CC BY
39
ХРОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
BRONCHIAL ASTHMA, COGNITIVE ABNORMALITIES AND CHRONIC ENCEPHALOPATHY
Визило Т.Л. Vizilo T.L. Цюрюпа В.Н. Tsyuryupa V.N. Власова И.В. Vlasova I.V.
Федеральное государственное Federal State Medical Prophylactic Institution лечебно-профилактическое учреждение «Scientific Clinical Center of Miners' «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Проведен анализ результатов клинического, нейропсихологического, нейрофизиологического обследования 50 больных бронхиальной астмой в возрасте от 20 до 54 лет и 19 здоровых лиц. При длительности заболевания более 5 лет у больных со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы обнаружены когнитивные нарушения в виде ухудшения кратковременной вербальной памяти, снижения скорости сенсомоторных реакций, работоспособности, активного внимания, речевой активности, неврологические синдромы и диффузные изменения электрической активности головного мозга. Отмечено статистически значимое снижение спектральной мощности активности а-диапазона пациентов с бронхиальной астмой в сравнении с показателями здоровых лиц и увеличение спектральной мощности активности d-, q-, Ь-ритмов. Выявленные неврологические и когнитивные нарушения, минимальные двигательные расстройства, изменения электрической активности мозга позволяют у данной категории больных определить формирование хронической энцефалопатии и оптимизировать тактику лечения больных бронхиальной астмой. Ключевые слова: бронхиальная астма, энцефалопатия, электроэнцефалография, когнитивные нарушения.
There was an analysis of the results of clinical, neuropsychologic, neu-rophysiological examination of 19 healthy individuals and 50 patients with bronchial asthma at the age of 20-54. Cognitive abnormalities in the form of worsening of short-term verbal memory, decrease of senso-motor reaction velocity, reduction of working capacity, active attention, speech activity, and also neurological syndromes and diffuse changes in brain electrical activity were found in the patients with moderate-severe and severe course of bronchial asthma with disease duration more than 5 years. There was a statistically significant reduction of spectral power of a-band activity in the patients with bronchial asthma in comparison with the values in the healthy individuals, and increasing spectral power of d-, q-, b-rhythmi activity. The identified neurological and cognitive disorders, minimal locomotory disorders, changes in brain electrical activity make possible to define in such patients the development of chronic encephalopathy and to optimize treatment tactics for patients with bronchial asthma.
Key words: bronchial asthma, encephalopathy, electroencephalography, cognitive abnormalities
Бронхиальная астма (БА) — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, развитие которого обусловлено иммунологическими и неиммунными механизмами. Признано, что состояние центральной нервной системы (ЦНС) играет важную роль в возникновении и развитии БА, в формировании реакции внелегочной сферы на патогенное воздействие таких факторов при БА, как эндогенная интоксикация, гипоксемия, расстройства кровообращения и т.д. [1, 2]. В связи с этим, большое значение приобретает раннее выявление нарушений со стороны ЦНС, изучение состояния высших психических функций у данной категории больных для выбора соответствующей стратегии лечения [3].
Цель исследования — раннее выявление когнитивных нарушений и изменений электрической активности головного мозга при хронической энцефалопатии у больных БА
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Было обследовано 50 пациентов (26 мужчин и 24 женщины) с верифицированным диагнозом БА в возрасте от 20 до 54 лет (средний возраст 38,5 ± 1,6 лет), с длительностью заболевания не менее 5 лет. Диагноз БА и тяжесть ее течения определяли на основании рекомендаций Международного консенсуса по диагностике и лечению БА №ША, 1996-2001). С легким персистирующим течением было 9 пациентов (18 %) (БАлт), среднетяжелым (БАст) — 32 (64 %) и тяжелым (БАтт) - 9 (18 %).
Из обследования исключали больных с наличием в анамнезе черепно-мозговых травм, мозгового инсульта, судорожного синдрома, клинических признаков вертебро-базилярной недостаточности на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника, наличием выраженных аномалий структуры и расположения крупных артериальных
сосудов мозга. Также исключали больных с сопутствующими заболеваниями органов дыхания (туберкулез легких в анамнезе) и получающих одновременно терапию, способную исказить или повлиять на результаты испытания (анксио-литики, антидепрессанты, ноотроп-ные, вазоактивные препаратыЯ
Обследовано также 19 здоровых добровольцев (10 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 20 до 50 лет (средний возраст 37,6 ± 1,4 лет). Критериями включения в группу здоровых добровольцев были: отсутствие субъективных жалоб и объективной неврологической симптоматики, отсутствие изменений магистральных церебральных сосудов по данным ультразвукового обследования, отсутствие в анамнезе черепно-мозговых травм, заболеваний головного мозга, острых и хронических интоксикаций. Группы значимо не отличались по воз-растно-половому составу.
^ 50
ПОЛИТРАВМА
Больным БА и здоровым добровольцам проводилось комплексное клинико-неврологическое, нейроп-сихологическое, нейрофизиологическое обследование.
Неврологическое обследование проводили по общепринятой в неврологических клиниках схеме [4]. Оно включало выявление общемозговых симптомов, оценку черепной иннервации, двигательной, чувствительной и координаторной сфер, исследование вегетативной нервной системы. Оценку выраженности субъективных симптомов проводили по 5-балльной системе (Яхно Н.Н. и соавт., 1998): от 0 (нет нарушений) до 4 баллов (грубые нарушения) [5]. Анализ эмоционального реагирования больных проводился с использованием методики САН — «Самочувствие. Активность. Настроение» (Доскин В.А. и др., 1975).
Всем обследуемым проводили нейропсихологическое тестирование, ориентированное на выявление наиболее часто встречающихся при энцефалопатии когнитивных нарушений, а именно: снижения умственной работоспособности, нарушений внимания, концентрации, памяти, психомоторной функции. Высшие мозговые функции изучали по методике А.Р. Лурия и соавт. (1973). Проводилась количественная оценка объема кратковременной слухоречевой памяти (удержание серии из 10 слов, причем до и после лечения использовали различные наборы слов, но сложность их запоминания была сопоставимой), произвольного внимания, утомляемости, концентрации (отыскивание чисел по таблицам
Шульте, проба Бурдона), умственной работоспособности (проба на речевую активность), психомоторных функций (кинетические пробы: сжатие руки в кулак, переборы пальцев, реципрокные движения кистей) [5].
Регистрацию электроэнцефалограммы (ЭЭГ) осуществляли по стандартной методике с визуальной оценкой данных и последующей их компьютерной обработкой на 32-канальном электроэнцефалографе. Использовали чашечковые электроды, которые накладывали по международной схеме «10-20». Исследовали электрическую активность от лобных, височных, теменных и затылочных зон обоих полушарий с помощью показателей относительной спектральной мощности каждого из стандартных ЭЭГ-диапазонов (дельта-, тета-, альфа-, бета-). Все исследования больным БА проводили при поступлении, до лечения.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ <^ТАТК-Т1КА 5,5а». Данные представлены как М ± т (выборочное среднее ± ошибка среднего). Для проверки на нормальность распределения признака использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Оценивали различия показателей между группами методом однофакторного дисперсионного анализа с использованием критерия Ньюмана-Кейл-са при нормальном распределении показателей. При ненормальном распределении использовали непараметрический критерий Уилкок-сона. Критический уровень значимости при проверке статистических
гипотез (р) принимался равным 0,05 [6].
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Все больные БА наблюдались неврологом. Был установлен диагноз хронической энцефалопатии у 41 пациента. Среди них, БАст — 32 человека (64 %), и БАтт — 9 (18 %), соответствующий G.93.4 по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр, 1995). У 9 человек с БАлт (18 %) неврологом дано заключение об отсутствии органических изменений нервной системы. Анализ клинико-неврологической картины больных БАлт, приведенный в таблице 1, не выявил статистически значимых различий в сравнении со здоровыми.
Статистически значимых различий в степени выраженности, частоте встречаемости клинико-невро-логических синдромов у больных с хронической энцефалопатией при БАст и БАтт не обнаружено. Наиболее часто наблюдался цефалгиче-ский синдром, особенностью которого являлась его полиморфность, непостоянство, частое возникновение головной боли на фоне приступов удушья, на фоне психической деятельности, сочетание с вегетативными расстройствами. Реже был отмечен вестибулярный синдром, причем отмечалось отсутствие параллелизма между субъективными жалобами больных на головокружение и неустойчивость при ходьбе с минимальной объективной симптоматикой. Особенностью пирамидного синдрома являлась его весьма
Таблица 1
Клинико-неврологические синдромы у больных БАлт, БАст, БАтт (n=31)
Степень выраженности (в баллах) % встречаемости
Синдром Здоровые БАлт БАст Батт Здоровые БАлт БАст БАтт
(n = 19) (n = 9) (n = 32) (n = 9) (n = 19) (n = 9) (n = 32) (n = 9)
Цефалгический 0 0,2 ± 0,05* 1,8 ± 0,03* ** 2,4 ± 0,16* ** 0 22 78,1 77,8
Вестибулярный 0 0 0,8 ± 0,04* ** 1,1 ± 0,19* ** 0 0 28,1 33,3
Кохлеарный 0 0 0,3 ± 0,05* ** 0,3 ± 0,04* ** 0 0 10,0 11,1
Диссомнический 0,1 ± 0,02 0,1 ± 0,02 1,9 ± 0,06* ** 1,9 ± 0,2* ** 10,5 11,1 50 55,5
Неврозоподобный 0,1 ± 0,02 0,3 ± 0,08 1,4 ± 0,05* ** 1,6 ± 0,16* ** 10,5 22 53,1 55,5
Дисмнестический 0 0 1,2 ± 0,05* ** 1,2 ± 0,16* ** 0 0 40,6 44,4
Примечание: * - значимость различий по отношению к группе здоровых (р < 0,05); ** - значимость различий по отношению к группе БАлт (р < 0,05).
№ 2 [июнь] 2008
51
умеренная клиническая манифестация — гипер- и анизорефлексия, мимическая асимметрия, минимально выраженные парезы (рефлекторные), оживление рефлексов орального автоматизма, кистевые симптомы. Наблюдаемая рассеянная «микроорганическая» симптоматика (вялость реакции на свет, нистагмо-идные подергивания глазных яблок, глазодвигательная недостаточность и др.) не отражала очагового характера поражения и, вероятно, представляла собой проявления действия на мозг таких патологических факторов, как гипоксия, интоксикация и др. [7]. Из нарушений интеллектуальной деятельности наиболее часты были жалобы на трудность сосредоточения, снижение внимания, памяти, затруднения при выполнении умственных операций.
Тест САН выявил равномерно низкую субъективную оценку больными БАст и БАтт самочувствия и настроения, а в субъективной оценке эмоционального состояния пациентами с БАлт и здоровыми лицами статистически значимых различий не обнаружено (р > 0,05) (табл. 2).
При проведении нейропсихоло-гического тестирования у больных БА мы выявили статистически значимые отличия результатов от показателей, полученных при обследовании здоровых лиц. При исследовании темпа сенсомоторных реакций выявлено снижение объема внимания, нарушение способности к переключению внимания у больных БАст и БАтт с достоверным увеличением суммарного времени, затрачиваемого на отыскание чисел на 23 % [8]. Снижение внимания и умственной работоспособности проявлялось в увеличении количества допускаемых ошибок при выполнении пробы Бурдона вдвое (на 53 %) [8]. У больных БАст и БАтт было меньшее количество слов при выполнении пробы на свободные ассоциации (на 26 %), на называние глаголов и называние растений (на 16 %), что свидетельствовало о снижении активности психических процессов. Меньшее (на 35 %) количество семантических полей при назывании растений указывало на инертность психологической деятельности [5]. Для анализа динамики памяти были взяты результаты тестов на первое,
последнее и отсроченное воспроизведение. Во всех случаях воспроизводимое количество слов было меньше у больных БАст и БАтт. В 47 % случаев кривые запоминания имели зигзагообразную форму, что свидетельствовало о неустойчивости, истощаемости мнестических процессов, а в 32 % случаев отмечались конфабуляции, т.е. воспроизведение созвучных, но не требуемых слов, свидетельствующее о нарушении избирательности воспроизведения из-за недостаточности функции контроля произвольной деятельности [5] (табл.3).
У больных БАст и БАтт выявлены изменения в двигательной сфере в виде уменьшения скорости движения в обеих руках, что наблюдалось как в пробах на сжатие кисти и переборе пальцев (пациенты с БА затрачивали больше времени на 19 %), так и в пробе на ре-ципрокную координацию (пациенты с БА выполняли пробу на 16 % медленнее) (табл. 4). Отмечаемые двигательные расстройства могли свидетельствовать о разобщении связей коры и подкорковых структур (базальных ганглиев и глубинных отделов белого вещества),
Таблица 2 Показатели теста САН в обследуемых группах (в баллах)
Показатели Здоровые (П = 19) БАлт (П = 9) БАст (П = 32) БАтт (П = 9)
Самочувствие 5,3 ± 0,25 5,1 ± 0,36 4,4 ± 0,18 (р = 0,047)* 4,2 ± 0,29 (р = 0,025)*
Активность 4,9 ± 0,24 4,9 ± 0,32 4,7 ± 0,21 4,3 ± 0,30
Настроение 5,8 ± 0,25 5,4 ± 0,37 4,8 ± 0,17 (р = 0,043)* 4,7 ± 0,31 (р = 0,034)*
Примечание: * статистически значимые отличия обозначены при сравнении с группой здоровых.
Таблица 3
Результаты нейропсихологических тестов в исследуемых группах
Здоровые Больные Больные Больные
Тесты (П = 19) БАлт БАст БАтт
(П = 9) (П = 32) (П = 9)
Тест Шульте (сек) 36,6 ± 1,28 38,1 ± 1,86 44,2 ± 1,61 (р = 0,001)* 46,1 ± 1,72 (р = 0,001)*
Проба Бурдона:
1.К-во строк 23,0 ± 0,91 23,2 ± 1,01 23,7± 1,32 24,2 ± 2,15
2.Процент ошибок 0,9 ± 0,24 1,2 ± 0,42 1,5 ± 0,27 (р = 0,048)* 1,5 ± 0,29 (р = 0,049)*
Ассоциации:
Называние глаголов: 23,9±1,51 23,6±1,62 17,4±1,27 17,8±2,43
- к-во слов (за 1 мин) (р=0,004)* (р=0,038)*
Ассоциации:
Называние растений
- к-во слов (за 1 мин) 25,7 ± 1,49 25,4 ± 2,11 21,7 ± 1,13 (р = 0,022)* 21,3 ± 2,11 (р = 0,019)*
- к-во семантических 6,5 ± 0,35 6,4 ± 0,42 4,4 ± 0,18 4,0 ± 0,92
полей (р = 0,031)* (р = 0,029)*
Заучивание 10 слов:
- 1-е воспр-е 7,3 ± 0,23 7,1 ± 0,32 5,5 ± 0,15 (р = 0,000)* 5,1 ± 0,33 (р = 0,000)*
- посл. воспр-е 10,0 ± 0,02 10 ± 0,03 9,2 ± 0,2 (р = 0,003)* 9,09 ± 0,2 (р = 0,003)*
- отсроч.воспр-е 9,8 ± 0,11 9,6 ± 0,13 9,1 ± 0,25 (р = 0,004)* 9,0 ± 0,27 (р = 0,003)*
Примечание: * статистически значимые отличия обозначены при сравнении с группой здоровых.
52
ПОЛИТРАВМА
приведших к возникновению вторичной дисфункции лобных долей головного мозга и формированию дизрегуляторного синдрома этих систем мозга [9, 10].
Все эти изменения, вероятно, связаны как с нарушением нейро-нального гомеостаза, обусловленного гипоксемическими и гиперкап-ническими факторами, эндогенной интоксикацией [1], так и с функциональным нарушением баланса облегчающих и тормозных механизмов бульбарных и супрабуль-барных структур [2]. Поражение глубинных отделов полушарий головного мозга (базальных ганглиев и глубинных отделов белого вещества) ведет к разобщению связей коры и подкорковых структур, возникновению вторичной дисфункции лобных долей головного мозга и формированию дизрегуляторного синдрома [9, 10]. Улучшение ней-родинамических функций может свидетельствовать о нормализации состояния этих систем мозга.
ЭЭГ здорового человека отражает ненарушенные внутрицентральные взаимоотношения с оптимальным соотношением активирующих и тормозных влияний на входах таламо-кортикальной системы [2]. У больных БА такие отношения нарушены с преимущественным вовлечением в процесс либо диэнцефальных образований, либо ствола мозга [2], что находит свое отражение на ЭЭГ. При визуальном анализе фоновой ЭЭГ в 14 % (7 случаев) отклонений
от нормы обнаружено не было. У 86 % (43 пациента) были выявлены диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, позволявшие считать ЭЭГ пограничными и патологическими [11]. Они включали низкие значения индекса а-ритма (менее 60-80 %), либо полное отсутствие а-ритма, высокий (более 15 %) индекс низкоамплитудной полиморфной медленной активности, стертость или извращение зонального распределения потенциалов по конвекситальной поверхности коры, преобладание высокочастотных ритмов, вспышки регулярного 0- или 5-ритма. При анализе картограмм (табл. 5) обнаружено, что спектральная мощность активности а-диапазона, в сравнении с показателями здоровых лиц, достоверно ниже в центральных, теменных, затылочных отведениях, височной области слева (р < 0,05).
Во всех отведениях отмечена высокая спектральная мощность активности 5-, 0-, р-ритмов. Удельный вес а-активности, частота а-диапа-зона, по мнению А.Б. Коган (1983), с наибольшей вероятностью отражают скорость циркуляции дендритных потенциалов между клонами нейронов, которой обусловлена скорость передачи и переработки информации между корой и подкоркой. Удельный вес 0-активности отражает состояние диэнцефаль-ных структур и уровень их взаимодействия с корой [12]. Выявлены статистически значимые отличия
относительной мощности 5-, 0- и р-активности при БА от показателей, полученных при обследовании здоровых лиц: 5-активности была выше в лобно-центральных отведениях, затылочном слева, а 0-, р- выше в лобно-центральном, затылочных, задневисочных отведениях. У больных БА обнаружены статистически значимые отличия от здоровых лиц в виде более высокой относительной мощности р1-активности в теменной, затылочной областях слева, задневисочном отведении справа. Некоторые авторы связывают колебания типа р1 с участием в облегчении взаимодействия между центральной и вегетативной нервными системами [11, 13]. Комплекс всех этих показателей отражает и потенциальную возможность мозга к переработке информации и интеллектуальной деятельности [12].
Таким образом, при длительности заболевания более 5 лет у больных со среднетяжелым и тяжелым течением БА выявляются неврологические и когнитивные нарушения, проявившиеся ослаблением внимания, памяти, ухудшением работоспособности, снижением речевой активности, а также минимальные двигательные расстройства, изменения биоэлектрической активности мозга, что позволяет у данной категории больных определить формирование хронической энцефалопатии и оптимизировать лечебную тактику лечения больных бронхиальной астмой.
Таблица 4
Результаты тестов на двигательную активность
Тесты Здоровые Больные БАлт Больные БАст Больные БАтт
(П = 19) (П = 9) (П = 26) (П = 9)
Сжатие кисти (к-во за 10 сек)
- правой рукой 24,9 ± 0,81 24,3 ± 1,22 20 ± 1,06 (р = 0,001)* 19,8 ± 1,06 (р = 0,001)*
- левой рукой 24,8 ± 1,1 24,1 ± 1,22 20,9 ± 1,06 (р = 0,011)* 20,8 ± 1,23 (р = 0,010)*
Переборы пальцев (время 3-х пер., сек):
- правой рукой 6,4 ± 0,25 6,8 ± 0,28 8,1 ± 0,34 (р = 0,000)* 8,0±0,34 (р = 0,000)*
- левой рукой 6,7 ± 0,25 6,9 ± 0,28 7,9 ± 0,36 (р = 0,002)* 8,0 ± 0,38 (р = 0,001)*
Реципрокная координация:
- к-во пар за 20 сек 35,9 ± 1,21 36,0 ± 1,83 29,9 ± 1,42 (р = 0,004)* 30,13 ± 1,92 (р = 0,003)*
Примечание: * статистически значимые отличия обозначены при сравнении с группой здоровых.
53
№ 2 [июнь] 2008
Таблица 5 Относительная мощность ЭЭГ-ритмов у больных БА и здоровых добровольцев (%)
а- ß -1 ß -2 в б
Здор. БА Здор. БА Здор. БА Здор. БА Здор. БА
F3 C3 39,0 ± 2,6 16,2 ± 0,6* 4,3 ± 0,6 2,1 ± 0,2 1,9 ± 0,6 0,7 ± 0,1 2,6 ± 1,0 15,8 ± 1,4* 51,9 ± 2,4 71,7 ± 1,2*
F4 C4 28,2 ± 2,6 10,6 ± 0,7 4,3 ± 0,6 2,8 ± 0,3 1,6 ± 0,5 0,8 ± 0,1 12,9 ± 1,5 12,2 ± 1,4 55,9 ± 5,7 82,1 ± 1,4*
C3 P3 62,5 ± 4,3 29,3 ± 3,2* 3,2 ± 0,5 5,3 ± 0,6 0,8 ± 0,2 1,7 ± 0,2 10,5 ± 1,3 18,2 ± 2,7 26,5 ± 5,2 69,9 ± 2,5*
C4 P4 65 ± 4,7 30,8 ± 3,4* 3,8 ± 0,7 5,5 ± 0,6 0,6 ± 0,2 1,2 ± 0,2 10,4 ± 1,7 15,6 ± 2,5 37,5 ± 5,7 49,8 ± 2,3
P3 O1 49,2 ± 2,9 36,5 ± 1,4 2,5 ± 0,4 5,3 ± 0,5* 1,01 ± 0,2 1,3 ± 0,1 13,6 ± 4,0 11,4 ± 0,6 26,9 ± 3,8 47,5 ± 3,3
P4 O2 63,3 ± 6,5 47,3 ± 3,2* 7,9 ± 1,5 11,2 ± 1,4 1,3 ± 0,4 1,5 ± 0,2 9,5 ± 1,0 8,7 ± 0,4 31,2 ± 6,7 38,2 ± 3,4
T3 T5 53,7 ± 5,1 24,2 ± 1,0* 7,08 ± 0,9 7,9 ± 0,6 2,4 ± 0,5 2,1 ± 0,2 11,2 ± 1,0 11,4 ± 0,6 35,9 ± 6,2 56,7 ± 1,7
T4 T6 36,9 ± 2,8 25,4 ± 1,0 9,1 ± 1,8 13,8 ± 1,7 2,1 ± 0,5 2,3 ± 0,2 8,8 ± 0,8 13,3 ± 2,5 43,5 ± 7,1 56,6 ± 1,6
T5 O1 69,6 ± 2,9 41,2 ± 1,6* 6,01 ± 0,6 10,8 ± 1,4 1,1 ± 0,2 1,3 ± 0,1 9,9 ± 0,9 11,5 ± 0,6 31,9 ± 5,5 53,4 ± 1,8*
T6 O2 43,8 ± 2,9 37,6 ± 1,4 2,7 ± 0,4 6,5 ± 0,8* 0,3 ± 0,1 1,4 ± 0,2 6,5 ± 0,9 10,9 ± 1,0* 36,7 ± 8,0 41,4 ± 1,3
Примечание: * р < 0,05: значимость различий по отношению к группе здоровых.
Литература:
1. Володько, Л.Ф. Особенности изменений психики, вегетативного тонуса и межполушарной асимметрии у больных бронхиальной астмой на фоне курсовой терапии (глюкокортикоиды, эуфил-лин, сальтос) /Л.Ф. Володько: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
- Саратов, 1998. - 16 с.
2. Ловицкий, С.В. Диагностика, патогенетическое значение и терапия нарушений центральной нервной регуляции у больных бронхиальной астмой /С.В. Ловицкий: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 1997. - 24 с.
3. Комплексный подход к исследованию детей с бронхиальной астмой /Н.Г. Манелис, В.Н. Касаткин, И.С. Горина и др. //Школа здоровья. - 1997. - Т. 4, № 4. - С. 60-64.
4. Гусев, Е.И. Нервные болезни /Е.И. Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурд.
- М.: Медицина, 1988. - 156 с.
5. Применение танакана при начальных стадиях сосудистой мозговой недостаточности: результаты открытого многоцентрового исследования /Н.Н. Яхно, И.В. Дамулин, В.В. Захаров и др. //Неврологический журнал. - 1998. - № 6. - С. 18-22.
6. Лакин, Г.Ф. Биометрия /Г.Ф. Лакин. - М.: Высшая школа, 1980.
- С. 52-56.
7. Диспансеризация больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения: метод. реком. /Б.С. Виленский, Л.И. Вассерман, Ю.Я. Тупицын и др. - СПб.., 1992. - 14 с.
8. Алексеева, Т.Г. Спектр нейропсихологических изменений при рассеянном склерозе /Т.Г. Алексеева, А.Н. Бойко, Е.И. Гусев //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2000.
- Т. 100, № 11. - С. 15-20.
9. Дамулин, И.В. Сосудистая деменция /И.В. Дамулин //Неврологический журнал. - 1999. - № 3. - С. 4-11.
10. Яхно, Н.Н. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дис-циркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения /Н.Н. Яхно, О.С. Левин, И.В. Дамулин //Неврологический журнал. - 2001. - Т. 6, № 3. - С. 10-19.
11. Зенков, Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии /Л.Р. Зенков. - Таганрог: ТРТУ, 1996. - 358 с.
12. Коган, А.Б. Частная физиология нервной системы /А.Б. Коган.
- Л.: Наука, 1983. - С. 605-623.
13. Жирмунская, Е.А. В поисках объяснения феноменов ЭЭГ /Е.А. Жирмунская. - М.: МНИИТЦ «СКАН», 1996. - 117 с.
m
ПОЛИТРАВМА
