CC BY
28
УДК 616.37 - 002:616.37 - 006.6
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА -РИСК РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Л.Б. Лазебник, Л.В. Винокурова1, Н.И. Яшина, Е.В. Быстровская, Д.С. Бордин, Е.А. Дубцова, Ю.Н. Орлова
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента здравоохранения,
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития, Москва
Рак поджелудочной железы занимает одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний органов пищеварения. В статье проанализированы возможности современных методов диагностики рака поджелудочной железы и его дифференциальной диагностики с хроническим панкреатитом: компьютерной томографии (КТ) и эндоскопической ультрасоног-рафии (ЭУС). Отмечено, что КТ — высокочувствительный метод диагностики аденокарциномы и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Показано, что для верификации диагноза необходим комплексный анализ данных всех лабораторных и инструментальных методов, в том числе ЭУС с тонкоигольной пункцией и последующим цитологическим исследованием.
Ключевые слова: хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, компьютерная томография, эндоскопическая ультрасонография Key words: chronic pancreatitis, pancreatic cancer, computed tomography, endoscopic ultrasonography
Пик заболеваемости раком поджелудочной железы (далее железы) приходится на возраст 60—80 лет. В большинстве развитых стран рак железы занимает одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний органов пищеварения: у мужчин 4-е, у женщин — 5-е место среди причин смерти от рака [1]. Выделяют такие факторы риска рака железы, как употребление в пищу большого коли-
1 Винокурова Людмила Васильевна, 111123, Москва, ш. Энтузиастов, 86. Тел.: (495) 304-95-51. E-mail: [email protected].
чества жиров, курение, хронический панкреатит, сахарный диабет типа 2, который, как правило, приходится на вторую половину жизни. Роль сахарного диабета как фактора риска рака железы оценивается неоднозначно различными исследователями [2]. При хроническом панкреатите риск рака железы выше, чем в популяции, в 20 раз, а при наследственном — в 60 раз [3—6]. Диагностика и лечение рака железы являются одной из наиболее сложных проблем онкологии. По сводным данным зарубежных и отечественных авторов, рак железы у 85—90% пациентов диагностируют в терминальной стадии (нерезек-
табельная опухоль или отдаленные метастазы), и лишь в 10—15% случаев сохраняется возможность радикальной операции [7,8].
Диагностика хронического панкреатита строится на оценке клинической картины, данных методов визуализации железы, наличии ее экзо-и эндокринной недостаточности [9]. Наиболее важны в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака железы методы визуализации: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) и эндосонография (ЭУС) [10—12]. Следует подчеркнуть, что каждого из этих отдельно выполненных исследований может быть недостаточно для постановки правильного диагноза. Своевременно диагностировать неоплазию железы и определить показания к оперативному лечению позволяет комплексная оценка клинико-анам-нестических данных, данных лучевых, эндоскопических и морфологических методов исследования, дополняющих и уточняющих друг друга.
Изучение перфузионных свойств железы при КТ позволяет оценить степень ее морфологических изменений. Известно, что хронический панкреатит алкогольной этиологии, особенно с преимущественным поражением головки железы, нередко «симулирует» ее рак. Улучшить качество диагностики позволяет эндоскопическая ультра-сонография с тонкоигольной биопсией и морфологической верификацией диагноза [13,14]. Кроме того, наличие мутации КВЛБ в материале, полученном при тонкоигольной биопсии из панкреатической ткани, достоверно связано со злокачественным процессом [15].
Неадекватная оценка патологии может способствовать выбору неправильной тактики ведения больного: динамическое наблюдение за больным, которому показано оперативное лечение при недиагностированном опухолевом процессе, либо, напротив, расширенная панкреато-дуоде-нальная резекция при ХП. У больного раком железы наиболее важно на предоперационном этапе определить потенциальную возможность резекции (резектабельность) или явные признаки нерезектабельной опухоли, что лежит в основе выбора оптимальной тактики лечения [16,17]. Поэтому комбинированное использование КТ и эндоскопическая ультрасонография способны по-
высить качество диагностики, увеличить число радикальных и избежать повторных хирургических вмешательств, а также сократить алгоритм обследования больных с патологией железы.
Цель исследования: определить диагностическую ценность компьютерно-томографического исследования и эндосонографии в оценке изменений при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу работы положены данные обследования больных в Институте хирургии им. А.В. Вишневского (компьютерная томография) и ЦНИИ гастроэнтерологии (ЭУС). Обследованы 375 больных, в том числе 179 хроническим панкреатитом и 146 — раком головки железы в возрасте 50—75 лет. Для оценки нормальной компьютерно-томографической анатомии железы и окружающих структур в исследование были включены 50 пациентов контрольной группы в возрасте 20—75 лет без патологических изменений желудочно-кишечного тракта.
У 89 из 146 больных раком железы выполнена панкреатодуоденальная резекция (табл. 1), проводилось гистологическое исследование операционных препаратов, включая удаленный панкреатодуоде-нальный комплекс, иссеченные лимфатические узлы, забрюшинную клетчатку и паравазальные нервные сплетения. У 32 оперированных больных верификация диагноза аденокарциномы головки поджелудочной железы базировалась на данных гистологического исследования лимфогенных и органных метастазов.
Компьютерная томография выполнялась на спиральном компьютерном томографе TOMOSCAN SR 7000 (Philips) в режиме спиральной КТ и на муль-
Таблица 1
Виды оперативного вмешательства у пациентов с аденокарциномой головки железы
Вид операции Число пациентов
(n = 146)
Панкреатодуоденальная резекция 89
Гепатикоеюноанастомоз 38
— в сочетании с гастроэнтероанасто- 6
мозом
Гастроэнтероанастомоз 5
Торакоскопическая спланхниксимпа- 6
тэктомия
Энтероэнтероанастомоз 1
Диагностическая лапаротомия 7
тиспиральном компьютерном томографе «BRILLI-ANCE-64» (Philips). Эндосонографическое исследование проводилось на аппарате EG-530 UT (Fujinon). Тонкоигольную биопсию применяли в диагностически сложных случаях, когда данные КТ и ЭУС были недостаточны для определения дальнейшей тактики ведения пациента.
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета статистических программ «CSS/STATISTICA».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая картина при ХП и раке головки железы была схожей. Механическая желтуха, снижение массы тела, боль в верхнем отделе живота, поясничной области, экзокринная и/или эндокринная недостаточность, приступы острого панкреатита наблюдались в том и другом случае.
При анализе данных КТ брюшной полости у лиц контрольной группы отмечено, что степень накопления контрастного вещества тканью железы в молодом возрасте характеризуется минимальным разбросом плотности, в то время как у лиц пожилого возраста этот разброс весьма выражен и зависит от количества жировых включений в ткани железы, выраженности атеросклеро-тических изменений и как следствие степени фиброза ткани. Снижение контрастирования в нативную фазу отражает перфузионные свойства железы, повышение плотности железы в отсроченную фазу исследования указывает на наличие фиброза в ее структуре (табл. 2).
Особой формой хронического панкреатита является аутоиммунный панкреатит. Его классическим КТ-признаком при диффузном поражении железы является «колбасообразное» ее утол-
Таблица 2 Накопление контрастного препарата паренхимой поджелудочной железы у лиц контрольной группы
щение, слабое накопление контрастного вещества с наличием гиподенсного ободка по периферии железы. Диффузную форму аутоиммунного панкреатита следует дифференцировать от острого отечного панкреатита.
Локальные поражения при аутоиммунном панкреатите представлены гиподенсной или изо-денсной зоной преимущественно в головке железы. Они могут имитировать опухоль. Диагноз в этих случаях устанавливается на основании наличия гиподенсного ободка «хало» по периферии ткани железы, повышения уровня иммуноглобулинов плазмы (^С4), а также по данным гистологического исследования: выраженная диффузная или очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация вокруг панкреатических протоков, перидуктальный фиброз, протоковая деструкция и облитерирующий флебит.
Диагностика очаговой формы аутоиммунного панкреатита на основании только данных КТ трудна, поскольку при контрастировании участки поражения медленно повышают плотность и мало отличаются от КТ-признаков рака. Отсутствие визуализации главного панкреатического протока также создает диагностические трудности при этой форме аутоиммунного панкреатита и требует дифференциальной диагностики с формирующейся постнекротической кистой и кис-тозной опухолью.
По данным эндоскопической ультрасоногра-фии при аутоиммунном панкреатите отмечается также либо диффузное увеличение железы (диффузная форма), либо очаговое образование, имитирующее опухоль (очаговая форма). Эхострук-тура железы гипоэхогенная, с гиперэхогенными очагами фиброза и перидуктально расположенными гипоэхогенными участками паренхимы, соответствующими лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Стенки главного панктреатичес-кого протока утолщены, просвет неравномерно сужен перидуктальными очагами фиброза и лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Во всех наблюдаемых нами случаях была утолщена стенка общего желчного протока и увеличены размеры регионарных лимфатических узлов (рис. 1, а, б, в, г).
Тонкоигольная пункция с аспирационной биопсией и последующим цитологическим исследованием нередко малоинформативна в связи со
Возраст, годы Фазы исследования (ед. H)
нативная артериальная венозная отсроченная
20—29 42 ± 1,8 120 ± 4,3 88 ± 2,2 70 ± 2,4
30—39 42 ± 2,5 117 ± 5,4 83 ± 3,6 68 ± 1,7
40—49 40 ± 1,9 113 ± 3,7 80 ± 5,1 68 ± 2,1
50—59 36 ± 5,1 100 ± 6,2 86 ±,7 76 ± 6,3
60—75 33 ± 4,3 96 ± 8,3 85 ± 7,2 80 ± 9,5
Рис. 1. Эхографическая картина аутоимунного панкреатита (ЭУС).
а — очаговое образование ПЖ, имитирующее опухоль (очаговая форма), эхоструктура железы гипоэхогенная, с гипе-рэхогенными очагами фиброза и перидуктально расположенными гипоэхогенными участками паренхимы. Перидукталь-но расположенные гипоэхогенные участки паренхимы железы. б — неравномерное сужение главного панкреатического протока с утолщением стенки. в — утолщение стенки общего желчного протока. г — увеличение размеров регионарных лимфатических узлов.
случайным характером распределения очагов инфильтрации. Поэтому результат исследования биоптата железы без операции может быть лож-ноотрицательным. Следовательно, при подозрении на аутоиммунный панктреатит роль цитологического исследования ткани железы в большей мере заключается в исключении опухолевого процесса, чем в доказательстве аутоиммунного процесса.
Диагностика рака (аденокарциномы) головки железы и дифференциальная диагностика с хроническим панкреатитом по данным КТ так же имеет определенные сложности.
Главным и основным признаком аденокарциномы головки является наличие объемного образования в ее структуре. Из 146 обследованных больных образование определялось у 119 (81,5%). Размер опухоли варьировал от 1,7 до
15 см (в среднем 4,3 ± 1,8 см). В группе нере-зектабельных опухолей размер образования в среднем составлял 4,9 ± 1 см. У 27 (18,4%) больных диагностика основывалась на косвенных признаках опухоли. Таковым может служить округлая форма головки в сочетании с увеличением ее размера. При нативном исследовании не обнаружено больших различий в показателях плотности ткани железы и опухоли, размер которой не превышал 3 см. В артериальную фазу исследования накопление контрастного вещества в опухоли было слабое. Средние значения плотности образования составляли 55 ± 9 ед.Н. У 17 (11,6%) пациентов в эту фазу исследования по периферии образования определялся гиперконтрастный ободок. Снижение плотности в центральных отделах опухоли, соответствующее зоне вторичных фиброзных изменений (десмоплас-
тическая реакция), наблюдалось у 67 (45,8%) больных.
Отмечена зависимость КТ-картины рака головки железы от степени расширения главного панкреатического протока, вызванной прорастанием опухоли. Прорастание протока различной степени отмечено у 102 (69,8%) пациентов с протоковой аденокарциномой. В артериальную фазу исследования отмечалось пропорциональное снижение накопления контрастного вещества железой при увеличении диаметра панкреатического протока. Поступление контрастного вещества в отечную ткань замедленное и слабое. Средние значения плотности ткани железы в артериальную фазу составляли 69 ± 8 ед.Н. На фоне «канцерогенного» панкреатита опухоль в артериальную фазу видна значительно хуже. Ее косвенными признаками являются билиарная и панкреатическая гипертензия с блоком на уровне образования. При небольшом расширении главного панкреатического протока (до 4 мм) у 15 (10,2%) пациентов атрофические изменения в дистальных отделах железы были минимальными. При расширении главного панкреатического протока до 4—7 мм в 54 (36,9%) случаях атро-фические изменения в ткани были умеренными и выражались в уменьшении ее объема. Средние значения плотности ткани железы составили 92 ± 7 ед.Н, что ниже такового в группе контроля (115 ед.Н). У 32 (21,9%) больных диаметр
Таблица 3
Показатели плотности опухоли и ткани железы
в зависимости от расширения главного панкреатического протока в различные фазы контрастного усиления (п = 41)
Примечание. В табл. 3,5 ГПП — главный панкреатический проток.
протока составлял 7—21 мм, показатели плотности железы и опухоли не отличались друг от друга и изменялись синхронно во все фазы контрастирования.
В группе больных с признаками «канцерогенного панкреатита» без прорастания панкреатического протока после максимального повышения в артериальную фазу исследования плотность ткани железы в венозную фазу снижалась до 85 ± 5 ед.Н. При этом концентрация контрастного препарата в опухолевой ткани повышалась, опухоль становилась практически изоден-сной относительно ткани железы. В отсроченную фазу исследования при отсутствии панкреатической гипертензии наблюдалось дальнейшее повышение накопления контрастного вещества опухолью, которая была лучше видна на фоне снижения его плотности в железе. Данные табл. 3 свидетельствуют, что при расширении главного протока и повышении отечности ткани ухудшается визуализация образования.
Наличие сопутствующего кистозного образования в головке при аденокарциноме наблюдалось у 7 (4,7%) больных. Его формирование было обусловлено блокированием опухолью бокового панкреатического протока и его расширением с образованием ретенционной кисты. Все кисты были расположены по периферии опухоли и головки железы.
При размерах опухоли 2—3 см в 11 (57,8%) случаях отмечалось расширение желчных протоков. У 7 больных билиарная гипертензия была единственным признаком наличия опухоли. У 10 (13,1%) больных косвенным признаком злокачественного поражения были метастазы в печень. У 3 (2,9%) пациентов с генерализацией опухолевого процесса, локализованного в головке железы, отмечен асцит.
Дифференциальная диагностика хронического панкреатита и рака головки железы. У 16 (8,9%) больных с гистологическим верифицированным хроническим панкреатитом при КТ был ошибочно диагностирован рак головки железы. Варианты локальной формы хронического панкреатита, имитирующие КТ-признаки опухоли, представлены в табл. 4. Таким образом, при всех вариантах ХП могут быть выявлены образования в головке железы, имитирующие опухоль. При этом косвенные признаки (билиарная
Структурные Фазы исследования, плотность (ед. Н)
элементы натив-ная артериальная венозная отсроченная
Опухоль 35 ± 5 46 ± 6 64 ± 6 72 ± 9
Неизмененная ткань 38 ± 3 94 ± 9 87 ± 8 78 ± 6
железы при наличии
опухоли без расширения ГПП (п = 10)
Неизмененная ткань 34 ± 8 62 ± 8 72 ± 7 76 ± 4
железы при наличии
опухоли и расширения ГПП (п = 31)
Таблица 4
Сочетание КТ-признаков при различных вариантах локальной формы хронического панкреатита
и панкреатическая гипертензия) имеют неспецифический характер и наблюдаются не при всех вариантах.
В раннюю фазу формирования постнекротической кисты ее содержимое имеет полужидкую консистенцию и более высокую плотность (20—25 ед.Н) по сравнению с уже сформированной кистой (5—15 ед.Н). Относительно высокая плотность содержимого и негомогенность структуры формирующейся постнекротической кисты могут имитировать опухоль. При динамическом наблюдении отмечается либо ее регресс, либо, вследствие аутолитических процессов и осаждения взвеси в крови и гное, появляются характерные признаки кисты с последующим формированием ложной капсулы. Критерием дифференциальной диагностики формирующейся кисты и рака является отсутствие уменьшения зоны сниженной плотности в отсроченную фазу исследования в кисте (детрит).
Воспалительный процесс сегмента ткани железы (сегментарный панкреатит) также можно принять за опухоль головки. Измененная часть железы при КТ лучше видна в артериальную фазы исследования, когда градиент плотности наиболее выражен. В венозную и отсроченную фазу плотность измененной части повышается,
а неизмененной ткани снижается. При ретроспективной оценке КТ-изображения обращает на себя внимание треугольная форма участка воспаления с достаточно четкими контурами, не выходящая за пределы головки железы, что в последующем помогает в постановке правильного диагноза.
На наличие парапанкреатического инфильтрата указывает отсутствие панкреатической ги-пертензии при больших размерах образования, наличие сформированной постнекротической кисты в дистальных отделах железы и отек жировой клетчатки вокруг образования.
При гистоморфологическом исследовании 12 (14,1%) микропрепаратов была резко выражена дисплазия протокового эпителия. В 15 (8,7%) случаях отмечены атипичные изменения на фоне выраженной клеточной деструкции, которые расценены как микроскопическая картина про-токовой аденокарциномы «in situ». При динамическом КТ-исследовании может быть мягкоткан-ный компонент при развивающейся билиарной гипертензии. Мягкотканная структура на фоне конкрементов в ткани железы, деформирующая ее головку, расценивалась как опухоль, которая впоследствии подтвердилась при гистологическом исследовании.
В табл. 5 приведены наиболее частые признаки хронического панкреатита и аденокарциномы головки железы. Наличие градиента плотности между измененной и неизмененной тканью железы при отсутствии панкреатической гипертен-зии более характерно для аденокарциномы головки железы (p < 0,05), в то время как при хроническом панкреатите он менее выражен или отсутствует. Расширение главного панкреатического протока в равной степени может наблюдаться при аденокарциноме и хроническом панкреатите, однако наличие кальцинатов и стриктур, проявляющихся изменением диаметра этого протока, скорее указывает на воспалительный процесс.
Эндосонография дает дополнительные возможности дифференциальной диагностики опухолей головки железы и псевдотуморозного панкреатита. Чувствительность, специфичность и точность ее в диагностике хронического панкреатита составляют 80, 86 и 84% соответственно [18]. Диагноз ХП по данным эндосонографии ба-
Варианты панкреатита п = 16 КТ-признаки
Псевдообразование в головке Били-арная гипер-тензия Пан-креати-ческая гипер-тензия Увеличенные лимфатические узлы
Несформирован- + — + +
ная киста
(п = 7)
Аутоиммунный + + + — —
панкреатит
(П = 4)
Сегментарный + + - - —
панкреатит
(п = 2)
Дуоденальная + — + — —
дистрофия
(п = 1)
Парапанкреатиче- + - — +
ский инфильтрат
(п = 2)
Таблица 5
Основные дифференциально-диагностические КТ-признаки аденокарциномы и хронического панкреатита головки поджелудочной железы
Признаки Адено-карцинома п= 146 Хронический панкреатит п= 171
Прямые Образование в структуре Кальцинаты
Косвенные:
Расширение панкреатического протока
— равномерное, % 115 (87,7) 13 (7,6)
— неравномерное, % 3 (2,2) 135 (78,9)
Градиент плотности между измененной и неизменной
тканью железы в артериальную фазу исследования (плотность, ед.Н)
— при расширении ГПП 62 ± 8 64 ± 12
— без расширения ГПП 94 ± 9 74 ± 7
Портальная гипертензия, % 27 (20,6) 93 (57)
Билиарная гипертензия, % 117 (89,3) 34 (19,8)
— резкое сужение диаметра, % 103 (78,6) 5 (2,9)
— постепенное сужение диаметра, % 15 (11,4) 29 (16,9)
зируется на количественной оценке эхографи-ческих критериев патологических изменений главного панкреатического протока и паренхимы железы [19,20]
Признаки хронического панкреатита (рис. 2, а, б, в):
• Негомогенная эхоструктура паренхимы железы, повышенная глобулярность (усиление дольчатости структуры — дольки до 2—5 мм).
• Кисты (округлые анэхогенные структуры более 2 мм).
• Расширение главного панкреатического протока.
• Извитой ход и нерегулярный контур протока.
• Гиперэхогенная стенка протока.
• Утолщение и повышение эхогенности стенки протока.
• Внутрипротоковые эхогенные образования с акустическими тенями и без них.
• Наличие кальцификатов с акустическими тенями.
Для псевдотуморозного панкреатита более характерен однородный очаг пониженной эхоген-
ности округлой формы с четкими границами. Паренхима железы значимо чаще имеет лобулярное или дольчатое строение с повышенной эхогеннос-ти септами с четкими контурами.
.... .
А ЧУЯ
г
1
шт ■
в)
Рис. 2. Эхографическая картина хронического панкреатита (ЭУС).
а — негомогенная эхоструктура паренхимы железы, повышенная лобулярность (усиление дольчатости структуры — дольки до 2—5 мм). б — расширение главного панкреатического протока более 3 мм в области головки железы, извитой ход и нерегулярный контур. в — внутрипротоковые эхогенные образования с акустическими тенями и без них.
а)
б)
Рис. 3. Эхографическая картина хронического панкреатита (ЭУС).
Эндоскопическая ультрасонография позволяет визуализировать опухоли небольших размеров (менее 3 см). Обычно они являются гипоэхоген-ными однородными с округлой формой, четкими контурами, отличимыми от окружающей паренхимы (рис. 3) [21]. Информативность исследования многократно повышается возможностью тонкоигольной биопсии под УЗ-контро-лем с последующим гистологическим, цитологическим исследованием аспирационного материала (рис. 4, 5). По данным литературы, чувствительность эндоскопической ультрасонографии — тонкоигольной пункцией достигает 80—90%, специфичность 95—100%, диагностическая точность — 90—95%. При этом отрицательное предсказательное значение составляет 55%, что не позволяет исключить наличие ракового поражения при отрицательных данных биопсии [22—25].
В заключение необходимо отметить, что дифференциально-диагностические критерии рака железы и хронического панкреатита основаны на прямых и косвенных признаках. Прямым КТ-признаком опухоли является наличие гипо-денсного образования в структуре головки железы, к косвенным признакам относятся расширение общего желчного протока с резким сужением его на уровне образования, равномерное расширение главного панкреатического протока, соче-танное расширение обоих протоков, прорастание опухолью магистральных сосудов, метастатичес-
кое поражение печени. Прямым КТ-признаком хронического панкреатита является наличие кальцинатов в структуре ткани железы и в панкреатическом протоке. Косвенными признаками ХП при отсутствии кальцинатов являются неравномерное расширение главного панкреатического протока и портальная гипертензия, умеренно выраженная билиарная гипертензия. КТ-иссле-дование — высокочуствительный метод в диагностике аденокарциномы и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Однако для постановки окончательного диагноза необходим комплексный анализ данных всех лабораторных и инструментальных методов, в том числе эндоскопической ультрасонографии с тонкоигольной биопсией, в сочетании с оценкой клинической картины. Эндоскопическая ультрасонография является малоинвазивным, эффективным и безопасным методом диагностики и дифференциальной диагностики патологии поджелудочной железы. Ме-
Рис. 4. Цитологическая картина хронического панкреатита.
Рис. 5. Цитологическая картина хронического панкреатита.
тод позволяет провести тонкоигольную биопсию образования, гистологическое и иммуногистохи-мическое исследование, что повышает точность диагностики до 94% и позволяет определиться в выборе дальнейшей тактики лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Krejs G.J. Pancreatic cancer: epidemiology and risk factors // Digestive Diseases. 2010. Vol. 28. № 2. Р. 355—358.
2. Ogawa Y., Tanaka M., Inoue K. et al. A prospective pancreatography study of the prevalence of pancreatic carcinoma in patients with diabetes mellitus // Cancer. 2002. Vol. 94. № 9. Р. 2344—2349.
3. Bartosch-Harlid A., Andesson R. Diabetes Mellitus in Pancreatic Cancer and the Need for Diagnosis of Asymptomatic Disease // Pancreatology. 2010. Vol. 10. № 4. Р. 423—428.
4. Lilley M., Gilchrist D. The hereditary spectrum of pancreatic cancer: the Edmonton experience // Can. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 18. № 1. Р. 17—21.
5. McKay C.J., Glen P., McMillan D.C. Chronic inflammation and pancreatic cancer // Clinical. Gastroenterology. 2008. Vol. 22. № 1. Р. 65—73.
6. Raimondi S., Lowenfels A.B., Morselli-Labate A.M., Mai-sonneuve, Pezzilli R. Pancreatic cancer in chronic pancreatitis; aetiology, incidence, and early detection // Clinical. Gastroenterology. 2010. Vol. 24. № 3. Р. 349—358.
7. Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Яшина Н.И. и др. Хронический псевдотумо-розный панкреатит. Возможности дифференциальной лучевой диагностики. Материалы I Конгресса Московских хирургов. Неотложная и специализированная помощь. М., 2005. С. 300.
8. Путов Н.В., Артемьев Н.Н., Коханенко Н.Ю. Рак поджелудочной железы. М.: Питер, 2005. 396 с.
9. Рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России по диагностике и лечению хронического панкреатита (приняты 11 съездом НОГР 2 марта 2011 г. на заседании Российского панкреатического клуба) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. № 7. Р. 122—129.
10. Hiiser N., Assfalg V., Hartman D. et. al. Диагностика и хирургическое лечение рака поджелудочной железы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. № 7. Р. 102—111.
11. Bronstein Y.L., Loyer E.M., Kaur H. et al. Detection of small pancreatic tumors with multiphasic helical CT // AJR. Am. J. Roentgenol. 2004. Vol. 182, № 3. Р. 619—623.
12. Bipat S., Phoa S.S., van Delden O.M. et al. Ultrasonogra-phy, computed tomography and magnetic resonance imag-
ing for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma: a meta-analysis // J. Comput. Assist. Tomogr. 2005. Vol. 29, № 4. Р. 438—445.
13. Suits J., Frazee R., Erickson R.A. Endoscopic ultrasound and fine needle aspiration for the evaluation of pancreatic masses // Arch. Surg. 1999. Vol. 134, № 6. Р. 639—642.
14. Frazee R.C., Singh H., Erickson R.A. Endoscopic ultrasound for peripancreatic masses // Am. J. Surg. 1997. Vol. 174. № 6. Р. 596—598.
15. Khalid A., Dewitt J., Ohori N.P. et al. EUS-FNA Mutation Analysis in Differentiating Autoimmune Pancreatitis and Pancreatic Cancer // Pancretology. 2011. Vol. 11. P. 482—486.
16. Кошель А.П., Клоков С.С., Миронова Е.Б., Севастьянова Н.В. Рак поджелудочной железы: некоторые вопросы диагностики и лечения (сообщение 1) // Вестник клуба панкреатологов. 2010. № 5. С. 19—22.
17. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Клоков С.С., Миронова Е.Б., Севастьянова Н.В., Карпович А.В. Рак поджелудочной железы: некоторые вопросы диагностики и лечения (сообщение 2) // Вестник клуба панкреатологов. 2010. № 9. С. 45—48.
18. Wiersema M.J., Hawes R.N., Lehman G.A. et al. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and en-doscopic cholangiopancreatography in patients with chronic abdominal pain of suspected pancreatic origin // Endoscopy. 1993. № 25. С. 555—564.
19. Catalano M.F., Geenen J.E. Diagnosis of chronic pancreatitis by endoscopic ultrasonography // Endoscopy. 1998. № 30 (Suppl. 1). Р. A111 — 115.
20. Chang K.J. State of the art lecture: endoscopic ultrasound (EUS) and FNA in pancreatico-biliary tumors // Endoscopy. 2006. № 38 (Suppl. 1). Р. 56—60.
21. Maguchi H., Takahachi K., Osanai M. et al. Small pancreatic lesions: is there need for EUS-FNA preoperatively? What to do with the incidental lesions? // Endoscopy. 2006. № 38 (Suppl. 1). Р. 148—152.
22. Hawes R.H. Indication for EUS-directed FNA // Endoscopy. 1998. № 30 (Suppl. 1). Р. 155—157.
23. Maguchi H., Takahachi K., Osanai M. et al. Small pancreatic lesions: is there need for EUS-FNA preoperatively? What to do with the incidental lesions? // Endoscopy. 2006. № 38 (Suppl. 1). Р. 148—152.
24. Levy M.J. Wiersema M.J., Chari S.T. Chronic pancreatitis focal pancreatitis or cancer? Is there a role for FNA/biop-sy? Autoimmune pancreatitis // Endoscopy. 2006. № 38. Р. 3—35.
25. Iwashita T., Yasuda I., Doi S. et al. Use of Samples From Endoscopic Ultrasound-Guided 19-Gauge Fine-Needle Aspiraton in Diagnosis of Autoimmune Pancreatitis // Linicai Gastroenterology and Hepatology. 2012. № 3. Р. 316—322.
Поступила 26.11.2012
