CC BY
20
■ Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 616.747.23-001-087
БУР'ЯНОВ О.А., САМУСЕНКО I.B., ДАНИЛЕНКО I.B., НЕЧИПОРЧУК С.Л., КУХАРУК M.I. Нацюнальний медичний ун/верситет iмен/ О.О. Богомольца, м. Ки!в Ки'/вська мюька кл/н/чна л/карня № 9
XiPYPriHHE ЛкУВАННЯ HACAiAKiB УШКОДЖЕНЬ У ДiЛЯHЦi ПЛЕЧОВОГО СУГЛОБА
Резюме. Представлений анал/з х/рург/чного л/кування 24хворихз застарлим ушкодженнямротаторноЧ ман-жети плеча, застарлими переломами великого горбика плечовоi юстки. На результати л/кування впливае розм/р дефекта розриву, стан тканин плечового суглоба до операцИ. Результати оперативного мкування залежали вд якост юрурпчноi технки, стану ушкоджено)' ротаторноi манжети плеча та псляоперацйноi реаблтацИ. На думку автор/в, найкращ/ результати можна отримати вд реконструктивного втручання на ушкоджених структурах та застосування в псляоперац/йному пер/од/ методики динам/чноЧ /ммобшзацИ' верхньоЧ кнц/вки за допомогою пол/функцональноi шини, комплексноi методики ф/зичноЧ реабШацП' з включенням ортопедичноЧмануально! терапИплечового суглоба.
Ключов! слова: ротаторна манжета плеча, великий горбик плечовоЧ юстки, мануальна терап/я плечового суглоба.
Вступ
Найбшьшу складшсть у лжуванш наслщюв травм у дшянщ плечового суглоба становлять пащенти iз застаршими ушкодженнями ротаторно! манжети плеча (РМП), з ускладненими привщними i ротацшними контрактурами в плечовому суглобi та стшкою втратою функщ! верхньо! юнщвки [1, 6, 10]. Складною залишаеться проблема хiрургiчного вiдновлення анатомiчного положення великого горбика плечово! юстки (ВГПК) при застарших переломах, що зростаються чи зрослися зi змiщенням, iз розвитком посттравматичних змш у навколосугло-бових м'яких тканинах, синдрому субакромiального конфлiкту (ССК), недостатньо! функщ! РМП, що вплинули на втрату функци плечового суглоба [7, 8].
Значна розбгжшсть поглящв спещатслв рiзних клiнiк, активне обговорення в лiтературi результатiв лiкування свщчать про незадоволешсть результатами лiкування дано! патолог!!. Тривае дискуйя щодо доцiльностi взагаш потреби оперативного лiкування. Деяк! автори вважа-ють, що оперативне лжування призводить до погiршення функцiональних результата. Вiдомi способи лiкування неможливо застосувати для в!дновлення застар1лих ушко-джень РМП i позиц!! та зрощення ВГПК, тому що виника-ють дегенеративно-дистрофiчнi змши в тканинi манжети та !! ретракщя з укорочениям. Вщрвану частину манжети чи змщений ВГПК техиiчно неможливо рефiксувати до свого ложа, збертаеться дефект [7, 9, 10], важко створити належш умови для !х загоення та вщновлення. Подходи до проблеми мрурпчного лiкувания залишаються неодно-значними [4—6, 9, 11].
У зв'язку з цим досить важливо переглянути Bci можливi шляхи досягнення позитивних результапв вщновлення бюмехашки плечового суглоба внаслщок задавнено! втрати важливих функщ! м'язiв ротаторiв плеча.
Мета роботи — покращити результати лiкування хворих iз застарiлими ушкодженнями ротаторно! манжети плеча, застаршими переломами ВГПК на основi аналiзу та визначення оптимальних пiдходiв до оперативного лiкування цie! категорп хворих.
Матер1али та методи
У 2007—2010 роках оперативне лжування проведено 12 пащентам iз застаршим ушкодженням РМП, 14 пацieнтам iз застарiлими переломами великого горбика плечово! юстки, яю перебували на лжуванш в кль нiках кафедри травматолог!! та ортопед!! НМУ iменi О.О. Богомольця. Середнш вiк прооперованих пащ-ентiв становив 54 роки (34—76 роюв). Дев'ятнадцять оперативних втручань виконано на правому плеч^ 7 — на лiвому. Дiагностика даних ушкоджень Грунтувалася переважно на клШчних ознаках втрати функцi! РМП, ССК та наявност контрактури в суглоб^ рентгеноло-гiчного, сонографiчного, ЯМР-, КТ-дослщжень.
Оцiненi всi типи та форми ушкодження манжети (табл. 1).
Використовували класифжащю Snyder [11].
Розрив манжети на всю товщину:
С1 — малий, повний розрив крапчастого розмiру.
С2 — середнiй, < 2 см, що включае 1 сухожилок без ретракцп.
Том 12, №4 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
59
Таблиця 1. Кшьюсний розподл пац1ент1в за характером ушкодження РМП
Характер ушкодження/ктькють хворих
С1 С2 С3 С4
- 2 3 7
С3 — великий, що включае 1 сухожилок iз ретракцieю 3—4 см.
С4 — масивний, 2 та бшьше сухожилкiв зi знач-ним скороченням та рубцюванням.
Згiдно з класифжащею за Е11тап Gartsman [3], дефект манжети серпоподiбно'i форми визначений у 3 випадках, L-подiбний — 1, зворотний L-подiбний — 0, трапецiеподiбний — 2, масивний — 6.
Перелом кортикально! пластинки ВГПК, що фактично асощюеться з повним черезюстковим вщ-ривом РМП, був у 3 випадках. Скалковi переломи великого горбика мали мюце у 8 пащенпв.
У 18 пащенпв давнiсть ушкодження становила 3—6 мюящв, у 6 пацiентiв — 6—9 мюящв, у 2 — понад 9 мюящв.
Серед прооперованих — 9 чоловтв, 17 жшок.
Оперативнi втручання з урахуванням усунення ССК плечового суглоба та попередження його роз-витку у вщдаленому пiсляоперацiйному перiодi проведено 22 пацiентам.
Уим пацiентам iз ушкодженням РМП виконаний 11 черезкiстковий шов; у 5 пащенпв черезкiстковий шов поеднувався з пластикою дефекту РМП мюце-вими тканинами. У 7 пащенпв операщя доповнюва-лась акромiопластикою за №ег, в одного пацiента з контрактурою в плечовому суглобi — артролiзом.
Серед прооперованих: 2 пацiентам виконано вида-лення ВГПК, черезкiстковий шов РМП; 3 — акромь опластику за №ег, остеосинтез ВГПК за допомогою якiрних гвинтiв; 4 пащентам — металоостеосинтез ВГПК, iз них у 2 випадках металоостеосинтез ВГПК доповнювався акромюпластикою. У 5 випадках фж-сацiя здiйснена за допомогою розробленого фжса-тора — ф^урно! пластини (декларацiйний патент № 14731 «Пристрш для лiкування переломiв великого горбика плечово! кютки» вщ 15.05.2006). У 2 пащ-енпв оперативне втручання доповнювалось артролi-зом плечового суглоба.
Вщдалеш результати вдалося простежити в 26 хворих, яких перюдично оглядали на 3, 6, 12 та 24-му мюяцях вщ дня операцп. Середнш термiн спостере-ження за пащентами пiсля операцп' становив 13 мюя-цiв (3—29 мiс.). Оцiнка функцп суглоба визначена за 100-бальною шкалою №гесЫ — ВиёоГГ [1, 3].
Результати та Тх обговорення
Велику увагу придiляли передоперацiйнiй пiдготовцi, що була спрямована на усунення кон-трактури в суглоб^ нормалiзацiю сили м'язiв верхньо! кiнцiвки та плечового поясу.
1нтраоперацшно мали мiсце ретракщя РМП, 11 внутрiшньосухожильнi розриви з рiзновекторним
змiщенням фрагментiв ВГПК, значш рубцевi змiни ротаторного iнтервалу, рубцювання субакромiаль-ного вiддiлу суглоба. Звшьняли вiд регенерату ложе ВГПК, вщ спайок — субакромiальний простiр, мо-бiлiзували та виконували транспозицiю ВГПК дис-тальнiше та наперед у положенш вiдведення плеча, лiквiдували функщональну нездатнiсть м'язiв РМП. Репозицiя фрагменпв великого горбика до свого ложа здшснювалася з урахуванням фасеток прикрь плення сухожилкiв m. supraspinatus, m. infraspinatus та m. teres minor у положенш i'x рiзновекторного на-тяжiння. Стабiльна фiксацiя ВГПК у такому положенш, за умови остеопорозноi юстки та ретрагова-них м'язiв РМП, досягалася завдяки використанню розробленого металофiксатора, що мае двi фiксуючi нiжки з накiстковими зубцями для фжсацп фрагмен-тiв ВГПК та фжсуючого базового зубця. Опорний зубець призначений для занурення в епiметафiз шд кутом 95—140° щодо подовженостi пластини, яка е тонкою, пластичною, легко моделюеться.
У разi вiрогiдноi клiнiко-iнструментальноi дiа-гностики масивного розриву манжети застосовували дельтаподiбно-грудний доступ. Цей доступ, що дозволив провести адекватну ревiзiю можливого по-ширення дефекту, створити максимально можливу мобшзащю передньо'1' порцп манжети, виконаний нами в 8 випадках.
В шших випадках зроблено передньоверхнш черездельтаподiбний доступ iз субперiостальним Т-подiбним вiдтинанням вiд акромiального вщрос-тка лопатки передньо'1' порцп дельтаподiбного м'яза в межах 1 см. Довжина черезм'язового роз'еднання не перевищувала 5 см (накладено превентивний шов). Методика втручання дещо вiдрiзняеться вщ описа-них у лiтературi.
Ретельно щентифжували та вiддiляли РМП у випадках ii зрощення з субакромiально-субдельтаподiб-ною сумкою. Звiльняли вiд регенерату ложе ВГПК. Для мобМзацп змщено! субакромiально манжети, а також профшактики субакромiального стиснення здiйснювали субакромiальну декомпресш, що включала резекцiю передньонижнього краю акромiально-го вiдростка лопатки (акромюпластику) та резекцiю дзьобоподiбноi акромiальноi зв'язки. Ми вважаемо, що значний debridement, подiбно субтотальнiй бур-сектомп при вiдновленнi РМП, резекцп ii кра!в до нормальноi тканини робити не потрiбно. У положенш максимального вiдведення верхньоi кiнцiвки в лопатковш площинi за натяжiнням РМП визначали мюце ii можливо'1 фжсацп у верхньому вiддiлi анато-мiчноi шийки плечовоi кiстки. Долотом формували нову шсерцшну площадку. Для збшьшення площини контакту РМП з юсткою видаляли частину хрящово-го покриву голiвки, що, в свою чергу, визначае яюсть зрощення сухожилля з юсткою. Рефiксацiю здшсню-вали в положенш вщведення, незначноi зовнiшньоi ротаци плеча черезкiстковим прошиванням. Ступiнь натяжшня при ушиваннi контролювали можливiстю приведення плеча до кута 45° вщ тулуба.
У 3 випадках, за умови остеопорозно! кiстки та ретрагованих м'язiв РМП, фжсащя манжети в такому положенш досягалася завдяки використанню яюрних гвинтiв фiрми De Puy. Таким чином вщнов-лювали стабiлiзуючу функщю м'язiв ротаторiв плеча.
Складнiшою е проблема пластики дефекту по-верхневих проксимальних волокон манжети, вщпо-вщальних за елевацiю плеча. Для пластики дефекту використовували мiсцевi тканини — дубльовану ri-пертрофовану субакромiальну сумку. Остання про-шивалася верхнiм листом максимально проксималь-нiше по о« сухожилля m. supraspinatus, армувалася ниткою та прошивалася капюшоном на великому горбику плечовоi кiстки. Вiдновлювали ротаторний штервал та субакромiально-субдельтаподiбну сумку. Ретельно черезюстково рефiксували вiдсiченi краi дельтаподiбного м'яза, дренували та пошарово ушивали операцшну рану.
Iммобiлiзацiю проводили за допомогою вщвщ-но'1 шини для плечового суглоба (декларацшний патент № 5901 вщ 15.03.2005) чи вщвщно!' подушки пiд кутом 60° вщведення, помiрного згинання та зо-вшшньо!' ротацп. 1з 3-го тижня за допомогою пру-жинно-гвинтового модуля шини дозволяли пасивне вщведення плеча вщ кута 60° до кута 120°. 1ммобь лiзацiя тривала 1,5 мюяця. Потiм приведення плеча здiйснювали поступово гвинтовим модулем шини зi швидюстю 5° (0,5 см гвинтового модуля) на добу, тобто виконували дистракщю сухожилюв манжети зi швидкiстю 1 мм на добу, що дозволило усунути грубу ретракщю м'язiв ротаторiв плеча.
Усiм пацiентам потребувалося проведення адек-ватноi реабiлiтацii в шсляоперацшному перiодi, оскiльки в них е високий ризик розвитку адгезивного капсулггу плечового суглоба [3]. Пiсляiммобiлiзащй-на реабшггащя, що заснована на наданих хiрургом, фiзiотерапевтом, iнструктором ЛФК рекомендащях, головним чином залишалась особистою вщповщаль-нiстю пацiента. До комплексу вщновно!' програми обов'язково включали мануальну розробку рухiв у плечовому суглобi, що здшснювалась особисто хь рургом або асистентом хiрурга. М'яка технiка (МТ) лжувальних прийомiв мануальноi терапп суглоба включала мобшзащю, м'язово-енергетичну технiку, мюфасщальний рилiз, постiзометричну релаксацiю.
Протягом перших 7—10 дшв лiкувальнi прийоми МТ проводяться в положенш лежачи. Сеанс тривае 20 хвилин. Шсля досягнення достатнього об'ему пасивних i активних рухiв у положенш лежачи в по-дальшому лiкувальнi прийоми МТ проводяться в положенш сидячи на стуль Лопатка пащента притиснута боком до спинки стула, на яку покладена м'яка шдкладка.
Для того щоб зменшити больовi вщчуття у пащен-тiв, перед виконанням методики мануальноi розробки руив у суглобi необхщно застосовувати фiзiотерапев-тичнi процедури, локальнi iн'екцií препарапв та масаж.
Ми проаналiзували динамжу iнтегративних по-казникiв вiдновлення функцп плечового суглоба у 26
пащенпв пiсля лiкування згiдно 3i шкалою Nirschl — Budoff, що е найбiльш об'ективною за критерiями [1, 3]. Максимально повне вщновлення функцп' плечового суглоба за розрахунками дано'1' системи стано-вить 100 балiв. Biдмiнним результатом вважали вщ-сутнiсть больового синдрому, мoжливiсть елеваци' до 160° та вiднoвлення сили верхньо'1' кiнцiвки.
До оперативного лжування середнiй показник функцп' плечового суглоба у 26 пащенпв становив 43,7 бала, за аналiзoм результатiв лжування через 3 мiсяцi — 56,4 бала, через 6 мюящв — 72,5 бала, за результатами через 1 рж — 80,3 бала. Практично повне функщональне вщновлення плечового суглоба (90— 100 балiв) вiдбулoся у 2 пацiентiв, добрий результат вщновлення (80—89 балiв) — у 8 пащенпв, пoмiрнo обмежена функщя суглоба (70—79 балiв) визначе-на у 13 хворих, значне обмеження функцп' суглоба (0—69 балiв) — у 3 пащенпв.
Отже, у пащенпв визначалося поступове вщнов-лення функцп' суглоба, результати лжування в щло-му oцiненi як задовшьш та дoбрi.
Висновки
Таким чином, запропонований спо^б оперативного лжування застарiлих ушкоджень ротаторно'1 манжети плеча дозволив забезпечити ïï надiйну рефжсащю, замiщення ïï дефекту при застарших масивних ушкодженнях за рахунок власних тканин, не використовуючи при цьому штучних iмплантатiв чи транспозицп' сухожилюв iнших м'язiв, тим самим вщносно атравматично виконати оперативне втручання та вщновити переважно стабiлiзуючу функщю РМП.
Використання розроблено'1' пластини з фжсую-чими зубцями дозволило oптимiзувати технoлoгiю оперативного лiкування застарiлих перелoмiв ВГПК, пoлiпшити стабiльну фiксацiю фрагменпв.
Режим iммoбiлiзацi'ï за допомогою пoлiфункцio-нально'1' шини в разi реконструктивного низведен-ня ВГПК враховуе адаптащю м'язiв РМП до по-ступового натяжшня. Методика пiсляoперацiйнo'ï динамiчнo'ï iммoбiлiзацi'ï дозволяла покращити та прискорити реабшггащю з вiднoвлення функцп' пле-чового суглоба.
Комплексна методика фiзичнo'ï реабiлiтацi'ï з включенням ортопедично'1' мануально'1' терапп' суглоба е найбшьш ефективною за результатами штегра-тивних пoказникiв вiднoвлення функцп' плечового суглоба.
Список л1тератури
1. Budoff J.E., Nirschl R.P., Guidi E.J. Current concepts revies. Debridement of partial-thickness tears of the rotator cuff without acromioplasty. Long term follow-up and review of the literature // J. of Bone and Joint. Surg. — 1998. — Vol. 80, № 5. — P. 733-748.
2. Ecklund K.J., Lee T.Q., Tibone J., Gupta R. Rotator cuff tear arthropathy // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2007. — Vol. 15. — № 6. — P. 340-349.
TOM 12, №4 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
61
j OpMriHaAbHi AOCAiA^eHHq / Original Researches
3. Ellman H, Gartsman G.M. Open repair of full thickness rotator cuff tears / Ed. by Ellman H, Gartsman G.M. — Philadelphia: Lea and Febiger, 1993. — P. 155-180.
4. McCallister W, Parsons I.M., Titelman R.M., Mat-sen F.A. III. Open rotator cuff repair without acromio-plasty// J. Bone Joint. Surg. Am. — 2005. — Vol. 87. — P. 1278-1283.
5. Myeung Chun, Soung-Yon Kim. Arthroscopically assisted mini-deltopectoral rotator cuff repair// J. Ort^-pedics. — 2008. — Vol. 31. — 74p.
6. Mair S. Rotator cuff tear // Essential orthopedics / Ed. by Miller M., Hart J., MacKnight J. — Philadelphia: Elsevier, 2010. — P. 165-167.
7. Reg B. Wilcox, Linda E. Arslanian, Peter J. Millett. Management of a Patient With an Isolated Greater Tuberosity Fracture and Rotator Cuff Tear // Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. — 2005. — 35(8). — P. 521-532.
8. Kibler W, Warme B, Sciascia A, Kuhn J., Wolf B. Nonacute shoulder injuries / Ed. by Kibler W. // Orthopedic knowledge update: Sports medicine. — 2009. — P. 19-39.
9. Keener J. Partial-thickness rotator cuff tears / Ed. by Galatz L. // Orthopedic knowledge update: Shoulder and elbow. — 2008. — P. 161-171.
10. Mighell M. Massive irreparable rotator cuff tears / Ed. by Frankle M. // Rotator cuff deficiency of the shoulder. — New York: Thieme Medical, 2008. — P. 8-11.
11. Snyder S.J. Arthroscopic classification of rotator cuff lesions and surgical decision making. Shoulder arthroscopy / Ed. by Snyder S.J. — Philadelphia: Lippincott, 2003. — P. 201-207.
12. Wolff A, Sethi P., Sutton K, Covey A., Magit D, Med-vecky M. Partial-thickness rotator cuff tears // The Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons. — 2006. — Vol. 14(13). — P. 715-725.
OmpuMaHO 15.10.11 □
Бурьянов A.A., Самусенко И.В., Ааниленко И.В., Нечипорчук С.Л., Кухарук М.И. Национальный медицинский университет имени A.A. Богомольца, г. IКиев Киевская городская клиническая больница № 9
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Резюме. Представлен анализ хирургического лечения 24 больных с застарелым повреждением ротаторной манжеты плеча, застарелыми переломами большого бугорка плечевой кости. На результаты лечения влияет размер дефекта разрыва, состояние тканей плечевого сустава до операции. Результаты оперативного лечения зависели от качества хирургической техники, состояния поврежденной ротаторной манжеты плеча и послеоперационной реабилитации. По мнению авторов, наилучшие результаты можно получить от реконструктивного вмешательства на поврежденных структурах и использования в послеоперационном периоде методики динамической иммобилизации верхней конечности с помощью полифункциональной шины, комплексной методики физической реабилитации с включением ортопедической мануальной терапии плечевого сустава.
Ключевые слова: ротаторная манжета плеча, большой бугорок плечевой кости, мануальная терапия плечевого сустава.
Buryanov O.A., Samusenko I.V., Danilenko I.V., Nechiporchuk S.L., Kukharuk M.I.
National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv Kyiv City Clinical Hospital № 9, Ukraine
SURGICAL TREATMENT OF CONSEQUENCES OF SHOULDER INJURES
Summary. The results of operative treatment of 24 patients with chronic injury of rotator cuff and chronic fractures the greater tubercle were analyzed. The rupture size and shoulder tissues conditions before surgery influenced the treatment results. The results of the surgery depend on the surgical technique, condition of injured rotator cuff, and the postoperative rehabilitation protocol. To the author's opinion better results could be obtained using reconstructive interventions on injured structures and the method of dynamic immobilization on upper extremity with multifunctional splint on the postoperative stage, complex methods of physical rehabilitation including manual therapy of shoulder joint.
Key words: rotator cuff, greater tubercle, manual therapy of shoulder joint.
