CC BY
770
ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
О.А. Строк Е.Ю. Еремина
ФБГОУ ВПО "-рдовский ниверситет им. Н.П. Огарева», г. Саранск
Строкова Ольга Александровна -e-mail: [email protected]
В статье освещены основные этиологические факторы развития хронического панкреатита, приведены современные классификации, принципы диагностики и лечения данного заболевания.
Ключевые слова: хронический панкреатит, внешнесекреторная недостаточность, диагностика, лечение.
In article the basic etiological factors of development of a chronic pancreatitis are shined, modern classifications, principles of diagnostics and treatment of the yielded disease are resulted.
Key words: a chronic pancreatitis, exocrine insufficiency, diagnostics, treatment.
Интерес к хроническому панкреатиту определяется, прежде всего, высокой распространенностью и прогрессирующим ростом заболеваемости, развитием тяжелых осложнений, снижением качества жизни заболевших и возрастанием экономических затрат на лечение.
В настоящее время термином «хронический панкреатит» (ХП) обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся:
- фазово-прогрессирующими сегментарными диф-фузно-дегенеративными или деструктивными изменениями паренхимы;
- атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной тканью (фиброзом);
- изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов с нарушением пассажа секрета;
- различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций [1].
Отличительной чертой хронического панкреатита является то, что морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического фактора.
Среди причин, способствующих развитию заболевания, главенствующее место занимают употребление алкогольных напитков и патология желчевыводящих путей, в частности, ампулярный литиаз и конкременты большого дуоденального сосочка, а также патология гастродуоденаль-ной зоны (дуоденостаз, патологические изменения большого дуоденального сосочка, спазм и недостаточность сфинктера Одди) [2]. Развитию панкреатита способствуют курение, ожирение, нарушение режима, качественной (ксенобиотики, пищевые добавки) и количественной структуры питания, пищевая сенсибилизация, гиперлипи-
демии, гиперпаратиреоз, дефицит а1-антитрипсина, длительный прием лекарственных средств (диуретики, сульфаниламиды, метронидазол, нитрофураны, препараты кальция, иммуносупрессанты, непрямые антикоагулянты, вальпроевая кислота, пропофол, эстрогены, нестероидные противовоспалительные препараты, тетрациклины, макролидные антибиотики, кортикостероиды и др.), однако панкреотоксичность многих из них все еще остается спорной [3; 4; 5; 6]. Введенный специально термин «стероидный панкреатит» пока не является общепринятым, хотя показано, что глюкокортикоиды способны моделировать внешнесекреторную активность поджелудочной железы (ПЖ), способствуя одновременно гиперкоагуляции и увеличению вязкости панкреатического сока [7]. Существуют указания на возможность развития хронического кальци-фицирующего панкреатита при передозировке эргокаль-циферола [8]. Свой вклад в развитие ХП вносят инфекции, в том числе вирусы гепатита В, С, эпидемического паротита, Коксаки В, цитомегаловирус; бактерии рода Salmonella, а также простейшие: Plasmodium falciparum, Fasciola hepatica и гельминты: аскариды, анкилостомы, стронгило-иды, бычий цепень и ряд других гельминтов [9; 10]. В последнее время появляется все больше публикаций, предполагающих участие Helicobacter pylori в развитии и прогрессировании ХП [11].
Для развития заболевания, помимо указанных этиологических факторов, необходимы дополнительные предрасполагающие факторы. К ним относятся: анатомические особенности ПЖ, особенности ее кровоснабжения и иннервации, строение протоковой системы железы, особенности питания, мутации ингибитора активации трипсиногена и CFTR-гена (определяется преимущественно у гетерозигот), травматические повреждения ПЖ, инвазивные методы диагностики, например, эндоскопическая ретроградная холан-гиопанкреатография (ЭРХПГ) [12; 13].
В 24-45% случаев причину ХП не удается установить и выставляется диагноз «идиопатический панкреатит». Однако, по данным литературы, при проведении комплексного углубленного обследования в данной группе пациентов часто выявляются асимптоматический микрохоледохо-литиаз, папиллярный стеноз, pancreas divisum, мутации SPINK1, мутации в PSTI-гене, гиперкальциемия и гипертри-глицеридемия [14; 15].
Современной тенденцией является значительное увеличение случаев аутоиммунного панкреатита. Согласно данным [16], у 40% пациентов с идиопатическим хроническим панкреатитом присутствуют клинические и биохимические аутоиммунные стигмы.
Одной из проблем современной гастроэнтерологии является поиск классификации хронического панкреатита, учитывающей не только этиологию, особенности клинического течения заболевания, но и результаты функциональных, диагностических и визуализирующих тестов. Согласно действующей классификации TIGAR-O различают алкогольный, наследственный, лекарственный, токсический, инфекционный, ишемический, идиопатический, рецидивирующий, тропический ХП, а также панкреатит, обусловленный гастродуоденальной патологией, и др. [17]. Отдельно выделяются изолированный аутоиммунный ХП и синдром аутоиммунного ХП. Принципиальными отличиями последнего являются наличие сопутствующего заболевания - первичного билиарного цирроза печени, первичного склерозирующего холангита, синдрома Шегрена и воспалительных заболеваний кишечника либо их отсутствие при наличии клинико-инструментальных маркеров аутоиммунного ХП [18]. Однако у данной классификации имеются и недостатки: отсутствие выделения таких форм ХП, как билиарнозависимый и инфекционный, а также не учитываются особенности клинического течения ХП.
МКБ-10 предусматривает выделение двух вариантов хронического панкреатита: хронический панкреатит алкогольной этиологии (шифр К 86.0) и другие хронические панкреатиты (инфекционный, рецидивирующий, неустановленной этиологии) (шифр К 86.1).
В ряде случаев представляется целесообразным выделять для рационального планирования диагностических и лечебных мероприятий первичный, вторичный и посттравматический панкреатиты. Вторичные панкреатиты возникают вследствие патологии сопряженных с ПЖ органов (органов пищеварения) или системных метаболических заболеваний. Непосредственной причиной развития посттравматического панкреатита является травматизация ткани поджелудочной железы, диагностические процедуры (ЭРХПГ) и хирургические вмешательства на органах гастродуоденохо-лангиопанкреатического комплекса.
По мнению Н.Б. Губергриц и Т.Н. Христич [7], уместно все панкреатиты с учетом уровня ферментемии подразделять на гиперферментемические и гипоферментемические. К гиперферментемическим относятся: метаболический, лекарственный, наследственный, сосудисто-ишемический, идиопатический, алкогольный, билиарнозависимый. Гипоферментемическими являются: ишемический, старческий, вирусный, идиопатический, панкреатит при системных заболеваниях, муковисцидозе, гемохроматозе.
По клиническим особенностям различают: 1) болевую форму ХП с рецидивирующим болевым синдромом и с постоянной (монотонной) болью; 2) безболевую форму ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ, с сочетанной экзо- и эндокринной недостаточностью; 3) латентную форму ХП [19].
В конце 2007 г. группой немецких панкреатологов была опубликована классификация ХП, названная ими Международной классификацией [20]. Авторы обозначили разработанную ими классификационную систему ХП аббревиатурой M-ANNHEIM (А - употребление алкоголя, N -воздействие никотина, N - пищевые факторы, Н - наследственные факторы, Е - факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (эфферентные факторы), I - иммунологические факторы, М - редкие и метаболические факторы). Это первая классификация, позволяющая дать количественную оценку, направленная на унификацию анализа клинических, функциональных и структурных изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Данная классификация охватывает практически все стороны течения заболевания, не требует инвазивных, в частности, морфологических методов исследования, использует доступную и понятную терминологию, основана на практических критериях.
В соответствии с классификацией M-ANNHEIM, течение ХП разделяют на две фазы: бессимптомную (латентная или субклиническая) и с наличием клинических проявлений, которая делится на четыре стадии (I, II, III, IV), в каждой из которых выделяют подстадии, включаются случаи с развитием тяжелых осложнений. I стадия - без признаков экзокринной недостаточности ПЖ; II - с изолированной экзокринной (или сочетанной экзо- и эндокринной) недостаточностью, протекающей с болевым синдромом или без боли; III и IV стадии - с развитием обратимых (III) и необратимых (IV) осложнений ХП на фоне экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, но без болевого синдрома. Однако она слишком детальна и поэтому несколько неудобна в клинической практике [21].
В 2009 г. M. Buchler и соавт. предложили стадийную (А, В, С) систему классификации хронического панкреатита, охватывающую как клинические проявления заболевания, так и результаты визуализирующих методов [22].
Для классификации хронического панкреатита, помимо учета этиологического фактора, авторы предлагают использовать, как минимум, один клинический критерий или наличие отчетливо выраженных осложнений олевания в совокупности с патологическими изменениями, выявляемыми визуализирующими методами или с помощью прямых функциональных панкреатических естов
хронического панкреатита определяется при льных проявлениях заболевания, когда еще отсутствуют осложнения и нет клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функций (нет стеатореи, сахарного диабета). Однако при этом уже могут проявляться субклинические признаки заболевания (например, нарушение толерантности к глюкозе или снижение экзокринной функции без стеатореи).
Стадия В (промежуточная) определяется у пациентов с выявленными осложнениями заболевания, но без признаков стеатореи или сахарного диабета. В диагнозе обязательно требуется указать вид осложнения.
Стадия С является конечной стадией хронического панкреатита, когда наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзокринной и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться. Данная стадия подразделяется на субтипы С1 (пациенты с эндокринным расстройством), С2 (наличие экзокринных нарушений), С3 (наличие экзо- или эндокринного нарушения и/ или осложнений).
Ведущими проявлениями поджелудочной экзокринной недостаточности являются болевой абдоминальный синдром, нарушение процессов кишечного пищеварения и всасывания, трофологическая недостаточность, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.
Болевой абдоминальный синдром различной степени выраженности встречается у всех больных с развернутой клинической картиной хронического панкреатита. Исчезновение болей при длительном течении ХП свидетельствует о формировании выраженной внешнесекретор-ной недостаточности поджелудочной железы. Происхождение боли у больных ХП обусловлено многофакторным воздействием, включая воспаление, ишемию, обструкцию протоков ПЖ с развитием панкреатической гипертензии (при сохраняющейся секреции панкреатических ферментов), а также развитием осложнений, в частности псевдокист [2; 23]. Вносит свой вклад в формирование болевого абдоминального синдрома у больных ХП и механическая аллодиния центрального происхождения (восприятие боли при неболевом раздражении) [24]. Считается, что при одновременной реализации двух и более механизмов формируется длительно сохраняющийся упорный болевой синдром.
Локализация боли при ХП зависит от преимущественной зоны поражения поджелудочной железы, но зачастую не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиируя в спину, иногда в виде «пояса» или «полупояса». Боли «опоясывающего» характера, нередко описываемые в литературе, как «типичные» для панкреатита, характерны для пареза поперечно-ободочной кишки либо самостоятельной патологии толстой кишки [25]. Как правило, боли усиливаются на фоне приема пищи, чаще через 30 мин. после еды (провоцирует прием обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищи, алкоголя и газированных напитков). В редких случаях больных могут беспокоить ночные боли, связанные с нарушением секреции бикарбонатов [7].
На поздних стадиях ХП интенсивность болей уменьшается, как, впрочем, меняется и их характер - появляются боли в околопупочной области преимущественно схваткообразные, ассоциированные с присоединением вторичного энтерита, в том числе на фоне избыточного бактериального роста в кишечнике [26], а также с постоянным раздражением слизистой оболочки тонкой кишки неадаптированным составом химуса. Даже выделяется отдельно энтеропан-креатический синдром [7].
Отсутствие четкой специфичности болевого абдоминального синдрома при ХП послужило основанием для выделения нескольких наиболее типичных его вариантов [2]:
• по типу левосторонней почечной колики;
• синдром правого подреберья (в 30-40% протекает с холестазом);
• дисмоторный;
• распространенный (без четкой локализации).
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной
железы у больных ХП характеризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания с развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате у больных возникают полифекалия, диарея, стеаторея, лиентерея, метеоризм, потеря аппетита, явления пищевой аллергии. Усугубление нарушения процессов всасывания в кишечнике ведет к появлению синдрома трофологической недостаточности, характеризующегося прогрессирующим похуданием, а в тяжелых случаях - дегидратацией, дефицитом витаминов (прежде всего жирорастворимых) и микроэлементов, анемией и другими нарушениями.
Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта проявляется ускорением опорожнения желудка, изменением постпрандиальной антродуоденальной активности, замедлением сокращения желчного пузыря и его неполным опорожнением [21].
Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы у больных ХП принадлежит к числу нередких, но
относительно поздних симптомов заболевания, которые выявляются в среднем у 25% больных. Характеризуется снижением выработки не только инсулина, но и глюкагона. Клинически протекает в двух вариантах: гиперинсулинизм (проявляется приступами гипогликемических состояний) и сахарный диабет. Особенностями панкреатогенного сахарного диабета служат: склонность к гипогликемии, потреб-сть в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидо-поражения кровеносных сосудов. Глюкозоснижающие таблетированные препараты эффективны лишь в начале развития панкреатического диабета, в последующем их применение практически бесполезно [27].
Поставить диагноз ХП пациенту, у которого имеются нарушения структуры и функции поджелудочной железы (расширение протока ПЖ, атрофия паренхимы, кальцифи-каты в ткани железы, нарушение эндо- и экзокринной функций), нетрудно. Такие методы, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), позволяют верифицировать диагноз ХП. В то же время встречаются больные, у которых данный диагноз весьма сомнителен, и при проведении вышеуказанных методов патологии ПЖ не выявляется. В прошлом выбор был прост и однозначен - ЭРХПГ, считавшаяся «золотым стандартом» в постановке диагноза ХП. Однако данный метод малоинформативен в ранней диагностике ХП (из-за субъективности оценки, а также низкой чувствительности и специфичности) [28]. Согласно данным ряда исследователей [29; 30], для ранней диагностики ХП следует шире применять функциональные пробы (стимуляция ПЖ секретином или холецистокинином). Они точнее ЭРХПГ, но менее доступны. Так, по данным И.В. Маева и соавт. [2], стоимость секретин-панкреозиминового теста в США составляет 610 долларов, что сопоставимо по стоимости с КТ и МРТ. В последние годы появились новые высокоинформативные методы диагностики ХП, такие как многослойная КТ, эндоскопическое УЗИ с эластографией и компьютерной обработкой полученного изображения, а также МРТ и МРХПГ с гадолинием и стимуляцией секретином. Традиционно применяются при необходимости: обзорная рентгенография органов брюшной полости, контрастное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, внутрижелудочная и внутридуоденальная рН-метрия (суточная или эндоскопическая), диагностическая лапароскопия с биопсией ткани ПЖ.
Методами лабораторной диагностики ХП (обязательными) являются: общий клинический анализ крови и мочи, сахар крови, активность амилазы в сыворотке крови и моче, липазы и эластазы в сыворотке крови, эластазы-1 в кале, общий билирубин и его фракции, аланиновая и аспараги-
новая трансаминазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, микроскопическое и бактериологическое исследование кала.
В свете современных представлений о патогенетических механизмах развития ХП в методы диагностики может включаться определение «воспалительных цитокинов» (интерлейкины 1, 2, 6 и 8), фактора некроза опухоли (ТЫР-а), фактора активации тромбоцитов и др. Продолжительная циркуляция этих цитокинов ассоциируется с неблагоприятным исходом заболевания [31].
Учитывая возможность трансформации ХП в рак, целесообразно определение онкомаркеров: СА 19-9 и карциноэм-брионального антигена (КЭА).
Важнейшим фактором в лечении больных ХП остается диетическое питание, принципы которого в последние годы стали пересматриваться, что связано, прежде всего, с изменением представлений о сущности питания, широким применением про- и пребиотиков, а также растворов для энтерального и парентерального питания [32]. При этом остаются в силе основные принципы диетотерапии - диета должна быть механически, химически и термически щадящей, малокалорийной и содержать физиологическую норму белка. Очень важно убедить больного в необходимости отказа от алкоголя и табакокурения, придерживаться предписанной диеты (стол 5п по М.И. Певзнеру) и выполнять все рекомендации врача, иначе все усилия будут сведены на «нет».
Медикаментозное лечение обострения ХП должно быть направлено на устранение болевого синдрома и предотвращение или компенсацию функциональной панкреатической недостаточности.
Купирование боли должно проводиться с учетом ее основных причин и механизмов: билиарная и дуоденальная обструкция, псевдокисты, сопутствующая пептиче-ская язва желудка и двенадцатиперстной кишки, внутри-протоковая гипертония, воспаление и др. [33]. С этой целью применяются следующие лекарственные препараты [31; 34]:
• ненаркотические (кеторолак и др.) и наркотические (кроме морфина!) анальгетики (промедол, трамадол);
• психотропные лекарственные средства (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты) (оказывают прямой анальгетический эффект и потенцируют эффективность анальгетиков);
• синтетические аналоги соматостатина (октреотид) (при наличии выраженного болевого синдрома и гиперфермен-темии);
• антисекреторные препараты (блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонной помпы);
• селективные и неселективные холинолитические средства (пирензепин, платифиллин и др.);
• миотропные спазмолитики (мебеверин, дротаверин и др.);
• полиферментные препараты панкреатина, не содержащие желчных кислот (после «перехода» ХП из стадии обострения в стадию «вялотекущего» течения).
Применение аналогов соматостатина с первого дня лечения в дозе 50-100 мкг п/к 2-3 раза в день в течение 5-7 дней позволяет устранить упорный болевой синдром, а также снизить потребность в применении других препара-!. При панкреонекрозе доза октреотида может увеличиваться до 300-900 мкг в сутки.
Назначение антисекреторных препаратов в комплексном лечении больных ХП преследует две цели: подавление кис-лотозависимого высвобождения секретина в двенадцатиперстной кишке, являющегося основным стимулятором панкреатической секреции, что способствует созданию «функционального покоя» ПЖ и редукции боли, а повышение рН в двенадцатиперстной кишке увеличивает активность ферментных препаратов. Препараты из группы ингибиторов протонной помпы наиболее эффективно купируют боли у больных ХП [35]. Кроме того, сама интенсивность болевого абдоминального синдрома у больных ХП может расцениваться как своеобразный маркер состояния гипера-цидности.
У больных ХП необходимо проводить коррекцию сопутствующих нарушений моторики желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди, а также дискинетических расстройств кишечника, играющих немалую роль в генезе болевого синдрома. При гипермоторных нарушениях требуется назначение спазмолитиков (мебеверин, дротаверин и др.), а при гипомоторных нарушениях показаны прокине-тики, способные восстановить градиент давления между полостью двенадцатиперстной кишки и панкреатическими протоками [36]. В последнее время широко используются комбинированные препараты с холеретическим и спазмолитическим действием, обладающие также и гепатостаби-лизирующим эффектом. Весьма перспективным направлением в лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП может послужить применение селективных блокаторов рецепторов холецистокинина (ХК) ацинарных клеток ПЖ. Эти препараты за счет блокады рецепторов ХК на ацинарных клетках ПЖ резко снижают секрецию панкре-ацитов, а следовательно, и внутрипанкреатическое давление, приводя к купированию боли [2].
Особое место в лечении больных ХП отводится заместительной полиферментной терапии. Для коррекции нарушенного переваривания и всасывания назначаются препараты панкреатина [31; 37]. Кроме нормализующего действия на ПЖ ферменты улучшают транзит пищи по желудочно-кишечному тракту, воздействуя на его моторно-эвакуаторную функцию, обладают иммуномодулирующим эффектом [33; 38]. Доза ферментного препарата зависит от
степени внешнесекреторной недостаточности, соблюдения диеты больным и должна быть не менее 10 000 ЕД липазы на каждый прием пищи. Их назначение показано после купирования обострения ХП в сроки от 4 недель до 4 месяцев, а при выраженной внешнесекреторной недостаточности- пожизненно [31].
В качестве средств, повышающих эффективность заместительной полиферментной терапии, у больных ХП показано применение про-, пре-, сим- и синбиотиков (в сочетании с деконтаминацией тонкой кишки), а при низком рН дуоденального содержимого целесообразно сочетать прием панкреатина с антисекреторным препаратом (ингибитором протонной помпы или блокатором Н2-рецепторов гистамина).
Критериями эффективности коррекции внешнесекреторной недостаточности ПЖ при ХП являются стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диареи, исчезновение стеатореи и креатореи.
Суммируя вышесказанное, следует отметить, что хронический панкреатит относится к заболеваниям с тенденцией к прогрессированию и склонностью к рецидивам. Диагностика хронического панкреатита остается непростой задачей в виду полиэтиологичности, частой «неспецифичности» клинических симптомов, возможности скрытого течения, что требует от врача комплексного подхода к диагностическим и лечебным мероприятиям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Минушкин О.Н. Диагностика и терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. Русский медицинский журнал. 2011. № 17. С. 1052-1057.
2. Маев В.И., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит. М.: Москва, 2005. 504 с.
3. Rothenbacher D., Low M., Hardt P.D. et al. Prevalence and determinants of exocrine pancreatic insufficiency among older adults. Results of a population-based study. Scand. J. Gastroenterology. 2005. Vol. 40. P. 697-704.
4. Smith M.D., Pawlak M., Pantanowitz D.P. Hyperparathyroidism and chronic pancreatitis. S. Afr. Surg. 1999. Vol. 37. № 1. P. 12-14.
5.Yadav D., Pitchumoni C.S. Issues in hyperlipidemic pancreatitis. J. Clin. Gastroenterol. 2003. Vol. 36. № 1. P. 54-62.
6.Badalov N., Baradarian R., Iswara et al. Drug-induced pancreatitis: an evidence-based review. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 5. P. 648-661.
7. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк: ООО «Лебедь», 2000. 416 с.
8. Мараховский Ю.Х. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении. Русский медицинский журнал. 1996. № 3. С. 156-160.
9.Ozsvar Z., Deak J., Pap A. Possible role of coxsackie-B virus infection in pancreatitis.
Int. J. Pancreatol. 1992. Vol. 11. P. 105-108.
10. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Овлашенко Е.И., Петухова С.В. Поражение поджелудочной железы при гельминтозах. Справочник поликлинического врача. 2009. № 12. С. 29-37.
11. Кучерявый Ю.А. Инфекция Helicobacter pylori и заболевания поджелудочной железы. Клиническая фармакология и терапия. 2004. № 1. С. 40-43.
12. Kuwata K., Hirota M., Sugita H. et al. Genetic mutations in exons 3 and 4 of the pancreatic secretory trypsin inhibitor in patients with pancreatitis. J. Gastroenterol. 2001. Vol. 36. P. 612-618.
13. Fogel E.L., Eversman D., Jamidar P. et al. Sphincter of Oddi dysfunction: pancreaticobiliary sphincterotomy with pancreatic stent placement has a lower rate of pancreatitis than biliary sphincterotomy alone. Endoscopy. 2002. Vol. 34. P. 280-285.
14. Kaw M., Brodmerkel G.J. Jr. ERCP, biliary crystal analysis and sphincter of Oddi manometry in idiopathic recurrent pancreatitis. Gastrointest. Endosc. 2002. Vol. 55. P. 157-162.
-^■'TfrPfutzer R.H., Barmada M.M., Brunskill A.P. et al. SPINK1/PSTI polymorphisms act as disease modifiers in familial and idiopathic chronic pancreatitis. Gastroenterology. 2000. Vol. 119. P. 615-623.
16. Nahon Uzan K., Levy P., O'Toole D. et al. Is idiopathic chronic pancreatitis an utoimmune disease? Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005. № 3. Р. 903-909.
17. Буклис Э.Р. Современная классификация хронического панкреатита. |инические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 3. . 8-12.
18. Lara L.P., Chari S.T. Autoimmune pancreatitis. Curr. Gastroenterology. Rep. 2005. № 7. С. 101-106.
19. Винокурова Л.В., Трубицына И.Е. Особенности клинического течения и терапии хронического панкреатита в зависимости от стадии заболевания. Лечащий врач. 2007. № 2. http: //www.lvrach.ru/
20. Schneider A., Lohr J.M., Singer M.V. The M-ANNHEIN - classification of chronic pancreatitis: Introduction of a unifying classification system based on revien of previous classification of the disease. J. Gastroenterol. 2007. Vol. 42. P. 101-119.
21. Саблин О.А., Ильчишина Т.А. Хронический панкреатит: классификация и возможности ферментной терапии. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2010. №1. С. 23-26.
22. Buchler M., Martignoni M., Friess H., Malfertheiner P. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis. BMC Gastroenterol. 2009. № 9. С. 93-101.
23. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Мишуровская Т.С., Цодиков Г.В. Синдром абдоминальной боли при хроническом панкреатите. Фарматека. 2007. С. 29-34.
24. Dimcevski G., Schipper K.P., Jensen U.T. et al. Unraveling the pain mechanisms in chronic pancreatitis. A study comparing visceral and somatic pain thresholds. Gut. 2003. Vol. 52. P. 90.
25. Еремина Е.Ю., Ткаченко Е.И. Системные проявления болезней органов пищеварения. Саранск, 2003. 200 с.
26. Белоусова Е.А. Синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки при хроническом панкреатите. Русский медицинский журнал. 2009. Т. 17. № 5. С. 317-322.
27. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит. Медицинская газета. 2009. № 66. С. 9-10.
28. Forsmark C.E. Ранняя диагностика хронического панкреатита. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2009. Т. 2. № 4. С. 246-249.
29. Chowdhury R.S., Forsmark C.E. Pancreatic function testing. Aliment Pharmacol. Ther. 2003. № 17. P. 733-750.
30. Parsi M.A, Conwell DL Jr., Zuccaro G. Jr. et al. Findings on ERCP and pancreatic function test in suspected chronic pancreatitis and negative cross-sectional imaging. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008. № 6. P. 14311435.
31. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В. Стандарты «диагностика и лекарственная терапия хронического панкреатита». Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 3. С. 137-149.
32. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Питание, микробиоценоз и интеллект человека. Издательство «ОпецЛит», 2006. 590 с.
33. Dominquez-Munoz J.E. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons. Blackwell publishing Ltd, 2007. 535 p.
34. Пахомова И.Г., Успенский Ю.П. Хронический панкреатит и ферментная терапия: одна группа препаратов - разные механизмы патогенетического действия. Русский медицинский журнал. 2010. Т. 18. № 5. С. 301- 306.
35. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., Iglesias-Rey M. et al. Optimising the therapy of exocrine pancreatic insufficiency by the association of a proton pump inhibitor to enteric coated pancreatic extracts. Gut. 2006. Vol. 55. P. 1056-1057.
36. Лоранская И.Д., Вишневская В.В., Малахова Е.В. Коррекция моторно-двигательных нарушений гастродуоденальной зоны. Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15. № 2. С.130-133.
37. Dominguez-Munoz JB, Iglesias-Garcia J. Oral pancreatic enzyme substitution therapy in chronic pancreatitis: is clinical response an appropriate marker for evaluation of therapeutic efficacy. JOP. 2010. № 2. Р. 158-162.
38. Лоранская И.Д., Батюхно Т.А., Субботина О.А., Конаныхина С.Ю., Городинская В.С. Иммуномодулирующий эффект препарата Креон 25000 ЕД у больных хроническим панкреатитом. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Приложение № 1. 2008. С. 164-165.
