CC BY
203
Хроническая обструктивная болезнь легких в практике гериатра
Воронина Л. П.,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры геронтологии и гериатрии с курсом профпатологии и аллергологии Белорусской медицинской академии последипломного образования
Voronina L. Р.
Belarussian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Obstructive lung disease in the practice of a geriatrician
Резюме. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека и является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. И в настоящее время в мировой практике тенденции к уменьшению заболеваемости и смертности не предвидится. Диагностика и лечение ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста остается важной проблемой во всем мире, учитывая постарение населения, прогрессирующий характер заболевания и неуклонный рост числа болеющих. Ключевые слова: хроническая обстуктивная болезнь легких, пожилой и старческий возраст, бронходилататоры, муколитики, фитопрепараты.
Медицинские новости. — 2014. — №3. — С. 17—22. Summary. Chronic obstructive lung disease (COLD) is one of the most wide spread man's illnesses and one of the leading reasons of sickness rate and death rate in the whole world. A tendency for decreasing sickness rate and death rate in the whole world at the moment is not foreseen. The COLD diagnosis and treatment among people of middle and old age is an important problem in the whole world, taking into account the aging of population, the progressive character of the illness and steady growth of patients.
Keywords: chronic obstructive lung disease, middle and old age, bronchodilators, mucolytics, fitodrugs. Meditsinskie novosti. - 2014. - N3. - P. 17-22.
Хроническая обструктивная болезнь (ХОБЛ) - хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких с необратимой либо частично обратимой бронхиальной обструкцией, с развитием эмфиземы легких, прогрессирующей дыхательной недостаточностью, сопровождающимся кашлем выделением мокроты, имеющее системные проявления [1, 4].
В настоящее время ХОБЛ занимает четвертое место в структуре причин смертности в мире, однако в ближайшее десятилетие прогнозируется дальнейший рост распространенности и смертности от ХОБЛ. Как правило, это болезнь второй половины жизни, обычно возникает после 45 лет, достигая наибольшей выраженности к 60 годам. Среди лиц старше 65 лет в развитых странах распространенность составляет до 35% у мужчин и до 15% у женщин. Частота среди пожилых, не имеющих такого фактора риска, как курение, достаточно велика, что может быть связано не только с возрастными изменениями дыхательной системы, но и с полиморбидностью, в условиях которой формируется ХОБЛ.
Глобальная стратегия GOLD (GOLD -Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease, 2011) рассматривает ХОБЛ как распространенное заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, частично или полностью необратимого. Это ограничение обычно прогрессирует и связано с воспалительной реакцией дыхательных путей легких на патологические частицы и газы, с усиленным хроническим воспалительным ответом нижних дыхательных путей [3, 10, 14].
До недавнего времени аббревиатура «ХОБЛ» трактовалась как собирательное понятие, включающее хронические экологически опосредованные заболевания дыхательной системы с преимущественным вовлечением дистальных отделов легких, частично обратимой бронхиальной обструкцией и характеризующееся прогрессированием хронической дыхательной недостаточности.
Согласно определению ХОБЛ, данному глобальной стратегией GOLD, из этого понятия выбывает первичная эмфизема легких, так как ее причиной является дефицит а1-антитрипсина (а1АТ), а не воздействие1 вредных факто1ров. Считается устаревшим термин «хронический обструктивный бронхит» - ХОБ), так как это состояние расценивалось как процесс, развивающийся преимущественно в бронхах, а развитие хронической обструктивной болезни легких,
начинающееся в бронхах, затрагивает все без исключения функциональные и структурные элементы легочной ткани, в том числе альвеолярную ткань, сосудистое русло, плевру, дыхательную мускулатуру, что отражается термином «хОбЛ» (М. Saetta и соавт.). В конце 1990-х годов было показано, что воспаление в мем-бранозных бронхах является одной из причин развития панацинарной эмфиземы. Существующие методы исследования не позволяют зафиксировать переход патологического процесса с бронхов на респираторную зону - увеличение остаточного объема легких. Легочная гипертензия и легочное сердце свидетельствуют о далеко зашедшей стадии заболевания, возможно, поэтому в GOLD не обсуждается термин «хронический об-структивный бронхит».
Диагноз ХОБЛ, в соответствии с программой GOLD, устанавливается при наличии хронического кашля, мокроты, одышки, наличии соответствующих факторов риска в анамнезе и признаков частично обратимой обструкции дыхательных путей. К больным ХОБЛ относят лиц, имеющих кашель с выделением мокроты в течение 2 лет и более и не менее 3 месяцев в году, при исключении других заболеваний дыхательных путей, которые могут вызвать аналогичные симптомы.
Термин «ХОБЛ» в настоящее время включает хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких (возникшую как морфологическое изменение в легких в результате длительной бронхиальной обструкции), пневмоскле-роз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце, тяжелые формы бронхиальной астмы, чаще неатопи-ческой. Каждое из этих понятий отражает особенности морфологических и функциональных изменений на разных стадиях заболевания. Таким образом, ХОБЛ как самостоятельное заболевание является конечной стадией медленно прогрессирующего течения всех этих нозологий, т.е. той стадией, при которой вследствие прогрессирования болезни утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции. Болезни, приведшие к ХОБЛ, теряют свою индивидуальность [3, 4, 20].
Такое отношение к проблеме соответствует Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В ней под рубрикой ^44.8 выделен хронический обструктивный бронхит без дополнительных уточнений, входящий в состав уточненной ХОБЛ.
Факторы риска ХОБЛ
Главный фактор риска (80-90% случаев) - курение. Показатели смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них быстрее развивается обструкция дыхательных путей и одышка. Однако случаи возникновения и прогрес-сирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц. Одышка появляется приблизительно к 40 годам у курильщиков, и на 13-15 лет позже у некурящих. В начале 21 века, вследствие увеличения числа курящих людей, а также практически неограниченной рекламы табачных изделий и отсутствия реальных профилактических мероприятий на государственном уровне, растет мировая заболеваемость ХОБЛ. Немаловажное значение имеют наследственная предрасположенность и профессиональные факторы риска развития ХОБЛ: химические вещества, производственные вредности, загрязнение воздуха поллютантами.
Неблагоприятное воздействие курения на бронхолегочную систему связано, прежде всего, с повреждающим воздействием на слизистую оболочку дыхательных путей компонентов табачного дыма: формальдегида, бензпирена, тяжелых металлов (кадмия, полония и др.). Установлено, что курение приводит также к снижению антиоксидантной активности,
способствуя формированию дисбаланса в системе «протеолиз - антипроте-олиз» и ускоряя развитие эмфиземы у лиц с врожденным дефицитом а1АТ. Выраженный дефицит а1АТ - один из факторов риска развития бронхиальной обструкции. В некоторых популя-ционных исследованиях, включающих группу пожилых людей, отмечено снижение функции легких у лиц с низким потреблением таких естественных ан-тиоксидантов, как витамины А, С и Е. Поэтому прекращение курения даже в среднем и пожилом возрасте приводит к замедлению темпов снижения функции легких [9, 11].
Антропогенное загрязнение внешней среды также является фактором риска ХОБЛ, а повышение уровня аэрополлю-тантов, связанное с погодными условиями, химическими веществами, производственными вредностями, приводит к обострению заболевания.
Роль инфекционного фактора в развитии ХОБЛ. Отмечается взаимосвязь перенесенных заболеваний легких в раннем возрасте и проблем, возникающих у пожилых. Достоверно доказано, что частые респираторные заболевания в детстве являются факторами риска развития хронического бронхита с бронхиальной обструкцией.
Возрастные изменения. Известно, что в процессе старения дыхательный аппарат подвергается существенным морфологическим и функциональным изменениям. После 60 лет определяются значительные дегенеративно-дистрофические изменения костей и мышц грудной клетки. Реберные хрящи теряют эластичность, развивается кальциноз, уменьшается подвижность реберно-по-звоночных суставов. Возрастные изменения позвоночника в сочетании с атрофией и атонией длинных мышц спины приводят к развитию старческого кифоза. Снижаются экскурсии грудной клетки, приобретающей бочкообразную форму из-за увеличения переднезаднего размера, возрастает объем анатомического мертвого пространства. Постепенно редуцируется альвеолярная поверхность и капиллярное русло легких, фибрози-руется интима сосудов, снижается эластичность легочной ткани, уменьшается площадь диффузии газов. У лиц старших возрастных групп нередко изменяются ритм и глубина дыхания, оно становится более поверхностным, приближаясь к брюшному типу. Отмечается снижение кашлевого рефлекса и мукоцилиарного клиренса вследствие уменьшения чув-
ствительности слизистой оболочки бронхов. Возникает тенденция к десквамации и уплощению цилиндрического эпителия бронхов с последующей метаплазией его в многослойный плоский эпителий, появляются неблагоприятные реологические свойства бронхиального секрета, в частности загустевает слизь. Недостаточно эффективная очистка бронхиального дерева способствует увеличению микробной колонизации слизистой оболочки респираторного тракта, особенно у лиц старших возрастных групп.
Указанные изменения в совокупности со снижением сердечного выброса и изменениями в центральной нервной системе у пожилых приводят к уменьшению оксигенации артериальной крови, снижению реакции легких на гипоксию и гиперкапнию и толерантности к физической нагрузке.
Изменения в респираторной системе происходят в течение всего периода жизни человека. Они могут влиять на рост и развитие легких или проявляться в преждевременном снижении их функции, приводить к прогрессированию дыхательной недостаточности [6, 17].
Помимо типичных симптомов ХОБЛ -кашля с выделением мокроты, одышки и чувства нехватки воздуха, хронические заболевания легких приводят к резкому ограничению физической активности пожилых людей, потере независимости, появлению потребности в постоянной медицинской и социальной помощи [6,13].
Именно поэтому особый интерес представляют не только особенности клиники и лечения ХОБЛ, но и факторы, способствующие возникновению и про-грессированию данного заболевания.
Патогенез
Патологический процесс начинается в слизистой бронхов: в ответ на воздействие внешних патогенных факторов происходит изменение функции секреторного аппарата (гиперсекреция слизи, изменения бронхиального секрета), присоединяется инфекция, развивается каскад реакций, приводящих к повреждению бронхов, бронхиол и прилегающих альвеол. Нарушение соотношения про-теолитических ферментов и антипротеаз, дефекты антиоксидантной защиты легких усугубляют повреждение.
Под влиянием патогенных факторов развивается мукоцилиарная недостаточность, снижается антиоксидантная и про-тивоинфекционная защита, что способствуют развитию в бронхах хронического, периодически обостряющегося инфекционного процесса. Основными возбуди-
телями воспаления в бронхах являются H. influezae, M. catarralis, S. pneumoniae, существенную роль играют респираторные вирусы, в тяжелых случаях - вирус-но-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации. В зоне воспаления нарушается баланс «протеазы - ингибиторы» в сторону преобладания протеолитиче-ской активности, развивается аутолиз (деструкция) межальвеолярных перегородок, разрушаются эластические структуры легочной ткани, формируется центриацинарная эмфизема. Данная эмфизема является специфическим морфологическим субстратом ХОБЛ, объясняющим закономерный исход заболевания с развитием легочной гипер-тензии, дыхательной и сердечной недостаточности. [5,16]
В патогенезе ХОБЛ ведущая роль принадлежит хроническому воспалению, которое затрагивает все отделы дыхательных путей, при генетической предрасположенности воспалительный процесс разрушает целостность соединительнотканного матрикса, что и ведет к необратимым патологическим изменениям. В воспалительной реакции участвуют практически все клеточные элементы с основным вовлечением нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, преимущественно CD8+.
Основные диагностические критерии ХОБЛ [4,10]:
- клинические: кашель, мокрота, одышка;
- анамнестические: наличие факторов риска, курение не менее 15-20 сигарет в день на протяжении 15-20 лет;
- функциональные: снижение ОФВ1 менее 80% после ингаляции бронходила-1 татора от должного в сочетании со сниженным соотношением ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 %. (ОФВ1 -объем форсированного выдоха за 1 с, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких.)
Оценка тяжести заболевания
и ведение больных ХОБЛ
В рекомендациях GOLD произошли качественные изменения, сформировавшие новые подходы к оценке тяжести и ведению больных ХОБЛ. В новой версии предлагается отказаться от термина «стадия» и пользоваться термином «степень» для определения тяжести заболевания. Цифровые границы степени тяжести по GOLD остаются прежними. Такие изменения связаны с новыми представлениями о необратимости патологического процесса в бронхолегочной системе. Результаты последних научных исследований доказали, что при современной терапии
можно приостановить прогрессирова-ние ХОБЛ и даже улучшить дыхательную функцию легких. В соответствии с новой классификацией ХОБЛ (2011), интегральная оценка больного определяется выраженностью симптоматики и риском развития обострения. Выраженность симптоматики оценивается в баллах по вопросникам CAT и mMRC.
CAT (COPD Assessment Test) - заполненный пациентом опросник, служащий для оценки влияния ХОБЛ на состояние здоровья пациента, состоит из 8 пунктов и оценивается по 6-балльной системе (от 0 до 5 баллов).
Вопросник mMRC позволяет с помощью 5-балльной шкалы (от 0 до 4 баллов) оценить возникновение одышки у больного в зависимости уровня физической активности. Риск обострения оценивается по двум критериям: степень тяжести ХОБЛ в соответствии с ОФВ1, число обострений в течение последне1го года (наличие двух и более обострений в год говорит о высоком риске новых обострений) [3, 4, 18].
В основе стратификации тяжести ХОБЛ лежит два критерия: клинический, включающий кашель, образование мокроты и одышку, и функциональный, учитывающий степень необратимости/ частичной обратимости обструкции дыхательных путей, то есть степень тяжести оценивается по показателям бронхиальной проходимости и после ингаляции бронходилататора:
I. Легкая степень активности:
• ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного;
• ОФВ1 > 80 % от должного;
• возможно наличие кашля, мокроты.
II. Умеренная степень активности:
• ОФВ1/ФЖЕЛ <70 % от должного;
• 50% <ОФВ1< 80 % от должного;
• наличие кашля, мокроты, одышки.
III. Тяжелая степень активности:
• ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должного; 1
• 30% <ОФВ1< 50% от должного;
• наличие кашля одышки, мокроты, нарастание одышки.
IV. Крайне тяжелая степень активности:
• ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должного;
• ОФВ1 < 30% от должного или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или симптомами легочного сердца.
Доказано, что при ежегодной оценке числа обострений в течение трех лет мощным прогностическим фактором, определяющим вероятность обострений
в следующем году, является не ОФВ1, а число обострений за предыдущий год. Все это говорит о том, что частота обострений коррелирует со степенью тяжести ХОБЛ по ОФВ1 и определяет вероятность новых обострений в последующем.
У лиц старших возрастных групп диагностика ХОБЛ имеет ряд особенностей.
Характерна поздняя обращаемость больных в лечебное учреждение. На прием к врачу они попадают чаще на стадии развернутых клинических проявлений болезни, когда к хроническому кашлю присоединяется одышка, существенно снижающая качество жизни. Следовательно, хронический обструктивный бронхит можно отнести к болезням зрелого возраста, хотя первые его проявления могли отмечаться несколькими десятилетиями ранее [6, 19].
У пожилых больных диагностическая ценность основных симптомов ХОБЛ (кашля и одышки) снижается в силу ряда причин. Во-первых, возрастное снижение кашлевого рефлекса и наличие изменений со стороны центральной нервной системы у ряда больных с нарушением мозгового кровообращения, болезнью Альцгеймера, хроническими прогрессирующими заболеваниями сосудов головного мозга приводят к снижению выраженности кашля или его отсутствию. Во-вторых, более половины пожилых больных ХОБЛ, ограничивающей их обычную физическую активность, вообще не жалуются на одышку, что, вероятнее всего, связано с замедлением процессов адаптации и самоограничением активной деятельности, возрастным снижением чувствительности дыхательного центра к гипоксии.
С другой стороны, кашель может быть проявлением других заболеваний и патологических состояний у пациентов пожилого и старческого возраста (туберкулез и рак легкого, бронхиальная астма, бронхоэктазы). Кашель также может быть внелегочным проявлением гастроэзофа-геально-рефлюксной болезни - одной из самых частых патологий пищевода (не менее трети в общей популяции), имеющей тенденцию к увеличению. Наконец, он может возникать на фоне приема некоторых медикаментов (например, ингибиторов АПФ) [б].
Одышка также может быть проявлением других заболеваний и сопровождать нередкие в пожилом возрасте сердечную недостаточность, анемии, альвеолиты, выпотной плеврит любой этиологии, ожирение и др.
ТаблицЛ Ошибки пожилых людей при пользовании ингалятором
1рубые ошибки Незначительные ошибки
Не могут привести в действие ингалятор Не задерживают дыхание
Не делают глубокий вдох Немного запаздывают с началом ингаляции
Оказывают экспираторное противодействие Не производят встряхивание ингалятора
Отсутствует необходимая скоординированность Производят двойное включение
Забывают снимать колпачок с ингалятора Не делают предварительный выдох
Держат ингалятор далеко ото рта
Стертость клинической симптоматики, наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, имеющей схожую клиническую картину, делает обязательным исследование функционального состояния легких у всех пожилых больных, в том числе и не имеющих клинических признаков бронхиальной обструкции.
При выборе метода исследования кроме диагностических возможностей и информативности применяемой методики в гериатрической практике необходимо руководствоваться соображениями простоты и необременительности исследования для испытуемого, так как трудности контакта с пожилыми пациентами и зачастую невозможность выполнения ими функциональных исследований нередко затрудняют диагностику обструкции дыхательных путей. В этих условиях спирометрия - наиболее простое и безопасное для больного исследование. Основной функциональный показатель для выявления бронхиальной обструкции -хорошо воспроизводимый в динамике ОФВ1. Однако в гериатрической популяции п1олучить достоверные функциональные показатели проблематично. Для этого необходимо хорошее сотрудничество с пациентом, способность к обучению и повторению инструкций. Отклонения данных спирометрии и их низкая воспроизводимость у пожилых могут быть обусловлены не только когнитивными нарушениями, но и слабостью дыхательной мускулатуры, возрастными изменениями грудной клетки, низким эмоциональным фоном и другими факторами [19, 20].
Влияние бронходилататоров на переносимость физической нагрузки у пожилых могут ограничивать такие факторы, как масса тела, состояние скелетной мускулатуры, тренированность. Индекс массы тела также рекомендуется контролировать, поскольку его снижение менее 21 кг/м2 повышает риск летального исхода у больных обструктивной болезнью легких.
Лечение
Основой лечения уже сформировавшейся ХОБЛ является фармакотерапия. На нынешнем уровне развития медицины лекарственные препараты могут только предотвратить усугубление тяжести состояния и повысить качество жизни пациента, но не способны полностью устранить морфологические изменения, возникшие в ходе развития болезни.
Базисная терапия - применение бронходилататоров: холинолитиков, р2-агонистов и метилксантинов. Выбор пре-
парата и объем лечения зависят от степени тяжести заболевания [7, 8, 15].
М-холиноблокаторы: ипратропия бромид (короткого действия) и тиотропия бромид (длительного действия). Антихо-линергические препараты являются основой лечения пациентов пожилого и старческого возраста. В основе механизма действия этих препаратов лежит блокада М1, М2 и М3-рецепторов. У пожилых пациентов возможно побочное действие в виде тахикардии, нарушения сердечного ритма, общего тремора.
Р2-агонисты длительного действия: сальм2етерол и формотерол. При обострении ХОБЛ показаны р2-агонисты короткого действия, их можно вв2одить через каждые 30-60 минут до достижения эффекта.
Помимо базисной терапии применяются оксигенотерапия, мукорегулятор-ные средства (амброксол, ацетилцистеин и др.), противоинфекционная терапия (антибактериальные препараты широкого спектра действия), коррекция дыхательной и сердечной недостаточности, реабилитационное лечение [12, 17].
При тяжелых обострениях ХОБЛ иногда приходится прибегать к назначению глюкокортикостероидов, которые применяются ингаляционно с помощью ДАИ (дозированный аэрозольный ингалятор), перорально или внутривенно. При этом следует учитывать ошибки пожилых людей при пользовании ингалятором (таблица).
При обострениях заболевания используются как местные, так и системные глюкокортикостероиды. В случае выраженной дыхательной недостаточности купирование производится приемом пред-низолона в таблетках в дозе 30-40 мг в сутки или путем введения аналогичной дозы внутривенно в течение 10-14 дней Доза должна подбираться индивидуально с учетом ответа на проводимую бронхо-литическую терапию и наличия противопоказаний к применению стероидов [15].
Антибактериальная терапия показана в случаях инфекционного характера обострений ХОБЛ.
Нередко причинами обострения заболевания могут быть и неинфекционные факторы: повышение уровня аэрополлю-тантов, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения. Один из значимых факторов обострения ХОБЛ у пожилых - длительная медикаментозная терапия сопутствующих хронических заболеваний лекарственными препаратами: снижающими мукоцилиарный клиренс (цитостатики, седативные); вызывающими бронхоконстрикцию (р-блокаторы, амиодарон); угнетающими дыхательный центр (транквилизаторы, седативные, наркотические анальгетики) и др.
Свидетельством инфекционной природы обострения ХОБЛ является увеличение количества мокроты и изменение ее слизистого характера на гнойный, наличие признаков интоксикации. Однако у пожилых больных не всегда наблюдаются повышение температуры тела и изменения в периферической крови.
Наиболее частые бактериальные патогены при обострении ХОБЛ - гемо-фильная палочка, пневмококки, морак-селла, риновирусы и вирусы гриппа, парагриппа. У пожилых больных причиной обострения ХОБЛ может быть смешанная (грамположительная и грамотрицатель-ная) флора.
Основное значение для лечения имеют антимикробные препараты групп р-лактамов, макролидов, фторхинолонов и цефалоспоринов 11-111 поколения. При выборе антибиотика для лечения пожилых необходимо учитывать ряд факторов, наиболее важны прием других медикаментов для лечения фоновой патологии, влияющих на фармакокинетику антибиотика, пути элиминации антимикробного препарата. При заболеваниях печени предпочтительно назначение антибиотиков с почечной элиминацией, а при заболеваниях почек - с утилизацией их в печени. Антибактериальная терапия проводится обычно в течение 7-14 дней. Длительное лечение антибиотиками и на-
значение их с целью профилактики у лиц старших возрастных групп не рекомендуется в связи с опасностью развития суперинфекции [5, 7, 16].
При развитии ХОБЛ гиперпродукция слизи способствует ее накоплению в дыхательных путях, в результате чего формируется благоприятная среда для развития бактериальной инфекции. Чтобы избежать этого, используются муко-литические препараты, которые приводят к разжижению слизи и облегчают ее эвакуацию из бронхов.
Муколитики условно разделяют на препараты прямого и непрямого действия. Муколитики непрямого действия влияют на секрецию в дыхательных путях, практически не взаимодействуя с уже выделившейся в просвет бронхов слизью. К таким препаратам относятся бромгек-син и его метаболит - амброксол. В основе механизма их действия лежит способность стимулировать синтез сурфактанта альвеолярными пневмоцитами (альвеоло-цитами) II порядка, что приводит к фракционированию слизи и уменьшению ее адгезивных свойств. К препаратам прямого действия относятся вещества, непосредственно воздействующие на находящийся в бронхах секрет. Как правило, это ферментные препараты, например трипсин и химотрипсин. Вводятся они через дыхательные пути преимущественно путем ингаляции. Взаимодействие фермента со слизью приводит к ее деградации и потере адгезивных свойств. Применение муколитиков и мукорегуляторов является одним из звеньев патогенетической терапии обострений ХОБЛ, направленным на повышение качества жизни больного и предотвращение развития бактериальной инфекции [10, 12].
Наиболее широко используются ам-броксол и И-ацетилцистеин. Амброксол рекомендуется назначать в таблетках, в виде ингаляций и через небулайзер вместе с бронхолитиками.
И-ацетилцистеин, наряду с прямым муколитическим действием, обладает и выраженной антиоксидантной активностью. Имеются сведения об уменьшении частоты и продолжительности обострений ХОБЛ при курсовом (3-6 мес) лечении И-ацетилцистеином.
Метилксантины (или теофиллины) были препаратами выбора для устранения бронхоспазма на протяжении последнего полувека, несмотря на их относительно небольшой бронхолитический эффект, широкий спектр взаимодействия с другими лекарственными препаратами, узкий терапевтический диапазон и боль-
шое количество побочных реакций. Препараты этой группы в настоящее время уступают свои позиции лекарственным средствам с более избирательным действием. Чтобы избежать развития осложнений, не рекомендуется сочетать их быстродействующие и пролонгированные формы, а суточная доза теофиллина не должна превышать 600 мг [1, 10, 14].
Появились сообщения о положительном опыте применения иммуномо-дуляторов для профилактики и лечения обострений ХОБЛ, однако эта проблема требует дальнейшего изучения.
Несмотря на четко определенную тактику курации больных ХОБЛ, лечение пожилых пациентов затруднено из-за по-лиморбидности, необходимости использования лекарственных средств многих классов и меняющегося с возрастом метаболизма препаратов. Обычно после 60 лет человек имеет не менее 3-5 заболеваний. С возрастом, вследствие снижения секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта, изменяется биодоступность многих лекарственных веществ. Сниженное содержание в крови альбумина и повышенное - жиров сопровождается нарушением связывания, изменением концентрации белоксодержа-щих и жирорастворимых лекарственных препаратов. Из-за уменьшения активности ферментов снижается скорость биотрансформации веществ в печени, что может приводить к их более частому побочному действию. Этот факт приобретает особое значение, если учесть, что около половины потребляемых лекарственных препаратов приходится на людей старших возрастных групп. Изменяется выведение препаратов вследствие уменьшения почечного кровотока, массы почек (к 65 годам число функционирующих клубочков снижается на 30%), замедляется канальцевая экскреция. Снижение массы тела за счет мышечной ткани, подкожной жировой клетчатки, уменьшение количества воды в организме также изменяет объем распределения лекарств [6, 20].
Особенность пожилых больных - низкая комплаентность, т. е. несоблюдение врачебных рекомендаций, которую обусловливают специфика психологии, когнитивные нарушения, изменения органов чувств, тяжесть состояния и социальная изоляция.
Перечисленные факторы обусловливают необходимость при клинических исследованиях и подборе лекарственных препаратов отдельно наблюдать пожилых пациентов, для которых характерны по-
лиморбидность, вынужденная полипраг-мазия и длительный прием медикаментов. Особое внимание в гериатрической практике следует отдавать малотоксичным высокоэффективным лекарственным препаратам из растительного сырья, удобным и простым в использовании.
Бронхипрет - фитопрепарат, содержащий экстракты лекарственных растений (тимьяна, корней примулы, листьев плюща) в высоких дозировках, способен оказывать действие на различные звенья патогенеза заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем и образованием мокроты. Бронхипрет уменьшает вязкость мокроты, улучшает эвакуацию секрета, подавляет воспаление, а также оказывает бронхолитическое и противовирусное действие [11, 18].
На базе госпиталя им. П.М. Машеро-ва была проведена сравнительная оценка клинической эффективности фитопрепарата «Бронхипрет» (компания Бионорика) в комплексном лечении больных ХОБЛ. В исследование было включено 36 пациентов в возрасте 73-85 лет с диагнозом ХОБЛ, преимущественно средней степени тяжести, которые получали базисную терапию бронхолитиками. Вне зависимости от пола пациенты были рандомизиро-ваны в две группы. Девятнадцать пациентов на фоне бронхолитической терапии дополнительно получали Бронхипрет по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3 недель. Клиническое наблюдение за динамикой состояния пациентов осуществлялось в течение 3 недель. При оценке эффективности учитывались следующие симптомы:
- кашель (редкий, умеренно выраженный, выраженный, сильный);
- характер и количество мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная);
- консистенция мокроты (легко откашливается, откашливается с трудом, вязкая и не откашливается);
- результаты аускультации (характер и количество хрипов).
Проводился опрос пациентов относительно их субъективной оценки результатов и продолжительности лечения.
На 5-7-й день приема Бронхипрета у всех пациентов уменьшились интенсивность кашля и количество сухих хрипов, мокрота стала легче откашливаться. У некоторых пациентов наблюдался прирост показателей функции внешнего дыхания. Под влиянием терапии Бронхи-претом значимо улучшились свойств мокроты: она стала менее вязкой, легко откашливаемой. Оценивая эффективность терапии, пациенты говорили об улучше-
нии самочувствия, отхождения мокроты, уменьшении кашля. Отмечалась также хорошая переносимость Бронхипрета: 12 человек оценили эффективность препарата как отличную, 5 - как хорошую, двое затруднились ответить. При сравнительной оценке пациенты отмечали большую эффективность результатов лечения бронхипретом по сравнению со стандартными секретолитиками (ацетил-цистеином, амброксолом).
Таким образом, полученные нами данные свидетельствует о том, что лечение фитопрепаратом «Бронхипретом» эффективно и безопасно, препарат хорошо сочетается с другими лекарственными средствами и может быть рекомендован пациентам старших возрастных групп в комплексной терапии ХОБл.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Абросимов В.Н. // Пульмонология. - 2012. -№4. - С.95-99.
2. Авдеев С.Н. // Consilium Medicum. - 2006. - Т. 8. -№ 3. - С.57-64
3. Айсанов З.Р., Калманова Е.Н. // Фарматека. -2012. - №15. - С.62-67.
4. Глобальная инициатива по Хронической Обструк-тивной Болезни Легких - Global initiative for chronic Obstructive pulmonary Disease. - М.: Атмосфера, 2003.
5. Дворецкий Л.И. // Рус. мед. журн. - 2005. - Т.13, №14. - С.917-923.
6. Дворецкий Л.И, ЯковлевС.В. Пожилой больной и инфекция. Рук-во для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 262 с.
7. Емельянов А.В. // Рус. мед. журн. - 2005. - Т.13, №4. - С.183-189.
8. Зарембо И.А. // РМЖ. Пульмонология. - 2004. -Т.12, №24. - С.1362-1367.
9. Илькович М.М., Игнатьев В.А.. ХОБЛ: нозологическая форма или группа заболеваний? // http:// medinfa.ru/article/29/118295/
10. Клинический протокол диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких. Общие положения. Приказ МЗ РБ от 5.07.2012 №768.
11. КлУчна пульмонолопя / под ред. 1.1.Сахарчука. -КиУв: Книга плюс, 2003. - 368с.
12. Клячкина И.Л. // Consilium Medicum. - 2007. -Т. 9, № 3. - С.36-42.
13. Кузубова Н.А., Лебедева Е.С. и др. // Пульмонология. - 2012. - №4. - С.71-77.
14. Лицкевич Л.В. // Здравоохранение. - 2012. -№9. - С.51-55.
15. Овчаренко С.И, Капустина В.А. // Consilium Medicum. - 2006. - Т. 8. - № 10. - С.42-48.
16. Синопальников А.И., Романовских А.Г. // Пульмонология и аллергология. - 2006. - №3. - С.15-22
17. Смирнова М.С. // Клин. геронтология. - 2006. -№8. - С36-44.
18. Фещенко Ю.И,Яшина Л.А. // Доктор. - 2004. -№2. - С.27-30.
19. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни. Т. 6. Болезни дыхательных путей. Болезни почек, мочевыводя-щих путей / пер. с англ. А.И. Синопальникова. - М.: Медицина, 1995. - 416 p.
20. Хроническая обструктивная болезнь легких: практ. рук. для врачей / под ред. А.Г.Чучалина // М.: Колорит студио, 2004. - 64 с.
Поступила 11.02.2014 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Новые рекомендации американских экспертов по лечению дислипидемий 2013 г.: отход от целевых уровней холестерина у пациентов с высоким риском кардиоваскулярной смерти
Атрощенко Е.С.
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск
Atroschenko E.S.
Republican Scientific Practical Centre«CardiologyMinsk, Belarus
New recommendations of American experts on treatment of dyslipidemia: getting rid of target cholesterol in patients with high risk of cardiovascular death
Резюме. Представлены новые рекомендации американских экспертов в области лечения гиперлипидемий, опубликованные 12 ноября 2013 г., основанные на отказе от привычной, традиционной позиции лечения больных атеросклерозом, ориентированные на конечную цель -достижение целевых уровней общего холестерина (ОХС) и ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Новые рекомендации определяют те группы пациентов, которым следует назначать«агрессивную»статинотерапию липидомодифицирующими препаратами«первой линии» -розувастатином и аторвастатином в адекватных дозах.
Ключевые слова: атеросклероз, осложнения кардиоваскулярных болезней, рекомендации по лечению гиперлипидемий, статины.
Медицинские новости. — 2014. — №3. — С. 22—25. Summary. In this article we present new American guidelines in the field of therapy hypercholesterolemia, published online 12 November 2013. They are based on a notion that takes a different position from the traditional one of treating our patient (pts) who suffers from atherosclerosis and cardiovascular diseases. That old methodology aims to achieve the target levels of plasma cholesterol and lipoproteins of low density. This new guidelines define a concrete group of pts who need to be prescribed very«aggressive»therapy with the«first line»drugs such as Rosuvastatin and Atorvastatin. Keywords: atherosclerosis, cardiovascular complication, guidelines for treatment hypercholesterolemia, statins. Meditsinskie novosti. - 2014. - N3. - P. 22-25.
Проблема необходимости назначения липидомодифицирующей терапии или возможность ее отсутствия даже у лиц с выраженным атеросклерозом широко обсуждается до сих пор. Популярный американский источник «Drugs. со^1», предназначенный для населения и врачей общей практики, 25 октября 2013 г. опубликовал ссылку на науч-
ную работу в журнале «Stroke» («Инсульт») от 25 октября 2013 г.: при вскрытии 300 солдат в возрасте 22-23 лет, погибших на войне в Корее в 1953 г. («Korean Solder Study»), у всех найдены облитерирующие поражения коронарных сосудов, которые не проявлялись ни клинически, ни при обследовании лиц, призывавшихся на войну. С позиции кардиохирургов, большин-
ство таких людей подлежат операциям по реваскуляризации миокарда, но зачем? Люди с большим атеросклеротическим поражением коронарного русла в таком молодом возрасте погибли не от инфаркта миокарда или инсульта, а на поле боя.
По статистике органов здравоохранения США, ежегодно в этой стране впервые поступает с ишемической атакой в
