CC BY
30
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2017 Том VII № 3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Разин М.П., Лапшин В.И., Семакин В.И., Смирнов А.В., Скобелев В.А., Набиева Г.Г.
хроническим послеоперационный абсцесс брюшной полости
у ребенка 12 лет
Кировский государственный медицинский университет; Кировская областная детская клиническая больница
Razin M.P., Lapshin VI., Semakin V.I., Smirnov A.V., Skobelev V.A., Nabieva G.G.
CHRONIC POST-OPERATIVE ABSCESS OF THE ABDOMINAL CAVITY IN A 12-YEAR-OLD CHILD
Kirov State Medical University; Kirov Regional Children's Clinical Hospital
Резюме
Авторы представляют клиническое наблюдение успешного лечения хронического послеоперационного абсцесса брюшной полости у ребенка 12 лет, развившегося через 5 лет после аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита.
Ключевые слова: хронический перитонит, абсцесс брюшной полости, оперативное лечение, дети
Abstract
The authors present data obtained during the clinical supervision of successful treatment of chronic post-operative abscess of the abdominal cavity in a 12-year-old child developed in 5 years following appendectomy for phlegmonous appendicitis.
Key words: chronic peritonitis, abscess of the abdominal cavity, surgery, children
Гнойные послеоперационные осложнения острого аппендицита у детей - актуальная проблема детской хирургии. Анатомо-физиологические особенности детского организма предрасполагают к распространению и генерализации гнойных процессов [1, 2]. По данным С.Л. Либова, ограниченные перитониты встречаются у детей в 1,2-2,8% случаев, он же высказал предположение о возможности организации абсцесса брюшной полости с его «медленным рассасыванием или формированием очага дремлющей инфекции», приводя в качестве примера единственный случай формирования послеоперационного абсцесса брюшной полости у ребенка через полгода после аппендэктомии [3]. Более поздние сообщения свидетельствуют об отграничении местных аппендикулярных перитонитов у детей в 13,7% случаев и не фиксируют случаев хронизации таких осложнений [4, 5].
Другой вариант развития послеоперационных осложнений брюшной полости в виде осумковав-шихся неспецифических хронических аппендикулярных перитонитов (абсцессов) описан в работах классиков R. Virshov, W. Körte, J. Mikulicz-Radecki
(цит. по С.Л. Либову [3]). В своей монографии С.Л. Либов [3] считает такие осложнения скорее воспалительными, нежели спаечными, и указывает на необходимость исключения опухолевого процесса.
Приводим клинического наблюдения лечения ребенка с хроническим абсцессом брюшной полости.
Больной Е., 12 лет, поступил в хирургическое отделение Кировской областной детской клинической больницы 01.02.2017 г. с жалобами на сильные боли в животе. Заболел 2 суток назад, когда появились боли в животе, был подъем температуры до 37,5 0С. В анамнезе аппендэктомия открытым способом по поводу флегмонозного аппендицита в 2012 году (отмечено существенное удлинение петли сигмовидной кишки), послеоперационный период гладкий. Травм, гемотрансфузий не было.
Состояние при поступлении средней тяжести. Температура 37,3 0С. Кожа и видимые слизистые чистые, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхания 24 в минуту. Тоны сердца ясные,
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2017 Том VII № 3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ритмичные. Патологических шумов нет. Пульс 100 в минуту. Живот активно напрягает в правой подвздошной области, болезненный, слабоположительные перитонеальные симптомы справа. Печень, селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме.
Проведено обследование. Общий анализ крови от 01.02.17 г.: лейкоциты 14,2х109/л, палочкоя-дерные 10%, сегментоядерные 68%, эозинофилы 0%, лимфоциты 18%, моноциты 4%, эритроциты 4,59х1012/л, гемоглобин 13,7 g/dl, гематокрит 39,0%, тромбоциты 297х109/л, скорость оседания эритроцитов 27 мм/ч. Длительность кровотечения - 130; время свертывания - 4'30; фибриноген 4,29 г/л; МНО 1,05; количество протромбина 92,2%. Группа крови Ар (II), резус-фактор « - », фенотип ^W-c+E-e+K-h+, эритроцитарные антитела не обнаружены. Кислотно-основное состояние 01.02.17 г.: pH 7,361; pCO2 47,7 мм рт.ст.; pO2 42,7 мм рт.ст.; cHCO3 26,4 ммоль/л; BE 0,4 ммоль/л; BEecf 1,0 ммоль/л; BB 48,4 ммоль/л. Электролиты крови 01.02.17 г.: натрий 135,2 ммоль/л, хлор 99,2 ммоль/л, калий 4,45 ммоль/л, ионизированный кальций 1,170 ммоль/л, Osm 269,9 мОсм/кг. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: в малом тазу, в боковых каналах - выпот. Справа от пупка определяется гипоэхогенное с жидкостным компонентом в центральной части образование размером 31х33 мм с высокорезистентным кровотоком в стенке образования - инвагинат.
Были сформулированы показания к диагностической лапароскопии с подозрением на инвагинацию кишечника. Под эндотрахеальным наркозом севофлюраном после инсуфляции гелия в брюшную полость введены 3 троакара. При ревизии выяснено, что к послеоперационному рубцу в правой подвздошной области припаяна инфильтрированная прядь большого сальника и петля удлиненной сигмовидной кишки с «образованием». Конверсия. Косым разрезом в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. Брюшина в этом месте утолщена до нескольких миллиме-
тров, отечная, блестящая. При выделении инфильтрата (в капсуле, напоминающей сахарную глазурь) выяснилось, что инфильтрат представляет собой «опухоль» сигмовидной кишки с инфильтратив-ным ростом, прорастающую брюшину в правой подвздошной области. Рост «опухоли» из противо-брыжеечного края. Размеры 5х5х3 см. Произведена резекция сигмовидной кишки вместе с «образованием», наложен сигмосигмоанастомоз. Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание раны. Йод. Асептическая повязка.
В послеоперационном периоде ребенок получал цефуроксим, амикацин, фрагмин, инфузионную терапию, парентеральное питание. Гистологическое заключение 11737-1 от 9.02.2017 г. - в препарате сигмовидной кишки участки фиброзной ткани с некрозом и выраженной лейкоцитарной инфильтрацией -стенка абсцесса. Многочисленные разнообразные посевы биологических жидкостей не констатировали роста микрофлоры и грибковой флоры.
15.02.17 г. в удовлетворительном состоянии с нормальными клинико-лабораторными и соно-графическими характеристиками выписан домой.
Обсуждение. Нам пришлось столкнуться с крайне редким послеоперационным осложнением острого аппендицита у детей - формированием хронического абсцесса брюшной полости. Причиной его формирования могли явиться недостаточная санация брюшной полости во время первичной аппендэктомии, устойчивость возбудителя к проводимой антибиотикотерапии, а также высокие индивидуальные иммунорезистентные особенности макроорганизма, не позволившие осложнению развиться по более вероятному у детей «острому» сценарию.
Цель публикации данного наблюдения - показать возможность развития хронических абсцессов после операций на органах брюшной полости у детей даже при «гладком» течении послеоперационного периода и подчеркнуть необходимость использования объективных методов инструментальной диагностики.
Литература
1. Ашкрафт К. У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Перевод с англ. СПб., 1997.
2. Детская хирургия. Национальное руководство / Рук. для врачей, под ред. Исакова Ю. Ф., Дронова А. Ф. М.: Гоэтар-Медиа, 2009. С. 427, 738.
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2017 Том VII № 3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
3. Либов С.Л. Ограниченные перитониты у детей. Л.: Медицина, 1983.
4. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Федоров К.К., Габинская Т. А. Острый аппендицит у детей. М.: Медицина, 1998.
5. Разин М.П., Лапшин В.И., Скобелев В.А., Смоленцев М.М. Новые возможности лечения аппендикулярного перитонита в детской практике // Вятский медицинский вестник. 2015. № 2 (46). С. 97-98.
References
1. AshkraftK. U., Holder T.M. Pediatric surgery. SPb., 1997. (in Russ)
2. Pediatric surgery. Nacional'noe rukovodstvo. Ruk. dlya vrachej, pod red. Isakova Yu.F., Dronova A.F. M.: Ghoеtar-Media, 2009. Р. 427, 738.
3. Libov S.L. Limited peritonitis in children. L.: Medicina, 1983. (in Russ)
4. Yudin Ya.B., Prokopenko Yu.D., Fedorov K.K., Gabinskaya T.A. Acute appendicitis in children. M.: Medicina, 1998. (in Russ)
5. Razin M.P., Lapshin V.I., Skobelev V.A., Smolencev M.M. New possibilities of treatment of appendicular peritonitis in children's practice // Vyatskij medicinskij vestnik. 2015. № 2 (46). P. 97-98. (in Russ)
Авторы
РАЗИН Максим Петрович Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Кировского ГМУ. Адрес: 610998, Россия, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112. ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России. Телефон/факс: (8332) 51-26-79. E-mail: [email protected]
ЛАПШИН Виталий Иванович Ординатор хирургического отделения КОГБУЗ КОДКБ, тел.: (8332) 62-11-15
СЕМАКИН Александр Сергеевич Ординатор хирургического отделения КОГБУЗ КОДКБ, тел.: (8332) 62-11-15
СМИРНОВ Александр Владимирович Кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации КОГБУЗ КОДКБ, тел.: (8332) 62-02-38
СКОБЕЛЕВ Валентин Александрович Кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением КОГБУЗ КОДКБ, тел.: (8332) 62-11-15
НАБИЕВА Гульшан Гусейн-кызы Аспирант кафедры детской хирургии Кировского ГМУ, тел.: (8332) 51-26-79
Принята к печати: 25.08.2017 г. ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ Не указан. КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. FINANCING SOURCE Not specified. CONFLICT OF INTERESTS Not declared
