CC BY
83
[¡К^ззшщЖ
ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ежеквартальный научно-практическии журнал
Главный редактор -
B.И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора -
М.Е. Стаценко, профессор
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
А.Р. Бабаева, профессор А.Г. Бебуришвили, профессор
A.А. Воробьев, профессор
C.В. Дмитриенко, профессор
B.В. Жура, доцент
М.Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)
C.В. Клаучек, профессор Н.И. Латышевская, профессор В.Б. Мандриков, профессор И.А. Петрова, профессор
B.И. Сабанов, профессор Л.В. Ткаченко, профессор
C.В. Туркина (ответственный секретарь)
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
А.Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)
Л.И. Кательницкая, профессор
(Ростов-на-Дону)
Н.Н. Седова, профессор
(Волгоград)
A.А. Спасов, чл.-корр. РАМН (Волгоград)
B.П. Туманов, профессор (Москва)
A.К. Косоуров, профессор (Санкт-Петербург)
Г.П. Котельников, академик РАМН (Самара)
П.В. Глыбочко, чл.-корр. РАМН (Саратов)
B.А. Батурин, профессор (Ставрополь)
2 (26)
АПРЕЛЬ-ИЮНЬ 2008
9771994948340
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616-009.7-07-8
ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
В. А. Рыбак, О. В. Курушина
Кафедра неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики ВолГМУ
В обзоре дается анализ современных взглядов на патогенез, диагностику и терапию хронических болевых синдромов.
Ключевые слова: хроническая боль, терапия.
CHRONIC PAIN SYNDROMES: CLINICAL SIGNS, DIAGNOSIS, TREATMENT
V. A. Rybak, O. V. Kurushina
The review analyses modern approaches to pathogenesis, diagnosis and therapy of chronic pain syndromes. Key words: chronic pain, treatment.
Боль является самой частой причиной обращения к врачу. В то же время едва ли существует в клинической практике другой столь же разнообразный по происхождению и характеру проявлений феномен, как боль. Определение, данное Международной ассоциацией по изучению боли (IASP), звучит следующим образом: «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Данное определение, являясь по сути описательным, не отражает всего многообразия этиологии, патогенеза и проявлений этого патологического состояния и не учитывает кардинального различия между острой хронической болью.
Несмотря на постоянный рост числа анальгези-рующих фармацевтических средств и на широкий спектр физиотерапевтических, нейрохирургических, психотерапевтических методов, эффективность лечения пациентов, страдающих различными видами болевых синдромов, остается очень низкой. Основные направления решения этой проблемы состоят, во-первых, в проведении четкой границы между острой (физиологической), и хронической (патологической) болью, во-вторых, в необходимости изменения концептуального подхода к понятию хронической боли, не как симптому болезни, а как самостоятельному патологическому процессу, либо заболеванию.
Хронической болью, согласно определению Международной Ассоциации по изучению боли,считается болевое ощущение, которое продолжается сверх нормального периода заживления. Наиболее приемлемым сроком для оценки боли как хронической, считается ее продолжительность более 3 месяцев. По мнению дру-
гих экспертов, этот срок может быть увеличен до 6 месяцев. Но главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, нейропсихологические и клинические соотношения.
Хроническая боль, независимо от первоначально вызвавшей ее причины, является следствием развертывания в периферической и центральной нервной системе, в ответ на длительную болевую стимуляцию, ряда последовательных изменений, постепенно приобретающих характер типового патологического процесса. Эти изменения состоят из следующих основных этапов:
1) усиление потока болевой импульсации с периферии вследствие повышенного высвобождения тканевых и плазменных алгогенов (гистамин, серотонин, простациклины, лейкотриены, цитокины, брадикинин и др.) и развитие периферической сенситизации, проявляющейся первичной гиперальгезией и аллодинией;
2) возникновение антидромной стимуляции и развитие в месте поражения нейрогенного воспаления с высвобождением нейрогенных алгогенов и нейротро-фических факторов (субстанция Р, кальцитонин-ген-род-ственный пептид, фактор роста нерва и др.), способствующих усилению периферической сенситизации и потока болевых импульсов в центральную нервную систему;
3) активация NMDA-рецепторов нейронов задних рогов спинного мозга, повышенное высвобождение в синапсах специфических нейромедиаторов и нейромо-дуляторов (глутамат, ионы кальция, окись азота, субстанция Р и др.), развитие центральной сенситизации с последующим истощением и гибелью нейронов, развитие зон вторичной гиперальгезии;
üseimpGs
4) ослабление и дезинтеграция естественной ан-тиноцицептивной системы, развитие опиатной толерантности;
5) образование в дорсальных рогах спинного мозга и других отделах центральной нервной системы агрегатов гиперактивных нейронов с ослабленным тормозным контролем — генераторов патологически усиленного возбуждения;
6) формирование патологической алгической системы, включающей различные уровни центральной нервной системы и определяющей течение и характер всех компонентов патологической боли: болевой перцепции, страдания и болевого поведения.
Предикторами хронической боли, т. е. факторами, достоверно повышающими вероятность перехода острой боли в хроническую в условиях развития центральной сенситизации, можно назвать следующие:
1) демографические факторы: пожилой возраст, пол (женщины);
2) социальные факторы: маритальный статус (одинокие, разведенные, овдовевшие), уровень доходов (низкие доходы);
3) интенсивность боли и предшествующий болевой опыт;
4) аффективные состояния при возникновении острой боли (тревога, депрессия);
5) злоупотребление алкоголем и лекарственными средствами;
6) компенсационные выплаты (оплата больничного листа, социальные пособия).
Хроническая боль, в отличие от физиологической (острой) боли, имеет достаточно определенную клини-ко-патогенетическую характеристику и может во многих случаях представлять собой разрушительную болезнь с физическими, психологическими, и поведенческими последствиями.
Результаты эпидемиологических исследований убедительно показывают доминирование головных и суставных болей в структуре хронических болевых синдромов. Но вне зависимости от локализации, пациенты, страдающие хронической болью, имеют ряд общих клинических признаков. Так, зачастую внимание пациента сосредоточено только на боли, он постоянно жалуется на свое недомогание, но при этом продолжает выполнять повседневные обязанности. Кроме того, пациенты часто драматизируют свои болевые ощущения, ярко их описывают, склонны к демонстративности. Фактором, облегчающим страдание, в большинстве случаев является забота со стороны окружающих, повышенное внимание к проблемам пациента. Как правило, больные часто обращаются за медицинской помощью и в то же время самостоятельно используют большое количество разнообразных лекарственных препаратов.
Клиническая картина зависит от вида болевого синдрома. В отличие от острой боли, которая является преимущественно ноцицептивной, т. е. возникает при
раздражении периферических болевых рецепторов, хроническая боль чаще является нейропатической, т. е. возникает вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов. В этом случае боль утрачивает свою защитную функцию, и, напротив, становится причиной страдания.
Нейропатическая боль имеет характер дизестезии. Хотя дескрипторы: тупая, пульсирующая или давящая являются наиболее частыми для подобной боли, пато-гномоничными характеристиками для нее считаются определения: обжигающая и стреляющая.
1. В огромном большинстве случаев нейрогенной боли отмечается частичная потеря чувствительности.
2. Характерны вегетативные расстройства, такие как снижение кровотока, гипер- и гипогидроз в болевой области. Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения.
3. Обычно отмечается аллодиния (означающая болевое ощущение в ответ на низко интенсивные, в нормальных условиях не вызывающие боли раздражители). Например, легкое прикосновение, дуновение воздуха или причесывание при тригеминальной невралгии вызывает в ответ «болевой залп».
4. Необъяснимой характерной чертой даже резкой нейрогенной боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. Однако если даже больной засыпает, он внезапно просыпается от сильной боли.
5. Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах. Это демонстрирует то, что механизм нейро-генной боли отличен от опиоид-чувствительной но-цигенной боли.
Методы обследования при хронической боли. Несмотря на то, что специфических тестов, устанавливающих наличие хронической боли не существует, проведение ряда обследований помогает оценить состояние пациентов и определить тактику дальнейшего лечения.
1. Анализ данных анамнеза позволяет установить предиспозиционные факторы возникновения алгии, наличие психогений и рентных установок, маритальный статус, наличие абузусных факторов.
2. Данные объективного обследования: оценка боли по ВАШ, индекс массы тела, уровень артериального давления, состояние костно-мышечной системы, цвет кожных покровов, наличие или отсутствие психических заболеваний.
3. Неврологический статус: расстройства чувствительности, признаки органического поражения ЦНС, при котором возможны центральные боли, состояние когнитивных функций.
4. Оценка психоэмоционального статуса: многомерная оценка боли с помощью Мак-Гилловского болевого опросника, комплексный болевой опросник, оценка уровня депрессии по тесту Бэка, шкале Гамиль-
Цаеиирй [|®сга[ПЩ1
тона, уровня личностной и реактивной тревожности по тесту Спилбергера.
5. Физиологические методы: алгометрия (тензометрия, электроальгометрия), ноцицептивный флексор-ный рефлекс, вызванные потенциалы.
6. Данные нейровизуализации. Однако необходимо отметить, что данные компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгенографии должны трактоваться с учетом клинических проявлений, для того чтобы избежать гипердиагностики значимости вертеброгенной патологии.
7. Оценка функционального состояния пациента с помощью тестов качества жизни ^-36, опросник ВОЗ), шкалы Освестри, американская шкала оценки боли.
Лечение хронической боли. Исходя из особенностей патогенеза хронических болевых синдромов, их лечение должно быть направлено на следующие факторы:
- ограничение поступления ноцицептивной импуль-сации;
- подавление секреции альгогенов;
- активацию структур ноцицептивной системы;
- устранение локусов болезненного мышечного напряжения.
Воздействия на данные звенья патогенеза можно осуществлять различными путями, как медикаментозными, так и немедикаментозными.
Для ограничения потока ноцицептивных импульсов используются местные анестетики (лидокаин), которые оказывают целый ряд положительных эффектов: предотвращают сенситизацию ноцицептивных нейронов, способствуют нормализации микроциркуляции в зоне воздействия, уменьшают реакции воспаления, улучшают обмен веществ и, что немаловажно, устраняют патологическое рефлекторное напряжение мышц, являющееся дополнительным источником боли.
Способы введения местных анестетиков:
- поверхностные;
- инфильтрационные;
- регионарные:
• проводниковая анестезия;
• перидуральная анестезия;
• спинномозговая анестезия.
Для подавления синтеза и секреции альгогенов традиционно наиболее эффективными считаются такие группы лекарственных препаратов как ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (ксефокам, кеторол, мовалис).
По данным ряда исследований, все нестероидные противовоспалительные средства по своей эффективности более схожи, чем различны. Но по уровню токсичности и риску возникновения осложнений данная группа препаратов неоднородна. Поэтому при назначении этих анальгетиков необходимо в первую очередь учитывать безопасность пациента, характер и интенсивность боли, а также выраженность сопутствующего патологического процесса.
Для активации функционирования антиноцоцептив-ной системы в настоящее время применяется целый спектр препаратов: наркотические анальгетики, антидепрессанты (прозак, леривон, иксел), антиковульсан-ты (лирика, нейронтин, карбамазепин).
Уменьшение мышечного напряжения и тем самым снижение ноцицептивной афферентной импульсации может быть достигнуто при помощи центральных мио-релаксантов (сирдалуд) или локально при введении ботулотоксина.
Но, несмотря на широкий ассортимент современных фармакологических средств, задача лечения хронической боли продолжает оставаться одной из самых труднорешаемых в неврологии. Наиболее часто причинами неудовлетворительной фармакологической терапии могут быть:
- назначение обезболивающих средств только по потребности, т. е. при возникновении или усилении боли, и отсутствие адекватного лечения в межприступный период;
- использование стандартных схем лечения, включающих лишь анестетики, без учета характера патологического процесса;
- недооценка степени интенсивности болевого ощущения у пациента, а также изменений в его психоэмоциональном статусе.
Поэтому для адекватной коррекции хронических болевых синдромов необходимо соблюдать ряд правил:
- иметь в наличии несколько лекарственных средств, поддерживающих анальгезию;
- подбор терапии осуществлять с учетом патофизиологического характера болевого синдрома;
- использовать адекватный период времени для оценки эффективности препарата (возможно несколько недель);
- применять комбинации препаратов;
- насколько возможно, ограничить их побочное действие.
Кроме фармакотерапии для стимуляции противоболевой системы используются и немедикаментозные методы — иглорефлексотерапия, электроакупунктура, чрескожная электронейростимуляция, транскраниальная электронейростимуляция.
В связи с тем, что хроническая боль часто ассоциируется с психологическими проблемами, а взаимосвязь боли и депрессии является не только доказанной, но и патогенетически обоснованной, одним из ведущих методов лечения является психотерапия. Перспективным направлением является терапия биологической обратной связью.
Таким образом, коррекция хронических болевых синдромов представляет существенную трудность, так как механизмы их возникновения и поддержания еще недостаточно изучены, а набор терапевтических средств, несмотря на их многообразие, ограничен.
üseimpGs
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев А. В., Бранд П. Я. // Боль. — 2008. — № 1 (18). — С. 35—40.
2. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. чл.-корр. РАМН А.М. Вейна. — М.: МЕДпресс, 1999.
— 369 с.
3. Крыжановский Г. Н. // Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция: матер. между-нар. научно-практич. конф., посвященной 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа. — Новокузнецк, 2002. — С. 36—37.
4. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли
— М.: Медицина, 2004. — 142 с.
5. Павленко.С. С., Денисов В. Н., Фомин Г. И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. — Новосибирск: ГП «Новосибирский полиграфкомбинат», 2002. — 221 с.
6. Debra B. Gordon, June L. Dahl, Christine Miaskowski, // Carr Arch Intern Med. — 2005. — № 165. — P. 1574—1580.
7. Baker K. // Emerg Med Australas. — 2005. — № 17 (1).
— Р. 65—72.
8. Christopher Eccleston, Abbie L. Jordan, Geert Crombez // J. Pediatr. Psychol. — 2006. — № 31. — Р. 684—697.
9. Eide P. K. // Proceedings of the 9th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management. — 2000.
— Vol. 16. — P. 817—832.
10. El-Hage W., Lamy C., Goupille P., et al. // Presse Med.
— 2006. — № 35(11, Pt 2). — P. 1683—1689.
11. Graven S., de Vet H.C.W., von Kleef M., et al. // Proceedings of the 9th World Congress on Pain. — 2000. — Vol. 16. — 2000. — P. 965—972.
12. Ifergane G., Buskila D., Simiseshvely N., et al. // Cephalalgia. — 2006. №26 (4). — P. 451—456.
13. Luria Y., Brecker C., Daoud D., et al. // Proceedings of the 9th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management. — 2000. — Vol. 16. — P. 857—862.
14. Matthew J. Bair, Rebecca L. Robinson, Wayne Katon, et al. // Arch Intern Med. — 2003. — № 163. — P. 2433— 2445.
15. McAllister M. J., McKenzie K. E., Schultz D. M., et al. // Pain Physician. — 2005. — № 8 (4). — P 369—373.
16. Merskey H., Bogduk N. (Eds), Classification of Chronic Pain, 2nd edn. IASP. — 1994.
17. Namaka M., Gramlich C. R., Ruhlen D., et al. // Clin Ther. — 2004. — № 26 (7). — P. 951—979.
18. Pruimboom L. van Dam A. C. Chronic // Med. Hypotheses. — № 68 (3). — P. 506—511.
19. Solderpalm B. // Eur. J. of Pain. — 2002. — Vol.6. (Suppl. B). — P. 13—18.
УДК 616.45-001.1
СТРЕСС И НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: СОВРЕМЕННЫЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
С. Л. Кузнецов, М. Ю. Капитонова, Ю. В. Дегтярь, В. Л. Загребин
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова. Кафедра гистологии, эмбриологии, цитологии ВолГМУ
В обзоре анализируются современные концепции стресса, обсуждается классификация стрессоров, рассматриваются новые морфо-функциональные параллели в нейроэндокринологии стресса.
Ключевые слова: стресс, стрессор, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система.
STRESS AND NEUROENDOCRINE SYSTEM: MODERN MORPHOLOGICAL
AND FUNCTIONAL ASPECTS
S. L. Kuznetsov, M. Yu. Kapitonova, Yu. V. Degtyar, V. L. Zagrebin
Modern concepts of stress, classification of stressors, new morphological parallels in neuroendocrinology of stress are being discussed in the review.
Key words: stress, stressor, hypothalamus-hypophysis-adrenal axis.
«Несмотря на существенный прогресс стрессоло-гии, до сих пор сохраняются противоречия в понимании природы стресса. В этой связи уместно вспомнить о ключевых концепциях стресса: теории гомеостаза и теории адаптационного ответа. Жизнь продолжается благодаря поддержанию гомеостаза, который постоянно пытаются нарушить внешние или внутренние факторы — стрессоры. Следовательно, стресс — это состояние угрозы го-меостазу, который постоянно восстанавливается благо-
даря сложному репертуару физиологических и поведенческих реакций организма», — такими словами начиналась мемориальная лекция, посвященная памяти Ганса Селье [18]. С тех пор прошло 10 лет, однако противоречия в понимании природы стресса и стрессорных агентов сохраняются, что объясняет наличие многочисленных разночтений в интерпретации результатов экспериментальных исследований, посвященных нейроэндокрин-ному ответу организма на действие стресса.
СОДЕРЖАНИЕ
ЛЕКЦИЯ
Оруджев Н. Я., Тараканова Е. А. ПОГРАНИЧНАЯ ПСИХИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ 3
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
Рыбак В. А., Курушина О. В.
ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ: КЛИНИКА,
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 7
Кузнецов С. Л., Капитонова М. Ю., Дегтярь Ю. В., Загребин В. Л.
СТРЕСС И НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: СОВРЕМЕННЫЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 10
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Тыщенко И. А., Шилина Н. Н., Стаценко М. Е. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СЕРДЦА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В РАННЕМ ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ 16
Туманов В. П., Воробьев А. А., Цупиков Ю. М., Поройский С. В., Салимов Д. Ш., Ягудин Р. Т. НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ВЕДЕНИЯ РАН У БОЛЬНЫХ С НЕЙРО-ТРОФИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ 19
Деларю Н. В.
ОТНОШЕНИЕ ВРАЧЕЙ-НЕОНАТОЛОГОВ К ВЫХАЖИВАНИЮ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА: НЕГАТИВНЫЕ УСТАНОВКИ СОХРАНЯЮТСЯ 22
Ладейщиков В. М., Фрейнд Г. Г., Коротун В. Н. МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ 24
Абрамова М. В., Веровский В. Е. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА, ВЫЗВАННОГО ОТРАВЛЕНИЕМ СУРРОГАТАМИ АЛКОГОЛЯ 27
Арушанян Э. Б., Эльбекьян К. С. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЗАЩИТНОГО ДЕЙСТВИЯ ЭПИФИЗАРНОГО ГОРМОНА МЕЛАТОНИНА ПРИ ОТРАВЛЕНИИ СОЛЯМИ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ 31
Жидовинов Г. И., Климович И. Н., Скоркин В. В., Мочайло Ю. А. АСЦИТОКОРРИГИРУЮЩИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ 34
Ростовщикова М. В., Крамарь Л. В. МИКРОФЛОРА КОЖИ БОЛЬНЫХ
КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ 38
Александров А. В., Мнацаканян С. Г., Алехина И. Ю., Махачев М. А., Шилова Л. Н., Зборовская И. А. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИТЕЛ К КСАНТИНОКСИДАЗЕ В ДИАГНОСТИКЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 41
Майко О. Ю.
ПРИМЕНЕНИЕ СТРУКТУМА И ХОНДРОЛОНА У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ 45
LECTURE
Orudjev N. Yа., Tarakanova E. A. IFRONTIER MENTAL DISORDERS
IN GENERAL PRACTICE 3
SURVEYS
Rybak V. A., Kurushina O. V.
CHRONIC PAIN SYNDROMES: CLINICAL SIGNS, DIAGNOSIS, TREATMENT 7
Kuznetsov S. L., Kapitonova М. Yu.,
Degtyar Yu. V., Zagrebin V. L.
STRESS AND NEUROENDOCRINE SYSTEM: MODERN
MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL ASPECTS 10
ORIGINAL PAPER
Tishenko I. A., Shilina N. N., Statsenko M. E. MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL PARAMETERS OF HEART AND QVALITY OF LIFE IN ELPERLY PATIENTS WITH AFFECTIVE DISORDERS IN EARLY POST MYOCARDIAL INFARCTION PERIOD INFARCTION PERIOD 16
Tumanov V. P., Vorobyеv A. A., Tsupikov Yu. M., Poroysky S. V., Salimov D. Sh., Yagudin R. T. NEW TECHNOLOGIES OF WOUND MANAGEMENT IN PATIENTS WITH NEURO-TROPHIC DISTURBANCES 19
Delaru N. V.
NEONATOLOGISTS' ATTITUDE TO MANAGEMENT OF NEWBORNS WITH EXTREMELY
LOW BODY WEIGHT: NEGATIVE ATTITUDE PREVAILS 22
Ladeyshchikov V. M., Freynd G. G., ^rotunV. N. MORPHOFUNCTIONAL CHANGES OF LIVER DUE TO CRANIOCEREBRAL INJURY 24
Abramova M. V., Verovsky V. E.
COURSE PARTICULARITIES AND PHARMACOTHERAPY
OPTIMIZATION IN TOXIC HEPATITIS PROVOKED
BYALCOHOL SUBSTITUTES POISONING 27
Arushanyan E. B., Elbekyan K. S.
HUMORAL EVIDENCE OF THE PROTECTIVE ACTION
OF EPIPHYSEAL HORMONE MELATONIN IN POISONING
WITH THE HEAVY METALS SALTS 31
Zhidovinov G. I., Klimovich I. N., Skorkin V. V., Mochaylo U. А. SURGICAL TREATMENT FOR REFRACTORY ASCITES IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS
OF THE LIVER 34
Rostovschikova M. V., Kramar L. V. SKIN MICROFLORA OF PATIENTS
WITH LICHEN RUBER PLANUS 38
Alexandrov A. V., Mnatsakanyan S. G., Alekhina I. Yu., Makhachev M. A., Shilova L. N., Zborovskaya I. A. EVALUATION OF ANTIBODIES TO XANTHINE OXIDASE IN DIAGNOSIS OF RHEUMATOID ARTHRITIS 41
Maiko O. Yu.
ADMINISTRATION OF STRUCTUM AND CHONDROLON IN OUT-PATIENTS WITH COXARTHROSIS
AND GONARTHROSIS 45
