CC BY
22
УДК 616.37-002
Трефилова М.А. студент, 4 курс факультет «лечебный» Гафурова М.М. студент, 4 курс факультет «лечебный» Ижевская государственная медицинская академия научный руководитель: Стяжкина С.Н., доктор медицинских наук
профессор Россия, г. Ижевск ХОЛЕЦИСТИТ И ПАНКРЕАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Аннотация: Статья посвящена изучению беременности, как одного из факторов риска развития камней в желчном пузыре. В статье представлены современные данные по этиологии и патогенетическим механизмам развития панкреатита в период беременности. Описан клинический случай хронического холецистита в стадии обострения и острого панкреатита у беременной.
Ключевые слова: холецистит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, беременность.
Trefilova M.A.
Student, 4thyear, faculty "curative" Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk Gafurova M.M.
Student, 4thyear, faculty "curative" Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk Scientific adviser: Styazhkina S.N.
Doctor of Medical Sciences, Professor CHOLECYSTITIS AND PANCREATITIS IN PREGNANT WOMEN
(CLINICAL CASE). Annotation: The article is devoted to the study of pregnancy as one of the risk factors for the development of gallstones. The article presents modern information about etiology and pathogenetic mechanisms of pancreatitis development during pregnancy. There are described a clinical case of chronic cholecystitis in the acute stage and acute pancreatitis in a pregnant woman. Key words: cholecystitis, pancreatitis, cholelithiasis, pregnancy.
Хронический холецистит - хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и
достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов.
Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагического некроза.
Эпидемиология:
В настоящее время у беременных отмечена тенденция к росту частоты экстрагенитальных заболеваний, в том числе хирургических, что оказывает негативное влияние на течение и исход гестационного процесса.
Данные литературы свидетельствуют о прогрессирующем повышении в последние десятилетия заболеваемости острым панкреатитом - от 200 до 800 на 1 млн населения в год. За этот период в России среди заболевших доля женщин возросла на 30% . Распространенность острого панкреатита у беременных колеблется от 1: 1000 до 1: 12 000, повышаясь со сроком гестации и числом родов в анамнезе.
Многие авторы причину заболеваний жёлчевыделительной системы связывают с беременностью и родами, в их развитии имеет большое значение множество и других факторов, таких как конституция, наследственность, инфекция, застой, изменение химического состава и физических свойств желчи, нарушение обмена. Поэтому многие авторы считают, что именно при беременности имеется совокупность всех этих факторов. Хронический холецистит обостряется во время беременности у 30-35% женщин, причём в большинстве случаев в третьем триместре беременности. В 88% случаев заболевание проявляется болевым синдромом.
Этиология и патогенез:
К этиологическим факторам ОП у беременных относят прежде всего желчнокаменную болезнь и другие заболевания желчевыводящих путей. Такая этиология является вариантом первого из трех этиопатогенетических типов ОП у беременных:
— механический (гипотензия желчного пузыря, дуоденостаз, билиопанкреатический рефлюкс);
— нейрогуморальный (дислипопротеинемия);
— токсикоаллергический (алкогольный, лекарственный).
Патология желчных путей, приводящая к развитию острого
панкреатита, наблюдается у беременных чаще, чем у небеременных женщин того же возраста, что объясняют увеличением внутрибрюшного давления и смещением органов брюшной полости, увеличивающейся беременной маткой, развивающимися на этом фоне функциональными нарушениями билиарного тракта (гипокинез желчного пузыря), стазом желчи в двенадцатиперстной кишке, изменением состава желчи из-за увеличения уровня эстрогенов в крови, билиопанкреатическим и дуоденопанкреатическим рефлюксами.
Второй по частоте причиной острого панкреатита у беременных
считают дислипидемию. У большинства женщин уровень триглицерида в крови во время беременности повышается, причем наибольшие показатели -определяются в III триместре. Если у женщины имеются дополнительные особенности метаболизма липопротеинов, то могут развиться выраженная гипертриглицеридемия, хиломикронемия, приводящие к развитию острого панкреатита. Доказано, что при беременности повышен липолиз жировой ткани, так как печень нуждается в большем объеме субстрата для продукции триглицеридов, в результате большее количество липопротеинов очень низкой плотности поступает в кровь.
К другим причинам острого панкреатита у беременных относят переедание, острую желтую атрофию печени, гиперпаратиреоидизм, преэклампсию, острые сосудистые нарушения, реже злоупотребление алкоголем, глистные инвазии (аскаридоз) с проникновением паразитов в протоковую систему поджелудочной железы.
Во время беременности создаются условия как для манифестирования уже имеющейся желчнокаменной болезни (в виде желчной колики или острого холецистита, требующего экстренного оперативного и интенсивного консервативного лечения), так и развития данной патологии на фоне свойственных беременности нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (чаще — его гипокинезии с застоем желчи), а также повышения вязкости желчи с формированием билиарного сладжа и желчных камней.
В развитии хронического холецистита основополагающую роль играют два фактора: инфекция и застой желчи, обусловленный дискинетическими нарушениями. Последние, как правило, и обуславливают клинические проявления болезни.
В основе дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей лежат нарушения их двигательной активности, обусловленные расстройствами нейрогуморальной регуляции. Различают два вида дискинезий: гипер - и гипомоторную, которые имеют определенные различия. Гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей характеризуется усиленной сократительной способностью желчного пузыря и протоков, вследствие чего в двенадцатиперстную кишку выбрасывается слишком большое количество желчи. Данная форма дискинезии чаще развивается у молодых людей. Гипомоторная дискинезия характеризуется вялой сократительной способностью желчного пузыря и протоков, вследствие чего в двенадцатиперстную кишку поступает недостаточное, очень малое количество желчи.
Для беременных характерны гипомоторные нарушения, поскольку основным гормоном, преобладающим во вторую половину беременности является прогестерон, расслабляющий все гладкомышечные органы (основной физиологический смысл его действия в организме беременной -расслабление матки, препятствие преждевременным родам, выкидышу). В основе гипомоторной дискинезии лежит недостаточное, слабое опорожнение
желчного пузыря. Именно двигательные нарушения и определяют клинические проявления хронического холецистита у беременных, а не воспаление.
Клиническая картина.
Хронический холецистит в период беременности устанавливается на основании жалоб, тщательно собранного анамнеза, объективных данных и результатов дополнительных методов исследования.
В клинической картине заболевания преобладает болевой синдром (в 88% случаев). Беременные жалуются на тупые, распирающие, ноющие (или острые в зависимости от вида дискинезии) боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо, ключицу, реже боли в эпигастрии или левом подреберье. Кроме того, чувство тяжести в правом подреберье, ощущение горечи во рту, отрыжки горьким, тошноту, рвоту, изжогу, вздутие живота, неустойчивый стул. Характерно появление или усиление болей после погрешностей в диете; 25% женщин во второй половине беременности связывают боли с шевелениями плода, его положением в матке (вторая позиция). При объективном обследовании определяются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда в правом подреберье, под правой лопаткой; при пальпации - болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси.
Показатели клинического и биохимического анализов крови должны оцениваться у беременных с осторожностью, поскольку нейтрофильный лейкоцитоз может быть лишь лейкемоидной реакцией на беременность, биохимические анализы крови, кроме возможной гипербилирубинемии и гиперхолестеринемии, не выявляют существенных сдвигов.
Острый панкреатит у 75 % беременных клинически проявляется острыми мучительными болями в верхней части живота (подложечная область, левое или правое подреберье). Часто отмечаются опоясывающие боли. Появляются тошнота, рвота, развивается коллапс. В самом начале заболевания живот может оставаться мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины; в дальнейшем на первый план выступают явления пареза кишечника и кишечной непроходимости.
Однако у беременных чаще, чем вне беременности, наблюдаются безболевые формы острого панкреатита. В этих случаях заболевание проявляется шоком и симптомами поражения ЦНС. При подобном течении острого панкреатита прогноз в отношении жизни беременной крайне неблагоприятен, смертность в таких случаях составляет 83 %; во время шока могут произойти преждевременные роды.
При осмотре иногда выявляют иктеричность склер. На коже могут появляться самопроизвольные "синячки" или подкожные кровоизлияния, Участки цианоза на коже боковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Каллена). У половины больных наблюдается лихорадка. В большинстве случаев острого панкреатита
уровень амилазы в крови повышается через 8 ч после приступа и достигает пика через 24—36 ч. Значительно увеличивается содержание амилазы (диастазы) в моче, обычно через 24—48 ч после начала заболевания, и остается повышенным в течение 10 дней. Уровень липазы повышается несколько позже и остается таким дольше, чем уровень амилазы.
Важное диагностическое значение имеет снижение содержания кальция в крови. У большинства женщин, у которых во время беременности развивается острый панкреатит, отмечается лейкоцитоз и приблизительно у 10% анемия.
Острый панкреатит сопровождается изменением уровня глюкозы в крови, часто гипо - и гиперкалиемией. Гипогликемия может быть объяснена голоданием или повышенным уровнем инсулина. Гипергликемия свидетельствует о тяжелом течении заболевания, обычно заканчивающегося летально. У 15—25% женщин после приступа острого панкреатита развивается сахарный диабет.
В диагностике хронического холецистита и панкреатита наибольшее значение имеет ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При ультразвуковой холецистографии возможно выявление камней в желчном пузыре и желчных протоках, представляющих собой структуры различной величины, за которыми следует ультразвуковая тень (камень, являясь эхоплотной структурой, полностью отражает ультразвуковые волны, и изображения подлежащих тканей не получается). При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы выявляют увеличение размеров органа, усиление эхогенности в очагах воспаления, нечеткость и неровность контуров, расширение Вирсунгова протока более 2 мм.
Приводим клинический пример.
Пациентка К., 34 года, поступила 10.02.2017 года, госпитализирована в хирургическое отделение БУЗ 1РКБ с диагнозом «Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Реактивный панкреатит ».
Считает себя больной с 9 февраля 2017 года, когда во время беременности (32 недели) появились интенсивные боли в эпигастральной области и правом подреберье. Развитию заболевания способствовала тошнота и многократная рвота. Пациентка обратилась за помощью в поликлинику.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД-18 в минуту. Тоны сердца прилушены, ритмичные, АД 110/70 мм рт.ст., пульс-79 ударов в минуту. Язык влажный. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптомы Лепене, Мейо-Робсона, Ортнера положительные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика активная. Симптом сотрясения отрицательный с двух сторон, отеков нет. Матка в
полутонусе. По данным УЗИ: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, в стадии обострения, конкремент в шейке желчного пузыря, расширение внутри- и внепеченочных протоков, умеренные диффузные изменения в печени. По данным МРТ: Холецитстолитиаз, мр - признаки панкреатита.
Клинические и эхографические данные ЖКБ, хронического калькулезного холецистита являются показанием к оперативному лечению в плановом порядке, но так как у пациентки имеется беременность (3 триместр) было назначено консервативное лечение.
10. 02.2017 года - интенсивное консервативное лечение с использованием Урсосана, Креона, спазмолитических, обезболивающих средств и лечебного питания.
13.02.2017 года - была проведена эвакуация желчи путём пункции желчного пузыря под контролем УЗИ. В результате пункции камень шейки желчного пузыря был удален, после чего наступило улучшение состояния пациентки.
17.02.2017 года - выписана в удовлетворительном состоянии и отправлена на долечивание по месту медицинского обслуживания.
В ходе исследования нами было изучено 5 историй болезни, женщины в возрасте от 23-35 лет, так как сочетание холецистита и панкреатита у беременных является редким единичным сочетанием. У 4 пациенток проявления заболевания проявились в 3 триместре беременности. У 1 пациентки острый холецистит сочетался с отечной формой острого панкреатита.
Таким образом, из данных исследования можно сделать вывод, что беременность является одним из факторов холелитогенеза. Желчнокаменная болезнь, ранее не беспокоившая пациентку, может проявиться при беременности или в раннем послеродовом периоде, но также может протекать без клинических проявлений. Обострение острого холецистита во время беременности может вызвать осложнения, опасные для жизни и женщины, и ребёнка. С целью профилактики острого холецистита и его осложнений необходимо обследовать всех женщин, планирующих беременность, и при наличии желчнокаменной болезни проводить плановое оперативное лечение этого заболевания до беременности.
Использованные источники:
1. Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 784 с: ил.
2. Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А. Факторы, способствующие образованию желчных камней и их взаимодействие. Терапевтический архив. 2010; 1: 8-10.
3. Климентов М.Н. , Стяжкина С.Н., Проничев В.В. Острый холецистит: учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов-Ижевск,2015-44с.
4. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беремнность. Медицина, 1987-296с., ил.(Б-ка практич. врача)
5. Словоходов Е.К. Острый панкреатит при беременности [Электронный ресурс]. Новый хирургический архив. 2002; 5(1): режим доступа: http: //www.surginet info/nsa/1 /5/ ns02154. html.
Трехлебова И. В. научный руководитель: Живайкина А.А.
доцент
кафедра философии, гуманитарных наук и психологии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Россия, г. Саратов
СООТНОШЕНИЕ ПУБЛИЧНОГО И ЧАСТНОГО ПРАВА В РАБОТАХ
К.Д.КАВЕЛИНА
Аннотация: В статье рассматривается тема соотношения частного и публичного права в трудах К.Д.Кавелина.
Ключевые слова: государство, публичное право, частное право, монархия, К.Д. Кавелин
Trehlebova I.V.
Supervisor: Zhivaykina A.A., Associate Professor Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky of the Ministry of Health of the Russian Federation Department of Philosophy, Humanities and Psychology
Russia, Saratov
CORRELATION OF PUBLIC AND PRIVATE LAW IN THE WORKS OF K.D. KAVELIN
Abstract: The article deals with the topic of correlation of private and public law in works of K.D.Kavelin.
Key words: state, public law, private law, monarchy, K.D. Kavelin
Кавелин Константин Дмитриевич - выдающийся историк и политический деятель XIX столетия, раскрывающий в своих работах уникальный характер русской истории в противопоставлении истории стран Западной Европы. В философско-исторической концепции Кавелинотмечает личностное начало человека в истории, которое зарождается через распадение родового быта, укрепление семейного быта и последующий его распад, выступает за становление общественно-государственных отношений. Рассматривая русскую историю как борьбу родового и государственного начала, К.Д. Кавелин связывает начало преобладания государственных отношенийнад родовыми с XVI веком.
В воззрениях Кавелина наблюдается отрицание политической революции, он выступает за либеральные преобразования в рамках соблюдения принципа законности, предпочитая надлежащее осуществление юридических начал конституционным проектам, за отмену цензуры и свободу печати, за осуществление земской реформы. Кавелин также
