативный стресс, дисфункция эндотелия, активация тромбоцитов, ночные десатура-ции во время сна, изменение механических свойств артериальной стенки и нейрогуморальная активация при ХОЗЛ рассматриваются как факторы, способствующие ускоренному развитию атеросклеро-тического поражения сосудистой стенки [44-47]. Таким образом, системный воспалительный ответ играет роль «общей почвы» для поражения бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем.
В качестве другого существенного звена патогенетической взаимосвязи ХОЗЛ и ИБС рассматривается оксидативный стресс. Принято считать, что
оксидативный стресс играет важную роль в патогенезе атеросклероза, особенно в его неблагоприятном воздействии на функцию эндотелия [48]. Активные формы кислорода повреждают клеточные мембраны, взаимодействуют с эндогенными вазо-активными медиаторами эндотелиальных клеток, вызывая дисфункцию эндотелия. Активные формы кислорода также ускоряют процесс перекисного окисления липидов, приводя к образованию окисленных липопротеинов - одного из ключевых факторов развития поражений сосудистой стенки, сопровождающихся нарушением регуляция ее тонуса, созданием условий для развития воспалительной реакции, миграции лейкоцитов и их адгезии, миграции и пролиферации гладкомы-шечных клеток в субинтимальном пространстве [49].
ХОЗЛ ассоциирована как с локальным (в легочной ткани), так и с системным оксидативным стрессом. Нейтрофилы периферической крови, полученные от пациентов с ХОЗЛ, более активно продуцируют кислородные радикалы, чем в контроле, что может иметь последствия в виде повышенного в плазме крови уровня нитротирозина и продуктов перекисного окисления липидов - маркеров окси-дативного стресса [50]. Резкая активация оксида-тивного стресса наряду с нарастанием интенсивности системного воспалительного ответа во время обострений ХОЗЛ может увеличить степень нестабильности бляшки, способствуя ее разрыву. Системное воспаление изменяет баланс в системе фибринолиза, ингибируя, в частности, высвобождение эндотелием тканевого активатора плазмино-гена, что в сочетании с нестабильностью атероскле-ротической бляшки может быть особенно неблагоприятным в отношении риска развития острого коронарного синдрома (ОКС ) [51,52]. Такое нарушение физиологического равновесия протромботи-ческих и антитромботических процессов способно также увеличивать риск тромбоэмболии легочной артерии и инсульта [53].
Гипоксия также рассматривается в качестве одного из участников механизма ускорения развития атеросклероза при ХОЗЛ. В условиях гипоксии увеличивается активность макрофагов, трансформирующихся в пенистые клетки [54]. Как было показано на экспериментальной модели на животных, гипоксия усиливает перекисное окисление липидов, что способствует развитию атеросклероза в условиях дислипидемии [55].
Известно, что активация симпатической нервной системы (СНС) связана с повышенным риском ССЗ [56]. В свою очередь хроническая дыхательная недостаточность вызывает активацию СНС [57]. Десатурации, преимущественно возникающие во время обострений ХОЗЛ, в том числе при сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна, индуцируют гемодинамический стресс, увеличивая ЧСС и сердечный индекс, что является независимым ФР развития сердечно-сосудистых событий [58].
Одним из возможных общих механизмов развития ХОЗЛ и ИБС рассматривается аутоиммун-
ный (например, образование антител против эластина). Однако однозначных результатов по данному вопросу пока не получено, исследования продолжаются [59]. Делая акцент на субклиническое системное воспаление, как общий патологический механизм прогрессирования ХОЗЛ и ИБС, многие авторы рассматривают его как потенциальную терапевтическую мишень [60]. Так, статины в настоящее время интенсивно изучаются как группа лекарственных препаратов, способных модифицировать течение не только ИБС, но и ХОЗЛ, причем даже независимо от наличия сердечно-сосудистой патологии [61,62]. R. Topsakal с соавт. (2005) установили, что у больных с сочетанием ИБС и ХОЗЛ коллатерали развиты лучше, чем в случае ИБС без ХОЗЛ, причем группы были сопоставимы по тяжести коронарного атеросклероза в силу особенностей их формирования (методом подбора соответствующих пар, matching). Количественные характеристики степени развития коллатералей были получены при помощи шкалы Rentrop. Авторы предположили, что данный феномен связан с наличием хронической гипоксемии, усугубляющей ишемию миокарда на фоне дыхательной недостаточности [63]. К сожалению в научной литературе имеются лишь немногочисленные исследования, описывающие особенности поражения коронарного русла у больных с сочетанием ИБС и ХОЗЛ, и в этих работах использованы различные методы оценки тяжести поражения коронарного русла, что не позволяет сопоставлять результаты этих исследований. В целом можно сделать вывод о том, что ХОЗЛ, действительно, способно выступать в роли еще одного проатерогенного фактора, способствуя более тяжелому поражению коронарного русла [3].
Таким образом, данные ряда широкомасштабных исследований доказывают медико-социальную значимость коморбидной патологии - заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы; взаимоотягощение ХОЗЛ и ИБС является предиктором формирования сердечно-сосудистой недостаточности, угрозой развития инфарктов миокарда и других неотложных состояний [13,64].
Литература
1. Celli BR, Barnes PJ. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2007 Jun;29 (6):1224-38.
2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006 Nov;3 (11):e442.
3. Зафираки В. К., Скалецкий К. В., Космачева Е. Д., Шульженко Л. В., Рамазанов Д. М., Омаров А. А. Коронарный атеросклероз у больных хроническими формами ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (обзор). Сердце: журнал для практикующих врачей. 2015;14 (6):369-375.
4. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI / WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop
summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Apr;163 (5):1256-76.
5. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких / А. Г. Чучалин, С. Н. Авдеев, З. Р. Ай-санов [и др.] // Пульмонология. - 2014. - № 3. - С. 15-54.
6. Фещенко Ю.И. Хронические обструктивные заболевания легких: классификация, диагностика, лечение / Ю.И. Фещенко, В.К. Гаврисюк // Лжи Ук-рани. - 2004. - № 7-8. - С. 22-25; № 9. - С. 14-17.
7. Перцева Т. О. Хрошчне обструктивне захво-рювання легень: можливосп модифжацп переб^ / Т. О. Перцева // Астма та алерпя . -2015. - № 4. -С. 55-56.
8. Визель А.А. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Перемены как повод для обсуждения / А.А. Визель, И. Ю. Визель, Н. Б. Амиров // Вестник современной клинической медицины 2015 - № 1, Т. 8. - C. 62-67.
9. Яшина Л. А. Обгрунтування доцшьносп та аналiз ефективносп комбшовано! терапп хрошч-ного обструктивного захворювання легень / Л. А. Яшина // Астма та алерпя. - 2011. - № 2. - С. 3742.
10. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Mannino DM. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2006 Sep;28 (3):523-32.
11. Факторы устойчивости части «злостных» курильщиков к развитию хронической обструктив-ной болезни легких [Электронный ресурс] / Г. Э. Черногорюк, А. А. Михайлова, М. С. Санжаровская и др. // Современные проблемы науки и образования: электрон. науч. журн. - 2013. - № 1. - URL: www.science-education.ru/107-8536 (дата обращения: 19.04.2014).
12. Short-term association between ambient air pollution and risk of hospitalization for acute myocardial infarction: results of the cardiovascular risk and air pollution in uscany (RISCAT) study / D. Nuvolone, D. Balzi, M. Chini et al. // Am. J. Epidemiol. - 2011. -Vol. 174, № l. - P. 63-71.
13. Слепынина Юлия Сергеевна. Показатели структурно-функциональных изменений легких и сердца в оценке прогноза больных инфарктом миокарда в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Дис.....к. мед. н. 14.01.05. Кемерово 2015. - 156 с.
14. Патологическая анатомия ХОБЛ. Центральные воздухоносные пути при ХОБЛ. [Электронный ресурс] // URL: http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/258.html (дата обращения: 19.02.2017).
15. Гриппи М. А. Патофизиология легких. Изд. 2-е, исправ. — М.: Бином, X.: МТК-книга, 2005. — 304 с, илл.
16. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания Часть I. ХОБЛ и поражения сердечно-сосудистой системы // РМЖ. 2008. №2. С. 58.
17. Лещенко, И. В. Биомаркеры воспаления при хронической обструктивной болезни легких / И. В. Лещенко, И. И.Баранова // Пульмонология. -2012. - № 2. - С. 108-117.
18. Чучалин, А. Г. Отек легких: физиология легочного кровообращения и патофизиология отека легких (часть 1) / А. Г. Чучалин // Рус. мед. журн. -2005. - Т. 13, № 21. - С. 1374-1382.
19. Хроническая обструктивная болезнь легких. Патогенез ХОБЛ [Электронный ресурс] // URL:
http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/257.html (дата обращения: 19.02.2017).
20. Ткань легких при ХОБЛ. Сосудистая система легких при ХОБЛ. // URL: http ://meduniver. co m/Medical/pulmo nologia/259. html (дата обращения: 19.02.2017).
21. Макарова М. А. Артериальная ригидность и эндотелиальная дисфункция у больных хронической обструктивной болезнью легких / М. А. Макарова, С. Н. Авдеев // Пульмонология. - 2011. - № 4.
- С. 109-117.
22. Коморбидность при ХОБЛ: роль хронического системного воспаления и клинико-фармако-логические ниши рофлумиласта / А. Л. Вёрткин, А. С. Скотников, Е. Ю. Тихоновская и др. // Соврем. мед. наука. - 2013. - № 1-2. - С. 116-134.
23. Овчаренко, С. И. Хроническая обструктив-ная болезнь легких: реальная ситуация в России и пути ее преодоления / С. И. Овчаренко // Пульмонология. - 2011. - № 6. - С. 69-72.
24. Horton, R. The neglected epidemic of chronic disease / R. Horton // Lancet. - 2005. - Vol. 366, № 9496. - P. 1514.
25. Link between chronic obstructive pulmonary disease and coronary artery disease: implication for clinical practice / P. Boschetto, B. Beghe, L. M. Fabbri, C. Ceconi // Respirology. - 2012. - Vol. 17, № 3. - P. 422-431.
26. Tackling chronic disease in Europe: strategies, interventions and challenges / R. Busse, M. Blumel, D. Scheller-Kreinsen, A. Zentner. - Copenhagen: WHO, 2010. - 128 p.
27. Kachel, R. G. Left ventricular function in chronic obstructive pulmonary disease / R. G. Kachel // Chest. - 1978. - Vol. 74, № 3. - P. 286-290.
28. Reynolds, R. J. Treating asthma and COPD in patients with heart disease / R. J. Reynolds, J. G. Buford, R. B. George // J. Respir. Dis. - 1982. - Vol. 3.
- P. 41.
29. Cardiovascular risk in chronic obstructive pulmonary disease / J. D. Maclay, D. A. McAllister, W. MacNee // Respirology. - 2007. - Vol. 12. - P. 634641.
30. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease / P. M. Calverley, J. A. Anderson, B. Celli et al. // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356. - P. 775-789.
31. Sode B. F. Myocardial infarction and other co-morbidities in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a Danish nationwide study of 7.4 million individuals / B. F. Sode, M. Dahl, B. G. Nordestgaard // Eur. Heart J. - 2011. - Vol. 32, № 19. - P. 2365-2375.
32. Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from primary care / J. R. Feary, L. C. Rodrigues, C. J. Smith et al. // Thorax. - 2010. - Vol. 65. - P. 956-962.
33. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort / A. Agusti, P. M. Calverley, B. Celli et al. // Respir. Res. - 2010. - Vol. 11. - P. 122.
34. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care / J. B. Soriano, G. T. Visick, H. Muellerova et al. // Chest. - 2005. - Vol. 128. - P. 2099-2107.
35. Curkendall SM, DeLuise C, Jones JK, Lanes S, Stang MR, Goehring EJr, She D. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD patients. Ann Epidemiol. 2006 Jan;16 (1):63-70. (6):1241-3.
37. Janssens JP, Herrmann F, MacGee W, Michel JP. Cause of death in older patients with anatomo-pathological evidence of chronic bronchitis or emphysema: a case-control study based on autopsy findings. J Am Geriatr Soc. 2001 May;49 (5):571-6.
38. Hansell AL, Walk JA, Soriano JB. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from? A multiple cause coding analysis. Eur Respir J. 2003 Nov;22 (5):809-14.
39. Huiart L, Ernst P, Suissa S. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD. Chest. 2005 Oct;128 (4):2640-6.
40. Ghoorah K, De Soyza A, Kunadian V. Increased cardiovascular risk in patients with chronic obstructive pulmonary disease and the potential mechanisms linking the two conditions: a review.Cardiol Rev. 2013 Jul-Aug;21 (4):196-202.
41. Soriano JB, Rigo F, Guerrero D, Yanez A, For-teza JF, Frontera G et al. High prevalence of undiag-nosed airflow limitation in patients with cardiovascular disease. Chest. 2010 Feb;137 (2):333-40.
42. Rutten FH, Hoes AW. Chronic obstructive pulmonary disease: a slowly progressive cardiovascular disease masked by its pulmonary effects? Eur J Heart Fail. 2012 Apr;14 (4):348-50.
43. Le Jemtel TH, Padeletti M, Jelic S. Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007 Jan 16;49 (2):171-80.
44. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation. 2002 Mar 5;105 (9):1135-43.
45. Gauss S, Klinghammer L, Steinhoff A, Raaz-Schrauder D, Marwan M, Achenbach S, Garlichs CD. Association of systemic inflammation with epicardial fat and coronary artery calcification. Inflamm Res. 2015 May;64 (5):313-9.
46. Konecny T, Somers K, Orban M, Koshino Y, Lennon RJ, Scanlon PD, Rihal CS. Interactions between COPD and outcomes after percutaneous coronary intervention. Chest. 2010 Sep;138 (3):621-7.
47. Bhatt SP, Dransfield MT. Chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular disease. Transl Res. 2013 Oct;162 (4):237-51.
48. Bonomini F, Tengattini S, Fabiano A, Bianchi R, Rezzani R. Atherosclerosis and oxidative stress. His-tol Histopathol. 2008 Mar;23 (3):381-90.
49. Papaharalambus CA, Griendling KK. Basic mechanisms of oxidative stress and reactive oxygen species in cardiovascular injury. Trends Cardiovasc Med. 2007 Feb;17 (2):48-54.
50. Rahman I, Morrison D, Donaldson K, MacNee W. Systemic oxidative stress in asthma, COPD, and smokers. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Oct;154 (4 Pt 1):1055-60.
51. Macnee W, Maclay J, McAllister D. Cardiovascular injury and repair in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2008 Dec 1;5 (8):824-33.
52. Роль воспалительных факторов в развитии сердечно-сосудистой патологии при хронической обструктивной болезни легких / Н. С. Сметнева, В. В. Викентьев, С. А. Завьялова и др. // Fundam. Res. - 2013. - № 3. - С. 162-166.
53. Maclay JD, Macnee W. Cardiovascular disease in COPD: mechanisms. Chest. 2013 Mar;143 (3):798-807.
54. Lattimore JD, Wilcox I, Nakhla S, Langenfeld M, Jessup W, Celermajer DS. Repetitive hypoxia increases lipid loading in human macrophages - a potentially atherogenic effect. Atherosclerosis. 2005 Apr;179 (2):255-9.
55. Savransky V, Nanayakkara A, Li J, Bevans S, Smith PL, Rodriguez A, Polotsky VY. Chronic intermittent hypoxia induces atherosclerosis. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Jun 15;175 (12):1290-7.
56. Curtis BM, O'Keefe JH. Autonomic tone as a cardiovascular risk factor: the dangers of chronic fight or flight. Mayo Clin Proc. 2002 Jan;77 (1):45-54.
57. Heindl S, Lehnert M, Criee CP, Hasenfuss G, Andreas S. Marked sympathetic activation in patients with chronic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Aug 15;164 (4):597-601.
58. Thomson AJ, Drummond GB, Waring WS, Webb DJ, Maxwell SR. Effects of short-term isocapnic hyperoxia and hypoxia on cardiovascular function. J Appl Physiol (1985). 2006 Sep;101 (3):809-16.
59. Cosio MG, Saetta M, Agusti A. Immunologic aspects of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2009 Jul 4;360 (23):2445-54.
60. Roversi S, Roversi P, Spadafora G, Rossi R, Fabbri LM. Coronary artery disease concomitant with chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Clin Invest. 2014 Jan;44 (1):93-102.
61. Fruchter O, Yigla M, Kramer MR. Lipid profile and statin use: the paradox of survival after acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med Sci. 2015 Apr;349 (4):338-43.
62. Neukamm A, №iseth AD, Einvik G, Lehmann S, Hagve TA, Sоyseth V, Omland T. Rosuvastatin treatment in stable chronic obstructive pulmonary disease (RODEO): a randomized controlled trial. J Intern Med. 2015 Jul;278 (1):59-67.
63. Topsakal R, Eryol NK, Abaci A, Oymak S, Ozdogru I, Yilmaz Y et al. The relation between chronic obstructive pulmonary disease and coronary
SCIENCES OF EUROPE # 18 (18), 2017 | MEDICAL SCIENCES_47
collateral vessels. Angiology. 2005 Nov-Dec;56 64. Туев, А. В. Хронические бронхообструк-
(6):651-6. тивные заболевания и сердечно-сосудистая система
/ А. В. Туев, В. Ю. Мишланов. - М., 2008. - 227 с.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОХОДЫ К ОЦЕНКЕ ЭСТЕТИЧЕСКИХ КАЧЕСТВ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Колесова Т.В.
Волгоградский государственный медицинский университет,
К.м.н. доцент
CLINICAL APPROACHES TO ASSESSING THE AESTHETIC QUALITIES OF METAL-CERAMIC DENTAL PROSTHESES
Kolesova T. V.
Volgograd state medical University, PhD, associate Professor
АННОТАЦИЯ
Анализ качества 2177 металлокерамических коронок показал высокий эстетический эффект указанных зубных протезов. Однако это достоинство растрачивается в результате нарушения режима клинических приемов и лабораторных процедур, что снижает эффективность металлокерамических реставраций. Оценка качества моделирования искусственных коронок 841 имплантационного протеза позволила дать характеристику вариабельности их контактных поверхностей. Для имплантационных искусственных коронок характерны удлиненные пришеечные части, атипичная анатомическая форма. Типичными очертаниями межзубных контактных площадок для имплантационных протезов являются треугольная, прямоугольная форма. Кроме того, площадь контактных площадок имплантационных протезов больше, чем у их банальных аналогов. Проведенная клиническая оценка качества металлокерамических зубных протезов позволит предупредить и устранить типичные врачебные и технологические ошибки протезирования.
ABSTRACT
Quality analysis 2177 metal-ceramic crowns showed a high aesthetic effect of these dentures. However, this advantage is wasted as a result of violation of the regime of clinical and laboratory procedures, which reduces the efficiency of metal-ceramic restorations. Quality assessment modeling of artificial crowns 841 prostheses оп implants has allowed to characterize the variability of their contact surfaces. The artificial crowns on implants are characterized by elongated cervical part, atypical anatomic form. A typical shape of the interdental contact area for the implant dentures are triangular, rectangular form. In addition, the contact area of the implant prosthesis more than their trivial analogues. Clinical evaluation of quality of ceramic-metal dentures will allow to prevent and eliminate typical clinical and technological errors of prosthetic treatment.
Ключевые слова: металлокерамические коронки, имплантационные зубные протезы, эстетические качества, контактные поверхности коронок.
Keywords: metal-ceramic crowns, implant dentures, aesthetic qualities, contact surfaces of the crowns.
Наиболее распространенными патологическими состояниями полости рта, встречающимися у пациентов сегодня, являются дефекты твердых тканей зубов различной этиологии и частичное отсутствие зубов. Чаще других реставраций для замещения дефектов зубов и зубных рядов используются металлокерамические протезы [3]. В последние 10-15 лет возросла потребности населения в ортопедическом лечении металлокерамическими протезами, крепящихся на имплантатах. Основной мотивацией к использованию имплантационных протезов являются высокие эстетические и адаптационные возможности таких конструкций. Благодаря высоким механическим и эстетическим качествам металлокерамические реставрации лучше других зубных протезов имитируют естественные зубы [5].
Существуют критерии оценки качества протезов, которые объединяют понятия эстетики и функции. Так, анатомическая форма зубов и десен должна не только соответствовать общим морфологическим и антропологическим канонам, но создаваться с учетом индивидуального фенотипа каждого конкретного пациента (возраст, пол, этнические особенности). Все это обеспечивает эстетический оптимум, адекватность внешнего вида искусственных десны и зубов протеза, введенного в полость рта [1].
Однако, несмотря на достаточно широкие показания к применению, эстетичность, индифферентность керамики, эти протезы обладают рядом существенных недостатков, которые усугубляются врачом и зубным техником, что снижает качество ортопедического лечения [3].
