CC BY
22
аллосухожильным швом. В сформировавшееся поднадкостничное пространство укладывают смоделированный аллотрансплантат. Аллотрансплантат фиксируют к надкостнице узловыми аллосухожильными швами. Надкостницу над аллотрансплантатом, натягивая, ушивают непрерывным обвивным швом или узловыми аллосухожильными швами. Накладывают послойные швы на кожу (положительное решение от 22.06.04 по заявке №2004105371/14).
Морфологические изменения при замещении биоматериалов, внедренных в орбиту при опорно-контурной пластике оценивали на биопсийном материале. Биопсийный материал забирали при выполнении корригирующих операций у пациентов с ранее проведенной опорно-контурной пластикой орбиты. Забор биопсийного материала был проведен у 12 пациентов не ранее 1 месяца после первичной операции.
Морфологическое исследование биопта-тов, взятых от больных в сроки 1 месяца (30 суток), показало, что в окружающих трансплантат тканях выявляется относительно слабо выраженная воспалительная реакция. Морфологические признаки процессов выраженного иммунного воспаления в виде очагов инфильтраций вокруг трансплантата, состоящих из лимфоцитов или плазматических клеток, не выявлялись. В биоптатах, полученных от больных через 2 месяца после операции, определялось врастание в трансплантат длинных тяжей пролиферирующих клеток фибробластического и макрофагального рядов. В более поздние сроки (0,5-1 год) происходила постепенная резорбция трансплантата макрофагами. Резорбиро-ванные же участки, в свою очередь, замещались новообразованной соединительной тканью, которая врастала в аллотрансплантат, разделяя его на фрагменты. В некоторых биоптатах и через 1,5-2 года, еще определялись отдельные незамещенные участки. Спустя 2-3 года, на месте аллотрансплантата выявлялся относительно плотный соединительно-тканный регенерат, архитектоника которой повторяла примерно таковую трансплантата. Регенераты хорошо васкуляризировались.
Таким образом, во всех случаях аллотрансплантаты приживали ареактивно, в их ложе отсутствовала сосудистая реакция. Замещение трансплантата происходило очень медленно, даже в сроки до 3-5 лет нами были обнаружены неизмененные участки аллотрансплантатов. На
месте биоматериала формировался плотный регенерат, который по своим свойствам, структуре и размерам мало отличался от имплантированного биоматериала, а также не наблюдали сморщивания тканей и образования рубцов в проекции аллотрансплантатов.
По данной методике нами прооперировано 65 пациентов с посттравматической деформацией нижней стенки орбиты, гипо- и эноф-тальмом. Средний уровень гипофтальма в до-операционном периоде составил 4мм, эноф-тальма - 3мм со стандартным отклонением 0,15 и 0,12 соответственно. В отдаленные сроки наблюдения (более 6-ти месяцев) средний уровень гипофтальма составил 0,5±0,1 мм, средний уровень энофтальма - 0,6±0,1 мм. В эти сроки наблюдения гипофтальм полностью устранен у 44 (67,7%) человек, энофтальм у-40 (61,5%).
По нашему мнению, аллотрансплантат серии «Аллоплант» является универсальным материалом для пластики дефектов орбиты и устранения посттравматических дислокаций глазного яблока. Применение этих биоматериалов позволяет повысить эффективность хирургического лечения посттравматического гипо- и энофтальма.
Панова И.Е., Казанцева Е.Е., Шерстнева Ю.В., Павленко Е.С., Семенова Л.Е.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОЙ ФОРМЫ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ
Разработан алгоритм одномоментных реконструктивно-восстановительных операций в хирургическом лечении узловой формы базально-кис-точного рака кожи век, позволяющий оптимизировать функциональные результаты в лечении данного заболевания.
По данным ВОЗ (1989), базально-клеточный рак (БКР) кожи представляет собой опухоль, возникающую из эпидермиса или волосяных фолликулов, характеризующуюся мест-нодеструирующим ростом и редким метастази-рованием. БКР является одной из наиболее часто встречающихся опухолей кожи (Preston D.S., Stem R.S., 1992), и его локализация на веках составляет до 11% (Усова Р.А., 2002).
Актуальность проблемы базально-клеточного рака кожи век определяется его значительной долей (до 84%) среди всех злокачественных
эпителиальных образований периокулярной локализации. Наиболее частой клинической формой заболевания является узловая форма поражения. Существует множество различных вариантов лечения данной патологии (хирургическое иссечение опухоли, лучевая терапия, лазерная фотодеструкция и др.).
Выполняемое хирургическое вмешательство в данной области направлено на ликвидацию первичного очага поражения, предупреждение рецидива опухоли и получение хорошего косметического результата.
Целью данного исследования явилась разработка алгоритма одномоментных реконструктивно-восстановительных операций в хирургическом лечении узловой формы базальноклеточного рака кожи век.
Под нашим наблюдением в офтальмоонко-логическом центре (ООД) находилось 319 пациентов с базально-клеточным раком кожи век.
Диагноз БКР кожи век был верифицирован морфологически и основывался на данных анамнеза, комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования.
В соответствии с клинической классификацией БКР кожи Т. Ванкеи и Шугар (1962) нами определена следующая частота клинических форм БКР кожи век: узловая - 48,4%, язвенная
- 43,4%, поверхностная - 4,3% и инфильтратив-ная - 3,7%.
Узловая форма заболевания встречалась у 117 больных, преобладали пациенты старше 60 лет - 107 (67,1%). Преимущественно опухоль локализовалась в области нижнего века (57,5%), внутреннего угла глазной щели (22,1%), реже -на верхнем веке (12%) и у наружного угла глазной щели (4,2%). У 43 пациентов (26,7%) опухоль распространялась на две и более анатомические зоны.
По классификации злокачественных опухолей ТКМ распространенность опухолевого процесса при узловой форме к моменту установления диагноза была в стадии Т1К0М0 и Т2К0М0 (75,8%), что обусловлено ранним обращением пациентов к врачу и своевременным направлением их к офтальмологу. Однако у 24,2% пациентов заболевание выявлено в Т3К0М0 и Т4К0М0 стадиях процесса.
Выбор метода пластики определяется стадией заболевания, размерами и локализацией поражения, а также характеристикой дефектов, возникающих при иссечении опухоли.
Хирургическое вмешательство по поводу
узловой формы базально - клеточного рака кожи выполнено у 78 пациентов. Иссечение опухоли в радикальном объеме приводило к возникновению преимущественно кожных (57,7%) и полнослойных (33,4%) дефектов века. У больных с узловой формой БКР превалировала медиальная и срединная локализация дефектов (37,2 и 37,3 %, соответственно), что отражает особенности клинического течения узловой формы заболевания; реже - имела место латеральная и сочетанная (17,9 и 10,3%, соответственно). По размерам преобладали небольшие и средние (78,1%) и, только у 17 из 78 больных (21,7%), дефекты были большими, субто-тальными и тотальными.
При ТШ0М0 стадии и размерах дефекта до 8 мм использовали прямое ушивание, либо горизонтальный (вертикальный) скользящий лоскут. При дефектах свыше 8 мм применялся кожный аутотрансплантат; либо кожный лоскут с височной области и спинки носа при расположении дефектов латерально и медиально.
При Т2ШМ0 стадии БКР кожи век узловой формы у 85% больных имело место вовлечение тарзоконъюнктивальной пластинки, что требовало послойной реконструкции полнослойного дефекта тканей. Для пластики тарзоконъюн-ктивальной пластинки при дефекте менее 6 мм использовали прямое ушивание с наложением узловых швов; при дефекте от 6 - 11 мм использовали скользящий тарзоконъюнктивальный лоскут с верхнего века.
При распространенном характере поражения нижнего века срединной локализации, больших размерах послойных дефектов (свыше 11 мм) применялся скользящий тарзоконъ-юнктивальный вертикальный лоскут с верхнего века. При дефектах свыше 11 мм с захватом внутреннего или наружного угла глаза использовался скользящий горизонтальный (вертикальный) тарзоконъюнктивальный лоскут или хрящевой аутотрансплантат.
Пластика кожно-мышечного дефекта при II стадии процесса осуществлялась в зависимости от его локализации и размеров. При размерах до 8 мм и центральной локализации дефекта наиболее оправданным являлось использование скользящего кожного лоскута или кожного аутотрансплантата, либо прямое ушивание. В случаях распространенной формы поражения с вовлечением наружного и внутреннего угла нижнего века для пластики кожного дефекта наиболее целесообразно использование ро-
тационного лоскута с височной области, верхнего века. При поражении наружного угла глаза, при наличии нижне - медиального дефекта
- лоскут с переносицы и лба.
После иссечения опухоли при узловой форме БКР кожи век стадий T3N0M0 и T4N0M0 дефекты тарзоконъюнктивальной пластинки превышали половину века, их пластика осуществлялась вертикальным тарзоконъюнктивальным лоскутом с верхнего века на ножке, либо хрящевым аутотрансплантатом. Для пластики дефекта кожи применяли скользящий VY-лоскут, либо ротационный лоскут со щеки, или лепестковый лоскут со лба.
Таким образом, одномоментная реконструкция век при хирургическом иссечении узловой формы БКР кожи век должна проводиться с учетом локализации, распространенности опухолевого процесса и предполагать восстановление структурного каркаса век, обеспечивающего достижение максимального функционального и косметического результата.
Панова И.Е., Пилат A.B.,
Важенин A.B., Васильев C.A.
РЕКОНСТРУКТИВНОВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ СТАДИЙ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Предложена система совершенствования лечения распространенных стадий злокачественных опухолей органа зрения на основе выполнения радикального хирургического вмешательства и одномоментного реконструктивно-восстановительного этапа, позволяющая улучшить качество лечения данных заболеваний и обеспечить социальную адаптацию пациентов.
К распространенным, запущенным формам принято относить опухоли, соответствующие символам Т3 и Т4 согласно принятой Международной классификации опухолей TNM (пятое издание). Существует также понятие местнораспространенных опухолей, когда отсутствуют признаки метастазирования и диссеминированных, когда имеются лимфогенные и (или) гематогенные метастазы.
В структуре первичных больных с распространенными формами опухолей различных локализаций суммарный показатель количества больных составляет по Российской Федерации
51-53%, в Челябинской области - 53,8% (Кику П.Ф., 2002г., Важенин А.В., 2001).
Обширность поражения органа зрения у офтальмоонкологических больных с вовлечением в процесс смежных областей является показанием к расширенной энуклеации и экзен-терации орбиты. Подобный объем оперативного вмешательства носит радикальный характер и является весьма калечащим, приводит к инвалидизации и психологической травме больных, снижению качества жизни. Техническая сложность данного вмешательства обусловлена анатомо-топографическими особенностями строения орбиты и наличием обширного дефекта тканей, требующих выполнения одномоментного реконструктивно-восстановительного этапа.
Целью данного исследования явилось совершенствование лечения распространенных стадий злокачественных опухолей органа зрения на основе выполнения радикального хирургического вмешательства и одномоментного реконструктивно-восстановительного этапа.
За период 2000-2003гг. в офтальмоонколо-гическом центре областного онкологического диспансера обследовано и пролечено 160 больных с распространенными формами опухолей органа зрения, что составляет 20,5% от всех офтальмоонкологических больных. Расширенная энуклеация и экзентерация орбиты выполнены у 13 больных (1,66%). Мужчин - 6, женщин - 7, средний возраст пациентов составил 57±4,9 лет.
По стадиям больные распределялись: T4N0M0 - 10 (77%) больных, T4N1M0 - 1 (7,7%), T4N0M1 - 2 (15,3%).
Распределение по нозологиям выглядело следующим образом: внутриглазная меланома
- 6 (46,1%) больных, плоскоклеточный рак кожи
- 2 (15,3%) больных, аденокарцинома слезной железы - 2 (15,3%), базально-клеточный рак кожи век - 1 (7,76%), аденокистозный рак слезной железы - 1 (7,76%), переходно-клеточный рак конъюнктивы - 1 (7,76%).
Оперативное вмешательство выполнялось под эндотрахеальным наркозом с применением микрохирургической техники.
Расширенная энуклеация выполнена у 4 больных (3 - с внутриглазной меланомой, 1 - с переходно-клеточным раком конъюнктивы). У 2 больных с меланомой хориоидеи в анамнезе проводилось органосохранное лечение: брахи-терапия и блокэксцизия. Всем пациентам про-
