CC BY
251
ЛЕКЦИИ
© МАРТЫНОВИЧ Н.Н., ПРОКОПЬЕВА О.В.- 2008
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ (лекция 2)
Н.Н. Мартынович, О.В. Прокопьева
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н.. проф. И.В. Малов, кафедра педиатрии № 1, зав. — д.м.н, проф. Н.Н. Мартынович, кафедра детских болезней, зав. — д.м.н, проф. Л.А. Решетник)
Резюме. Представлены вопросы механизмов развития основных синдромов хронической болезни почек (ХБП) и хронической почечной недостаточности (ХПН), этапы и принципы лечения ХБП и ХПНу детей.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, хроническая почечная недостаточность, дети, лечение.
Возможность развития хронической почечной недостаточности (ХПН) — важнейший момент в понимании термина «хроническая болезнь почек» (ХБП). Раннее выявление ХБП позволяет замедлить прогрессирование нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек. Более того, снижение клубочковой функции у детей может быть восстановлено при длительном использовании органопротекторной терапии [5,7,9,18]. Уточнение механизмов патогенеза и факторов риска ХБП и ХПН дало возможность разработать схемы консервативной терапии и подходы к профилактике, позволяющие в какой-то мере контролировать течение болезни, значительно отдалять начало заместительной почечной терапии (ЗПТ), уменьшать количество осложнений.
Лечение ХБП предусматривает: назначение специфической терапии, направленной на коррекцию первичного заболевания, которое привело к развитию ХБП; выявление и лечение сопутствующих заболеваний; замедление утраты функции почек; профилактику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний; профилактику и лечение осложнений сниженной функции почек (гипертензии, анемии, ацидоза, задержки физического развития); подготовку к терапии терминальной почечной недостаточности (креатинин более 0,35 ммоль/л); замещение функции почек путем диализа или трансплантации при наличии симптомов уремии (креатинин выше 0,44 ммоль/л, олигурия) [12].
На основе стадии ХБП для каждого пациента должен быть разработан план лечебных мероприятий: 1) образовательные мероприятия для ребенка и родителей; 2) психологическая подготовка родителей и ребенка; 3) коррекция/ликвидация протеинурии (ингибиторы ан-гиотензин-превращающего фермента-ИАПФ, сартаны
— блокаторы рецепторов ангиотензина — БРА, моксо-нидин, фелодипин; гликозаминогликаны; кетостерил); 4) коррекция сниженной относительной плотности мочи (ингибиторы АПФ, сартаны, моксонидин, фело-дипин, дилтиазем, леркандипин, гликозаминоглика-ны); 5) коррекция гипертензии (ингибиторы АПФ, сартаны, моксонидин, фелодипин, дилтиазем, лерканди-пин); 6) коррекция анемии (препараты железа, фолиевая кислота, эритропоэтин); 7) коррекция роста до нормальных возрастных значений (гормон роста); 8) коррекция азотистых шлаков до нормальных значений: сорбенты, кетостерил+низкобелковая диета, последняя только при IV степени ХПН; 9) коррекция кальций-фосфорного обмена и гиперпаратиреоидизма: кальций-+активный метаболит витамина Б; 10) коррекция свертывающей системы крови (тиклопидин, аспирин, кло-пидогрель); 11) коррекция холестерина и гипергликемии (гипогликемические препараты, статины); 12) коррекция оксидативного стресса, дефицита карнитина и гипергомоцистенемии (фолиевая кислота, Ь-карнитин) [1,7,14,18]. Следует отметить, что по мере снижения функции почек требуется уменьшение дозы препара-
тов в соответствии с их клиренсом, а для ингибиторов АПФ и БРА переход на медикаменты, имеющие преимущественно внепочечный путь выведения (моэксип-рил, моноприл, квадроприл; телмисартан, эпросартан). Перечисленные мероприятия выполняются постоянно в возможно более полном объеме в преддиализном периоде и частично после назначения заместительной терапии (диализ, трансплантация почки). Дети легче переносят гипотензивный эффект ИАПФ и сартанов, поэтому применяемые дозы у них обычно выше. Известно, что для достижения антипротеинурического и антисклеротического эффектов требуются более высокие, чем для достижения антигипертензивного эффекта, дозы препаратов [8,10,15,20].
Лечебное питание для детей с болезнями почек в стадии ХПН является одним из основных видов консервативной терапии, оказывает выраженное противоазо-темическое действие, позволяет снизить скорость прогрессирования ХПН, корригировать вводно-электролитные нарушения. Доказано, что малобелковая диета (МБД) при ее высокой энергетической ценности предупреждает развитие структурных изменений в оставшихся функционирующих клубочках за счет снижения эффективного плазмотока, капиллярного давления и клубочковой фильтрации [3,11,13,23]. Назначение МБД наиболее приемлемо у детей старшего возраста при клиренсе креатинина 50-60 мл/мин и концентрации сывороточного креатинина 0,18-0,20 ммоль/л (ХБП П-Ш стадий). Суммарное потребление белка должно соответствовать 0,8 г/кг массы тела и обеспечиваться не только обычными продуктами питания, но и применением кетостерила (1 табл. на 5 кг массы тела), способствующего поддержанию нейтрального азотистого баланса. При снижении СКФ до 25-30 мл/мин ограничение белка в старшей возрастной группе не должно превышать 0,6 г/кг массы тела с обязательным использованием препарата кетостерил. У детей младшего и среднего возраста количество белка должно отвечать не только уровню СКФ, но и его физиологическим потребностям (2,0-1,0 г/кг). Независимо от возраста и уровня СКФ количество потребляемого белка не должно быть ниже 20 г/сут. При использовании МБД 60% от общего потребления протеина должны составлять белки, содержащие все незаменимые аминокислоты [14].
Необходимым условием эффективности диеты является высокая энергетическая ценность рациона (120142 ккал/кг), которая осуществляется за счет повышения квоты животного жира или углеводов. Между тем высокое содержание углеводов в диете, являющихся источником образования триглицеридов, может само по себе увеличивать уже имеющуюся гипертриглице-ридемию с последующим атероматозным поражением сосудов. С целью предупреждения катаболических процессов жировому компоненту диеты уделяется большое внимание. Приходится согласиться с парадоксальным фактом необходимости увеличивать количество жира в
условиях имеющейся гиперлипидемии. Обогащение диеты низкоусвояемыми растительными маслами обеспечивает организм ребенка полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК), в ответ на введение которых повышается отделение желчи, способствующее усиленному выделению из организма холестерина. Кроме того, включаясь в эфиры холестерина, ПНЖК способствуют усилению утилизации липидов в процессах синтеза и энергообразования [3].
Потребление натрия следует индивидуализировать (2-6 г/сут). Необходимость в ограничении поступления калия с пищей возникает при превышении нормального уровня в сыворотке крови (ГУ^ стадии ХБП). Количество потребляемого фосфора ограничивается до 800-1000 мг/сут. Диетическое ограничение фосфора у больных с уремией сопровождается заметным возрастанием содержания 1,25(ОН)2Б3 в сыворотке крови, нормализацией уровня паратиреоидного гормона, улучшением кальциемического ответа на паратиреоидный гормон, нормализацией кишечного всасывания кальция. Потребность в кальции составляет не менее 1500 мг/сут. Потребность в большинстве витаминов у пациентов с 1-Ш стадиями ХБП обычно соответствует таковой для взрослых. На поздних стадиях ХБП противопоказаны добавления витаминов А и Е [2,14].
Для оценки состояния питания используют следующие показатели: лабораторные данные (концентрация альбумина, креатинина, мочевины, холестерина, транс-феррина сыворотки крови, содержание гемоглобина, абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови, желательно исследование аминокислотного профиля плазмы); антропометрические показатели (измерение роста и массы тела, кожно-жировых складок, вычисление по формулам росто-весовых показателей, окружностей плеча, отклонения массы тела больного от рекомендуемой, индекса массы тела). Для оценки ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, витаминов, общей калорийности рациона родители пациентов заполняют пищевые дневники, где указывается качественный и количественный состав пищи. Для расчета абсолютных и относительных показателей потребления питательных веществ с продуктами используются таблицы [1].
Анемией у детей до 6-летнего возраста считается уровень гемоглобина менее 110 г/л, от 6 лет до пубертатного возраста — ниже 120 г/л согласно рекомендациям ВОЗ и менее 110 г/л — в соответствии с EBPG, 1999. До назначения специфического лечения эритропоэтинсти-мулирующим агентом (ЭСА) у пациентов с анемией на фоне ХБП следует провести клинические и диагностические исследования, которые позволят обосновать тактику лечения и определить существующие дефициты (например, железа). Для диагностики анемии используют следующие лабораторные параметры: концентрация гемоглобина — для установления степени анемии; MCV (средний объем эритроцита) и МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците) — для определения типа анемии; абсолютное число ретикулоцитов — для оценки активности эритропоэза; содержание фер-ритина плазмы/сыворотки — для определения депо железа; процент гипохромных эритроцитов или сатурация трансферрина или содержание ретикулоцитов — для оценки функциональной доступности железа; С-реак-тивный белок плазмы/сыворотки — для определения воспаления. В лечении анемии у пациентов с ХБП целевым является уровень гемоглобина более 110 г/л (гематокрит более 33%), который должен быть достигнут не позднее 4 месяцев после начала лечения независимо от возраста, пола и расы пациента. Дальнейший прирост гемоглобина определяется индивидуально, учитывая пол, возраст, расу, активность пациента и сопутствующую патологию. Пациенты с ХБП должны иметь сбалансированный железный статус, чтобы поддерживать концентрацию гемоглобина свыше 110 г/л и гематокрит 33%. Для достижения целевого гемоглобина следу-
ет назначать терапию препаратами железа для обеспечения: сывороточного ферритина более 100 мкг/л; количества гипохромных эритроцитов менее 10% (или сатурации трансферрина более 20%, или концентрации гемоглобина ретикулоцитов более 29 пг в клетке). Для достижения приведенных минимальных уровней целесообразно ориентироваться на уровень ферритина 200500 мкг/л, содержание гипохромных эритроцитов менее 2,5% (или сатурации трансферрина 30-40%, или концентрации гемоглобина ретикулоцитов 35 пг/клет.) [3,13,14,22].
Современные препараты эритропоэтина — это вы-сокоочищенные гликопротеиды, состоящие из поли-пептидных цепей и карбогидратной части (альфа или бета), на концах которой расположены сиаловые группы, предотвращающие инактивацию гормона. В соответствии с классификацией выделяют: эпоэтины-аль-фа, эпоэтины-бета, эпоэтины-омега. Они сопоставимы по антианемическому эффекту, дозам, способам введения, частоте побочных эффектов и фармакодинамике. Показателем эффективности терапии эритропоэтином у детей с ХПН является прирост гемоглобина более 1220 г/л в месяц (гематокрита более 2%). Перед назначением эритропоэтина необходимо провести коррекцию дефицита железа, белка и витаминов. Доза железа должна составлять не менее 200 мг элементарного железа в сутки для подростков и 2-3 мг/кг — для детей. Коррекция дефицита белка проводится путем назначения незаменимых аминокислот (кетостерил) и специальных пищевых смесей. С целью пополнения содержания витамина В12 применяют цианокобаламин и оксикоба-ламин. Цианокобаламин назначается в дозе 400-500 мкг один раз в сутки на протяжении 4-б недель. Оксикоба-ламин применяется в дозе 1 мг в сутки через день. В поддерживающем режиме цианокобаламин вводят один раз в неделю в течение 2 месяцев, а потом 2 раза в месяц по 400-500 мкг. Оксикобаламин можно вводить реже: на протяжении первых 3 месяцев — 1 раз в неделю, потом 1 раз в месяц по 500 мкг. С целью пополнения дефицита фолиевой кислоты ее назначают по 5-15 мг/сут в течение 2-3 недель [14,22].
У детей на додиализном и диализном этапах лечения при уровне гемоглобина <90 г/л целесообразно назначение ЭСA в дозе 50 ME/кг/нед подкожно, при уровне гемоглобина <90 г/л — 100 ME/кг/нед у подростков и детей с массой тела свыше 20 кг, у детей с массой тела до 20 кг — 200 ME/кг/нед. Кратность введения ЭСA составляет от 1 до 3 раз в неделю. При достижении целевого уровня гемоглобина переходят на поддерживающее лечение: дозу снижают на 50%, которую можно вводить 1 раз в неделю или 1 раз в 2 недели. При недостаточном повышении уровня гемоглобина и гематокрита (прирост гемоглобина <12-20 г/л или гематокрита <2% в месяц) дозу ЭСA необходимо увеличить в 1,5-2 раза по сравнению с предыдущей до достижения эффекта. Контроль уровня гемоглобина и гематокрита на фоне лечения ЭСA следует проводить через 1-2 недели от начала лечения или после изменения дозы и до достижения целевых значений гемоглобина и гематокрита. После ликвидации анемии мониторинг гематокрита и гемоглобина проводится с частотой 1 раз в 4 недели. L-карнитин, аскорбат и андрогены не рекомендуются в лечении анемии согласно K/DOQI, 200б.
Нарушение фосфорно-кальциевого обмена занимает одно из ведущих мест в патогенезе ХПН у детей. Признаки развития гиперпаратиреоза появляются при уровне клубочковой фильтрации менее б0 мл/мин. Выделяют три главных типа ренальной остеодистрофии, сопровождающей ХПН: адинамическая болезнь (медленная резорбция с отсутствием ремодуляции); остеомаляция (нормальная или сниженная резорбция); фиброзный остеит — osteitis fibrosa (быстрая резорбция костей) [4,10, 11,20]. В генезе задержки роста детей с ХПН немаловажное значение имеют следующие факторы: 1) нарушение водного (несахарный диабет), электролитного
(гипокалиемия, гипонатриемия) и минерального (ги-пофосфатемия, гипокальциемия) обмена; 2) метаболический ацидоз; 3) остеопатии; 4) изменения гормонального профиля (снижение содержания соматомедина в плазме и др.). Задержка роста у детей с ХПН ухудшает качество жизни пациентов, ограничивает возможности адекватного формирования сосудистого доступа, необходимого для проведения гемодиализа. Лечение ренальной остеодистрофии у детей включает: назначение диеты с ограничением фосфора до 0,8-1 г (при условии гиперфосфатемии); коррекцию ацидоза; карбонат кальция 1500 мг в сутки; применение рекомбинантного гормона роста из расчета 1 МЕ/кг в неделю постоянно до соответствующего возрасту роста; витамин Б и его метаболиты в индивидуальной дозе под контролем показателей кальция, фосфора и щелочной фос-фатазы крови [3].
Артериальная гипертензия (АГ) имеет неблагоприятное прогностическое значение в плане ускорения прогрессирования ХПН, развития сердечно-сосудистой недостаточности, почечной эклампсии или энцефалопатии. При отсутствии эффекта от бессолевой диеты назначают гипотензивные препараты, выбор которых определяется их минимальным побочным действием, учетом пути их элиминации (почки, печень). В период ХПН начальная доза препарата составляет 1/4-1/2 от возрастной. С учетом индивидуальной чувствительности под контролем артериального давления подбирают оптимальные их дозы или сочетания. При выборе гипотензивных препаратов рекомендуется принимать во внимание этиологию гипертензии. Так, при гипераль-достеронизме большой эффективностью обладает спи-ронолактон (верошпирон). При вазоренальной гипертензии наибольшая эффективность присуща ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента. При кри-зовом течении АГ, в основе которого лежит выброс катехоламинов, целесообразно использование а-адреноб-локаторов (празозин). АГ при феохромоцитоме наиболее чувствительна к фентоламину. В случае почечной паренхиматозной гипертензии, сопровождающейся задержкой натрия и воды, препаратами выбора являются диуретики. Каптоприл как ингибитор ангиотензинп-ревращающего фермента стал ведущим гипотензивным препаратом при гипертензии, резистентной к диуретикам, Р-адреноблокаторам и вазодилататорам. Предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия из-за более мягкого эффекта, наступающего постепенно и продолжающегося не менее 24 часов (эна-лаприл). У больных с ХПН следует применять препараты с минимальной выраженностью ортостатической гипотензии, способствующей снижению скорости клубочковой фильтрации [6,16,17].
В комплексной терапии больных с ХПН используются энтеросорбенты с целью снижения уремической интоксикации и гиперазотемии. При применении энтеросорбента типа угля СКН (1-2 г/кг массы тела в сутки) у больных с заболеваниями почек в стадии тотальной ХПН отмечается уменьшение гиперкреатининемии, ги-перхолестеринемии, исчезновение кожного зуда.
Диализ и трансплантация почек являются следующим этапом в лечении детей с болезнями почек в стадии хронической почечной недостаточности. Разработаны показания и противопоказания к этой терапии. О предстоящем переводе больного ребенка на диализ родителей предупреждают за 6-12 месяцев до его начала. В условиях недостатка диализных мест в первую очередь в центр гемодиализа принимают детей, у которых нет противопоказаний к трансплантации почек. Сроки прогнозирования начала проведения диализа и трансплантации почек определяют по графику скорости прогрессирования ХПН у конкретного больного.
Задачами диспансерного наблюдения за детьми с прогрессирующими болезнями почек являются продление периода до наступления ХПН, увеличение предди-ализного периода ХПН и создание оптимальных условий для проведения аллотрансплантации почки и по-сттрансплантационного периода. При появлении признаков ХПН в соответствии с особенностями вызвавших ее заболеваний проводят врачебные осмотры 1 раз в 3-4 недели. Лабораторные обследования: анализы мочи (общий, по Нечипоренко); крови (общий, биохимический на электролиты, мочевину, креатинин — 1 раз в 2-3 недели, на холестерин, протеинограмму — 1 раз в 2 мес.); проведение пробы Зимницкого и Реберга
— 1 раз в 3 мес. При регулярном диспансерном наблюдении своевременно диагностируются осложнения ХПН, периоды декомпенсации, которые являются показанием для госпитализации больных. В доазотеми-ческой стадии прогрессирующих болезней почек в реабилитации детей используют местные санатории, по показаниям — курорты. В последние годы придают большое значение наблюдению психолога за детьми с ХПН, с участием которого решается вопрос о выборе профессии для больного. При этом учитываются установленные склонности к определенному виду деятельности больного и степень его трудоспособности.
Внедрение в детскую нефрологию ренопротекции требует целого ряда перемен, связанных с организационными проблемами, освоением новых технологий. Тем не менее, современная стратегия детской нефрологии представляется достаточно разработанной и ее реализация окажет существенное положительное влияние на судьбу пациентов с хронической болезнью почек и хронической почечной недостаточностью.
CHRONIC KIDNEY DISEASE AND CHRONIC RENAL FAILURE IN CHILDREN
N.N. Martynovich, O.V. Prokopyeva (Irkutsk State Medical University)
In the lecture the modern conceptions of the basic syndromes of chronic kidney disease (CKD) and chronic renal failure (CRF) in children, stages and principles of treatment are presented.
ЛИТЕРАТУРА
1. Архипов В.В., Береснева Е.А., Куаншкалиев Р.И. Хроническая почечная недостаточность и диализ у детей. — СПб., 2004. - 50 с.
2. Клембовский А.И. Митохондриальная дисфункция у детей // Материалы II съезда педиатров-нефрологов. — М., 2000. — С.88-93.
3. Наумова В.И., Папаян А.В. Почечная недостаточность у детей. — Л., 1991. —288 с.
4. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. — СПб.: СОТИС, 1997. — 718 с.
5. Папаян А.В., Архипов В.В., Береснева Е.А. Маркеры функции почек и оценка прогрессирования почечной недостаточности // Тер. архив. — 2004. — № 4. — С.83-90.
6. Паунова С.С. Ангиотензин II — современное представление о патогенезе нефросклероза // Нефрология и диализ. — 2003. — Т. 5, № 4. — С.18-22.
7. Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г., Кучер А.Г. Концепция хронической болезни почек в педиатрии / / Нефрология. - 2005. - № 9. - С.7-12.
8. Цыгин А.Н., Зоркий С.Н., Лучанинова В.Н. // Нефрология и диализ. - 2003. - № 2. - С. 178-182.
9. Шилов Е.М. Последние достижения в предупреждении прогрессирования почечных заболеваний // Практическая нефрология. - 1997. - № 1. - С.4-7.
10. Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. - СПб.: Специальная литература, 1997. - 414 с.
11. Fivush B.A., Jabs U, Neu A.M. Chronic renal insufficiency in children // Pediatr.Nephrol. - 1998. - Vol. 12. - P328-337.
12. HoggR.J., Furth S., Lemeley K. V., etal. // Pediatrics. - 2003.
- № 6. - Р.1416-1421.
13. Jacobson H., Striker G. Report on a workshop to develop management recommendations for the prevention of progression in chronic renal disease // Amer. J. Kidney Diseas-
es. - 1995. - М 25. - Р. 103-105.
14. Іванов Д, Акчурін О. Хронічне захворювання нирок у дітей // Врачебная практика. - 2005. - М 2. - С.27-33.
15. Loggie J.M.H. Hypertension in children // Heart disease and stroke. - 1994. -Vol. 3. - P.147-154.
16. Mendosa S.A. Hypertension in infants and children //Nephron. - 1990. - Vol. 54. - P.289-295.
17. Mezzano S, Ruiz-Ortega M, Egido J. Angiotensin II and Renal Fibrosis // Hipertension. - 2001. - Vol. 38. - P.635-640.
18. Morris P.T. Kidney Transplantation: Principles and Practice / 4th ed. Philadelphia. W. B. Saunders, 1994.
19. National Kidney Foundation. K/DOKI clinical practice guidelines for chronic kidney diseases: evaluation, classification and stratification // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - М
Сибирский медицинский журнал, 2008, № 1 39. - Р.17-31.
20. Preston R.A., Singer I., Epstein M. Renal parenchymal hypertension: Current concept of pathogenesis and management // Arch. Intern. Med. - 1996. - Vol. 156. - P.602-611.
21. Remuzzi G., Ruggenenti P., Benigni A. Understanding the nature of renal disease progression // Kidney International.
- 1997. - Vol. 51. - Р.2-15.
22. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure // Nephr. Dial. Transplant. - 2004. - № 19 (suppl.2).
23. Snively C., Gutierrez C. Chronic Kidney Disease: Prevention and Treatment of Common Complications // Am. Pham. Physician. - 2004. - Vol. 70, № 10. - P.1921-1928.
© КАЛЯГИН А.Н. - 2008
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: СОВРЕМЕННОЕ ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМЫ. ПРИМЕНЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ И АНТИАГРЕГАНТОВ (сообщение 13)
А.Н. Калягин
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — д.м.н. проф., заслуж. врач РФ Ю.А. Горяев; МУЗ «Клиническая больница №1 г.
Иркутска», гл. врач — заслуж. врач РФ Л.А. Павлюк)
Резюме. В лекции обсуждаются вопросы, посвященные современным аспектам применения антикоагулянтов и анти-агрегантов в терапии хронической сердечной недостаточности.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, антикоагулянты, антиагреганты, лечение.
В современных клинических рекомендациях по ведению больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1,7,14] антикоагулянты и антиагреган-ты отнесены к группе вспомогательных препаратов. Их использование обосновано в ситуациях, когда имеется высокая опасность возникновения тромбоэмболических осложнений на фоне существующей ХСН.
Считается, что появление мерцательной аритмии увеличивает риск развития ишемического инсульта в 5 раз [27]. По данным контролируемых исследований 1992 года, частота развития инсульта в год у больных с ХСН составляет 1-2%, а инфаркта миокарда - 2-5,4%. В исследованиях SPAF риск инсульта в течение года у больных с мерцательной аритмией и ХСН составил 10,3% и достиг 17,7% в подгруппе лиц с недавно диагностированной ХСН. В исследовании PARIS с участием более чем 3000 больных после инфаркта миокарда аспирин значимо уменьшал риск инсультов с 1,1 до 0,6%. При этом ни смертность, ни частота кровотечений не менялись [8,9]. У больных с ХСН к 1997 году значительно увеличился риск развития инсульта и других сосудистых осложнений [E. Loh, et al., 1997]. Многие случаи внезапной сердечной смерти при ХСН могут быть следствием сосудистых, а не аритмогенных причин [J.G. Cleland, et al., 1999].
Причиной возникновения тромбоэмболических осложнений при ХСН являются, прежде всего, нарушения сердечного ритма. Хотя и само наличие ХСН из-за стаза в полостях сердца, наблюдаемого при их дилата-ции, является фактором, способствующим развитию внутрисердечного тромбоза, который может стать источником тромбоэмболических осложнений [13,16,19, 24].
Риски тромбоэмболических осложнений можно оценить в соответствии с таблицами 1 (для всех больных) и 2 (для больных с фибрилляцией предсердий). С учетом степени риска определяется группа препаратов, которые используются для ведения таких больных (ан-
тиагреганты или антикоагулянты). Традиционно считается, что при низких рисках возможно применение антиагрегантов, при средних — антиагрегантов или антикоагулянтов, а при высоких — антикоагулянтов или, даже сочетания антикоагулянтов и антиагрегантов.
Таблица 1
Антиагреганты. Эта группа препаратов препятствует агрегации тромбоцитов. На сегодняшний день к ней относятся ацетилсалициловая кислота (аспирин), тие-нопиридины (клопедогрел, тиклопидин) и дипирида-мол. Аспирин подавляет активность циклооксигеназы-
1, что вызывает снижение активации тромбоксана А2, сопровождающееся снижением агрегации тромбоцитов. Тиенопиридины блокируют индуцированную АДФ активацию ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов, обеспечивающих контакт с фибриногеном, фибронектином, фактором Виллебранда на конечном этапе агрегации тромбоцитов. Дипиридамол подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов за счет ингибиции фосфодиэстеразы и повышения в них концентрации цАМФ и цГМФ [2].
Аспирин нашел широкое применение как средство
Степень риска развития кардиогенных системных эмболий
Высокий риск:
- Ревматические пороки клапанов сердца (особенно митральный стеноз) с наличием эмболий в анамнезе или постоянной/пароксизмальной мерцательной аритмией.
- Протезы клапанов сердца (механические, биопротезы митрального клапана в первые 3 месяца после операции, биопротезы) и мерцательная аритмия или системные эмболии в анамнезе, или наличие внутрисер-дечного тромба.
- Пристеночный тромб левого желудочка — острый инфаркт миокарда (передний Q-инфаркт) или аневризма левого желудочка.
Средний риск:
- Дилатационная кардиомиопатия.
- Неревматические пороки клапанов сердца и мерцание предсердий.
- Хроническая сердечная недостаточность.
Низкий риск:
- Неосложненный инфаркт миокарда.
- Гипертрофическая кардиомиопатия.
- Пролапс митрального клапана.
