CC BY
30
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.127-005.8-037:616.61-036.12
Каретникова В.Н.1,2, Калаева В.В.1, Евсеева М.В.1, Груздева О.В.1, Зыков М.В.1, Кашталап В.В.12, Шафранская К.С.1, Барбараш О.Л.1,2
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК В ОЦЕНКЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ ПОСТИНФАРКТНОГО ПЕРИОДА
'ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, Кемерово;
2ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, 650029, Кемерово
Значение почечной дисфункции (ПД) в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) для стратификации риска неблагоприятного течения отдаленного постинфарктного периода продолжает активно изучаться.
Цель. Определение роли хронической болезни почек (ХБП) и почечной дисфункции (в остром периоде ИМ) в прогнозировании неблагоприятного течения отдаленного постинфарктного периода.
Материал и методы. В регистровое исследование (2008—2010), проведённое на базе Кемеровского кардиологического диспансера, включено 954 больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпЗТ). Сформированы 2 группы согласно наличию сопутствующей ХБП в анамнезе. Уровень креатинина сыворотки крови определялся при поступлении в стационар и на 10—12-е сутки с расчётом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI. 1-ю группу составили пациенты без ХБП (n = 616, 64,5%), 2-ю (n = 338, 35,4%) — больные ИМ^Т с ХБП. Трёхлетний этап наблюдения оценён по наличию конечных точек.
Результаты. У пациентов с ХБП факторами, ассоциированными с развитием летального исхода, стали: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40% при поступлении в стационар (ОШ 2,1; 95% ДИ 1—4,4), признаки ПД, зарегистрированные при выписке из стационара (ОШ2,5; 95% ДИ 1—5,9), отсутствие проведенияреваскуляризации миокарда (ОШ 3,1; 95% ДИ 1,4—6,8). В группе больных без ХБП на отдаленный прогноз влияют: отсутствие проведенного чрескожного коронарного вмешательства (ОШ 2,1; 95% ДИ 1—4,3), выраженная острая сердечная недостаточность по Killip (ОШ 3,5; 95% ДИ 1,9—6,7), ФВ ЛЖ менее 40% (ОШ 2,0; 95% ДИ — 3,8), пожилой возраст пациентов (ОШ2,0; 95% ДИ 1—3,9).
Заключение. Почечная дисфункция (независимо от наличия ХБП), выявленная в остром периоде ИМ, наряду с дисфункцией ЛЖ (ФВ < 40%) продемонстрировала значимое влияние на риск летального исхода в отдаленном постинфарктном периоде.
К л юче вые слова : хроническая болезнь почек; почечная дисфункция; прогноз.
Для цитирования: Каретникова В.Н., Калаева В.В., Евсеева М.В., Груздева О.В., Зыков М.В., Кашталап В.В., Шафранская К.С., Барбараш О.Л. Хроническая болезнь почек в оценке неблагоприятного течения постинфарктного периода. Клин. мед. 2017; 95 (6): 563—570. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-563-570
Для корреспонденции: Евсеева Мария Владимировна — науч. сотр. лаб. патологии кровообращения; E-mail: [email protected]
Karetnikova V.N.12, Kalaeva V.V.1, EvseevaM.V.1, Gruzdeva O.V.1, ZykovM.V.1, Kashtalap V.V.1-2, Shafranskaya K.S.1, Barbarash O.L.1,2
THE IMPORTANCE OF CHRONIC KIDNEY DISEASE FOR THE ASSESSMENT OF RISK OF ADVERSE OUTCOMES AFTER MYOCARDIAL INFARCTION
'Federal State Budgetary Institution "Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases", 650002, Kemerovo;
2Federal State Budget Educational Institution of Higher Professional Education "Kemerovo State Medical Academy", 650029, Kemerovo, Russia
Renal dysfunction (RD) in the acute phase of myocardial infarction (MI) is pivotal for the risk stratification of adverse long-term outcomes after myocardial infarction and, therefore, requires further study.
Purpose. To determine the role of CKD and renal dysfunction (in the acute phase of MI) in the adverse long-term post-MI prognosis.
Material and methods. 954 patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) were enrolled in a registry study, performed in the period from 2008 to 2010 at the Kemerovo Cardiology Dispensary. All patients were assigned to two groups according to the presence of concomitant CKD. Serum creatinine levels were measured at the time of admission and on 10-12th days, with further calculation of glomerular filtration rate (GFR) using the CKD-EPI equation. Patients without CKD were assigned to Group I (n = 616 (64.5%), and STEMI patients with CKD to Group II (n=338 (35.4%). Observations during the three-year follow-up period were evaluated from the end-points.
Results. The factors associated with mortality among patients with CKD were as follows: left ventricular ejection fraction (LVEF) < 40% at the time of admission (OR 2.1; 95% CI 1.0—4.4), signs of RD at the time of discharge (OR 2.5, 95% CI 1.0—5.9), non-performance of myocardial revascularization (OR 3.1, 95% CI 1.4—6.8). The long-term prognosis in the group of patients without CKD depended on the following factors: non-performance of PCI (OR 2.1, 95% CI 1.0-4.3), severe AHF (Killip class) (OR 3.5, 95% CI 1.9—6.7), LVEF < 40% (OR 2.0, 95% CI 1.0—3.8), and older age (OR 2.0, 95% CI 1.0—3.9). Conclusion. Renal dysfunction (regardless of the presence of CKD) diagnosed in the acute phase of MI as well as left ventricular dysfunction (EF < 40%) were found to affect long-term mortality risk in the post-MI period. K e y w o r d s: chronic kidney disease; renal dysfunction; prognosis.
For citation: Karetnikova V.N., Kalaeva V.V., Evseeva M.V., Gruzdeva O.V., Zykov M.V., Kashtalap V.V., Shafranskaya K.S., Barbarash O.L.The importance of chronic kidney disease for the assessment of risk of adverse outcomes after myocardial infarction. Klin. med. 2017; 95(6): 563—570. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-563-570
For correspondence: Maria V. Evseeva — research associate of the Blood Circulation Pathology Laboratory, Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases, e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship. Information about authors:
Karetnikova V.N., http://orcid.org/0000-0002-9801-9839 Kalaeva V.V., http://orcid.org/0000-0002-4919-7188 Evseeva M.V., http://orcid.org/0000-0002-1224-6468 Gruzdeva O.V., http://orcid.org/0000-0002-7780-829X Zykov M.V., http://orcid.org/0000-0003-0954-9270 Kashtalap V.V., http://orcid.org/0000-0003-3729-616X Shafranskaya K.S., http://orcid.org/0000-0002-2742-6170 Barbarash O.L., http://orcid.org/0000-0002-4642-3610
Received 18.05.16 Accepted 20.09.16
Заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС) наиболее частые осложнения хронической болезни почек (ХБП), которые нередко приводят к смертельным исходам. ХБП — независимый фактор риска развития ИБС [1], который также вносит весомый вклад в смертность населения во всем мире [2].
ХБП — одна из актуальных проблем современной медицины, что связано с увеличением заболеваемости, неуклонным прогрессированием почечной патологии с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) и инвалидизацией населения [3]. Даже незначительная транзиторная почечная дисфункция (ПД), верифицированная по снижению скорости клубочко-вой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2, является независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ускоряя развитие патологических изменений в сердечно-сосудистой системе (ССС), и рассматривается в качестве маркёра неблагоприятного прогноза [4]. Распространённость ССЗ в популяции больных с ПД на 64% выше, чем среди людей с сохранной функцией органа [5].
Раннее выявление ПД и снижение риска связанных с нею осложнений до сих пор остаются не решенной медико-социальной проблемой [6]. Кроме того, открыт вопрос относительно роли ПД, выявленной в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ), для стратификации риска неблагоприятного течения отдалённого постинфарктного периода.
Цель исследования — определение роли ХБП и почечной дисфункции, выявленной в остром периоде ИМ, в прогнозировании неблагоприятного течения отдалённого постинфарктного периода.
Материал и методы
В регистровое исследование (основанное на принципе российского регистра острого коронарного синдрома), проведённое в период с 2008 по 2010 г. на базе Кемеровского кардиологического диспансера, были включены больные ИМ с подъёмом сегмента БТ (ИМпБТ) в сроки до 24 ч от момента развития симптомов (п = 954) [7]. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения в исследование: возраст более 18 лет, диагноз ИМп£Т давностью до 24 ч, установленный согласно критериям ВНОК от 2007 г. Критерии исключения: психические заболевания, наличие терминальной почечной, гепатоцеллюлярной недостаточности, острых инфекционных процессов либо обострение хронических, онкологические заболевания, ИМ как осложнение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
Всем больным выполнено стандартное клинико-анамнестическое обследование: регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 16 отведениях, эхокардиографи-ческое исследование (ЭхоКГ) с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и определением зон нарушения локальной сократимости; анамнестическое обследование на предмет наличия структурных изменений почек, верифицированных инструментальными методами, и выявления снижения СКФ в анамнезе в течение как минимум 3 мес согласно данным амбулаторной медицинской документации.
Диагноз ХБП устанавливался по наличию маркёров поражения почек, верифицированных клинико-лабо-раторными и инструментальными методами диагностики, в течение минимум 3 мес [8]. ПД соответствовало снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии других критериев повреждения почек [9].
Определение альбуминурии методом экспресс-диагностики (на анализаторе Albumin Hemo Cue) на 1-е сутки госпитального периода лечения выполнено у 686 (71,9%) больных, из которых у 214 установлен диагноз ХБП. Альбуминурия обнаружена у 243 (35,4%) пациентов: у 92 (43%) с наличием ХБП и у 151 (32%) с отсутствием диагностических критериев ХБП.
Биохимические показатели включали уровни тропо-нина T, креатинфосфокиназы общей и её MB-изоформы в крови, гемоглобина, глюкозы, общего холестерина и липидограммы. Уровень креатинина сыворотки крови определялся при поступлении в стационар и перед выпиской (на 10—12-е сутки) с последующим расчётом СКФ (мл/мин/1,73 м2) по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [10].
При условии проведения рентенконтрастного вмешательства выявляли уровень креатинина сыворотки крови на 2—3-е сутки после исследования для определения возможного развития контрастиндуцированной
нефропатии (КИН). Случаи нефропатии, вызванной рентгеноконтрастными веществами, диагностированы при повышении концентрации креатинина в сыворотке крови более чем на 25%, или на 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л) по сравнению с первоначальными показателями в течение 48—72 ч после внутрисосудистого введения контраста при отсутствии альтернативной причины [11].
На стационарном этапе для выявления распространённости атеросклеротического поражения артериального русла проводили цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) брахиоцефальных артерий (БЦА) и артерий нижних конечностей (АНК). Стенозы любого из бассейнов более 30% трактовали как мультифокальный атеросклероз (МФА).
В качестве консервативного лечения использовали антикоагулянты, дезагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), Р-адреноблокаторы, статины (при отсутствии абсолютных противопоказаний), нитраты, антагонисты кальциевых каналов, диуретики, инотропные и антиаритмические препараты (по показаниям).
Выборка была разделена на 2 группы согласно наличию либо отсутствию сопутствующей ХБП в анамнезе, критериями которой были анатомические или структурные повреждения почек и/или снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, которые прослеживались в течение 3 мес и более независимо от их характера и этиологии [10]. 1-ю группу (п = 616, 64,5%) составили пациенты без ХБП, 2-ю (п = 338, 35,4%) — больные ИМпБТ с ХБП.
На госпитальном этапе частота летальных исходов в группе пациентов с ХБП составила 35 (10,4%) случаев, в группе без ХБП — 79 (12,8%). Таким образом, оценку исходов отдаленного периода проводили у 840 человек, из них 537 (64%) больных, не страдающих ХБП, 303 (36%) — имеющих заболевания почек в анамнезе.
Отдалённый (трехлетний) этап наблюдения оценён по наличию следующих конечных точек: повторных ИМ, острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и декомпенсации сердечной недостаточности (СН), смертельных исходов.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы Statistica 6.0. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения проведена с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Для анализа данных использовали методы непараметрической статистики. Две независимые группы по количественному признаку сравнивались с помощью [/-критерия Манна—Уитни. Для описания данных рассчитывали медианы, нижний и верхний квартили. Для анализа различий частот использовали метод Пирсона. Корреляционный анализ проводили по методу Спирмена. Для оценки связи признака с одним или несколькими количественными или качественными признаками применяли логистический регрессионный анализ. В многофакторный регрессионный анализ пошагово методом исключения включали
переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли меньше 0,1. Различия считали достоверными при уровне статистической значимости (p) менее 0,05. Методом прямого пошагового алгоритма (Forward Wald) линейной логистической регрессии и регрессионного анализа выживаемости по Коксу проводилось выявление независимых предикторов развития неблагоприятных исходов с последующим расчётом х2-значения площади под ROC-кривой (С-статистика), что определяло диагностическую ценность исследуемых методов. Нулевая гипотеза отвергалась приp < 0,05.
Результаты
Обе группы пациентов сравнивали по клинико-анамнестическим, лабораторным и инструментальным данным (табл. 1).
Группы значимо различались по гендерному составу. Больные ХБП были представлены в основном женщинами значимо старшего возраста, чем в группе пациентов без ХБП (66 лет и 61 год, p = 0,000). В анамнезе больных ХБП чаще регистрировали наличие сахарного диабета (СД) 2-го типа, постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), артериальной гипертензии (АГ), стенокардии. Выявлены различия по классу острой сердечной недостаточности (ОСН) при поступлении в стационар. Класс II и выше ОСН по классификации Killip в большинстве случаев встречался у больных ХБП, как и более выраженная систолическая дисфункция ЛЖ.
Кроме того, не только диагностическая коронаро-ангиография (КАГ), но и стентирующие процедуры также в большинстве случаев выполнялись пациентам без патологии почек. Контрастиндуцированная нефро-патия (КИН) почти в два раза чаще регистрировалась у пациентов с ХБП.
У пациентов с ХБП закономерно более низким был и уровень СКФ как при поступлении, так и на момент выписки из стационара по сравнению с больными без ХБП.
На трехлетнем этапе наблюдения проводилась оценка конечных точек (табл. 2). Отмечено значимое различие групп в отношении случаев декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), регистрируемых с наибольшей частотой у пациентов с ХБП. В остальном различий отмечено не было.
По результатам регрессионного анализа (табл. 3) факторами, связанными с развитием смертельного исхода в течение 3-летнего периода наблюдения общей выборки пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, стали: возраст старше 60 лет, перенесенные сердечно-сосудистые события в анамнезе, выраженная систолическая дисфункция миокарда, почечная дисфункция как при поступлении, так и при выписке из стационара, анемия, проявления мультифокального атеросклероза и возникновение повторных ИМ в течение трехлетнего периода. Данные многофакторного анализа продемонстрировали влияние на смертность в
Таблица 1
Клинико-анамнестические характеристики пациентов обеих групп (Me [LQ;UQ])
Показатель Пациенты без ХБП, n = 616 Пациенты с ХБП, n = 338 Р
Женщины, п (%) 179 (29,5) 155 (45,8) 0,000
Мужчины,п (%) 437 (70,9) 183 (54,1) 0,000
Возраст, годы 61 [54;72] 66 [57;75] 0,000
Сахарный диабет 2-го типа, п (%) 90 (14,6) 85 (25,2) 0,000
Курение, п (%) 307 (49,8) 122 (36,1) 0,000
Индекс массы тела, кг/м2 27,4 [24,4;30,8] 28,04 [24;62] 0,205
Инсульт в анамнезе, п (%) 49 (7,9) 39 (11,5) 0,067
ПИКС, п (%) 129 (20,9) 98 (28,9) 0,005
Артериальная гипертензия в анамнезе, п (%) 500 (81,2) 309 (91,4) 0,000
Стенокардия в анамнезе, п (%) 313 (50,8) 247 (73,1) 0,000
Передняя локализация инфаркта миокарда, п (%) 327 (53,1) 154(45,6) 0,026
Класс ОСН по КИПр I, п (%) 487 (79,1) 227(67,2) 0,000
Класс ОСН по КИПр 11—14 п (%) 129 (20,9) 111(32,8) 0,000
Анемия при поступлении, п (%) 123 (19,9) 76(22,5) 0,359
Уровень гликемии при поступлении, ммоль/л 7,7 [6,2;10,0] 8,6[6,9;12,0] 0,000
Гиперхолестеринемия в анамнезе, п (%) 181 (34,3) 82(28,3) 0,078
Фракция выброса левого желудочка при поступлении, % 49 [42;57] 48[40;53] 0,008
Коронароангиография, п (%) 485 (78,7) 237 (70,1) 0,003
Контрастиндуцированная нефропатия, п (%) 26 (4,2) 26 (7,7) 0,023
Чрескожное коронарное вмешательство, п (%) 378 (61,4) 178 (52,7) 0,009
Тромболитическая терапия, п (%) 90 (14,6) 40 (11,8) 0,231
Повторная коронароангиография, п (%) 57 (9,2) 29 (8,6) 0,728
Тромбоз стента, п (%) 15 (2,4) 12 (3,5) 0,32
СКФ при поступлении, мл/мин/1,73 м2 74,6 [61,6;88,6] 54,61 [42,1;74,2] 0,000
СКФ при выписке, мл/мин/1,73 м2 74,2 [59,4;89,1] 56,80 [41,3;73,9] 0,000
Креатинин при поступлении, мкмоль/л 90 [77;104] 104 [89;128] 0.000
Креатинин при выписке, мкмоль/л 91 [78;104] 104 [88;127] 0,000
Летальные исходы в госпитальном периоде, п (%) 79 (12,8) 35 (10,4) 0,26
течение 3 лет после перенесенного ИМ анемии, снижения ФВ менее 40%, почечной дисфункции, зарегистрированной при выписке из стационара. При наличии повторного инфаркта миокарда в течение данного срока риск смерти увеличивался в 13 раз.
В группе пациентов с ХБП в течение трёхлетнего постинфарктного периода факторами, ассоциированными с развитием летального исхода, стали систолическая дисфункция миокарда при поступлении в
стационар и признаки почечной дисфункции, зарегистрированные при выписке из стационара, которые увеличивали риск летального исхода более чем в 2 раза. Важно отметить, что при отсутствии проведения рева-скуляризации миокарда в рамках ОКС риск смертельного исхода у больных ХБП в течение последующих 3 лет после возникновения ИМ увеличивался более чем в 3 раза (табл. 4).
Для изучения неблагоприятных исходов отдаленно-
Та блица 2
Неблагоприятные сердечно-сосудистые события трехлетнего этапа у больных ИМпЭГ с наличием и отсутствием ХБП
Показатель Пациенты без ХБП, n = 616 Пациенты-с ХБП, n = 338 Р
Смертность, п (%) 77(14) 51(17) 0,334
Повторный инфаркт миокарда, п (%) 63(21) 47(24) 0,494
Инсульт, п (%) 15(6) 10(5,8) 0,922
Нестабильная стенокардия, п (%) 105(38) 70(39) 0,796
Декомпенсация ХСН, п (%) 20(8) 23(13) 0,049
Комбинированная конечная точка, п (%) 213 (0) 144(62) 0,501
Оригинальные исследования
Факторы, ассоциированные с развитием смертельного исхода в течение 3 лет наличия ХБП (данные логистического регрессионного анализа)
Таблица 3 у больных ИМпЭГ независимо от
Показатель ОШ 95% ДИ Р
Однофакторный анализ
Возраст старше 60 лет 3,5 2,3—5,4 0,000
ПИКС 2,2 1,5—3,4 0,000
Стенокардия в анамнезе 2,6 1,7—4 0,000
ОНМК в анамнезе 2,4 1,3—4,1 0,002
ОСН КНПр II—IV 4,4 2,9—6,6 0,000
СКФ (СЮ-ЕР!) < 60 мл/мин/1,73 м2 при поступлении 2,7 1,8—4 0,000
СКФ (СЮ-ЕРО < 60 мл/мин/1,73 м2 при выписке 3,04 2,0—4 0,000
Анемия при поступлении 2,1 1,4—3,3 0,000
ФВ ЛЖ < 40% 3,5 2,3—5,2 0,000
Стенозы брахиоцефальных артерий 2,2 1,5—3,4 0,000
Стенозы артерий нижних конечностей 2,7 1,2—4,1 0,000
Стенозы БЦА > 50% 2,08 1,5—2,8 0,000
Стенозы артерий нижних конечностей > 50% 1,9 1,5—2,5 0,000
Мультифокальный атеросклероз 6,1 1,4—25,5 0,012
Поражение ствола ЛКА 2,3 1,2—4,4 0,007
ИМ повторные 17 10—29 0,000
Многофакторный анализ
Повторный ИМ 13,7 7,5—24,8 0,000
ФВ < 40% 2,08 1—3,9 0,025
Анемия при поступлении 2 1,1—3,9 0,022
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 при выписке из стационара 2 1—4,1 0,035
Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: ФВ ЛЖ -верительный интервал.
■ фракция выброса левого желудочка, ОШ — отношение шансов, ДИ — до-
Факторы, ассоциированные с развитием летального исхода в течение 3 лет у больных ИМпЭГ при (данные логистического регрессионного анализа)
Таблица 4 наличии ХБП
Показатель
ОШ
95% ДИ
Р
Однофакторный анализ
Возраст старше 60 лет 2,7
ПИКС в анамнезе 2,3
Стенокардия в анамнезе 2,8
ОСН КНПр II—IV 3,4
СКФ (СЮ-ЕР1) < 60 мл/мин/1,73 м2 при поступлении 3,3
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 при выписке из стационара 4,3
Анемия при поступлении 2,1
ФВ ЛЖ < 40% при поступлении 3,5
Стенозы БЦА 2,3
Стенозы артерий нижних конечностей 2,2
Стенозы артерий нижних конечностей > 50% 1,7
Наличие мультифокального атеросклероза со стенозами > 50% 2,1
Отсутствие проведения КАГ при поступлении 3,8
Отсутствие проведения ЧКВ при поступлении 5,1
Рецидив ИМ в стационаре 3,3
Многофакторный анализ
Отсутствие проведения ЧКВ 3,1
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 при выписке из стационара 2,5
ФВ < 40% при поступлении 2,1
1,35—5,66 1,2—4,4 1,3—6
1.8—6,3 1,6—6,8 2,1—8,6
1.09—4,1 1,8—6,7 1,1—4,7
1.1—4,6
1.2—2,6
1—4,3
2—7,2 2,5—10,2
1—10,5
1,4—6,8 1,0—5,9 1—4,4
0,005 0,006 0,004 0,000 0,000 0,000 0,025 0,000 0,017 0,023 0,003 0,039 0,000 0,000 0,043
0,003 0,029 0,035
Таблица 5
Факторы, ассоциированные с развитием смертельного исхода в течение 3 лет у больных ИМпЭГ, не страдающих ХБП (данные логистического регрессионного анализа)
Показатель ОШ 95% ДИ Р
Однофакторный анализ
Возраст старше 60 лет 4,0 2,3—6,9 0,000
ПИКС 2,15 1,2—3,7 0,005
Стенокардия в анамнезе 2,5 1,5—4,2 0,000
ОНМК в анамнезе 3 1,4—6,4 0,002
ОСН Killip II-IV 5,5 3,1—9,7 0,000
СКФ (CKD-EPI) < 59,9 мл/мин/1,73 м2 при поступлении 2,8 1,7—4,8 0,000
СКФ (CKD-EPI) < 59,9 мл/мин/1,73 м2 при выписке 2,7 1,5—4,7 0,000
Анемия при поступлении 2,2 1,2—3,8 0,004
ФВ ЛЖ < 40% 3,3 1,9—5,8 0,000
Стенозы брахиоцефальных артерий 2,2 1,3—3,7 0,002
Стенозы артерий нижних конечностей 3 1,7—5,2 0,000
Отсутствие проведения ЧКВ 4,1 2,5—6,9 0,000
Многофакторный анализ
Возраст старше 60 лет 2,0 1—3,9 0,026
ОСН Killip II—IV 3,5 1,9—6,7 0,000
ФВ ЛЖ < 40% 2 1—3,8 0,024
Отсутствие проведения ЧКВ 2,1 1—4,3 0,029
го периода у пациентов, не страдающих ХБП на момент поступления в стационар, также проведён регрессионный анализ (табл. 5). Многофакторным анализом установлено значимое влияние на отдалённый прогноз у пациентов без ХБП отсутствия проведённого ЧКВ, выраженной ОСН по Killip, а также снижения ФВ левого желудочка менее 40% и пожилого возраста.
Обсуждение
Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у пациентов с ХБП остаются крайне высокими [12].
Риск развития ХБП увеличивается после 50 лет, достигая наибольшей распространённости среди населения старше 70 лет. В исследовании больший процент пациентов пожилого возраста приходится также на долю больных ХБП (57,7%), что может объясняться частотой встречаемости у людей старшего возраста факторов риска ХБП, таких как АГ, СД и другие ССЗ [13]. Данная закономерность прослеживается и в настоящем исследовании — у пациентов с ХБП достоверно чаще регистрировали наличие ПИКС, АГ, СД и стенокардии в анамнезе.
В ряде исследований установлено, что у людей с патологией ССС даже незначительное снижение СКФ способствует увеличению как сердечно-сосудистой, так и общей смертности. Это позволяет рассматривать даже «умеренную» почечную дисфункцию в качестве неблагоприятного прогностического фактора у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [14]. Полученные нами данные только подтверждают это
положение, ведь развитие декомпенсации ХСН в отдаленном периоде у больных, перенесших ИМп£Т, наблюдалось значимо чаще именно при ХБП и различной степени выраженности ПД.
По результатам проведенного исследования ХБП не вошла в многофакторную модель оценки рисков смертельных исходов 3-летнего периода наблюдения больных, перенёсших ИМп£Т При этом чётко прослеживается роль почечной дисфункции, а именно снижение уровня СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в увеличении риска смертельного исхода в отдалённом периоде ИМ. По результатам логистического регрессионного анализа среди пациентов с наличием и отсутствием ХБП почечная дисфункция вошла в многофакторную модель, достоверно продемонстрировав свою значимость в повышении риска смертельного исхода в течение 3 лет после перенесенного ИМ, в то время как факт наличия ХБП не увеличивал шансы неблагоприятного отдаленного исхода. Ранее нами было показано значение ПД и ХБП в отношении неблагоприятного течения госпитального периода ИМ; большее значение также имел факт снижения фильтрационной функции почек, а не наличия ХБП.
Систолическая дисфункция миокарда определена независимым предиктором сердечно-сосудистой смерти, критическим является снижение ФВ левого желудочка менее 40%, увеличивая риск внезапной смерти более чем на 35% [15]. Почечная дисфункция также, будучи одним из важных предикторов неблагоприятного прогноза, повышала риск летального исхода в 2,1 раза,
а в сочетании с систолической дисфункцией миокарда ЛЖ — в 3,8 раза [16]. Так, в настоящем исследовании установлен факт влияния сниженной ФВ (менее 40%) левого желудочка на риск смертельного исхода в течение 3 лет после перенесенного ИМ. Кроме того, систолическая дисфункция миокарда вошла в многофакторную прогностическую модель смертельных исходов независимо от наличия ХБП, увеличивая вдвое риск неблагоприятных фатальных событий. Установленная параллель снижения СКФ и явлений систолической дисфункции отражает патогенетическую связь, составляющую основу кардиоренального континуума, и свидетельствует об общности патологических процессов, протекающих в сердце и почках у больных ИМ.
Наличие ХБП нередко рассматривают в качестве критерия исключения больных из ряда рекомендованных при ОКС лечебных мероприятий, в том числе ЧКВ. Это может быть связано с «терапевтическим нигилизмом», под которым подразумевается вероятное нарушение соотношения риск/польза, следовательно, ухудшение функции почек [17]. В настоящем исследовании отсутствие своевременного ЧКВ не менее, чем почечная дисфункция, повышало риск смертельных исходов в отдаленном периоде: в 2 раза у больных, без ХБП, и в 3 раза у пациентов с ХБП. Закономерно вред от непроведения эффективного метода лечения оказался более значительным именно для пациентов с ХБП как исходно более тяжелой группы больных.
Заключение
При сравнении прогностических моделей, полученных в исследовании и оценивающих риск фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов через 3 года после ИМ, установлена значимость снижения СКФ (независимо от наличия ХБП) наряду с признаками систолической дисфункции (ФВ ЛЖ менее 40%), при этом наличие ХБП не увеличивало риск летального исхода в отдаленном постинфарктном периоде.
Таким образом, СКФ, будучи весьма информативным показателем, позволяет не только эффективно оценивать функциональное состояние почек, но и объективно прогнозировать течение отдаленного постинфарктного периода.
Ограничения исследования
Оценка альбуминурии осуществлялась экспресс-методом однократно в 1-е сутки госпитализации, что не позволило рассматривать альбуминурию в качестве диагностического критерия ХБП.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА 1. McCullough1 P.A., Haapio M., Mankad S., Zamperetti N., Massie B.,
Bellomo R., et al. Prevention of cardio-renal syndromes: workgroup
statements from the 7th ADQI Consensus Conference. Nephrol.
Dial. Transplant. 2010; 25(6): 1777—84. Doi: 10.1093/ndt/gfq180
2. Корж А.Н. Кардио-ренальный синдром у больных хронической болезнью почек и ИБС. Почки. 2015; 1(11): 45—51.
3. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравова В.А., Каюков И.Г., Бобкова И.Н., Цыгин А.Н. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению; СПб.: Левша; 2013.
4. Bagshaw S.M., Cruz D.N., Aspromonte N., Daliento L., Ronco F., Sheinfeld G. et al. Epidemiology of cardio-renal renal syndromes: workgroup statements from the 7th ADQI Consensus Conference. Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25: 1406—16. Doi: 10.1093/ndt/ gfq066
5. Selby N.M., McIntyre C.W. The acute cardiac affects of dialysis. Semin. Dialis. 2007; 20: 220—8. DOI: 10.1111/j.1525-139X.2007.00281.x
6. Вялкова А.А. Лекция: Хроническая болезнь почек. Оренбургский медицинский вестник. 2015; 3[2(10)]: 42—51.
7. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Кардиология. 2009; 7: 4—12. Доступно по: http://www.cardio-journal.ru/ru/archive/article/2345
8. Моисеев В.С., Мухин Н.А., Смирнов А.В., Кобалава Ж.Д., Бобкова И.Н., Виллевальде С.В. и др. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Российский кардиологический журнал. 2014; 8(112): 7—37.
9. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Ефремовцева М.А. Основы кардиоренальной медицины. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
10. Inker L.A., Astor B.C., Fox C.H., Isakova T., Lash J.P., Peralta C.A. et al. KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Am. J. Kidney Dis. 2014; 63(5): 713—35. Doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.01.416_ '
11. Morcos S.K. Contrast media-induced nephrotoxicity: questions and answers. Br. J. Radiol. 1998; 71: 357—65. Doi.org/10.1259/ bjr.71.844.9659127_
12. Herzog C.A., Asinger R.W., Berger A.K., Charytan D.M., Diez J., Hart R.G. et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2011; 80(2): 572—86. Doi:10.1038/ki.2011.22
13. Centers for Disease Control and Prevention. Chronic Kidney Disease Surveillance System. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Dept of Health and Human Services; 2013. Available at: http://www.cdc.gov/ckd
14. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Есаян А.М. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации. Нефрология. 2007; 11(4): 7—17.
15. Fonarow G.C., Stough W.G., Abraham W.T., Albert N.M., Gheorghiade M., Greenberg B.H et al. Characteristics, treatments, and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF Registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 50: 768—77. Doi.org/10.1016/j.jacc.2007.04.064
16. Курдгелия Т.М., Кислицина О.Н., Базарсадаева Т.С. Внезапная сердечная смерть: эпидемиология, факторы риска, профилактика. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2011; 4(3): 221—7.
17. Руденко Т.Е., Кутырина И.М. Ренокардиальные взаимодействия: возможности терапевтических вмешательств. Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. 2012; (спецвыпуск): 57—80.
REFERENCES
1. McCullough1 P.A., Haapio M., Mankad S., Zamperetti N., Massie B., Bellomo R., et al. Prevention of cardio-renal syndromes: workgroup statements from the 7th ADQI Consensus Conference. Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25(6): 1777—84. Doi: 10.1093/ndt/ gfq180
2. Korzh A.N. Cardiorenal syndrome in CAD patients with chronic kidney disease. Pochki. 2015; 1(11): 45—51. (in Russian)
3. Smirnov A.V., Shilov E.M., Dobronravova V.A., Kayukov I.G., Bob-kova I.N., Tsygin A.N. et al. National Guidelines. Chronic Kidney Disease: Basic Principles of Screening, Diagnosis, Prevention and Treatment Approaches. St. Peitersburg: Levsha; 2013. (in Russian)
4. Bagshaw S.M., Cruz D.N., Aspromonte N., Daliento L., Ronco F., Sheinfeld G. et al. Epidemiology of cardio-renal renal syndromes: workgroup statements from the 7th ADQI Consensus Conference.
Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25: 1406—16. Doi: 10.1093/ndt/ gfq066
5. Selby N.M., McIntyre C.W. The acute cardiac affects of dialysis. Semin. Dialis. 2007; 20: 220—8. DOI: 10.1111/j.1525-139X.2007.00281.x
6. Vyalkova A.A. Lecture: Chronic kidney disease. Orenburgskiy meditsinskiy vestnik. 2015; 3[2(10)]: 42—51. (in Russian)
7. Erlikh A.D., Gratsianskiy N.A. Registry of acute coronary syndromes RECORD. Kardiologiya. 2009; (7): 4—12. Internet access: http://www.cardio-journal.ru/ru/archive/article/2345. (in Russian)
8. Moiseev V.S., Mukhin N.A., Smirnov A.V., Kobalava Zh.D., Bob-kova I.N., Villeval'de S.V.et al. Cardiovascular risk and chronic kidney disease: strategies of cardiorenal protection. Rossiyskiy kardio-logicheskiy zhurnal. 2014; 8(112): 7—37. (in Russian)
9. Kobalava Zh.D., Villeval'de S.V., Efremovtseva M.A.. The Basics of Cardiorenal Medicine. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. (in Russian)
10. Inker L.A., Astor B.C., Fox C.H., Isakova T., Lash J.P., Peralta C.A. et al. KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Am. J. Kid-neyDis. 2014; 63(5): 713—35. Doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.01.416_
11. Morcos S.K. Contrast media-induced nephrotoxicity: questions and answers. Br. J. Radiol. 1998; 71: 357—65. Doi.org/10.1259/ bjr.71.844.9659127.
Original investigations
12. Herzog C.A., Asinger R.W., Berger A.K., Charytan D.M., Díez J., Hart R.G. et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2011; 80(2): 572—86. Doi:10.1038/ ki.2011.22
13. Centers for Disease Control and Prevention. Chronic Kidney Disease Surveillance System. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Dept of Health and Human Services; 2013. Available at: http://www.cdc.gov/ckd
14. Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Kayukov I.G., Esayan A.M. Chronic kidney disease: futher development of the conception and classification. Nefrologiya. 2007; 11(4): 7—17. (in Russian)
15. Fonarow G.C., Stough W.G., Abraham W.T., Albert N.M., Gheorghi-ade M., Greenberg B.H et al. Characteristics, treatments, and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF Registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 50: 768—77. Doi.org/10.1016/j.jacc.2007.04.064
16. Kurdgeliya T.M., Kislitsina O.N., Bazarsadaeva T.S. Sudden cardiac death: epidemiology, risk factors and prevention. Byulleten' medit-sinskikh internet-konferentsiy. 2011; 4(3): 221—7. (in Russian)
17. Rudenko T.E., Kutyrina I.M. Renocardiac relations: opportunities of therapeutic management. Effective Pharmacotherapy. Urologiya i nefrologiya. 2012; (spetsvypusk): 57—80. (in Russian)
Поступила 18.05.16 Принята в печать 20.09.16
У ^
Уважаемые авторы и читатели журнала!
Обращаем ваше внимание на то, что мы обновили сайт нашего журнала, новый адрес сайта: www.medlit.ru/journalsview/clinicalmedicine.
Теперь вы можете подписаться через наш сайт на электронную версию журнала или купить отдельные статьипо издательской цене. Для этого нужно пройти регистрацию на сайте.
Л
г
