CC BY
86
УДК 616.728.54-001.5-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
А. С.Денисов', В. Л. Скрябин2, В. М. Ладейщиков', О. Б. Устинова2
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, 2МУЗ «МСЧ № 9 им. М. А. Тверье», г. Пермь
Проанализированы результаты лечения закрытых оскольчатых внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением за 5 лет у 112 больных (126 переломов). В основной группе проводились открытая репозиция, внутренняя фиксация костных фрагментов пластиной для пяточной кости, замещение дефекта пяточной кости искусственным материалом (36 человек — 31,7%, 40 переломов). В контрольной группе (76 больных — 68,3%, 86 переломов) применялись закрытая ручная репозиция, скелетное вытяжение с последующей гипсовой иммобилизацией, стабилизация костных фрагментов аппаратами внешней фиксации. В основной группе отличные и хорошие результаты составили 78%, в контрольной — 25%. Показано, что открытая репозиция с последующим остеосинтезом дает результаты лучше, чем консервативное лечение. Замещение дефектов губчатой кости искусственными материалами позволяет отказаться от костной аутопластики.
Ключевые слова: внутрисуставной перелом, пяточная кость, лечение, результаты.
Введение
По данным литературы, переломы пяточной кости составляют от 3,2 до 5,7% от всех повреждений костей скелета [2]. Хорошие результаты при консервативном лечении достигаются в случаях переломов пяточной кости без смещения отломков [5, 7]. Частота неудовлетворительных результатов консервативного лечения оскольчатых внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением отломков составляет 80,5%, первичная инвалидность достигает 34%. Причиной неудовлетворительных результатов является развитие деформирующего артроза подта-ранного и контрактура голеностопного суставов, изменение формы пяточной кости и всей стопы [1, 6]. В последние годы все более активно начинает применяться открытая репозиция отломков пяточной кости с внутренней фиксацией пластинами и замещением костных дефектов аутокостью и искусственными материалами [1, 3, 6, 7].
Относительно малое количество изученных больных при многочисленных исследованиях, отсутствие единой классификации и оценки результатов не позволяют сделать достаточно аргументированные выводы по результатам лечения переломов пяточной кости. В 5 крупных клинических исследованиях, включающих более 100 больных, оперированных по поводу переломов пяточной кости латеральным доступом с последующей фиксацией фрагментов пяточной кости пластиной, хорошие и отличные результаты были получены в 60—85% случаев. К сожалению, использованы различные критерии оценки результатов [6, 7].
В нескольких ретроспективных клинических исследованиях сравнивали методы консервативного и оперативного лечения. И хотя некоторые из них показали значительно лучшие функциональные результаты после открытой репозиции с остеосинте-зом [1, 3, 4, 6, 7], другие не находят значительной разницы в результатах между кон-
сервативным и оперативным лечением [5]. Рандомизированное многоцелевое исследование, включающее 424 пациентов, дало более детальную информацию. Больные, возраст которых не превышал 30 лет, у которых угол Бёлера был умеренно сглажен или с оскольчатыми внутрисуставными переломами, когда смещение суставной поверхности не превышало 2 мм, свои результаты оценивали значительно выше при консервативном лечении, чем после оперативного [5]. Однако все авторы сходятся во мнении, что лучшие результаты все-таки достигнуты у тех пациентов, которым была произведена анатомическая репозиция [1, 3, 6, 7].
Цель исследования — оценка эффективности лечения оскольчатых внутрисуставных переломов пяточной кости методом открытой репозиции с замещением костного дефекта и фиксацией специальными металлическими конструкциями. Сравнение метода открытой репозиции с консервативными методами лечения.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинике травматологии и ортопедии на базе МУЗ «МСЧ № 9 им. М. А. Тверье» г. Перми в период с 2004 по 2008 год с переломами пяточной кости проходили лечение 112 больных (126 переломов). В основной группе было 36 (32%) больных (40 переломов): мужчины составили 80,6%, женщины — 19,4%. Средний возраст — 33,1±11,3 г. В контрольной группе, получавшей консервативное лечение, было 76 (68%) больных (86 переломов): мужчин — 80,2%, женщин — 19,8%. Средний возраст — 38±12,4 г.
Больные обеих групп поступали в травматологическое отделение в сроки от нескольких часов до 3 недель с момента травмы. Механизм травмы — падение с высоты. При осмотре у большинства больных отме-
чен отек мягких тканей пяточной области и области голеностопного сустава. у 19,6% в ближайший период после травмы развились эпидермальные пузыри. Всем поступившим проводили рентгенографию стопы в двух проекциях (боковой и аксиальной): оценивали угол Бёлера, таранно-пяточный угол, угол осевой деформации пяточной кости. Во всех случаях угол Бёлера имел отрицательное значение, имели место вывихи и подвывихи в подтаранном суставе. В ряде случаев как дополнительный метод исследования применяли многосрезовую спиральную компьютерную томографию. У 3 пациентов компьютерную томографию проводили в послеоперационном периоде с целью контроля репозиции костных отломков.
Все переломы пяточной кости разделили на переломы с импрессией суставных поверхностей и языкообразные переломы.
Среди больных основной группы внутрисуставные переломы были у 67%, языкооб-разные — у 33%. В группе, получавшей консервативное лечение, внутрисуставные имп-рессионные переломы составили 43%, языко-образные — 67%.
Больным основной группы выполнялась открытая репозиция костных отломков с последующим остеосинтезом. Анестезия во время операции была или проводниковая, или перидуральная, или спинальная. Доступ к пяточной кости осуществляли наружным L-образным разрезом. После репозиции костные фрагменты предварительно фиксировали спицами Киршнера. Образовавшийся после репозиции костный дефект в 18 (45%) случаях заполняли высокопористым ячеистым углеродом, в 7 (17,5%) — трикальций-фосфатом (хроносом). В 15 (37,5%) случаях замещение дефекта не требовалось. Фиксацию отломков осуществляли пяточными пластинами. Рану послойно зашивали с оставлением тонкого трубчатого дренажа на сутки. Профилактику гнойных осложнений
проводили антибиотиками широкого спектра действия до операции и через 8 часов после операции. В послеоперационном периоде в течение 5—7 дней выполняли иммобилизацию оперированной конечности гипсовой лонгетой, ногу помещали на шину Бёлера. Через 5—7 дней начинали реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление амплитуды движений в суставах стопы. Применяли ЛФК, физиотерапию, массаж. С 8—10-й недели после рентгенологического контроля и появления признаков консолидации разрешали дозированную нагрузку. У 26 пациентов основной группы металлоконструкции с пяточной кости через год после операции удалены.
В контрольной группе 16 (21%) больным была выполнена закрытая репозиция с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой на срок от 10 до 12 недель. 3 (4%) больным выполнена фиксация в аппарате Г. А. Илизарова, 39 (51%) — лечение проводилось скелетным вытяжением с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. 17 (22%) больным репозиция по тем или иным причинам не проводилась. После снятия гипсовой повязки реабилитация продолжена в амбулаторных условиях.
Результаты и их обсуждение
Результаты лечения переломов пяточной кости оценивали по клиническим и рентгенологическим показателям. Для определения функциональных параметров пользовались широко применяемой в Европе и США 100-балльной шкалой, разработанной Американским ортопедическим обществом хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS — American Orthopedic Foot and Ankle Society). Полное сохранение функции конечности и отсутствие болевого синдрома соответствовало результату в 100 баллов. При наличии патологических изменений сумма
баллов была меньшей. Результат в 76— 100 баллов AOFAS мы считали хорошим, 61— 75 баллов — удовлетворительным, результат менее 61 балла — неудовлетворительным.
В основной группе отличные и хорошие результаты составили 78% (28 больных), удовлетворительные результаты — 19,2% (7 человек). Неудовлетворительный результат получен в 1 случае (2,8%).
В контрольной группе отличные и хорошие результаты получены в 35% (27 человек), удовлетворительные — у 60% (44 человека), неудовлетворительные — у 5% (4 человека).
Клинический пример. Больная М., 21 год, поступила в клинику по поводу закрытого ос-кольчатого внутрисуставного перелома пяточной кости со смещением, вывихом стопы в суставе Шопара. Травма получена при падении с высоты за 3 недели до поступления. При осмотре болевой синдром не выражен, имеется деформация стопы и пяточной области. При рентгенологическом исследовании выявлены внутрисуставной оскольчатый перелом пяточной кости, ладьевидная кость и дистальные отделы стопы смещены вверх (рис. 1). При компьютерном исследовании с 3D реконструкцией установлено, что пяточная кость значительно укорочена, перелом носит внутрисуставной характер, а ладьевид-
Рис. 1. Больная М, 21 год. Боковая рентгенограмма средних и задних отделов стопы до операции: внутрисуставной оскольчатый перелом пяточной кости со смещением, вывих ладьевидной кости
ная кость полностью смещена относительно пяточной кости (рис. 2). Учитывая, что после травмы прошло 3 недели, было решено первым этапом устранить вывих стопы в суставе Шопара. Разрез по передней поверхности стопы. Вывих достаточно легко удалось вправить и зафиксировать в правильном положении спицами Киршнера. Для открытой репозиции и остеосинтеза пяточной кости использован стандартный L-образный доступ с латеральной поверхности пяточной области. После репозиции костных отломков
Рис. 2. Та же больная. Компьютерная томография до операции: внутрисуставной оскольчатый перелом пяточной кости со смещением, вывих ладьевидной кости
и превентивной фиксации их спицами образовался костный дефект, который был заполнен хроносом (рис. 3, 4). Окончательная фиксация отломков выполнена пяточной пластиной (рис. 5). Послеоперационный период протекал без осложнений. швы сняты на 11-е сутки после операции. Гипсовая иммобилизация, учитывая вправление вывиха, проводилась в течение 6 недель. В последующем — реабилитационные мероприятия. На контрольной рентгенограмме через 10 недель отмечены признаки консолидации перелома, начата дозированная нагрузка на оперированную ногу. Назначены стельки-супинаторы. Осмотрена через 6 месяцев: результат оценен как хороший. На контрольных рентгенограммах угол Белёра несколь-
Рис. 3. Та же больная. Момент операции: дефект кости заполнен хроносом
Рис. 4. Та же больная. Превентивная фиксация отломков и ладьевидной кости спицами
Рис. 5- Та же больная. Рентгенограмма. Окончательная фиксация пяточной кости пластиной
ко сглажен (рис. 6). Объем движений в голеностопном суставе полный, ходит с полной нагрузкой, болевой синдром отсутствует (рис. 7).
Осложнения различного характера развились у 11 пациентов. У 6 больных после оперативного лечения образовался краевой некроз кожи. Его появление не потребовало дополнительных хирургических действий. Раны зажили самостоятельно в сроки от 10 до 18 дней после операции. В одном случае было нагноение гематомы. Вскрытие гематомы, перевязки с антисептиками и применение антибиотиков позволили сохранить металлоконструкцию. В 2 случаях мы столкнулись с поздними нагноениями ран (через 3—4 месяца после операции). К этому времени костные фрагменты срослись. Пластины удалены. Иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 6 недель позволила сохранить достигнутую репозицию костных отломков. В 2 случаях, несмотря на репозицию костных отломков, в последующем развился артроз подтаранного сустава с болевым синдромом. В одном случае был выполнен подтаранный артродез с костной пластикой, второй больной от предложенного оперативного лечения отказался.
Рис. 6. Та же больная. Рентгенограмма через 6 месяцев после операции
Рис. 7. Та же больная. Функциональный результат лечения
Выводы
1. Открытая репозиция при внутрисуставных переломах пяточной кости с последующим остеосинтезом показала лучшие результаты лечения в сравнении с консервативными методами.
2. замещение дефектов пяточной кости, образующихся после репозиции, вместо костного аутотрансплантата может быть заполнено искусственными материалами, как рассасывающимися (хронос), так и пористыми, не подверженными резорбции.
3. Эффективность оперативного лечения подтверждается восстановлением угла Бёле-ра, отсутствием болевого синдрома или низкими его значениями.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Дрягин В. Г. Диагностика и лечение нестабильных переломов пяточной кости: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук/В. Г. Дрягин.— Уфа, 2004.— 27 с.
2. Зиганшин И. Н. Диагностика и лечение переломов пяточной кости при политравме: автореф. дис. ... канд. мед. наук/И. Н. Зиганшин— Уфа, 1999.— 29 с.
3. Опыт хирургического лечения пациентов с оскольчатыми чрессуставными переломами пяточной кости со смещением фрагментов/В. М. Прохоренко, И. А Пахо-мов, М. А Садовой и др.//Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.— 2008.— № 3.— С. 14—19.
4. Реконструктивный остеосинтез при внутрисуставных импрессионных переломах пяточной кости/В. А. Копысова, В. А. Каплун, Ю. М. Батрак и др.//Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.— 2008.— № 2.— С. 40—43.
5. Buckley R. E. Comparison of open versus closed reduction of intra-articular calcaneal fractures: a matched cohort in workmen/ J. Schatzker, H. Tscherne et al./Major fractures of the pilon, the talus and the calcaneus/ R. E. Buckley, R. N. Meek.— Berlin: SpringerVerlag, 1992.— Р. 195—205.
6. Operative treatment in 120 displaced intra articular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomographic scan classification/R. Sanders, P. Fortin, DiPasqual et al.//Clin. Orthop.— 1993.— Vol. 290.— P. 87—95.
7. Rammelt S. Calcaneus fractures: controversies and recent developments/S. Rammelt, H. Zwipp//Care injured.— 2004.— Vol. 35.— P. 443—461.
A. S. Denisov, V. L. Skryabin,
V. M. Ladeishchikov, O. B. Ustinova
SURGICAL TREATMENT OF ARTICULAR HEEL BONE FRACTURES
The results of treatment of 112 patients (126 fractures) with simple comminuted articular heel bone fractures during 5 years were analyzed. In the main group open reposition, internal fixation of bone fragments with heel bone plate and replacement of heel bone defect with man-made material were performed (36 persons — 31,7%, 40 fractures). In the control group (76 patients — 68,3%, 86 fractures) closed manual reposition, skeletal extension followed by plaster immobilization, bone fragments stabilization with external fixation devices were used. In the main group good and excellent results made 78% and in the control — 25%. It was demonstrated that open reposition followed by osteosynthesis brings more benefit than conservative therapy. Replacement of spongy bone defects with man-made materials allows to refuse from bone autoplasty.
Keywords: simple comminuted articular heel bone fractures, open reposition, closed manual reposition, osteosynthesis.
Контактная информация: Денисов Александр Сергеевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614990, г. Пермь, ул. Братьев Игнатовых, 2, тел. 8 (342) 221-54-16
Материал поступил в редакцию 10.01.2010
