CC BY
74
Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11, 2006, вып. 1
УДК 616.089
C.B. Петров, H.A. Бубнова, О.В. Фионик, А.10. Семенов
ХИРУРГИЯ ЛИМФЕДЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: анализ 20-летней деятельности
Лечение лимфедемы нижних конечностей представляется весьма серьезной и сложной проблемой современной сосудистой хирургии. В течение нескольких десятилетий интерес к хирургическому решению проблемы лимфатических отеков нижних конечностей то возрастал, что прежде всего было связано с появлением новых методов оперативного лечения, то угасал, что в свою очередь обусловливалось не очень впечатляющими результатами хирургических операций.
Особое значение в хирургическом лечении имеет отношение к лимфодренирую-щим операциям — сосудистым лимфовенозным (ЛВА) и лимфонодовенозным (ЛНВА) анастомозам. Лимфодренирующие операции в какой-то степени являются альтернативой консервативному лечению. Мнения о показаниях к ним различны. Многие авторы [1, 2, 3] считают, что при определении показаний к наложению лимфовенозных анастомозов решающим фактором является выявление блокады регионарных лимфатических узлов и лимфатических сосудов в результате воздействия различных факторов, и ставят широкие показания к таким операциям. ЛВА или ЛНВА должны формироваться у больных с обструктивными формами лимфедемы (наличие блока на пути продвижения лимфы), а также у больных с необструктивной лимфедемой при нарушении транспор-тно-дренажной функции лимфатического русла и наличием выраженных признаков эн-долимфатической гипертензии.
Возможность и вид лимфовенозного анастомоза (ЛВА или ЛНВА) определяются данными лимфографии, которые позволяют определить уровень обструкции лимфатических сосудов или блок на уровне узла, а также косвенные признаки эндолимфатичес-кой гипертензии: увеличение диаметра лимфатических сосудов, их извитость, экстрава-зация контрастного вещества, заполнение кожной сети и пр.
Для прогнозирования эффекта лимфодренирующих операций важна степень сохранности морфофункциональных свойств лимфангиона [4, 5], поэтому при определении показаний к хирургическому лечению необходимо учитывать стадию лимфедемы: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации [5].
Среди операций резекционного характера наиболее часто в настоящее время применяется дерматофасциолипэктомия в различных модификациях. Такие операции применяются при выраженных фиброзных изменениях кожи и подкожной клетчатки.
Взгляды на показания к тем или иным видам хирургических вмешательств при лимфедеме нижних конечностей до сих пор весьма различаются. Одно положение представляется нам безусловно верным: эффективность хирургического лечения больных
© C.B. Петров, H.A. Бубнова, О.В. Фионик, А.Ю. Семенов, 2006
лимфедемой во многом зависит от правильной оценки состояния лимфатического русла и адекватного выбора хирургической тактики [6-8].
Материал и методы исследования. В основу настоящего исследования положен анализ результатов хирургического лечения 392 больных лимфедемой нижних конечностей. У 157 была первичная форма заболевания, у 235 — вторичная. Возраст больных был от 16 до 68 лет (в среднем 42,3±4,6 лет). Характер выполненных операций представлен в таблице.
Характер операций при лимфедеме нижних конечностей
Название операции Первичная лимфедема Вторичная лимфедема
Количество больных Количество больных
п % п %
ЛВА на голени 48 30,6 54 23,0
ЛВА на бедре 1 0,6 13 5,5
ЛНВА в паховой области 82 52.3 72 30,6
ЛВА в сочетании с флсбэктомией 0 0 31 13,2
ЛНВА в сочетании с флсбэктомией 3 1,9 10 4,3
ЛНВА в сочетании с операцией Линтона 0 0 6 2,6
Флебэктомия 0 0 24 10,2
Ревизия лимфатических сосудов 17 10,8 17 7,2
Дерматолипо-фасциоэктомия 6 3,8 8 3,4
Всего 157 100.0 235 100,0
ЛВА формировали обычно по типу «конец в бок» инвагинационным способом. Число анастомозов колебалось от 1 до 5. Анастомозы накладывали в подколенной области или дистальнее блока лимфооттока (по данным лимфографии). ЛНВА формировали по типу «конец вены в бок уза» с иссечением окна в капсуле узла, сохранением его пульпы и приносящих и выносящих лимфатических сосудов.
47 больным с лимфовенозной недостаточностью были выполнены сочетанные операции на лимфатических и венозных сосудах. 24 пациентам с лимфедемой I степени на фоне варикозной болезни вен нижних конечностей выполнена только флебэктомия с надеждой на улучшение лимфооттока при устраненной венозной недостаточности.
У 17 больных с первичной формой лимфедемы и 17 больных с вторичной планировалось выполнение лимфодренирующих операций, но это оказалось невозможным вследствие отсутствия функционирующих лимфатических сосудов в операционной ране. Поэтому вмешательства завершались ревизией лимфатических сосудов. Обычно это были пациенты с аплазией или необратимыми изменениями лимфатических сосудов. В дальнейшем им проводили симптоматическую консервативную терапию.
Дерматофасциоэктомию выполняли только больным с III—IV степенью лимфедемы при полной утрате строения и функции сократительного аппарата лимфатических сосудов. Определенное значение имело желание больного, так как операция травматична, а эффект ее прежде всего сказывается на образе жизни и носит косметический характер. Весьма существенными обстоятельствами, влияющими на показания к операции, являются снижение трудоспособности, выраженность косметического дефекта, особенности психо-эмоционального статуса пациентов, их отношение к болезни. Следует помнить о том, что речь идет в основном о молодых женщинах с длительным сроком заболевания. Поэтому показания к лимфодренирующим операциям необходимо определить как можно раньше, а у больных с Ш-1У степенью заболевания вовремя подумать о целесообразности резекционного вмешательства.
Следует отметить, что показания к хирургическому лечению определяли строго индивидуально, на основании детального обследования пациентов. Кроме общеклинических методов применяли рентгеноконтрастную лимфографию, лимфосцинтиграфию, ульразвуковое исследование, компьютерную томографию и пр.
Результаты хирургического лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Оценку проводили в раннем послеоперационном периоде (непосредствен-'ные результаты) и через пять и более лет после операции (отдаленные результаты).
Результаты считали хорошими, если признаки заболевания полностью исчезали либо наблюдалось стойкое уменьшение отека, исчезали судороги, утомляемость, боли, чувство тяжести в конечности, регрессировали трофические расстройства кожи (при этом степень лимфедемы менялась на меньшую).
Если отек конечности уменьшался в меньшей степени, уменьшались субъективные ощущения, прекращались рецидивы рожистого воспаления и при этом степень лимфедемы оставалась прежней, результат считали удовлетворительным.
Отсутствие какой-либо положительной динамики в течении заболевания по сравнению с предоперационным периодом свидетельствует о неудовлетворительном результате хирургического лечения. Ухудшения течения заболевания после выполнения операций мы не наблюдали.
Результаты и обсуждение. Непосредственные результаты различных хирургических вмешательств представлены на рис. 1. При индивидуальном подходе к выбору метода хирургического лечения частота хороших и удовлетворительных результатов при разных операциях примерно одинакова, а неудовлетворительные результаты практически не встречаются.
□
ЛВА на голени ЛВА на бедре □ Хороший
ЛНВА ФЭ
□ Удовлетворительный
ФЭ+ЛВА ФЭ+ЛНВА ■ Неудовлетворительный
ДЛФЭ
Рис. 1. Непосредственные результаты операций у больных лимфедемой нижних конеч-
Отдаленные результаты хирургического лечения лимфедемы были значительно хуже (рис. 2). Примерно у каждого пятого пациента в отдаленные сроки отек конечности восстановился. У значительной части пациентов хорошие результаты сменились на удовлетворительные. При этом отмечены различия результатов при некоторых видах вмешательств. Выполнение лимфодренирующих операций при лимфедеме в целом дает схо-
ЛВА на голени ЛВА на бедре ЛНВА ФЭ ФЭ+ЛВА ФЭ+ЛНВА ДЛФЭ
□ Хороший и Удовлетворительный ■ Неудовлетворительный
Рис. 2. Отдаленные результаты операций у больных лимфедемой нижних конечностей.
жие результаты. Можно отметить лишь отсутствие хороших отдаленных результатов при наложении ЛВА на бедре. В целом вид анастомоза не оказывал существенного влияния на результат.
Лучше отдаленные результаты у больных с лимфовенозной недостаточностью. В этой группе больных после выполнения флебэктомии и сочетанных операций на венозной и лимфатической системе частота хороших результатов составляет около 40 %, а неудовлетворительных результатов практически нет. Следует также отметить, что только у больных, перенесших флебэктомию, отдаленные результаты лучше непосредственных. Это подчеркивает правильность выбранной тактики: коррекция венозного оттока при обратимых изменениях и компенсированном состоянии лимфатического русла приводит к постепенному восстановлению нормального лимфообращения.
На графиках представлены сводные данные. В то же время результаты лечения пациентов зависели от формы и особенностей течения заболевания. Так как большую часть операций составили лимфодренирующие вмешательства (ЛВА и ЛНВА), нами были проанализированы их результаты в зависимости от формы заболевания, лимфографи-ческой картины и морфофункционального состояния лимфангиона.
Результаты операций при первичной лимфедеме были значительно хуже, чем при вторичной. В отдаленные сроки частота неудовлетворительных результатов при первичной лимфедеме составляет 40 %, а при вторичной — 17 %.
Различные результаты отмечены и у больных с разной лимфографической картиной (рис. 3). При нормальном числе сосудов и при их гиперплазии хорошие результаты встречаются в 53,5 и 46,9 %, тогда как при гипоплазии и аплазии — в 35,5 и 22,5 %
■ ■
■ •'V
Норма Гиперплазия Гипоплазия Аплазия
□ Хороший ИУдовлетворительный □ Неудовлетворительный
Рис. 3. Непосредственные результаты операций в зависимости от данных лимфографии.
соответственно. Такие данные согласуются с мнением В.Я. Золотаревского и соавторов [9], сообщающих о 56,1 % положительных результатов при гиперплазии и 28,5 % — при гипоплазии.
Важным представляется сопоставление результатов хирургического лечения и морфофункционального состояния лимфатических сосудов. После проведения ретроспективного анализа было выявлено, что при сохранности строения и функции сократительного аппарата лимфангиона (стадии компенсации и субкомпенсации лимфедемы) положительные отдаленные результаты выявляются у 83,0 % больных, т. е. у подавляющего большинства. При выявлении грубых структурных изменений, отсутствии функции сосудов, носящих необратимый характер (стадия декомпенсации), хороших результатов не наблюдалось, а в 77,3 % случаев отдаленные результаты отмечены как неудовлетворительные.
Результаты анализа эффективности хирургического лечения лимфедемы позволяют в настоящее время существенно изменить подход к определению показаний к конкретным видам хирургических вмешательств. По нашему мнению, лимфодрениру-ющие операции при первичной и вторичной лимфедеме должны применяться при наличии блока лимфотока или выраженных нарушений строения лимфатического русла по данным лимфографии (проксимальная гипоплазия, признаки эндолимфатической гипертензии, выраженная экстравазация контрастного вещества и пр.) только при условии хотя бы минимальной сохранности сократительной функции лимфатических сосудов (лимфедема в стадии компенсации или субкомпенсации). Вид и место формирования анастомоза определяются уровнем блока и структурных изменений лимфатического русла. При этом не существует каких-либо дополнительных преимуществ ЛВА перед ЛНВА и наоборот.
При сопоставлении результатов операций по созданию лимфовенозных анастомозов с различными клиническими факторами видом соустья, данными лимфографии и морфофункционалыюго исследования выявлено, что именно состояние лимфангионов оказывает наибольшее влияние на эффективность операций. Для надежного и эффективного функционирования ДВА и JIHBA у больных лимфедемой необходима сохранность строения и функции сократительного аппарата лимфангионов лимфатических сосудов пораженной конечности.
Среди операций резекционного характера наибольшее распространение должна иметь дерматофасциолипэктомия. При соблюдении определенных правил поведения, самодисциплины пациентов в послеоперационном периоде эта операция позволяет добиться существенного и достаточно стойкого уменьшения конечности в объеме и серьезно улучшить качество жизни пациентов. Однако выполнять эту операцию раньше наступления III степени заболевания, мы считаем нецелесообразным.
Несколько отличается подход к хирургическому лечению лимфедемы на фоне венозной патологии. Наш опыт показывает, что расширение лимфатических сосудов является одним из частых признаков варикозной и пос ггромботической болезни и свидетельствует об активации транспортных возможностей лимфатического дренажа, компенсирующего недостаточность венозного русла [10, 11]. Произведенная на этом этапе коррекция венозного оттока (флебэктомия, операция Линтона, коррекция клапанов глубоких вен и пр.) может полностью нормализовать и лимфатический отток. Это подтвердили результаты хирургического лечения 24 пациентов с лимфовенозной недостаточностью, которым нами была выполнена флебэктомия.
На более поздних стадиях выполнение операций только на венозной системе не приводит к ликвидации отека. Поэтому вмешательства на венах следует сочетать с коррекцией лимфатического оттока путем наложения ЛВА или ЛНВА. При определении показаний к сочетанным операциям важным является анализ лимфофлебограмм, позволяющий выявить зависимость нарушения лимфообращения от степени компенсации венозного оттока и наметить рациональные пути коррекции. Формирование лимфовенозных анастомозов может предшествовать операции на венах или выполняться вторым этапом, что, по нашему мнению, предпочтительнее.
В улучшении результатов хирургического лечения больных лимфедемой конечностей основную роль, по нашему мнению, должно сыграть уточнение показаний к применению различных операций и хирургического метода в целом. Исходя из теоретических предпосылок о ведущем значении сократительной функции лимфатических сосудов в транспорте лимфы, из сформулированных представлений о патогенезе заболевания и стадийности поражения сократительного аппарата лимфангиона нами существенно дополнены показания к хирургическому лечению при лимфедеме нижних конечностей.
Summary
Petrov S.V., Bubnova N.A., Fionik O.V., Semenov A.U. Surgical treatment lower extremities lymphedema: analysis of 20-years activity.
In clause tactics of treatment of patients with lymphedem the bottom finitenesses discusses. Now there is no answer to a question on indications to operative treatment of this disease and about a choice of a way of operation. Obtained data testify that lymphodrainage operations are most effective at patients with preservation activity lymphangions. At late stages of development lymphedem operation of a choice is dermofasciolypektomy. Treatment lymphedem on a background of chronic venous insufficiency should be directed on correction of changes as lymphatic and venous system.
Литература
1. Wolfe П., Rutt D., Kinmonth J. Lymphatic obstruction and lymphnode changes ■— a study of the rabbit popliteae node // Lymphology. 1983. N 1. P. 19-26. 2. Gas pari A., Ortensi D. , Di-Saivo R. et al. The treatment of lymphedema by microvascular surgery // Mater. Int. Congr. Angiol. Athens, 1985. P. 126. 3. Campisi C., Boccarclo F. Lymphedema and microsurgery // Microsurgery. 2002. Vol. 22. N 2. P. 74-80. 4. Борисов А.В., Петренко В.M., Шипулин А.Э. и др. Органные особенности лимфангио-нов и их значение для клинической лимфологии // Актуальные проблемы клинической лимфоло-гии. Андижан, 1991. С. 14-15. 5. Поташов JI.B., Бубнова Н.А., Орлов PC. и др. Хирургическая лимфология. СПб., 2002. 273 с. 6. Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С. Отдаленные результаты реконструктивных операций при лимфатических отеках конечностей // Сердечно-сосудистые заболевания: Тез. докл. I съезда лимфологов России. 2003. Т. 4. № 5. С. 94. 7. Campisi С., Boccardo Е, Zilli A. et al. Peripheral lymphedema: new advances in microsurgical treatment and long-term outcome // Microsurgery. 2003. Vol. 23. № 5. P. 522-525. 8. Khan O., Maliaraj P., Rampant R. et al. Lymphoscintigraphy evaluation of chronic lower limb oedema// West Indian Med J. 2003. Jun. Vol. 52. № 2. P. 136-139. 9. Золотаревский В.Я., Савченко Т.В., Чернышева Л.М. и др. Отдаленные результаты операций лимфовенозных анастомозов при лимфсдсме нижних конечностей // Хирургия. 1990. № 5. С. 96-101. 10. Бубнова Н.А., Бухтеева ЕЕ. Диагностические возможности прямой лимфографии при хронической лимфовенозной недостаточности // Лимфатический сосуд. Л., 1984. С. 83-84. 11. Поташов Л.В., Бубнова Н.А., Васильев В В. и др. Отдаленные результаты сочетан-ных операций на венах и лимфатических сосудах у больных с хронической лимфовенозной недостаточностью // Вестн. хир. 1989. № 11. С. 44-48.
Статья поступила в редакцию 28 ноября 2005 г.
