CC BY
8
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
стов приводила к изменению показателей иммунного статуса. На 7 сутки после трансплантации наблюдалось снижение количества общих лимфоцитов с повышением их процентного содержания, с выраженным снижением лейкоцитоза. Повышение относительного количества Т-лимфоцитов (CD3) сопровождалось увеличением количества Т-хелперов (CD4) на 22% по сравнению с исходным. Достоверно повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов (до 42,3±0,57% против 29,8±1,39% до трансплантации).
На 14 сутки после трансплантации регистрировалось более выраженное повышение количества общих лимфоцитов, процента Т-лимфоцитов и Т-хелперов.
Таким образом, трансплантация КАФ обожженным с комбинированными и сочетанными поражениями способствовала нормализации как количественных, так и функциональных показателей иммунного статуса. Повышение уровней показателей иммунного
статуса и ускорение заживления ожоговых ран связано с положительным влиянием культивируемых ал-логенных фибробластов. Ускорение заживления ран при внесении суспензии фибробластов обусловлено тем, что, кроме коллагена I типа, фибробласты синтезируют и вещества (FGF, TGF и другие цитокины), стимулирующие как миграцию краевых кератиноцитов, так и их пролиферацию. Эти же внеклеточные биологически активные вещества оказывают стимулирующее влияние на иммунную систему обожженных, о чем свидетельствует нормализация количества имму-нокомпетентных клеток, их соотношения и функциональной активности Т-клеточного звена иммунитета.
Полученные данные об эффективности трансплантации культивированных аллогенных фибробластов в лечении обожженных с комбинированными и сочетанными поражениями позволяют рекомендовать их для широкого применения в клинической практике.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Хаджибаев А.М., Ахмедов Р.А., Хамидов Б.П., Ким Д.Л. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Травмы, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, являются одной из трех основных причин смертности населения. Сочетанные повреждения анатомических структур конечностей, которые занимают значительное место в структуре травм, сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (39-46%), ампутаций (до 25%) и летальностью (12-21%).
В отделении хирургии сосудов с микрохирургией РНЦЭМП лечение получили 463 больных с сочетанными повреждениями анатомических структур верхних и нижних конечностей, у которых в связи с повреждением магистральных артерий развилась острая ишемия конечности. Пациентов с травматическим повреждением структур верхних конечностей было больше- 331 (71,5%), чем нижних конечностей - 132 (28,5%). Мужчин было 389 (84%), женщин -74 (16%). Больные в основном были молодого, трудоспособного возраста - 28,7+1,4 года. У 204 (44,1%) больных развился травматический шок различной степени. Тяжелая степень его диагностирована у 52 (11,2%) больных. В состоянии алкогольного опьянения травму получили 52 (11,2%) пострадавших.
У 176 (38%) были костно-сосудистые травмы конечностей. Сочетание травматического повреждения различных органов (головной мозг, органы грудной клетки и брюшной полости) имело место у 34 (7,3%) пациентов. Эта была самая тяжелая группа по определению тактики и способа лечения. Хирургическое лечение их больных, (после остановки кровотечения) начинали с наиболее жизненно важного органа. Все манипуляции и хирургические вмешательства проводили одновременно с интенсивными противошоковыми мероприятиями с применением препаратов ГЭК, а при необходимости - плазмо- и гемотрансфузий.
По характеру повреждения наиболее часто встречались рвано-ушибленные 60 (13%) и колото-резаные
250 (54%) раны. Костно-сосудистые травмы диагностированы у 176 (38%) больных.
В связи с функциональной важностью при повреждениях анатомических структур конечностей хирургическое вмешательство начинали с восстановления магистрального кровообращения для уменьшения времени острой ишемии и профилактики реперфузи-онных осложнений. Наиболее частым - у 310 (67%) -вмешательством было наложение циркулярного и бокового шва на артерии, а при необходимости на вены с восстановлением нормальной перфузии ишемизи-рованной конечности. У 41 (8,9%) пациента применили аутовенозное шунтирование или протезирование магистральных артерий. У 23 (5,0%) пострадавших выполнены высвобождение из межкостных промежутков и обширных гематом магистральных артерий и их ар-териолиз. Ревизия и лигирование поврежденных магистральных артерий осуществлено у 23 (5,0%) больных. В дальнейшем восстанавливали поврежденные нервы (п=301), сухожилия и мышцы, а при необходимости выполняли различные виды кожной пластики для закрытия обширных дефектов кожных покровов (п=7). При костно-сосудистых травмах у 121 (26,1%) больного выполнен остеосинтез. Мы сторонники применения внеочагового костно-дистракционного остесинтеза (ВКДО) аппаратом Илизарова, что дает значительные преимущества при уходе за ранами, позволяет не проводить раннюю разработку травмированной конечности и резко уменьшить количество гнойно-септических осложнений. У 12 больных с политравмами выполнялись симультантные вмешательства на органах грудной клетки (п=4) и брюшной полости (п=8).
У 398 (86,0%) пациентов после проведенных хирургических вмешательств были получены удовлетворительные и хорошие результаты с восстановлением кровообращения в конечности. Первичное восстановление кровообращения в травмированный сегмент позволило резко уменьшить и количество послеопераци-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
157
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
онных гнойно-септических осложнений. К сожалению, 35 (7,6%) больным пришлось выполнять первичные ампутации. Умерли 11 (2,4%) больных.
Таким образом, выполнение первично-восстанови-
тельных хирургических вмешательств при сочетанных повреждениях анатомических структур конечностей дает возможность получить у 86,0% больных положительные результаты.
СТРАХОВОЧНАЯ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ СОЧЕТАННОИ ТРАВМЕ ЖИВОТА
Хаджибаев А.М., Гулямов Б.Т., Шукуров Б.И., Хакимов А.Т. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В экстренную хирургию травм живота нами впервые введено понятие «страховочная видеолапароскопия», которая выполняется у пострадавших с сочетан-ной и политравмой, не имеющих явные клинические и сонографические признаки повреждения органов брюшной полости, однако подвергающиеся хирургическим вмешательствам под общим обезболиванием по поводу повреждения других анатомических зон.
Изучены результаты видеолапароскопии у 208 больных с сочетанной травмой в возрасте 33,7±14,4 года. Из них у 163 (78,4%) имелась сочетанная ЧМТ. У 109 (52,4%) пострадавших выявлено повреждение более 2 областей (например, живот+грудь+череп или живот+грудь+череп+позвоночник). Только у 34 (16,3%) пострадавших отсутствовали нарушения сознания, у всех остальных мы наблюдали оглушение (149), сопор (10) и кому (15). Более чем у половины пострадавших - 130 (62,5%) - в диагнозе фигурировал шок различной степени тяжести.
При сопоставлении результатов инициального УЗИ и хирургического вмешательства выявлено, что частота диагностических ошибок сонографии у больных с со-
четанной травмой живота составляет 17,8%. Поэтому 102 (48,1%) пациенту выполнена «страховочная видеолапароскопия» вопреки отрицательным результатам УЗИ. У 28 (27,5%) больных такой тактический подход полностью оправдал себя, т.к. у них было выявлено наличие повреждения органов брюшной полости.
В сумме у 116 (55,8%) пострадавших с сочетанной травмой видеолапароскопическая техника смогла решить все лечебно-диагностические вопросы, связанные с травмой живота, без выполнения широкой лапа-ротомии.
Таким образом, у больных с сочетанной травмой живота «страховочная видеолапароскопия» позволяет сократить частоту диагностических ошибок в первые часы обследования и наблюдения на 27,5%. Видеолапароскопия позволяет быстро визуально оценить имеющиеся внутрибрюшные повреждения и определить рациональную хирургическую тактику без существенного риска для жизни пострадавшего, практически у половины (54,3%) больных решить все лечебно-диагностические вопросы, связанные с травмой живота, без выполнения широкой лапаротомии.
ПРОГРАММИРОВАННАЯ ФИБРОЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Хаджибаев А.М., Асомов Х.Х., Рискиев У.Р. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Несмотря на постоянное развитие хирургических технологий и применение новых методов лечения в хирургии, риск развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений (РПВБО) остается высоким. В последние 15 лет в литературе обсуждается вопрос о роли динамической видеолапароскопии в диагностике РПВБО.
Цель исследования. Улучшение исходов лечения больных с РПВБО с помощью метода динамической видеолапароскопии с использованием гибкого холедо-хофиброскопа.
Материал и методы. Проанализированы результаты наблюдения 311 больных с РПВБО, получавших лечение в хирургических отделениях РНЦЭМП с января 2006 г. по март 2013 г. Больные разделены на две группы. В 1-ю контрольную группу вошли 173 больных, у которых применялась традиционная тактика диагностики и лечения РПВБО. 2-ю основную группу составил 131 пациент, у которых в комплексной диагностике и лечении применялся метод динамической безгазовой-видеолапароскопии с использованием гибкогохоледо-хофиброскопа.
Результаты и обсуждение. У больных основной группы 138 после оперативного вмешательства на органах брюшной полости проводилась динамическая
158
безгазоваявидеолапароскопия с использованием хо-ледохофиброскопа OLYMPUS CHF-T20 (Япония). Лапароскопию выполняли в сроки от 12 часов до 8 суток после операции. Динамический осмотр при подозрении на несостоятельность анастомоза с помощью хо-ледохофиброскопа проведен у 37 (26,8%) пациентов. У 10 из них выявлены умеренное количество мутного выпота, локализованного больше в верхних отделах брюшной полости, гиперемия брюшины и наложения фибрина в области оперативного вмешательства. У 3 больных имелось локальное отграниченное скопление мутного выпота в подпеченочной области с вовлечением печени, культи желудка, тонкой кишки и большого сальника. При ревизии и санации у 4 пациентов обнаружено подтекание прозрачного содержимого из культи двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях установлены показания к лапаротомии. У 11боль-ных при повторной лапароскопии в ранние сроки после резекции удалось выявить несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и до развития перитонита прибегнуть к оперативному вмешательству. 24 больным произведена лапароскопическая санация полости абсцессов брюшной полости различной локализации (5 - левое поддиафрагмальное пространство, 4 - межкишечный, 2 - подпеченочное и поддиафраг-
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
